Расстояние между имплантом и зубом

Из литературы мы знаем, что при имплантации, для получения эстетических и функциональных результатов необходимо поддерживать минимальное расстояние между имплантатом и естественным зубом — не менее 1,5-2,0 мм и 3,0 мм между имплантатом и имплантатом. Несоблюдение этих параметров приведет к резорбции межапроксимального костного гребня с потерей сосочка и последующему эстетическому и биологическому повреждению, а также проблемам с точки зрения протезирования.

Автор: Salvatore D’amato

Эти правила имеют основополагающее значение как при простой имплантации, так и в более сложных случаях при недостаточном обзоре, так как имеется высокая вероятность ошибки как с эстетической, так и с функциональной или биологической точки зрения.

Чтобы не допускать ошибок, можно руководствоваться хирургической техникой с увеличенными затратами и временем или можно использовать Implant Misura MR, который является очень полезным инструментом при каждой имплантации. С его помощью можно получить лучшие эстетические и биологические результаты в более легком и предсказуемом случае, а в более сложных случаях он является основным помощником.

Этот инструмент помогает легко определить правильное положение первого бура, чтобы начать сверление кости, обеспечивая тем самым правильное конечное расстояние между естественным зубом и имплантатом или имплантатом и имплантатом без сложных расчетов и внутриоперационных измерений, которые пришлось бы проводить пародонтальными зондами.

На самом деле, действительно сложно точно рассчитать это расстояние с помощью пародонтального зонда или даже невозможно; в частности, при имплантации задних отделов у пациентов со сниженным отверстием нижней челюсти, где видимость не так хороша.

Чтобы определить правильное расстояние до положения первого сверла, необходимы точные расчеты, начиная с размера диаметра имплантата, и, очевидно, требуется хорошая видимость, чтобы вставлять и просматривать пародонтальный зонд.

После определения идеального положения для начала остеотомии необходимо поддерживать его во время сверления кости, хотя эта начальная точка иногда бывает не так просто заметна.

Все эти трудности правильного размещения имплантатов становятся критическими в сложных случаях: у пациентов с уменьшенным открытием рта, небольшим его размером и уменьшенной толщиной кости, в которых действительно трудно поддерживать сверло в начальной точке в правильном положении.

Рис.1. На TC-Cone Beam видно, что в третьем квадранте, дистальнее клыка, пациент ранее подвергался горизонтальной регенеративной хирургии кости с помощью Bone Lamina Technique, чтобы получить толщину костей, подходящую для введения имплантатов соответствующего диаметра. Из рентгенографических и интраоперационных изображений можно увидеть, как желаемое увеличение костной ткани не было получено полностью, что является следствием частичной реабсорбции пересаживаемого материала.

Рис. 2. Несмотря на частичный отказ от регенеративной хирургии, через шесть месяцев было принято решение о введении имплантатов. После проведенных исследований мы остановились на 2 имплантатах небольшого размера.

Решение о том, где сверлить кость, чтобы правильно позиционировать имплантаты, было бы не так просто принято с использованием пародонтального зонда, особенно в этом случае, когда у пациента имеется: уменьшенное открытие рта, значительные проблемы видимости и очень тонкий костяной гребень. Кроме того, очень сложно поддерживать стабильную и фиксированную в правильном положении сверло, потому что при тонком гребне первое сверло имеет множество проблем для этого.

Инструмент Implant Misura MR в нашем клиническом случае обеспечивает большую простоту размещения имплантатов и большую точность, поскольку он позволяет поддерживать правильное положение сверла в начальной точке и без каких-либо проблем рассчитывать правильное расстояние от корень соседнего зуба.

Первый шаг — выбрать правильный диаметр имплантата, а затем соответствующий имплантат Misura MR.

Инструмент должен быть расположен в тесном контакте с корнем элемента 3.3, а затем можно начать сверление, после того как мы убедились, что сверло имеет правильное трехмерное направление и находится в контакте с прибором, если 2,0 мм — это желаемое расстояние имплантат от зуба.

Рис. 3. Инструмент имеет две стороны: одну, чтобы отделить имплантат от естественного корня, обеспечив 1,5-2,0 мм пространства, а другой — отделить два начальных сверла, чтобы получить минимальное расстояние 3,0 мм между двумя имплантатами с одинаковыми диаметрами.

