Методы исследования состояния пародонта зубов

Различают основные и дополнительные методы обследования.

Основные методы — расспрос и осмотр — позволяют в боль­шинстве случаев определить наличие клинически выраженной па­тологии пародонта, тяжесть патологических изменений, осложне­ния и наметить план дальнейшего исследования с использованием дополнительных клинических, инструментальных, лабораторных, функциональных и других методов.

При расспросе больного можно выяснить время обнару­жения первых признаков болезни, появления новых симптомов, уточнить, сколько зубов на протяжении последнего времени было удалено в связи с расшатанностью. Известно, что выраженное прогрессирование патологических изменений в пародонте с выпадени­ем зубов возможно в случае недиагностированного сахарного диа­бета или других заболеваний организма.

Следует установить наличие или отсутствие вредных привычек (жевание на одной стороне и др.), профессиональных вредностей, характер питания (регулярность, преобладание в пищевом рационе углеводов и других веществ, кулинарная обработка пищи и др.). Уточняют, в какое время суток больной чистит зубы, чем чистит (порошок, паста).

Выясняют, проводилось ли лечение и каковы результаты. На­ряду с выяснением особенностей клинического течения заболева­ний пародонта определяют общее состояние больного не только из анамнеза, но и по заключению врача другой специальности (тера­певт и др.). Исключительно важное значение имеет осмотр больного и полости рта и инструментальное обследование для определения тяжести отдельных симптомов заболевания.

После внешнего осмотра больного приступают к тщательному осмотру полости рта. Определяют положение зубов в зубной дуге, наличие трем, диастем, прикус. Оценивают качество пломб, особен­но на контактных поверхностях зубов и в пришеечной области, качество имеющихся протезов.

Особое внимание уделяют оценке выраженности бугров и окклюзионных соотношений. Для определения плотности окклюзионных контактов используют копировальную бумагу или разогре­тые пластинки: воска. Известно, что поражение пародонта нередко сопровождается нарушением нормального процесса стирания твер­дых тканей зубов или, наоборот, наблюдается чрезмерная патоло­гическая стертость. Оба эти состояния оказывают неблагоприятное влияние на пародонт и требуют коррекции. Затем определяют глу­бину преддверия рта, выраженность тяжей слизистой оболочки, прикрепление уздечек губ.

Осматривают слизистую оболочку рта, оценивают ее увлажнен­ность, наличие морфологических элементов и приступают к оценке тканей пародонта. Определяют цвет десны. Различные оттенки окраски — от ярко-красной до синюшной — свидетельствуют об остром или хроническом процессе.

Устанавливают распространенность гиперемии: межзубная дес­на, маргинальная или альвеолярная. На десне возможны гемор­рагии, пигментации в результате травмы, проявления геморраги­ческого синдрома при лейкозе, появление висмутовой каймы при интоксикации на производстве или медикаментозного характера. Возможна врожденная пигментация десны, встречается меланома на десне.

Обращают внимание на конфигурацию десневых сосочков. Воз­можна их деформация за счет отека, инфильтрации или некроза.

Расшатанность.Расшатанность определяют пинцетом и различа­ют три степени патологической подвижности: I степень — смещение зуба в вестибулооральном направлении не более 1 мм; II сте­пень — смещение зубов в вестибулооральном направлении и медиодистальном на величину более 1—2 мм; III степень — смеще­ние зуба во всех направлениях.

При ретракции десны определяют величину обнаже­ния корня зуба. Качество чистки зубов определяют с помощью индикаторов зубного налета (раствор фуксина, эритрозина, Шиллера — Писарева).

Измеряют глубину десневого или пародонталь-ного кармана с четырех поверхностей зуба. Во внимание принимается наивысшая оценка. Для этого используют специаль­ный зонд с насечками через 1—2 мм или пуговчатый зонд с деле­ниями 0,5, 3,5, 5,5 мм, рекомендованный ВОЗ.

Значительная глубина кармана является основой для выбора хирургического метода лечения.

После зондирования десневой борозды следует визуально опре­делить кровоточивость десны (по рекомендации ВОЗ): 0 — нет кровоточивости, 1 — наличие кровоточивости.

При пародонтите можно определить гной в кармане при легкой пальпации десны, абсцесс, иногда со свищом.

Результаты основных методов обследования позволяют опреде­лить наличие патологии пародонта, остроту воспалительного про­цесса, клинико-морфологическую выраженность и тяжесть гингиви­та, пародонтита, очаговый или диффузный характер пора­жения.

