Дмитриева Е.Ф.,
врач-стоматолог, ООО «ТалисманДент М», г. Челябинск
Нуриева Н.С., д.м.н.,
доцент кафедры ортопедической стоматологии ЮУГМУ
Во всем мире рак головы и шеи составляет около 10% всех злокачественных новообразований [1]. Лечение злокачественных новообразований головы и шеи требует мультидисциплинарного подхода, сотрудничества врачей различных специальностей: хирурга-онколога, радиолога, химиотерапевта, рентгенолога, эндоскописта, стоматолога, патоморфолога, цитолога, а также врачей некоторых других специальностей, каждый из которых участвует в установлении диагноза, оценки степени распространения опухоли, выработке тактики лечения и его проведении [2]. Выбор стратегии и лечения в основном осуществляется между хирургическим лечением, лучевой терапией и комбинированными методами.
Лучевая терапия – метод лечения с использованием ионизирующего излучения. Среди различных методов лечения в клинической онкологии лучевая терапия занимает одно из ведущих мест. По данным ВОЗ, 70-75% онкологических больных нуждаются в проведении лучевой терапии. Облучение может быть радикальным, паллиативным или используется в комбинации с операцией. К преимуществам лучевой терапии следует отнести ее хорошую переносимость, возможность достижения в ранних стадиях некоторых опухолей стойкого излечения с сохранением функции пораженного органа. Применение лучевого лечения в качестве паллиативной, самостоятельной терапии в неоперабельных случаях является самым эффективным среди других лечебных мероприятий.
В лучевой терапии органов головы и шеи в самостоятельном плане для получения радикального или паллиативного эффекта широко применяется подобранный ритм ежедневного облучения по 2 г (5 раз в неделю; за неделю – 10 г). Суммарная очаговая доза при этом составляет (при средней радиочувствительности опухоли) 60-70 г. Лучевая терапия проводится по расщепленной программе: первый курс – до суммарной очаговой дозы 30 г, затем следует перерыв в лечении на 2-3 нед. Второй курс проводится также разовой очаговой дозой 2 г до суммарной очаговой дозы 40 г (общая суммарная доза – 70 г) [3].
Однако проблемой при этом остается довольно высокая частота тяжелых посттерапевтических осложнений, существенно снижающих возможности метода лечения. Частым осложнением лучевой терапии является лучевое поражение зубов (рис. 1).
Рис.1. Лучевой некроз зубов после курса лучевой терапии (54 г)
Одним из перспективных направлений в этом плане является использование современных технических достижений, позволяющих снизить объем нежелательно облучаемых нормальных тканей с концентрацией максимальной дозы излучения на уровне опухоли и на этой основе улучшить результаты лечения этого контингента больных [4].
С целью повышения эффективности лучевой терапии обосновано применение режимов гиперфракционированного облучения. По мнению некоторых отечественных и зарубежных исследователей, увеличение разовой очаговой дозы до 2,4-3 г при условии подведения последней за 2-3 фракции в сутки с интервалом между фракциями не менее 4 часов сопровождается повышением эффективности лечения рака носоглотки на 20-30% [5,6]. В исследовании, выполненным S.L. Wolden и соавт., которые провели сравнительный анализ результатов облучения в обычном режиме фракционирования дозы (1,8 г/5 раз в неделю/70 г) и динамического фракционирования, когда в течение 5-й и 6-й недель проводится облучение с использованием ускоренного фракционирования разовой дозой 1,6 г 2 раза в день в сочетании с химиотерапией цисплатином. Отмечено статистически значимое увеличение частоты полной резорбции опухоли, безрецидивной и общей выживаемости [14]. По результатам исследований ряда авторов, ранние лучевые повреждения со стороны слизистой оболочки встречались значительно чаще при гиперфракционировании. Однако число поздних лучевых повреждений было одинаковым [7].
Не меньшее значение уделяется качеству проведения лучевой терапии. Применение особых приспособлений (подголовники, маски из термоплавких пластмасс), фиксирующих определенное положение больного в процессе облучения, индивидуальное дозиметрическое планирование на основе рентгеновской компьютерной томографии и формирование динамически изменяющихся фигурных полей облучения с помощью мультилифтного коллиматора способствуют повышению эффективности лучевой терапии. В сравнении со стандартной программой лучевой терапии применение методики конформного облучения на основе трехплоскостного планирования позволяет создать оптимальное соотношение между дозой излучения, подводимой к опухоли и в окружающих тканях [8].
Лучевые поражения твердых тканей зуба при длительном воздействии на организм малыми дозами зависят от суммарной дозы, облучения, интенсивности облучения и фактора времени. Изменения в тканях зуба проявляются в виде меловых пятен, пигментации, размягчения и некроза эмали и дентина (рис. 2).
Рис.2. Лучевой кариес после сплит-курса лучевой терапии
Большие дозы облучения могут приводить к некрозу больших участков эмали и дентина в области иммунных зон зубов. Изменения в пульпе проявляются в виде гиалинизации стенок сосудов, вакуольного и жирового перерождения, атрофии и дегенерации одонтобластов и т.д. Комплекс патоморфологических изменений в тканях зуба при этих поражениях во многом напоминает кариес зубов, что дало основание ввести термин лучевой кариес.
Лучевой кариес зуба – (c. dentis radialis) генерализованный кариес зуба, развивающийся как осложнение рентгено- или радиотерапии челюстно-лицевой области; протекает с пигментацией и размягчением поверхностных слоев и образованием глубоких пришеечных полостей.