Рис. 4. В данной ситуации инструмент использовался для того, чтобы отделить первый вставленный имплантат от первоначальной сверла, чтобы обеспечить большее расстояние от двух имплантатов, так что будущие протезы будут иметь более естественный внешний вид.

Рис. 5 и 6. Два имплантата правильно вставлены с помощью заживляющих винтов и заслонки.

Рис. 7. Окончательная послеоперационная рентгенограмма показывает правильное положение имплантатов и точное расстояние между ними и естественным зубом.

Инструмент Implant Misura MR имел основополагающее значение для получения такого результата, особенно в сложном случае, с атрофией кости и проблемами обзора оперативного поля.

Без измерительного прибора было бы очень сложно вставлять имплантаты с такой точностью и простотой из-за проблем видимости и узкого гребня, на котором очень трудно поддерживать фиксированную и стабильную первую точку в нужном положении.

Рис. 8. Доктор Марко Редемайни и команда Styleitaliano, совместно с LM разработали этот комплектом имплантатов. Доступно с локальным дилером LM или интернет-магазином Smile Line от Styleitaliano.

Для правильной установки имплантатов, как в простых, так и сложных случаях, важно поддерживать минимальное расстояние между имплантатами 3,0 мм и от 1,5-2,0 мм от соседнего зуба, чтобы сохранить межпроксимальный гребень кости и сосочек, а также протез с гармоничной и естественной пропорцией.

Это необходимо для того, чтобы обеспечить пациента оптимальным функциональным и эстетическим результатам.

Как в простых простых случаях, так и в сложных случаях, большое преимущество — иметь инструмент, позволяющий легко и быстро удалять и стабилизировать первое сверло для перфорации кости с зуба / имплантата, без необходимости сложных вычислений, и который может быть использован с полной безопасности даже в местах с ограниченной видимостью, обеспечивая правильное встраивание имплантата, поддерживая все минимальные расстояния.

источник

Уважаемые друзья, я тут внезапно вспомнил, что 15 июня (то есть, завтра) в Новосибирске пройдёт семинар RegenerationDay с моим участием. Поговорим про остеопластику и биоматериалы. Участие бесплатное, буду рад пообщаться.

Но сегодня я хочу поговорить с вами о другом. Когда-то давно я написал две важные статьи про имплантологию:

В принципе, я не ожидал, что эти статьи будут приняты и поняты подавляющим большинством стоматологического сообщества. Было довольно много критики: «Как же так? Нас вот учили. « или «А вот Гамборена Зукелливич Урбанян говорил. « или «А все известные доктора делают совершенно по-другому!», «Бред!». Ну и всё в таком духе.

Правда, были доктора с вполне адекватной реакцией. За что им большое спасибо — ибо если ты пишешь статью месяц, подбираешь клинические случаи, рисуешь картинки, проверяешь и перепроверяешь всё — ты какбэ ждёшь нормального отношения к твоему труду. Ну, да ладно. Я уже начинаю привыкать. Про это я тоже, кстати, писал.

Основные разногласия между мной и подавляющим большинством стоматологического сообщества возникли в следующих вопросах:

Расстояние между имплантом и соседним зубом
Расстояние между имплантом и соседним имплантом.

Обсудим?

Существует мнение, что для сохранения нормального уровня десны и костной ткани вокруг имплантатов, между ними должно оставаться определенное расстояние. ТОЧНОГО расстояния никто не знает, разные авторы называют разные цифры:

Иногда это используется для того, чтобы оправдать рукожопую установку имплантатов и ошибки в позиционировании:

Иногда, что еще хуже, этим оправдывается необходимость удаления здоровых зубов рядом с дефектом (типа, «иначе имплантат не влезет»):

Между тем, в практике существует масса примеров, когда это правило не соблюдается, и расстояние от имплантата до соседнего зуба, либо от импланта до импланта существенно меньше назначенного Гамбореном Зукелливичем Урбаняном:

И наоборот. Вроде как, расстояние даже больше, и всё должно быть нормально. Ан-нет, херня получается:

Никогда не задумывались, почему так происходит? Может, это правило расстояний не абсолютное, и есть какие-то другие правила, закономерности, причины? Я уже касался этой темы здесь>> и здесь>>. Поэтому периодически буду повторяться, аки Марк Порций Катон Старший со своим Карфагеном.