Эти данные позволяют поставить предварительный, первона­чальный диагноз.

Из дополнительных методов исследования ведущее значение придают рентгенологическому методу, так как он позволяет определить патогенез, локализацию, характер и степень выраженности костных изменений.

Наиболее полное представление о состоянии костной ткани альвеолярной части и тела челюсти дает панорамная рентгенография или ортопантомография. Внутриротовая рентгенография дополняет два предыдущих метода и дает четкие представления о структуре костной ткани.

Выделяют три типа изменений костной ткани челюстей: вос­палительные, дистрофические и сочетанные.

Первый тип деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти без распространения ее на другие отделы челюсти и без изменений в других костях скелета. Этот тип изменений являет­ся следствием воспалительного процесса.

Различают 4 степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюстей: начальную — отсутствие компактной пластинки вершин межзубных перегородок, остеопороз ее без выраженной убыли, I степень — снижение высоты межальвеолярной перегород­ки до 1/ ₃; II степень — снижение высоты межальвеолярной перего­родки до 1/ ₂; III степень — снижение высоты межальвеолярной перегородки на 2/ ₃ и более. Этот тип резорбции наблюдается при воспалительных заболеваниях пародонта (пародонтит). По рентге­нограмме можно определить преимущественно горизонтальный, вертикальный или кистообразный виды резорбции. Нередко встре­чаются сочетания различных видов резорбции у одного больного.

Второй тип изменений костной ткани — дистрофические изме­нения, выражающиеся в склеротической перестройке костной тка­ни, сочетающейся с остеопорозом альвеолярной части челюстей и их тела. Возможны изменения и в других костях скелета. Второй тип изменений наблюдается при пародонтозе.

Третий тип изменений — это сочетание двух предыдущих.

Рентгенографический метод является обязательным в диагнос­тике болезней пародонта и в оценке эффективности лечения.

Вторым из обязательных дополнительных методов является клинический анализ крови и содержания са­хара в крови. Данные анализа крови могут указать на обост­рение хронического воспаления в пародонте, наличие язвенно-не­кротического гингивита (увеличенние СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг фор­мулы влево и др.).

Клинические проявления воспаления в пародонте, исход пато­логического процесса определяются не только состоянием тканей пародонта, но и реактивностью организма, состояни­ем компенсаторно-приспособительных реакций больного. Поэтому в комплексе дополнительных методов исследования приобретают важное значение те, которые характеризуют выраженность воспа­ления в пародонте и состояние неспецифической резистентности. С этой целью можно использовать пробу Ясиновского, основанную

на подсчете в ротовой жидкости количества мигрировавших лейко­цитов и десквамированных клеток эпителия.

Косвенно о степени выраженности воспаления в пародонте можно судить по результатам пробы Кулаженко, основанной на определении стойкости капилляров к вакууму.

По нашим данным, при катаральном (серозном) гингивите проба Кулаженко составляет в среднем 21 с, при легком пародон-тите — 20 с, при среднем и тяжелом пародонтите — 10 с.

В диагностике воспаления пародонта большое значение имеет изучение количества десневой жидкости.

Для получения десневой жидкости используют стандартные полоски фильтровальной бумаги, которые вводят до упора в десневую борозду или карман на 3—5 мин. Интенсивность выделения жидкости определяют по площади пропитывания полоски (после окрашивания раствором нингидрина). Существует способ забора дес­невой жидкости с помощью микропипеток, иногда используют стерильные ватные турунды.

Используются цитологический и бактериоскопический методы анализа соскоба содержимого десневой борозды и кар­мана.

В ряде случаев необходим биохимический анализ крови (содержание электролитов, холестерина — липопротеидов и др.) с целью обнаружения общей патологии (атеросклероз и др.).

Таким образом, выбор методов исследования больного опре­деляется поставленными целями, диагностическими возможностя­ми лечебного учреждения, его оснащенностью аппаратурой, владе­нием лабораторными и другими методами исследования.

Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) — состояния, которые включают наслед­ственные нарушения развития зубочелюстной системы и приобретенные аномалии, выражающиеся в аномалиях зубов, челюстных костей и соотно­шений зубных рядов различной степени тяжести. В структуре стоматологи­ческих заболеваний после кариеса зубов и болезней пародонта зубочелюст­ные аномалии занимают третье место.