До настоящего времени не разработано единое мнение по поводу механизма и характера изменений в тканях зуба и полости рта вследствие радиационного излучения.
Иванова Л.А. считает, что возникающие под влиянием ионизирующего излучения распад белковых молекул, нарушения обменных процессов, расстройства кровообращения, гипоксия в совокупности способствуют развитию неблагоприятных условий существования пульпы, и чем дольше они будут иметь место, тем более тяжелыми могут быть последствия как для пульпы, так и для твердых тканей зуба [9]. По мнению Барер Г.М., Иванчиковой Л.А., в основе изменений твердых тканей лежат повреждения белковой матрицы и нарушение химической связи между минеральной и белковой фракциями. Уже в процессе облучения авторы наблюдали в дентине и цементе зубов экспериментальных животных деминерализацию и деструктивные изменения, что можно объяснить особенностями гистологического строения твердых тканей, чрезвычайно низким обменом веществ в них, неспособностью тканей к восстановлению [10].
По данным Окадо Ш., 1979, дальнейшее развитие возникших во время облучения изменений дентина, характеризующиеся продолжающейся деминерализацией, увеличением очагов деструкции, разрушением эмалево-дентинного соединения, появлением лакунарного рассасывания дентина на границе с пульпой объясняется как реакцией последствия, так и влиянием поврежденной пульпы, восстановление которой после облучения является неполным. В разрушении эмалево-дентинного соединения имеет значение различие в интенсивности деминерализации эмали и дентина. Насыщенность минеральными веществами дентина снижается в значительно большей степени, чем эмали, что приводит к дезинтеграции этих тканей.
Иванова Л.А., Боровский Е.В., Сегень И.Т. и Назаров Г.И. указывают, что патологический процесс возникает одновременно во многих зубах, распространяется вокруг шеек и по поверхностям коронок, заканчиваясь, как правило, отломом зуба на уровне десневого края. Авторами обращается внимание на неэффективность пломбирования из-за появления вокруг пломб, а также в ранее неповрежденных участках новых дефектов [9, 11, 12].
Изменения на слизистой оболочке полости рта, на что указывает Щелканогова М.Г. и соавт., 1993, плохая гигиена в комплексе приводят к нарушению самоочищения зубов, на поверхности эмали создается критическая ситуация (pH 4-5 под налетом), благоприятствующая деминерализации облученной эмали. Повышается чувствительность зубов к изменениям температуры, к давлению, к сладкому и кислому, изменяется цвет (до светло- или темно-серого), эмаль теряет блеск, становится ломкой хрупкой; зубы покрыты толстым клейким трудноудаляемым налетом. Появляется кариесогенная микрофлора. Кариес возникает и на сравнительно редко поражаемых участках (в области бугров, на режущих отделах). Наиболее характерен пришеечный кариес передних зубов. Процесс протекает безболезненно, быстро прогрессирует и заканчивается отломом коронок.
Принципы профилактики и лечения отражены в протоколе Dental Disease Section/International Society of Oral Oncology (ISOO) (2010):
1. Применение фторидсодержащих препаратов. Реминерализующая терапия значительно снижает риск развития патологии твердых тканей зубов (Level of Evidence: II, Grade of Recommendation: B), (рис. 3).
Рис.3. Каппы для реминерализующей терапии
2. Применение полосканий для полости рта с хлоргексидином. Использование этих препаратов улучшает гигиеническое состояние полости рта, а также способствует снижению числа Streptococcus mutans. При назначении хлоргексидин содержащих полосканий необходимо принимать к сведению возможность возникновения таких побочных эффектов как окрашивание зубного камня и изменение вкусовой чувствительности (Level of Evidence: II, Grade of Recommendation: B).
3. Восстановление дефектов твердых тканей зубов. Для восстановления дефектов твердых тканей зубов рекомендуется использовать композитные материалы, гибридные стеклоиономерные цементы и амальгаму. Применение традиционных СИЦ менее предпочтительно (Level of Evidence: II, Grade of Recommendation: B) [13].
При поражении твердых тканей коронки зуба лечение проводят в несколько этапов. Вначале осторожно удаляют некротические массы из дефектов зубов вручную экскаватором, чтобы не внедриться в полость зуба, а затем вводят кальцифицирующую пасту, состоящую из равных частей порошка глицерофосфата кальция, оксида цинка и глицерина. Пасту накладывают тонким слоем на дно и стенки образовавшейся полости и закрывают временным пломбировочным материалом.
Следующий этап отсроченного лечения зубов проводят через 1-1,5 мес. Он состоит в удалении нежизнеспособных, некротизированных тканей зуба при помощи бора до минерализованного участка дентина или эмали, после чего вновь накладывают кальцифицирующую пасту и пломбируют зубы стеклоиономерными цементами.
При более глубоких поражениях устраняют имеющиеся некротические дефекты стеклоиономерными цементами и через 3-4 месяца, если этого требует косметическая реставрация передних зубов, часть стеклоиономера удаляют, а сверху накладывают композитный пломбировочный материал.
Таким образом, лучевой кариес является распространенным осложнением лучевой терапии рака орофарингеальной зоны. На сегодняшний день разнятся мнения о клинической картине, особенностях течения заболевания и тактике лечения. Нами не найдены данные в литературе о зависимости режимов фракционирования и лучевыми повреждениями зубов в ранние и отдаленные сроки, а также о влиянии конформного облучения на твердые ткани зуба. Планируем более детальное изучение проблемы.