Для начала, снова покажу картинку с межальвеолярными перегородками во фронтальной группе:

Их толщина существенно меньше миллиметра. Но, при этом зубы стоят, верно? Никакой убыли костной ткани не происходит. До тех пор, пока зубы стоят правильно, без излишней нагрузки. Но при патологии прикуса, скученности зубов, нагрузка на нижние резцы (и, следовательно, костную ткань) возрастает. Это называется — «превед, пародонтит!», прогрессирует атрофия костной ткани в области перегруза.

Что за фигня? Дело в том, что до тех пор, пока нагрузка на кость распределяется равномерно, костная ткань нормально кровоснабжается. Стоит её перегрузить, как «в тонких участках» возникает ишемия со всеми вытекающими. Они просто сжимаются, перекрывая ток крови по микрососудистому руслу. Нет кровоснабжения — нет питания. Нет питания — «превед, пародонтит!». Всё относительно просто.

И вот здесь нам опять нужно вспомнить про биотипы костной ткани.

Отличаются они между собой, в первую очередь, соотношением компактной (плотной) и губчатой (рыхлой) кости. Не нужно быть слишком умным, чтобы понять, что компактная и губчатая типы кости различаются между собой как гистологически, так и физически: твёрдостью, упругостью, эластичностью и т. д.

Кроме того, они содержат разное количество клеток и по-разному кровоснабжаются: компактная (плотная) кость почти не содержит клеточных элементов и очень плохо кровоснабжается. А это, кстати, значит, что любая, даже незначительная длительная ишемия для неё критична.

Хирургические протоколы большинства современных имплантационных систем ориентируются именно на биотипы, следовательно, могут меняться, исходя из изначальной клинической ситуации. Например, вот хирургический протокол имплантационной системы Astra Tech:

Наплевательское отношение к этому протоколу приводит вот к чему:

Другими словами, ни суперпупермакродизайн имплантата, ни подробно расписанный хирургический протокол не спасают, если доктор мудак. И не понимает, зачем всё это вообще нужно.

В общих чертах, цель хирургического протокола любой имплантационной системы — добиться максимальной стабильности имплантата при минимальном воздействии на костную ткань. Я неоднократно про это писал, в основном, здесь>>, рекомендую перечитать, при случае.

Определение и отслеживание крутящего момента при установке имплантата даёт нам тот самый контроль за качеством подготовки лунки. Опять же, «безопасный» диапазон момента крутящего момента для большинства имплантационных систем определен в диапазоне от 14 до 35 Нсм (тут следует почитать инструкцию к имплантационной системе, с которой вы работаете).

Технически, можно менять хирургический протокол, регулируя, тем самым, крутящий момент — делать «недопрепарирование» или «перепрепарирование»:

Опять же, я про это писал аж дважды, можно почитать здесь и здесь.

Но всё, что нужно знать всем, и врачам, и пациентам — это то, что избыток торка гораздо опаснее, чем его недостаток. Иначе говоря, если имплантат установлен с крутящим моментом в 100 Нсм, риск возникновения проблем с ним (периимплантита или отторжения) значительно выше, чем с имплантатом, установленным с усилием в 10 Нсм.

Если уйти от биологии и рассматривать систему «имплант-кость» как сферическую механическую модель в вакууме, то удержание установленного имплантата в лунке (т. н. «первичная стабильность) достигается, в основном, за счёт трения, рассчитываемого по простой и понятной формуле (Закон Амонтона-Кулона):

где N — это сила нормальной реакции опоры, а k — коэффициент трения в системе «имплантат-кость».

Костную ткань в этом случае можно рассматривать как упругую среду, со всеми вытекающими, и тогда по третьему закону Ньютона (когда сила действия равна силе противодействия), давление, оказываемое имплантатом на кость будет прямо пропорционально крутящему моменту при его установке.

Следует учесть также площадь поверхности имплантата. Значительный торк при установке маленького по диаметру и длине импланта (в сумме — по площади поверхности) гораздо более критичен, чем, к примеру, установка большого и длинного. просто потому, что в той же силе, но меньшей поверхности, давление на кость выше.

Я, впрочем, об этом тоже писал, но люди как-то несерьезно к этому отнеслись.

Разумеется, я не физик, поэтому представил выше очень упрощённую модель сил, действующих в системе «имплантат-кость». За подробностями рекомендую обратиться на кафедру прикладной физики и покурить учебник сапромата. Ну, или хотя бы посмотреть пару серий Вспыша и Чудо-машинок — там всё это есть, но с поправкой на детей 2-5 лет.