Профилактика зубочелюстных аномалий и деформаций — это комплекс мероприятий, направленных на своевременное устранение и предупрежде­ние этиологических и патогенетических факторов, способствующих их возник­новению.

В связи с тем, что этиологические факторы могут воздействовать на раз­ных этапах развития организма ребенка, профилактические мероприятия дол­жны проводиться во все периоды роста и развития зубочелюстной системы.

Первичная профилактика зубочелюстных аномалий состоит в предуп­реждении, раннем выявлении и устранении факторов риска.

Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий, направленных на снижение распространенности и степени тяжести зубочелюстных анома­лий, т. е. ортодонтическое лечение.

Третичная профилактика включает в себя восстановление утраченной частично или полностью функции жевания, речевой артикуляции, эстети­ки, т. е. своевременное рациональное протезирование.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9287 — | 7282 — или читать все.

95.83.11.241 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Реопародонтография ? метод исследования функции кровообращения, основанный на регистрации изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току высокой частоты. Реопародонтография позволяет оценить как состояние сосудистой стенки ? эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и кровообращение тканей пародонта.
Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают реопародонтограмму и контрольную реограмму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов дает представление о тонусе и эластичности сосудов пародонта. При анализе реопародонтограммы учитывают в первую очередь форму кривой (острая, круглая и др.), затем инцизуру и выраженные дополнительные волны. Реографический индекс вычисляют путем деления амплитуды реографической волны в миллиметрах на высоту стандартного калибровочного сигнала реографического индекса. Среднее значение реографического индекса пародонта здоровых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспалении в пародонте значения реографического индекса уменьшаются.
Фотоплетизмография ? метод исследования кровенаполнения и кровообращения тканей пародонта, основанный на регистрации пульсовых колебаний и изменения оптической плотности тканей, их светоотражения при прохождении через них светового потока. Исследование проводится бесконтактным способом. Фотоплетизмограмма и ее анализ мало отличаются от таковых реограммы.

Полярография ? метод исследования для определения состояния окислительно-восстановительных процессов и выраженности гипоксии в пародонте. При этом определяется содержание кислорода (рО2) в тканях пародонта в норме и при патологии. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде (катод, введенный в ткань десны). Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. Парциальное давление кислорода определяют с помощью полярографа, в норме рО2 = 40,2 — 51,2. При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани теряют способность утилизировать кислород и интенсивность окислительно-восстановительных процессов в пародонте значительно снижается.
Эхоостеометрия ? метод исследования плотности костной ткани. Метод основан на измерении изменения скорости распространения звуковой волны в костной ткани, зависящей от ее плотности. При этом регистрируют время (микросекунды) прохождения ультразвукового импульса по кости челюсти, так как ее тело имеет достаточную длину для размещения датчиков. С развитием остеопороза показатели эхоостеометрии снижаются.
Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке.
Биомикроскопия десны позволяет оценить ангиоархитектонику и функциональные состояние сосудов, поток крови в них. Исследуют три зоны ? десневой край, прикрепленную десну и переходную складку при увеличении в 100-200 раз. В норме во всех зонах отсутствует извитость капилляров. Ток крови непрерывный и пульсирует в артериях и венах. В 3-й зоне имеются плазменные капилляры, в которых находится только плазма крови и нет эритроцитов. Диаметр сосудов у пожилых лиц гораздо меньше, чем у молодых, поэтому кровоснабжение десны у них снижено.

Периотестметрия ? это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е. функциональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора «Периотест» (Германия). «Периотест» оценивает способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической).
Физический принцип работы прибора заключается в преображении электрического импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные промежутки времени (250 мс) с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. Перкутирование проводится на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.
Таким образом, данные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью использования исследуемого зуба в целях протезирования, в выборе конструкции протеза, а при динамическом наблюдении позволяют оценить результаты лечения и правильность проведенных ортопедических мероприятий.
Проведя комплексные исследования функциональных возможностей пародонта зубов после удаления под- и наддесневых зубных отложений с использованием лучевых методов, изучением подвижности зубов, определением глубины пародонтальных карманов и проведением периотестметрических исследований можно определить тяжесть поражения пародонта.