Список литературы:
1. Черенков В.Г. Клиническая онкология: учеб. пособие для системы постдиплом. образования врачей / В.Г. Черенков. – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: МК, 2010. – 434 с.
2. Кропотов М.А. Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи / М.А. Кропотов // Практическая онкология. – 2003. – Т.4, №1. – С.1-7.
3. Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. – 2009. – 512 с.
4. Алиева С.Б. Химиолучевая терапия больных с местнораспространенным плоскоклеточным раком головы и шеи/ С.Б.Алиева // Практическая онкология. – 2008. – Т.9, №1. – С.27-30.
5. Алиев Б.М., Гарин А.М., Кошалиев Э.Ш. Сравнительная оценка эффективности лучевого и химиолучевого лечения местнораспространенного рака носоглотки III-IV стадиями заболевания // Мед. радиол. – 1987. – №7. – С. 25-30.
6. Алиев Б.М., Гарин А.М., Чуприк-Малиновская Т.П. Рак носоглотки: опыт лучевого и химиолучевого лечения // Вестн. ОНЦ РАМН. – 1995. – №1. – С. 26-32.
7. Канаев С.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей головы и шеи/ С.В.Канаев // Практическая онкология. – 2003. – Т.4, №1. – С. 15-24.
8. Чуприк-Малиновская Т.П. Рак носоглотки: вопросы диагностики и лечения // Практическая онкология. – 2003. – Т.4, №1. – С. 38-44.
9. Иванова Л.А. Профилактика постлучевых поражений зубов.//Методические рекомендации. – Пермь, 1987.
10. Барер Г.M. Изменения ультраструктуры твердых тканей зубов после местного облучения // Г. М. Барер, Л. А. Иванчикова; Г. И. Назаров // Стоматология. 1977. – №1. – С. 4-7.
11. Боровский Е.В., Сазонов Н.И. Изменение проницаемости эмали зубов после дистанционного гамма-облучения нижней челюсти // Стоматология. – 1978. – С.1-5.
12. Назаров Г.И. Изменение зубов и челюстей после локального гамма-облучения // Мед. радиология. – 1975. – №8. – С.75-76.
13. Боровский Е.В. Реставрация лучевого кариеса зубов. Клинический пример/Е.В. Боровский, И.М. Макеева, Е.А. Скатова// Стоматология детского возраста и профилактика: рецензируемый, рекомендованный ВАК научный журнал. – 2012. – Т. XI, №2. – С.11-19.
14. Wolden S.L., Zelefsky M.J., Kraus D.H. et al. Accelerated concomitant boost radiotherapy and chemotherapy for advanced nasopharyngeal carcinoma // J. Clin. Oncol. – 2001/ – Vol. 19(4). – P. 1105-1110.
Статья предоставлена журналом «Проблемы стоматологии»
источник
аспирант кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации
д. м. н., профессор кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Минздрава России (Челябинск)
Онкологическая заболеваемость у людей постепенно увеличивается в течение последнего столетия. Число заболеваний злокачественными опухолями головы и шеи также неуклонно увеличивается, достигая в большинстве регионов России 20—25 % от всех злокачественных опухолей. В частности, опухоли органов орофарингеальной области составляют 5,1 % от всех опухолей [3].
Современная стратегия лечения больных плоскоклеточным раком органов головы и шеи включает применение хирургического метода, лучевой терапии, химиотерапии и таргентной терапии, а также различные варианты комбинированного лечения. Среди различных методов лечения в клинической онкологии лучевая терапия занимает одно из ведущих мест. По данным ВОЗ, 70—75 % онкологических больных нуждаются в проведении лучевой терапии.
Несмотря на последние достижения онкологии, в настоящее время после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области невозможно избежать осложнений, связанных с ионизирующим излучением. В частности, побочным результатом лучевой терапии является интенсивное разрушение зубов. Поражение твердых тканей зубов связывают как с непосредственным действием на них лучистой энергии, так и с последующим иммунодепрессивным состоянием, нарушением минерального и белкового обменов, количества и состава слюны, функционального состояния важнейших физиологических систем организма [4].
Изучить особенности клинической картины лучевого кариеса зубов в зависимости от времени, прошедшего после завершения лучевого лечения опухолей орофарингеальной зоны, что позволяет провести диагностику заболевания на ранних стадиях.
Материал и методы исследования
Данная работа основана на опыте клинического наблюдения 60 пациентов со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны II—IV стадии в возрасте от 22 до 75 лет. В подавляющем большинстве случаев гистологическое заключение — плоскоклеточный рак (в 97 % случаев), в 3 % случаев идентифицирована карцинома. Осмотренные пациенты получали СПЛИТ-курс ДЛТ: за 2 этапа на опухоль подводится СОД = 66—70 изоГр, на л/узлы шеи СОД = 44—50 изоГр, на метастазы в л/узлы шеи СОД = 60—70 изоГр, на очаги лимфаденопатии более 2,0 см СОД = 60 изоГр. Все пациенты завершили курс лучевой терапии. Наблюдение проводили через 1, 6, 12 и 24 месяца после завершения лучевой терапии. Ни один из пациентов не получал поддерживающей стоматологической терапии на этапах лечения и после выписки. Лучевой кариес при осмотре диагностирован в 100 % случаев через два года после завершения специализированного лечения (рис. 1, 2).
Изменения в облученных зубах мы подразделили следующим образом.