Не суть. Важно понять, что крутящий момент при установке имплантата — это решающий фактор, от которого, в дальнейшем будет зависеть как риск осложнений, так и состояние костной ткани вокруг имплантата. Или вокруг нескольких имплантатов:

И вот тут мы подходим к нескольким имплантам.

А сейчас давайте рассмотрим состояние кости между имплантами с учётом того, что мы знаем о силе и давлении.

Получается так, что между двумя имплантами остаётся сильно сжатый участок кости. Который, в случае I или II биотипа и так кровоснабжается не очень, а тут еще и сдавливается вхлам. Его кровоснабжение на нуле, а мы-то с вами знаем, что всё, что не кровоснабжается в нашем организме, отваливается нафиг. Нет питания — нет регенерации. К сожалению:

Чем меньше этот участок по размерам, тем больше он сдавливается, тем хуже его кровоснабжение.

То же самое можно наблюдать в промежутке между имплантом и естественным зубом. С той лишь поправкой, что сам зуб никакого давления на кость не оказывает, поэтому «приближение» имплантата к зубу менее критично с точки зрения последующей потери кости в этом участке.

Итак, как вы видите, существующее правило вполне понятно. Справедливо. И объяснимо, с точки зрения физики и биологии. И всё, вроде бы, классно, если просто хреначить имплантаты в челюстную кость, не думая о последующем протезировании.

Однако ж, существует имплантологическое правило #2, согласно которому:

Размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.

Это необходимое условие для получения качественного и долговечного результата стоматологической реабилитации с использованием имплантатов. Разумеется, за редким исключением (All-On-4, All-On-6 и т. д.).

Так вот, в некоторых случаях «правило расстояний» противоречит имплантологическому правилу #2. И если мы будем в своей работе ориентироваться только на расстояния, то серьезно осложним последующее протезирование на имплантах, вплоть до полной его невозможности. Мы ограничим показания к имплантации. В частности, мы столкнёмся с невозможностью имплантации нижних центральных резцов, поскольку даже установка самого тонкого (3.0 мм) имплантата это правило будет нарушать.

Я бы рекомендовал следовать имплантологическому правилу #2. Оно, как говорит известный имплантолог Дмитрий Анатольевич Медведев, отлито в граните, потому незыблемо.

Как в таких случаях быть с расстояниями? Очень просто. Нужно помнить про биотипы, давление и силы. Про сжимаемые и остающиеся без кровоснабжения участки кости.

Если по имплантологическому правилу #2 возникает необходимость установить имплантаты очень уж близко, достаточно сделать перепреп и добиться максимального снижения торка при установке — буквально, до 5 Нсм. Имплантат должен просто падать в лунку с ускорением G, не встречая никакого сопротивления. И всё на этом:

Соответственно, при I и II биотипах, возможно, имеет смысл «выбрать» кортикальную кость между имплантатами хотя бы частично:

Таким образом, снизить избыточное давление на участок костной ткани между имплантами.

Этого вполне достаточно, чтобы избежать вот такой вот ерунды:

И забыть, что такое периимплантиты.
Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.

Ps. Приходите на RegenerationDay или просто в CLINIC IN — нам есть, о чём поговорить.

источник

В имплантационной хирургии минимальное расстояние между имплантами зубов и сохранившимися зубами должно постоянно поддерживаться, иначе может произойти резорбция интерпроксимального костного гребня с убылью десневого сосочка, в результате чего может возникнуть эстетический дефект.

The implant misura space bar это инструмент, который может помочь во время позиционирования первого сверла при установке имплантата, тем самым создавая правильный промежуток для обеспечения требуемых физиологических расстояний. Его использование обеспечивает достижение правильного промежутка между двумя имплантатами или между имплантатом и естественным зубом без использования каких-либо сложных расчетов и интраоперационных измерений с применением периодонтальных зондов.

РИС.1. На исходной рентгенограмме четко визуализируется рентгенопрозрачность зубов 25 и 27. Оба зуба также имеют высокую подвижность 2 класса, что стало основанием для их удаления. Через 3 месяца после восстановления на место этих зубов будет установлено 2 имплантата.

РИС.2. Через 3 месяца после удаления зубов твёрдые и мягкие ткани полностью восстановились для того, чтобы провести операцию по установке имплантатов.