источник

9.7. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Обследование больного начинается с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, профессию, наличие хронических заболеваний, режим питания, наличие вредных привычек и т. д. При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта и прежде всего на правильность прикрепления уздечек губ, глубину и правильность формирования преддверия. Учитывая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального пародонта, следует отмечать характер расположения зубов (аномалии положения, врожденные частичные адентии, наличие диастем и трем). Раннее удаление зубов, особенно больших коренных, часто является причиной развития травматических ситуаций (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения антагонистов и последующей перегрузки их пародонта. Обращают внимание на имеющиеся протезы, так как неправильное их изготовление нередко приводит к расшатыванию зубов.

Из парафункций особое внимание должно быть уделено нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдвижения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции и как следствие этого — к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.

Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных прикусах.

При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.

Воспалительные явления в десне оценивают по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвление. Кроме этих признаков, отмечают атрофические и гиперпластические процессы. В истории болезни тщательно фиксируют наличие отложений наддесневого зубного камня, налета (бляшка), поддесневого зубного камня. Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, метиленовым синим. Для этой цели используют и специальные таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения.

Из специальных методов исследования необходимо указать на пробу Шиллера — Писарева, рентгенологическое, капилляро-микроскопическое, функциональные методы исследования, определение специальных индексов.

Проба Шиллера — Писарева (кристаллического йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором указывает на наличие воспаления. Этот тест может быть использован и после курса лечения — положительная проба будет свидетельствовать о необходимости продолжения противовоспалительной терапии.

Определение стойкости капилляров десны (по Кулаженко) основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величины пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения (720–740 мм рт. ст. при остаточном давлении 20–40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и снимают зажим с резинового шланга, после чего наконечник присасывается к десне. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствуют о стойкости капилляров десны. В норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50–60 с, в других отделах — за более продолжительное время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментативную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического процесса. Этот эффект более выражен при повторном образовании вакуумных гематом в количестве 4–6 в каждое посещение до нормализации состояния капилляров десны.

С прогрессированием процесса появляется ряд новых симптомов: ПК, подвижность зуба, выделение гноя и др. В связи с этим основное значение приобретают рентгенологический метод, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя.

В настоящее время используются следующие методы исследования: панорамная увеличенная рентгенография и ортопантомография. Они позволяют оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта более правильно и объективно, чем метод внутриротовой рентгенографии. При пародонтите рентгенологически отмечаются воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости с образованием нередко костных карманов (рис. 9.15, 9.16, 9.17).

Рис. 9.15. Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти Генерализованный пародонтит средней тяжести.

Рис. 9.16. Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти. Терминальная стадия генерализованного пародонтита.

Пародонтоз рентгенологически характеризуется склеротическими изменениями костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно снижена. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа должно быть произведено не менее 4–6 снимков. Мы предлагаем делать снимки по определенной схеме, а именно в области

что, с одной стороны, дает возможность изучить изменения костной ткани в области всех групп зубов, а с другой — получить информацию о симметричности поражения.

Рис. 9.17. Ортопантомограмма. Резорбция костной ткани альвеолярного края у зубов нижней челюсти со снижением высоты межальвеолярных перегородок на 1/4 — 1/3 их высоты. Контуры разрушенных перегородок ровные, четкие, очаги остеопороза отсутствуют — стадия стабилизации процесса [Рабухина Н. А., 1990].

Рис. 9.18. Использование градуированного пуговчатого зонда ВОЗ для измерения глубины парадонтального кармана.

Глубину кармана измеряют с помощью специального градуированного зонда ВОЗ (рис. 9.18), штифтов, контрастных растворов, а степень подвижности — по Е. Е. Платонову. Выделяют 3 степени подвижности зуба. При 1 степени отмечается подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или губно-язычном (небном) направлениях не более чем 1 мм; II степень — подвижность более чем на 1 мм в тех же направлениях; появляется подвижность и в небно-дистальном направлении; III степень — зуб подвижен во всех направлениях; зуб может наклоняться в сторону отсутствующего соседнего и т. д.

Штифты имеют преимущество перед растворами и пластическим материалом. Наиболее безопасными являются гуттаперчевые штифты. Штифты вводят в карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления, которое расценивается как дно кармана. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна.

Перспективным в изучении характера лародонтальных карманов является использование компьютерной томографии, особенно для исследования топографии кармана. Данные изменения глубины кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими цифрами, а степень его подвижности — римскими. Таким образом, степень поражения пародонта определяется на основании данных рентгенографического исследования, измерения глубины кармана и подвижности.