Лучевой кариес 1-й степени: потеря блеска, прозрачности эмали, появление меловидных пятен как проявление деминерализации поверхностного слоя эмали. При этом никаких признаков разрушения и образования дефекта эмали нет. При зондировании полости не определяются. В области шейки зубов по эмалево-цементному соединению обнаруживается застревание зонда. Пациенты, как правило, не жалуются на спонтанную боль или боль от температурных раздражителей. Температурная проба (на холодное) положительная.
Лучевой кариес 2-й степени: в основном прогрессирование кариозного процесса наблюдается в пришеечной области. Характерны разрушение участков эмали, полости с подрытыми краями. Распад не затрагивает дентин. Изменения в цвете могут быть от коричневого до черного. Могут отмечаться повышенная стираемость эмали на режущем крае и хрупкость, отколы эмали. Пациенты, как правило, не жалуются на спонтанную боль или боль от температурных раздражителей. Температурная проба (на холодное) либо слабоположительная, либо отрицательная.
Лучевой кариес 3-й степени: полное разрушение эмали, распад эмалево-дентинной границы. Дентин размягчен при зондировании. Положительная перкуссия. Без самопроизвольного вскрытия пульпы. Пациенты, как правило, не жалуются на спонтанную боль или боль от температурных раздражителей. Тепловая проба отрицательная. Отсутствие боли основано на потере жизнеспособности и чувствительности пульпы.
Лучевой кариес 4-й степени: полное разрушение коронки зуба, пульповая камера вскрыта, дентин размягченный, темного цвета. Боль либо отсутствовала, либо имели место периодонтитные боли.
В таблице представлены сроки возникновения лучевого кариеса.
Лучевой кариес зуба (c. dentis radialis) — генерализованный кариес зуба, развивающийся как осложнение рентгено- или радиотерапии челюстно-лицевой области; протекает с пигментацией и размягчением поверхностных слоев и образованием глубоких пришеечных полостей.
Патогенез лучевого поражения зубов до сих пор окончательно не выяснен. Так, обсуждаются данные о сосудистых, морфологических и дегенеративных нарушениях в пульпе, предшествующих поражению твердых тканей зубов [1]. В полости рта на фоне проведения лучевой терапии челюстно-лицевой области создается кариесогенная ситуация за счет развития радиоиндуцированной ксеростомии, нарушения микрофлоры полости рта, затруднения гигиены полости рта, снижения самоочищения ротовой полости и общего снижения иммунитета. Несмотря на большое количество исследований по этиологии радиоиндуцированного кариеса, до сих пор имеются противоречия в мнениях о первопричинности его возникновения: прямое воздействие радиации или длительное опосредованное воздействие неблагоприятных факторов, возникающих в полости рта после облучения, основным из которых является радиоиндуцированная ксеростомия.
До настоящего времени не сложилось единого мнения о характере лучевого повреждения зубов. Одни авторы рассматривают такие поражения как некариозные, другие — как остро протекающий кариозный процесс.
Клинические проявления последствий радиационного воздействия могут быть весьма различны и зависят от полученной дозы облучения и вида ионизирующей радиации [2]. Обычно спустя 3—6 мес. после лучевого воздействия эмаль зубов утрачивает характерный блеск, становится тусклой, серовато-блеклого цвета. Отмечаются ломкость, стертость жевательной и вестибулярной поверхности зубов. На этом фоне появляются участки некроза, вначале локальные, а затем по типу циркулярного поражения зубов. Указанные поражения обычно темного цвета, заполненные рыхлой некротической массой, безболезненные.
Отсутствие болевого симптома — характерная особенность радиационного поражения, свидетельствующая о подавлении функции одонтобластов. Постепенно участки некроза расширяются и захватывают значительную часть зуба. Удаление некротических масс из очага поражения, как правило, безболезненно, поэтому требует особой осторожности. Если не применять радикальных вмешательств, через 1—2 года окажутся пораженными более 96 % зубов [7].
Таблица № 1. Сроки возникновения лучевого кариеса у пациентов, получавших лучевое лечение опухолей орофарингеальной зоны, %
источник
ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
При лечении новообразований челюстно-лицевой области используются методы лучевой терапии: дистанционные, короткофокусная рентгенотерапия и внутритканевые. В сферу облучения при этом, помимо пораженных тканей, попадают и нормальные, в том числе слизистая оболочка рта. Степень выраженности ее реакции на облучение варьирует в широких пределах и зависит от мощности дозы, разовой и суммарной, поглощенной дозы излучения, продолжительности облучения, биологических особенностей организма, а также состояния полости рта до облучения.
Клинически реакция слизистой оболочки на облучение развивается постепенно от гиперемии и отечности до появления эрозии. Эта реакция имеет свои особенности на различных участках слизистой оболочки [Барер Г. M., 1964]. Первые клинические признаки на слизистой оболочке, не имеющей ороговевшего слоя в эпителии (щеки, дно полости рта, мягкое небо), проявляются в легкой гиперемии и отечности, которые постепенно увеличиваются по мере повышения поглощенной дозы. Затем слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляется складчатость, при соскабливании поверхностный слой не снижается. Это происходит вследствие усиленного ороговения эпителия. Некоторые пораженные участки напоминают лейкоплакию или красный плоский лишай. Если доза излучения увеличивается, то ороговевший эпителий сначала в некоторых участках отторгается, десквамируется, появляются эрозии, покрытые клейким некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит), затем отторгается эпителий на обширных участках, эрозии сливаются (сливной пленчатый радиомукозит). Слизистая оболочка мягкого неба обладает высокой радиочувствительностью, стадия ороговения при облучении его отсутствует, реакция развивается быстрее. В участках слизистой оболочки, которые в норме подвергаются ороговению, лучевая реакция протекает более благоприятно и приводит только к очаговой десквамации эпителия или одиночным эрозиям.