Хорошо известно, что очень важно оставлять хотя бы 1,5-2,0 мм между корнем и имплантатом для того, чтобы избежать резорбции интерпроксимального костного гребня и последующей потери десневого сосочка. Для того чтобы сохранить это расстояние достаточно важно расположить первое сверло в правильном положении по отношению к корню: не близко и не совсем далеко. Потому что в случае, когда расстояние будет слишком велико, могут возникнуть проблемы с последующей установкой самого протеза. Посчитать это расстояние, пользуясь стандартной периодонтальной пробой, достаточно тяжело или в некоторых клинических ситуациях неосуществимо. Эта манипуляция необходима для поддержания постоянного положения сверла во время работы и нахождения правильной точки, которая иногда не так легко обозревается. Кроме того, точное направление часто может измеряется в десятых долях, что делает невозможным пребывание сверла в правильном положении.

РИС.3. Первым шагом будет выбор диаметра имплантата и последующая корреспонденция IMSB инструмента.

Инструмент имеет 2 стороны: одна для того, чтобы отделить имплантат от корня сохранившегося зуба, а другая – для того, чтобы отделить имплантаты друг от друга. Инструмент должен находится в плотном контакте с корнем. Это позволяет препарировать костную ткань, находясь в полной уверенности, что дрель находится в контакте с инструментом, сохраняя выбранное расстояние в 2 мм между зубом и имплантатом. Или, как в данном случае, использовать инструмент для того, чтобы удостоверится в том, что мы не находимся близко к корню, так как нашей главной задачей является внедрение имплантата в то же место, в котором находились корни удаленных зубов.

РИС.4. Если имплантаты установлены правильно, то протезирование будет выглядеть очень естественно. Десневой сосочек между зубом 24 и имплантатом на месте удаленного 25 будет выглядеть настолько натурально, что практически невозможно будет отличить протезы имплантата от протезов, установленных на сохраненных зубах.

РИС.5. Окончательная рентгенограмма спустя год демонстрирует точное расположение имплантатов и интерпроксимальную костную стабильность, что свидетельствует о правильно определенном расстоянии между имплантатом и корнем соседнего зуба.

РИС.6. Dr. Marco Redemagni и команда Styleitaliano разработали вместе с LM набор имплантатных спэйсеров. Он доступен в местных магазинах LM или в онлайн магазине Smile Line by Styleitaliano webshop.

Костная поддержка вокруг имплантатов имеет очень большое значении при протезировании. Было опубликовано много исследований, касающихся изменений в маргинальном уровне кости, а также описаны различные потери костной массы. В добавок к успешной трехмерной имлантации с правильным развитием места внедрения имплантата нужно сказать, что в имплантологической хирургии очень важно поддерживать минимальное расстояние между имплантами (не менее 3 мм) и между имплантатом и соседним зубом (1,5 – 2 мм). Если это расстояние не поддерживается, то межпроксимальный костный гребень может подвергаться резорбции, что влечет за собой потерю десневого сосочка, эстетики и функциональной составляющей.

Очень важно иметь инструмент, способный ориентировать первое сверло во время препарирования кости так, чтобы обеспечить правильную позицию, благодаря чему возможно будет придти к превосходному результату, сохраняя все необходимые минимальные расстояния.

Перевод выполнила Шинкевич Т. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

БИБЛИОГРАФИЯ

Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI: A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentolous jaws. Int J Oral Surg 1981; 10:387-416
Van Steenberghe: A retrospective multicenter evaluation of the survival rate of osseointegrated fixtures supporting fixed partial prostheses in the treatment of partially edentulism. J Prosthet Dent 1989;61:217-222
Saadoun AP, LeGall M, Touati B: Selection and ideal tridimensional implant position for soft tissue aesthetics. Pract Periodont Aesthet Dent 1999;11(9):1063-1072
Grunder U: Stability of the mucosal topography around single-tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J Periodont Rest Dent 2000;20:11-17
Salama H, Salama M, Garber D, Adar P: The interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Pract Periodont Aesthet Dent 1998;10(9):1131-1141
Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS : « The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest » J Periodontol 2000;71:546-549
Cardarapoli G, Wennstr Öm JL, Lekholm U: Peri-implant bone alterations in relation to inter-unit distances. A 3 year retrospective study. Clin Oral Impl Res 2003;14:430-436
Esposito M, Ekestubbe A, A & GrÖndahl K: Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Branemark implants. Clin Oral Impl Res 1993; 4:151-157
Grunder U, Gracis S, Capelli M: Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodont Rest Dent 2005;25(2):113-9

источник

Имплантат — это апекальное продолжение реставрационной конструкции, запланированной с точки зрения ортопедии, поэтому его позиция должна быть ориентирована на протез.