Для дифференциальной диагностики различных видов заболеваний пародонта практическую помощь может оказать следующая таблица.

Таблица 9.1. Рентгенологическая диагностика различных форм патологии пародонта [Рабухина Н.А., Жибицкая Э.И., 1989]

Что касается морфологического исследования биопсийного материала (биоптаты десны), то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, ревматические болезни, коллагенозы, идиопатические формы поражения пародонта) оно является одним из основных методов диагностики.

Заслуживают внимания и бактериоцитологические методы исследования, приемлемые для условий пародонтологических кабинетов или отделений (имеется в виду изучение микрофлоры десневых карманов), цитологическое исследование, а также определение эмиграции лейкоцитов по методу Ясиновского до, в процессе и после лечения. Миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку полости рта свидетельствует об их участии в процессе фагоцитоза. Метод М. А. Ясиновского применяется для оценки миграционной активности лейкоцитов.

Эксфолиативная патология как метод динамического наблюдения за течением патологического процесса может с успехом применяться в пародонтологии (язвенный гингивит, пародонтит). Материал для мазков-отпечатков берут с помощью резиновых полосок. Окраска препарата зависит от целей и задач исследования: для общего обзора она производится по методу Гимзы — Романовского, для выявления распределения нуклеиновых кислот, гликогена необходимы специальные методики, например по Браше и Мак-Манусу. Препараты исследуют под микроскопом с иммерсионной системой. В качестве критериев цитоморфологической и цитохимической оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов (нейтрофильные лейкоциты, эпителиальные клетки, лимфоциты, плазматические клетки), распределение гликогена и нуклеиновых кислот в клетках.

Пародонтальный индекс (PI). Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта в настоящее время широко используют пародонтальный индекс (PI), разработанный Russel (1956). Состояние пародонта у каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонтального кармана. В сомнительных случаях ставится низшая из возможных оценок (табл. 9.2). Все оценки складывают и делят на число имеющихся зубов. Полученный PI оценивают следующим образом:

0,1–1,0 — начальная и I стадия заболевания;

1,5–4,0 — наличие деструктивных изменений, характерных для II стадии заболевания;

4,0–8,0 — III стадия заболевания.

Таблица 9.2. Пародентальный индекс (PI)

Кроме PI, состояние тканей пародонта можно учитывать с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА). Индекс РМА может быть использован только для изучения начальных изменений в пародонте; именно поэтому он называется индексом гингивита.

Воспаление сосочка (Р) оценивается как 1, воспаление края десны (М) — 2, воспаление альвеолярной десны (А) — 3. Цифровое значение индекса РМА — сумма показателей состояния маргинального пародонта всех имеющихся зубов и всегда выражается целым числом.

Parma (1960) предложил свою модификацию индекса РМА для выражения его значения в процентах. Индекс РМА по Парма вычисляют (в процентах) следующим образом:

Сумма получается при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба; при этом за число зубов в возрасте от 6 до 11 лет принимают 24, от 12 до 14 лет — 28; с 15 лет — 30.

Для оценки гигиенического состояния полости рта также предложен ряд индексов [Федоров Ю. А., Володкина В. В., 1964; Greene, Vermillion, 1960]. Гигиеническое состояние полости рта, а также его динамику оценивают с помощью индекса гигиены Федорова — Володкиной следующим образом. Раствором Шиллера — Писарева смазывают вестибулярные поверхности 3 2 1 | 1 2 3 зубов.

В зависимости от количества налета разные участки поверхности зубов окрашиваются с различной интенсивностью. Окраску оценивают количественно и качественно. Количественную оценку (Кср) проводят по пятибалльной системе: окрашивание всей поверхности коронки — 5 баллов, 3/4 — 4 балла, 1/2 — 3 балла, 1/4 — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл.

Расчет производят по формуле:

где Кср — количественный гигиенический индекс; Kn — сумма значений индекса у всех зубов; n — число зубов (6).

В норме гигиенический индекс не должен превышать единицы.

Количественную оценку интенсивности налета можно проводить по трехбалльной системе: интенсивное окрашивание поверхности зуба — 3, слабое — 2, отсутствие окрашивания — 1.

Расчет производят по формуле:

где Scp — гигиенический индекс интенсивности налета зубов; Sn — сумма значений индекса у всех зубов; n — число зубов (6).