Течение патологических процессов в слизистой оболочке полости рта осложняется поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения). Вначале может быть повышенное слюноотделение (3—5 дней), которое быстро сменяется сухостью полости рта вплоть до полной ксеростомии, не поддающейся стимуляции.
Следствием гибели вкусовых луковиц языка является нарушение вкуса. Вначале ощущения в языке могут проявляться как глоссалгия, затем появляется извращение вкуса, в дальнейшем — потеря его.
Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. После прекращения облучения или во время перерыва в лечении слизистая оболочка довольно быстро возвращается к относительной норме. Этот период длится 2—3 нед. При большой величине поглощенной дозы (более 5000—6000 рад) могут возникнуть необратимые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке (отек, гиперемия, телеангиэктазии, атрофии, лучевые язвы).
Лучевой терапии должна предшествовать санация полости рта, так как лучевая реакция тяжелее протекает в несанированной ротовой полости. Вследствие трофических нарушений реактивность слизистой оболочки к механической травме и инфекции резко снижается. Отечная слизистая оболочка с неполноценным эпителиальным покровом легко травмируется острыми краями зубов, протезов, что может привести к появлению резко болезненных, длительно не заживающих язв.
Подготовка полости рта к лучевой терапии необходима для смягчения лучевой реакции во время лечения и для профилактики ее осложнений. Лечебные мероприятия в полости рта рекомендуется проводить в такой последовательности [Барер Г. M., 1964]: 1) удаление под анестезией всех корней и зубов с периодонтитом, а также резко подвижных зубов не позднее чем за 3—5 дней до начала лучевой терапии. Удаление должно быть малотравматичным, рану после него зашивают для более быстрого заживления; 2) удаление над- и поддесневого зубного камня, кюретаж патологических зубодеоневых карманов; 3) лечение кариозных зубов, снятие металлических протезов и пломб из амальгамы для устранения вторичного излучения. Этой цели можно достичь путем наложения на зубные ряды во время облучения резиновых или пластмассовых капп толщиной 2—3 мм (глубина пробега электронов при вторичном излучении в момент проведения лучевой терапии не превышает 1—2 мм).
Вместо капп можно использовать марлевые или ватные тампоны, смоченные вазелиновым маслом или новокаином.
Перед облучением для уменьшения реакции со стороны слизистой оболочки рекомендуются частые орошения полости рта раствором адреналина в изотоническом растворе хлорида натрия (2: 100) или введение адреналина под кожу, обработка слизистой оболочки преднизолоном.
В процессе лучевой терапии запрещаются курение, прием алкоголя, раздражающей пищи, ношение съемных зубных протезов. Пища должна быть размельченной, нераздражающей, высококалорийной и витаминизированной. Больным не следует пользоваться зубной щеткой. При начальных проявлениях лучевой реакции рекомендуется полоскать рот теплой кипяченой водой, раствором перманганата калия (1:5000). Полость рта, особенно зубы и десневые сосочки, обрабатывают 4—5 раз в день тампонами со слабыми растворами антисептиков (2% раствор перекиси водорода, фурацилин 1 :5000, этакридин 1 : 1000, 2% борная кислота).
В разгар лучевой реакции полость рта и зубодесневые карманы из шприца промывают растворами слабых антисептиков, слизистую оболочку смазывают 1% цитралем на персиковом или, другом растительном масле или маслами (сливочное, облепиховое, подсолнечное и др.). Для местного обезболивания применяют 1—2% растворы тримекаина или новокаина, 0,5— 1% дикаина, 10% анестезин на масле.
Оперативное вмешательство, в том числе удаление зубов, кюретаж патологических зубодесневых карманов, в это время противопоказано. Следует воздержаться от них в течение нескольких месяцев или лет. Относительная нормализация слизистой оболочки происходит через 1—2,5 мес.
Лечение. При лучевых язвах, помимо общего (витаминотерапия), необходимо местное лечение. Производится тщательная антисептическая обработка полости рта и лучевой язвы ежедневно под анестезией. Некротизированные ткани удаляют механически с помощью водных или масляных растворов про-теолитических ферментов. С определенным успехом в течение длительного срока (до 1,5—2 мес) применяют аппликации на язву мазей (прополисовые), паст (хвойно-каротиновые), растворы витамина B12, галаскорбина.
Хирургический метод лечения предусматривает иссечение лучевой язвы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой. Этот метод может оказаться эффективным, если облучение было локальным и не распространилось на окружающие здоровые ткани (короткофокусная рентгенотерапия, внутритканевая гамма-терапия). При дистанционных методах лучевой терапии эффективность хирургического лечения будет меньше.
Необходимо обращать внимание на осложнения в виде лучевого поражения зубов и лучевого остеомиелита.
источник
Постепенно непреодолимый страх пациентов перед посещением кабинета стоматолога исчезает, и причина тому кроется в появлении множества современных и максимально эффективных методов обезболивания. Однако до сих пор у многих остается масса предрассудков, связанных с рентгенологией. Специалисты старательно опровергают заблуждения о высокой радиоактивности рентгена, но пациенты продолжают настороженно относиться к этой безобидной процедуре и с нескрываемой опаской поглядывают на защитный фартук.