Правила пишутся кровью. Это касается всех правил: лётных, сапёрных, строительных, работы в шахтах, поведения на эскалаторе метро и в лифте нашего дома. Это в равной степени относится и к правилам расположения имплантатов. Не надо спрашивать почему так, и кто это придумал — надо просто помнить и исполнять. Все равно в реальной жизни будет получаться то так, то эдак и, становясь все опытнее и опытнее, каждый раз мы будем убеждаться в непреложности простых истин.

2 простых правила расположения имплантатов выглядят так:

№1
Минимальное расстояние от платформы имплантата до зуба — 1,5 мм, можно больше, но не меньше.
Минимальное расстояние между имплантатами — 3 мм, так же возможно больше, но главное не меньше.

№2.
Минимальная толщина кости вестибулярно и язычно (нёбно) — 1 мм.

Правило №1 лучше всего проиллюстрировать, взяв соответствующий отрывок из руководства Биогоризонт. Все понятно и просто, и опять мы должны считать миллиметры (мы об этом уже говорили).

И все же. Откуда эти цифры? Почему именно 1,5 и 3 мм? Ответ кроется в слове БИОЛОГИЧЕСКАЯ ШИРИНА. Мы уже привыкли к этому слову в ортопедии и знаем как её не нарушать и нам известна цифра 2,8 мм – это усредненная цифра вертикального размера биологической ширины вокруг зуба. Так вот, вышеназванные цифры – это усредненные, выявленные эмпирически цифры горизонтального размера биологической ширины вокруг системы имплантат-зуб, имплантат-имплантат.

Правила № 1 и 2 легче соблюсти при наличии КТ. До операции можно сделать все замеры, наметить позицию будущего имплантата и вуаля, осталось только воплотить задуманное в жизнь. Следует помнить, что конусно-лучевая компьютерная томограмма (КЛКТ) – это очень точный инструмент, который дает картину и размеры максмильно приближенные к истинным.

Вооруженный КТ и знанием 2-х простых правил, «чайник» скорректирует свои планы и возьмет 8мм имплантат в область 37 и поступит правильно, но ….. не до конца. Если посмотреть на антагонисты, то оба имплантата устремлены вверх – в межзубные промежутки 25-26 и 26-27. В данном конкретном случае ось имплантатов совпадает с коннекторами на мостовидном протезе. Это слабое звено любого протеза. Если бы там стояли одиночные реставрации или интактные зубы, там могла бы, ни с того ни с сего, появиться щель и начала бы застревать пища (правда знакомо?).

Это путь «Падавана», который знает только 2 простых правила, а есть еще правило №3.

Непросто реализуемое Правило №3.
Идеальная позиция имплантата — соосно (на одной оси) с антагонистом.

Теперь имплантат в позиции 36 зуба стоит аккурат напротив медиальной половины небного бугра и медиально-щечного бугра 26 зуба. Так значительно лучше.

Это путь «Джедая», ну или почти… Настоящий «Джедай» позаботится о том,чтобы закрыть торчащий угол (обозначено стрелкой) графтом и мембраной, чтобы полностью соблюсти простое правило №2.

Так выглядел бы план «Мастера Йодо».

Почему всего один имплантат в позиции 36 и всё? Ответ дальше.

Почему правило №3 трудно реализуемо? По двум причинам.

Причина № 1: из-за анатомии зубов – у зубов есть угол коронки и угол корня, а имплантат прямой.

К примеру, 24 зуб: мезиально-дистальный угол 9˚, а буко-лингвальный 5˚.

Причина № 2: из-за дефицита кости, который возникает вследствие резорбции стенки альвеолы.

Еще одно правило, которое здорово облегчит жизнь на этапе протезирования: плоская грань должна всегда быть направлена вестибулярно. Не важно: шестигранник или треугольник (для треугольника это критичнее). Правильная установка упрощает позиционирование углового абатмента и раз уж речь зашла об угловых абатментах – они неизбежное зло ортопедии именно в силу того, что есть правило №3.
Почему нужно уделять столько внимания позиционированию имплантата по отношению к антагонистам? Потому, что это прямым образом влияет на долгосрочный прогноз. Есть 15-20 летние наблюдения, которые ясно показывают, что ни объем прикрепленной десны, ни тип конструкции, ни тип фиксации так не влияют на долгосрочный прогноз, как правильное позиционирование имплантата по отношению к окклюзионной поверхности. В первую очередь это касается краевой резорбции кости вокруг шейки имплантата.