Г. Н. Пахомов (1974) модифицировал индекс Федорова— Володкиной, увеличив число зубов до 12:

Количественную и качественную оценку проводят так же, как по Федорову — Володкиной.

Упрощенный гигиенический индекс OHI-s. Этот индекс [Greene, Vermillion, 1969] предусматривает изучение зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1–2 из других групп (большие и малые коренные зубы, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Мягкий зубной налет выявляется зондом. Если он покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба, его количество оценивается 1, наличие налета на 1/2 площади коронки — 2, на 2/3 — 3. Если налет отсутствует на всех обследуемых поверхностях зубов, ставится 0. При неравномерном отложении налета производят оценку той поверхности, на которой налета больше. Более точный индекс налета получается, когда берут средние арифметические двух или четырех обследованных поверхностей. Затем цифровые значения зубного налета суммируют и делят на общее число обследованных зубов, т. е. 6. Частное от деления и есть упрощенный гигиенический индекс полости рта. В норме (при идеальном гигиеническом состоянии) он не должен превышать 1,0; если индекс больше 1, это является показателем плохого гигиенического состояния полости рта. Индивидуальный индекс определяется до десятых долей, групповой (т. е. по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.) — до сотых.

В настоящее время ВОЗ рекомендует для эпидемиологических исследований новый индекс нуждаемости в лечении (CPITN). Индекс примечателен тем, что при небольших по количеству обследованиях в группах лиц он позволяет прицельно определить лечебную тактику. При этом используются доступные для врача критерии оценки — кровоточивость десен, наличие зубного камня, пародонтального кармана и его глубина.

Функциональные методы исследования. Эти методы находят все более широкое применение в пародонтологии. Для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта наиболее часто проводят реопародонтографию. Метод основан на измерении изменений электрического сопротивления исследуемых тканей, обусловленных пульсовой динамикой их кровенаполнения в результате сердечной деятельности, что позволяет определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изображения периферической гемодинамики. Графическая регистрация пульсовых изменений электрического сопротивления тканей пародонта — реопародонтограмма имеет качественные и количественные характеристики. Качественный анализ реопародонтограммы включает визуальную характеристику формы кривой, наличие и место расположения дикроты, дополнительных волн, что позволяет диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация). Количественный анализ дает возможность определить амплитудно-временные параметры реографической кривой. К ним относятся: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ). Реопародонтография может быть использована как для диагностики заболеваний пародонта, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий.

Для дифференциации функциональных изменений сосудов пародонта от структурных проводятся функциональные пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, температурными раздражителями.

Изучение регионарного кровообращения тканей пародонта можно проводить также методом фотоплетизмографии. Отличие ее от реографии состоит в том, что при прохождении через ткани пародонта светового потока регистрируются пульсовые колебания их оптической плотности — фотоплетизмограмма (ФПГ).

Функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта можно исследовать с помощью метода биомикроскопии. Метод позволяет проводить визуальное наблюдение ангиоархитектоники и определять функциональное состояние артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны, характер кровотока в микрососудах. Фотосъемка с последующей обработкой фотонегативов позволяет определить диаметр микрососудов. Изучение проводят с помощью контактного микроскопа, дающего увеличение в 100 раз, глубина просмотра ткани 800 мкм. Обследование проводят в трех зонах: в области маргинальной, прикрепленной десны и переходной складки.

В последние годы в пародонтологии довольно широко применяется метод полярографии — исследование уровня напряжения кислорода в ткани. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде при прохождении через ткани постоянного электрического тока напряжением 0,6–0,8 В. Электрод представляет собой открытый платиновый датчик с рабочей поверхностью 0,3 мм, который фиксируется на поверхности слизистой оболочки десны, т. е. контактным способом.

Контактный способ полярографии имеет ряд преимуществ перед ранее применявшимися игольчатыми методами: данный метод физиологичен, не повреждает слизистую оболочку.

Для исследования функционального состояния костной ткани в пародонтологии может быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости. Метод очень чувствителен к изменениям в структуре кости, зависящим от физических нагрузок на кость и деструктивных процессов, которые происходят в ней при заболеваниях пародонта. С развитием остеопороза показатель остеометрии возрастает.

Изучение pH слюны при различных патологических состояниях в полости рта имеет определенную диагностическую ценность в случае заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта. Этот тест позволяет правильно выбрать тот или иной препарат и, в частности, щелочные полоскания.