Далее в этой статье мы постараемся разобраться, действительно ли так опасен рентген в стоматологии и насколько вредно делать снимки зубов.
Рентген представляет собой прицельный снимок одного или сразу нескольких зубов. Есть еще отдельный вид рентгена – ортопантомограмма (ОПТГ), которая предлагает панорамное изображение обеих челюстей. Компьютерная томограмма (КТ) дает специалисту возможность изучить объемное изображение зубочелюстной системы пациента. Выбор метода диагностики напрямую зависит от показаний:
- прицельный снимок: необходим для эффективного лечения кариозных поражений, периодонтита, пульпита, а также подозрений на гранулему и кисту. Данный тип диагностического исследования помогает установить масштаб поражения зуба и дать оценку состоянию тканей, окружающих корень,
- ортопантомограмма: используется при развитии воспаления тканей пародонта и челюстной кости. Данный тип диагностики нашел свое применение в тех случаях, когда необходимо многоэтапное лечение, а также для подготовки к имплантации, установке ортопедических и ортодонтических конструкций. С помощью ОПТГ можно дать объективную оценку состоянию ткани зуба, определить точное анатомическое положение всех элементов челюстной системы,
- компьютерная томограмма: применяется при наличии доброкачественных и злокачественных образований в целях выявления их размеров, а также для подготовки к сложной процедуре имплантации.
По словам Дж. Корса, профессора Йельского университета отделения здравоохранения, в настоящее время медики прибегают к помощи передового цифрового оборудования и используют более короткие выдержки для изготовления снимков. Так, если современной модели визиографа достаточно 0,3 секунды, то устаревшему пленочному аппарату требовалось до 1,5 секунды для создания изображения. Это, соответственно, значительно снижает лицевую нагрузку.
При проведении рентгенологического исследования показатель облучения организма не должен превышать отмету в 1000 микрозиверт (мкЗв) за один год 1 . В данном случае речь идет о процедуре, которая проводится именно в целях профилактики, в то время как для лечебных целей данный показатель в разы выше. Допустимые нормы в количественном выражении представлены ниже:
- 500 снимков рентгена,
- 80 снимков ОПТГ,
- 20 снимков КТ.
Далее приведены дозы облучения, которые пациент получает при проведении соответствующей диагностики в современной стоматологии. Для сравнения также представлены дозы облучения, опасные для здоровья.
- прицельный снимок (1-3 мкЗв) – при 750 тыс. мкЗв наблюдаются определенные изменения состава крови,
- панорамный снимок (13-17 мкЗв) – при 1 млн мкЗв развивается лучевая болезнь в легкой форме,
- снимок КТ (50-60 мкЗв) – смертельная доза начинается от 7 млн мкЗв.
Очевидно, что причинить серьезный вред организму в рентгеновском кабинете в стоматологии невозможно. Поэтому даже 20 снимков КТ или 80 панорамных не представляют для вашего здоровья никакой опасности.
Проходить рентгенологическое исследование можно даже во время беременности, но в данном случае необходимо пользоваться соответствующими средствами защиты. Воздержаться от рентгена специалисты советуют лишь в первые и последние двенадцать недель.
Важно! Беременным нет смысла опасаться рентгена. Даже банальный кариес без своевременного лечения способен нанести больший урон – инфекция может быстро распространиться по всему организму и в результате стать причиной внутриутробного заболевания малыша. Между лечением зубов буквально вслепую, когда врач не имеет никакого представления о масштабах развития воспаления, и незначительной порцией облучения, которая не сможет причинить никакого вреда ни маме, ни ребенку, выбрать лучше второй вариант.
В период лактации, то есть на этапе грудного вскармливания, также можно проводить рентгенографию и даже не один раз, разумеется, в рамках допустимого. Так как пациентка получает незначительные дозы облучения, оно не накапливается в грудном молоке и не может причинить вред малышу. После прохождения процедуры нет необходимости сцеживать молоко или пропускать кормление.
В медицинской практике встречаются случаи, когда рентгенологическое обследование строго запрещено. Обычно такие ситуации возникают, когда пациент подвергается излучению в других областях своей жизни, например, работая в непосредственном контакте с источником радиации, когда проходит лучевую или химиотерапию. Несмотря на запрет на проведение рентген-процедуры, даже в этих случаях современная аппаратура не сможет причинить организму пациента заметный вред или кардинальным образом повлиять на клиническую картину.
Сегодня у пациентов нет никаких объективных причин опасаться посещения рентген-кабинета. Если вы будете время от времени проходить подобного рода диагностическое обследование, оно никак не отразится на вашем общем самочувствии и не сможет навредить вашему здоровью. И уж тем более не стоит избегать рентгена, если данную процедуру вам назначил стоматолог с целью определить масштабы распространения воспалительных процессов. Такой снимок зубов позволит специалисту провести максимально качественное и эффективное лечение, результат которого сохранится на долгие годы.
- Согласно санитарным правилам и нормам (СанПиН) 2.6. 2.6.1.1192-03 к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований.
Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.
источник
«Не вредно ли делать много рентгеновских снимков во время лечения зубов?»… «Что такое визиограф?»… О рентгене в стоматологии.