Поэтому, позиция ПРАВИЛЬНО УСТАНОВЛЕННОГО имплантата в соответствии с правилом №3 не всегда ( а точнее почти никогда на верхней челюсти, например) не будет идентичной позиции зуба. И именно поэтому, методики направленной костной регенерации являются необходимым инструментом в практике имплантолога. Давайте рассмотрим это на примере зубов верхней челюсти.

Представленные картинки не требуют комментариев, т.к. хорошо иллюстрируют не столько невозможность установки имплантата в той же позиции, в какой стоял зуб, сколько неправильность такого подхода. Трудно описать ту радость, которую испытывает «чайник» когда «открывает» свои первые имплантаты и видит их интегрированными. Но мы то с Вами знаем, что это вполне ожидаемо и нормально, что титановый винт интегрировался. Радоваться нужно тогда, когда у ортопеда будет возможность легко снять слепок и сделать эстетичную металлокерамическую коронку на стандартном прямом абатменте – вот эта радость будет вполне заслуженная.

Невозможно описать все нюансы и сложности, которые подстерегают не только «чайника», но и продвинутого специалиста на всех этапах имплантологической реабилитации. В реальной жизни всё всегда сложнее, чем в инструкциях.

Грамотное планирование – единственный способ избежать многих проблем. Но и этого недостаточно. Планирование можно считать осуществленным только тогда, когда оно будет реализовано в шаблоне и точно перенесено в рот.

Поэтому дальше хотелось бы вооружить «чайника» инструментом, который помог бы без особых проблем «правильно» устанавливать имплантаты и создавать качественные реставрации на них.

Не за горами тот день, когда любая лаборатория в любом городе нашей страны сможет изготовить точный хирургический шаблон на основе КТ с использованием технологий CAD/CAM.

Но даже не имея всего этого великолепия можно научиться в кустарных условиях делать вполне приличных помощников в операции и не только. Для этого всего то и нужно: гипсовые модели, воск, вакуумформер и фломастер для CD дисков. Именно с помощью этих инструментов изготовлен такой шаблон.

источник

Но сегодня я хочу поговорить с вами о другом. Когда-то давно я написал две важные статьи про имплантологию:

В принципе, я не ожидал, что эти статьи будут приняты и поняты подавляющим большинством стоматологического сообщества. Было довольно много критики: «Как же так? Нас вот учили….» или «А вот Гамборена Зукелливич Урбанян говорил….» или «А все известные доктора делают совершенно по-другому!», «Бред!». Ну и всё в таком духе.

Расстояние между имплантом и соседним зубом
Расстояние между имплантом и соседним имплантом.

И наоборот. Вроде как, расстояние даже больше, и всё должно быть нормально. Ан-нет, херня получается:

Для начала, снова покажу картинку с межальвеолярными перегородками во фронтальной группе:

И вот здесь нам опять нужно вспомнить про биотипы костной ткани.

Наплевательское отношение к этому протоколу приводит вот к чему:

Опять же, я про это писал аж дважды, можно почитать здесь и здесь.

где N — это сила нормальной реакции опоры, а k — коэффициент трения в системе «имплантат-кость».

Следует учесть также площадь поверхности имплантата. Значительный торк при установке маленького по диаметру и длине импланта (в сумме — по площади поверхности) гораздо более критичен, чем, к примеру, установка большого и длинного… просто потому, что в той же силе, но меньшей поверхности, давление на кость выше.

Я, впрочем, об этом тоже писал, но люди как-то несерьезно к этому отнеслись.

И вот тут мы подходим к нескольким имплантам.

А сейчас давайте рассмотрим состояние кости между имплантами с учётом того, что мы знаем о силе и давлении.

Чем меньше этот участок по размерам, тем больше он сдавливается, тем хуже его кровоснабжение.

Однако ж, существует имплантологическое правило #2, согласно которому:

Размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.

Таким образом, снизить избыточное давление на участок костной ткани между имплантами.

Этого вполне достаточно, чтобы избежать вот такой вот ерунды:

И забыть, что такое периимплантиты.
Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.

Ps. Приходите на RegenerationDay или просто в CLINIC IN — нам есть, о чём поговорить.

источник