Изучение состава десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности. Состав ее зависит от степени выраженности воспаления. Жидкость собирают из десневых карманов верхних фронтальных зубов с помощью фильтровальных бумажек, стандартных по размеру и массе, полосок или капиллярных трубочек. Собранный материал исследуют в зависимости от задач и методик. При этом используют цитологические, гистохимические, микробиологические, биохимические, электронномикроскопические и иммунохимические методы. Изучение десневой жидкости можно проводить не только при различных формах и стадиях воспаления пародонта, но и в динамике их лечения (противовоспалительная, склерозирующая терапия, витаминотерапия, кюретаж, лоскутные операции).

При необходимости следует прибегать к общеклиническим методам исследования (анализ крови, мочи, глюкозурический профиль, УЗИ и др.) и обследования у специалистов (гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог, терапевт и др.).

источник

Диагностика заболеваний пародонта вполне осуществима в условиях амбулаторного стоматологического приема. Для этого, как правило, бывает достаточно произвести расспрос пациента, оценить состояние десен, глубину клинических карманов и степень подвижности зубов, произвести индикацию над- и поддесневых назубных отложений, определить степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмме.

Несмотря на то, что такой объем исследования не позволяет оценить функциональное состояние тканей пародонта и организма в целом, составить целостную картину этиологии и патогенеза, при диагностике форм и стадий заболеваний пародонта его, как правило, бывает достаточно.

Дополнительные методы исследования в пародонтологии, за исключением рентгенологических, играют второстепенную роль.

Однако, их значение в комплексном обследовании пациента несомненно. Кроме того, огромное значение дополнительные методы исследования имеют для научных исследований. Они позволяют выявить особенности действия этиологических факторов, уточнить различные аспекты патогенеза, изучить эффект применяемых лекарственных препаратов. Благодаря этому, практический врач при работе оперирует уже известными данными о том или ином патологическом процессе. Это значительно облегчает его работу, позволяет более предметно и целенаправленно проводить лечение.

В большинстве современных руководств по пародонто-логии дополнительные методы исследования объединены в группы в зависимости от применяемой аппаратуры, особенностей проведения и т.д. (функциональные, лабораторные, рентгенологические).

Нам представляется, что такой подход недостаточно обоснован с методической точки зрения и затрудняет формирование комплексного подхода к обследованию пародонтологических больных. Такой порядок изложения как бы предполагает применение сначала клинических методов, затем — рентгенологических, затем — лабораторных, затем — функциональных. Мы исходим из того, что клиническая картина и патогенез любого заболевания (в том числе и заболеваний пародонта) складывается из суммы определенных симптомов и патологических признаков. Анализируя и синтезируя эти данные, квалифицированный специалист составляет целостную картину этиологии, патогенеза и клиники заболевания у обследуемого пациента.

Большинство современных объективных методов исследования, применяемых в пародонтологии, характеризуют лишь один симптом или одно звено патогенеза. Мы предлагаем подразделять дополнительные методы в зависимости от их назначения, т.е. в зависимости от того, какой симптом или звено патогенеза они характеризуют.

Исходя из вышеизложенного, мы приводим схему-классификацию дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта.

Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта

Выбор метода осуществляется с учетом общего и стоматологического статуса, наличия в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры, обученности персонала, целей исследования.
Приводим краткую характеристику дополнительных методов исследования, применяемых в пародонтологии.

Способы оценки хронического воспаления десен, гноетечения из пародонтальных карманов

Хроническое воспаление — весьма частый признак патологии пародонта. Характерными симптомами воспаления десен являются кровоточивость их при приеме пищи, чистке зубов, неприятные ощущения, иногда — боли (при обострениях, абсцедировании). При осмотре, как правило, выявляются гиперемия или цианоз десневого края, отечность, наличие гнойного отделяемого из пародонтальных карманов.

При гингивитах и пародонтите этот симптом встречается постоянно. При язвенном гингивите преобладает альтеративный компонент воспалительного процесса, при катаральном — экссудативный, при гипертрофическом — пролиферативный. При хроническом пародонтите, как правило, имеется катаральное воспаление десны. Причем в данном случае хроническое воспаление маргинального пародонта является не только симптомом, но и важнейшим звеном патогенеза. При пародонтозе воспаление в тканях отсутствует, однако необходимо помнить, что без надлежащего лечения и гигиены полости рта возможно развитие пародонтоза, осложненного воспалением. При идиопатических заболеваниях пародонта воспалительный процесс в нем развивается, как правило, вторично, на фоне тяжелых дистрофических процессов.