За последнее время мне пришло сразу несколько разных вопросов, так или иначе касающихся использования рентгеновских исследований в стоматологии. Надо сказать, что вокруг этой темы всегда было много различных заблуждений, мифов и домыслов, замешанных на ярко выраженной в нашей стране фобии ко всему, что хоть как-то ассоциируется с «радиацией». Поэтому я решил не писать ответы отдельно на каждый вопрос, а объединить их в одну заметку.
Этот один из часто задаваемых вопросов сродни тому, чем отличается автомобиль от светофора… Вроде бы и то, и другое понятия имеют какую-то связь, но сравнивать их как-то затруднительно. Так же и здесь. Радиовизиограф – это система, воспринимающая рентгеновское излучение, трансформирующая его в цифровой вид и выводящая изображение на экран компьютера. Рентген (который Вильгельм Конрад) – это давно умерший немецкий физик, который получил мировую известность благодаря открытию им лучей с малой длиной волны, обладающих огромной проницающей способностью. Сам физик назвал эти лучи Х-лучами (в английском языке они сегодня именно так и называются — X-ray), но сейчас мы часто называем их рентгеновскими лучами, а в быту просто «рентгеном». Также рентгеном назвали и единицу мощности излучения. Теперь понятно, что визиограф и рентген – это совсем разные вещи. Если уж с чем и сравнивать визиограф, то с рентгеновской пленкой, которую он повсеместно и вытесняет из всех областей медицины.
Когда спрашивают о таком сравнении, подразумевают ту лучевую нагрузку, которую получает пациент при использовании разных методик. В этом смысле, действительно, визиограф предпочтительнее, поскольку его датчик гораздо чувствительнее самой лучшей пленки. Поэтому для получения качественного изображения с помощью визиографа нужны значительно более короткие выдержки. Для получения снимка на пленке выдержка составляет 0.5-1,2 сек. Для получения такого же снимка с помощью датчика визиографа – 0.05-0.3 сек. Т.е. в 10 раз короче. В результате лучевая нагрузка, получаемая пациентом при использовании визиографа, снижается до незначительного минимума.
Сколько снимков можно сделать за один раз? И вообще, не вредно ли при лечении большого количества зубов то, что приходится делать много рентгеновских снимков?
Это наиболее животрепещущий из задаваемых про рентген вопросов. То ли как отголосок Чернобыля, то ли из-за всплывающих в памяти уроках ОБЖ, но в нашем обществе очень сильна фобия ко всему, что хоть отдаленно связано в наших головах с радиацией. Любой лишний снимок нередко вызывает вопросы про лучевую болезнь, или «не буду ли я светиться в темноте?» Поэтому постараюсь здесь пояснить подробнее. Сначала с точки зрения голой науки.
Для измерения количества лучистой энергии, приложенной к живой ткани, используют различные единицы — джоуль на килограмм, грэй, бэр, зиверт и т.д. В медицине, при рентгеновских процедурах обычно оценивают дозу, полученную за одну процедуру всем организмом — эффективную эквивалентную дозу, измеряемую в зивертах. Согласно СанПиНу 2.6.1.1192-03, при проведении профилактических медицинских рентгенологических процедур и научных исследованиях эта доза не должна превышать 1000 мкЗв (микрозиверт) за год. Причем здесь речь идет именно о профилактических исследованиях, а не о лечебных, где эта планка значительно выше. Что такое 1000 мкЗв? Много это или мало? Вспоминая известный мультфильм, ответ прост – смотря в чем мерять. 1000мкЗв – это примерно:
— 500 прицельных снимков (2-3 мкЗв), полученных с помощью радиовизиографа
— 100 таких же снимков, но с использованием хорошей рентгеновской пленки (10-15 мкЗв)
— 80 цифровых ортопантомограмм * (13-17 мкЗв)
— 40 пленочных ортопантомограмм (25-30 мкЗв)
— 20 компьютерных томограмм * (45-60 мкЗв)
Так что, как видно, даже если каждый день в течение всего года делать по 1 снимку на визиографе, еще вдобавок за год пару-тройку 3D компьютерных томограмм, и еще столько же ортопантомограмм, то даже в этом случае мы не выйдем за переделы безопасных разрешенных доз. Вывод один – бояться получить значительную дозу при стоматологических вмешательствах не нужно. При всем желании выйти за пределы допустимых значений вряд ли получится. Чтобы было понятно, ниже приведу дозы, необходимые для получения каких-либо серьезных последствий для здоровья:
— 750 000 мкЗв — кратковременное незначительное изменение состава крови
— 1 000 000 мкЗв — легкая степень лучевой болезни
— 4 500 000 мкЗв — тяжелая степень лучевой болезни (погибает 50% облученных)
— абсолютно смертельной считается доза около 7 000 000 мкЗв
Все эти цифры несопоставимы по своему значению с дозами, получаемыми нами в повседневности. Так что даже если по какой-то необходимости Вам делают сразу подряд несколько снимков, а накануне Вы уже «облучались», делая ортопантомограмму, то не нужно паниковать и бежать в магазин за счетчиком Гейгера или вбивать в интернет-поисковике «первые симпотомы лучевой болезни». Для самоуспокоения лучше уж тогда «выводить радиацию» бокалом красного вина. Смысла в этом не будет никакого, но настроение сразу улучшится.
Я не буду распространяться на тему того, что к беременности лучше бы приготовиться заранее, в том числе «приготовить» и собственные зубы у стоматолога заранее. Да так, чтобы не бежать потом с острой болью и убиваться сомнениями не повредит ли та или иная манипуляция развивающемуся ребеночку… Поэтому лирику оставим, а посмотрим на голые факты и здравый смысл. Без фобий, предубеждений, домыслов и мифов. Итак, можно ли делать рентген беременным? Вот, что нам пишут по этому поводу в документах (СанПиН 2.6.1.1192-03):
7.16. Назначение беременных на рентгенологическое исследование проводится только по клиническим показаниям. Исследования должны по возможности проводиться во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда должен решаться вопрос о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решается, исходя из предположения, что беременность имеется…
7.18. Рентгенологические исследования беременных проводятся с использованием всех возможных средств и способов защиты таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не превысила 1 миллизиверт за два месяца невыявленной беременности. В случае получения плодом дозы, превышающей 100 мЗв, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность».
В общем, вывод из этих двух основных пунктов прост и понятен. В первой половине беременности снимки делать, однозначно, не стОит, а во второй — 1 мЗв для визиографа — это практически без ограничений.
Еще сюда хотелось бы добавить, что нередко приходилось встречаться с воинственной упертостью такого мнения: рентген у стоматолога при беременности – абсолютное зло. Лучше, мол, запороть зуб, криво вылечить каналы… зубов – много, беременность важнее. Причем такие проповеди ведут не только слабо понимающие суть вещей непрофессионалы-пациенты, но и зачастую сами врачи-стоматологи, забывшие школьный курс физики. Чтобы разрешить это сомнение, надо понимать, что источники ионизирующего излучения находятся не только в медицинских кабинетах. И не обязательно жить рядом с Чернобылем (а теперь еще и Фукусимой), чтобы получать какие-то дозы из окружающей нас каждый день среды. Ведь ежесекундно на нас воздействуют и естественные источники (солнце, вода, земля), и техногенные. И дозы, получаемые от них, гораздо значительнее получаемых от рентгеновского снимка зуба. Для наглядности можно привести один простой пример. Как известно из школьного курса физики, солнце излучает электромагнитную энергию в большом диапазоне, не только в инфракрасном (тепло), видимом (светло), ультрафиолетовом (загар), но и в рентгеновском и гамма-излучении. При этом, чем выше от поверхности земли, тем более разрежена атмосфера и, значит, слабее защита от достаточно сильного излучения солнца. И ведь «борясь» с облучением у стоматолога, те же люди зачастую спокойно летают на юг погреться на солнышке и поесть свежих фруктов. При этом за время 2-3х часового перелета «за здоровым» климатом, человек получает 20-30 мкЗв, т.е. эквивалент примерно 10-15 снимков на визиографе. Кроме того, 1.5-2 часа перед электронно-лучевым монитором или телевизором дает ту же дозу, что и 1 снимок… Многие ли беременные, сидящие дома, смотрящие сериалы, зависающие в интернете, задумываются о том, сколько снимков они «сделали», пока смотрели очередную программу, а потом обсуждали ее с подругами в форуме и соц.сетях? Практически никто, потому как все это не ассоциируется у обывателя с ионизирующим излучением, в отличие от снимка в кабинете у врача.
И все-таки, дорогие будущие мамочки, готовьтесь к беременности заранее. Посещение стоматолога для многих так или иначе все равно остается стрессом. И не столько анестезия или рентген могут быть вредными в этот период, сколько важно ваше спокойствие и отсутствие лишних переживаний (которых в этот период многим и так хватает с лихвой).
Какую лучше использовать защиту, если надо сделать снимок беременной? Лучше ли, если врач оденет на меня 2 защитных фартука?
Количество фартуков значения не имеет! См. выше. При контактной рентгенографии фартук, по сути, защищает не от прямого излучения, а от вторичного, то есть отраженного. Для рентгеновского излучения человеческое тело — это оптическая среда, все равно, что стеклянный куб для луча фонарика. Направьте лучик карманного фонарика на одну из граней большого стеклянного куба, и, независимо от толщины и направления луча, куб осветится весь. То же и с человеком — можете запеленать его всего в свинец и светить только в голову — хоть немного, но дойдет до каждой пятки. Так что, под двумя фартуками с хорошим свинцовым эквивалентом беременной будет просто тяжелее дышать.
Можно ли делать рентген кормящим мамам? И если можно, то как быть с кормлением ребенка после процедуры?
Можно. Рентгеновское излучение — это не то же самое, что радиоактивные отходы. Само по себе оно не накапливается в биологической среде. Если вы дадите буханке хлеба смертельную дозу, она не мутирует, не заболеет лучевой болезнью и не начнет «фонить». От лучей света рентгеновские лучи отличаются только длиной волны и обладают прямым повреждающим действием лишь при определенных условиях. Если посветить фонариком в ведро с водой и выключить фонарик, свет не останется в ведре, не так ли? То же самое и в белково-жировом растворе, которыми являются многие биологические жидкости (в т.ч. и грудное молоко) — излучение пролетает насквозь, ослабляясь в более плотных тканях. Так что, при такой нагрузке, которая необходима для работы с визиографом, самому молоку вряд ли что-то будет. В крайнем случае, для самоуспокоения можно пропустить одно очередное кормление. Другое дело, что сами по себе ткани молочной железы в период лактации, безусловно, в большей степени подвержены вредоносному воздействию излучения. Но, опять же, речь о дозах более мощных, чем это необходимо для цифровой рентгенографии (естественно, при соблюдении всех мер защиты и без «стрельбы» 20 раз куда попало).
На этом пока все… новые вопросы про рентген и ответы на них, буду добавлять сюда, чтобы все было собрано в одном месте.
источник