Из дополнительных методов исследования, применяемых для оценки воспалительных явлений в тканях пародонта, наиболее распространенными и информативными являются: проба Шиллера-Писарева, определение параметров десневой жидкости, бензидиновая проба, бактериологическое исследование содержимого пародонтальных карманов, термометрия десен и пародонтальных карманов.

Проба Шиллера-Писарева основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В зависимости от интенсивности воспаления окраска десен при смазывании видоизмененным раствором Люголя (йодид калия — 2,0; йод кристаллический — 1,0; вода дистиллированная — 40,0) меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. При наличии здорового пародонта разницы в окраске десен не обнаруживается. Пробу Шиллера-Писарева проводят у пациентов с заболеваниями пародонта до и после лечения; она не является специфической, однако при отсутствии возможности применения других тестов может служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения.

Для оценки динамики воспалительного процесса в тканях пародонта нами предложено окрашивать десну раствором Люголя, а через 30-60 сек наносить на нее 1% водный раствор толуидинового синего. При этом через 10-30 сек участки острого воспаления приобретают буро-фиолетовую окраску в отличие от слабо окрашенной нормальной слизистой оболочки. Участки хронического воспаления окрашиваются еще более интенсивно — до темно-фиолетового цвета. Эта методика более демонстративна, чем традиционно используемая проба Шиллера-Писарева.

Количество десневой жидкости (ДЖ) определяют с помощью полосок фильтровальной бумаги шириной 4 мм и длиной 15 мм, которые вводятся в десневую бороздку на 3 мин. Количество адсорбированной ДЖ определяются путем взвешивания полосок на торсионных весах или путем определения площади пропитывания после предварительного окрашивания зоны пропитывания 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Однако эта методика требует использования специальных реактивов и дополнительных затрат времени, т.к. нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время — иногда через 1-1,5 часа в зависимости от температуры воздуха в помещении.

Нами предложено изготавливать измерительные полоски из универсальной индикаторной бумаги, предварительно окрашенной раствором с рН=1 в синий цвет. Учитывая то, что pH десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 независимо от степени воспаления, участок, пропитанный десневой жидкостью, окрашивается в желтый цвет. Кроме того нами установлено, что гигроскопичность фильтровальной и индикаторной бумаги одинакова, т.е. результаты, полученные традиционным и предложенным методами, сопоставимы. Окрашенные полоски могут длительно храниться, не изменяя цвета, при комнатной температуре.

Помимо этого, нами разработан шаблон для определения количественных параметров ДЖ. Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и массы ДЖ, адсорбированной стандартной полоской. Шаблон проградуирован в мм и в мг. Для определения количественных параметров ДЖ достаточно приложить бумажную полоску к шаблону; при этом получаем количество ДЖ, выраженное как в мм , так и в мг.

Бензидиновая проба используется для определения наличия гноя в клинических карманах без микроскопического исследования. Используется раствор следующего состава: бензидина — 0,5 г, полиэтиленгликоля — 10 г, уксусной кислоты (1:1000) — 15 мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят в карман на турунде. При отсутствии гнойного отделяемого цвет турунды не изменяется по сравнению с первоначальным. При наличии гноя — турунда окрашивается в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет (в зависимости от состава экссудата).

Микробиологическое исследование при заболеваниях пародонта осуществляют для установления состава микрофлоры ПК, определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, контроля за эффективностью лечения.

Для исследования можно брать отделяемое пародонтальных карманов, ротовую жидкость, материал, полученный при кюретаже.

Термометрию десен и пародонтальных карманов используют с диагностической целью и для контроля эффективности противовоспалительной терапии. Термометрия десен и пародонтальных карманов проводится с помощью специальных термометров. В норме температура десневых сосочков равна 30,6-32,6°С. Температура десен и ПК в зависимости от течения патологического процесса может повышаться до 34,3-36,2°С. При интерпретации результатов термометрии следует учитывать температуру тела пациента.

Нами (Цепов Л.М., Фаращук Н.Ф., Николаев А.И., Петрова Е.В., Коляно С.Д., 1993) разработан способ оценки выраженности и динамики воспалительного процесса в тканях пародонта путем исследования фракций воды в ротовой жидкости. Применение данной методики позволило повысить точность и объективность обследования пародонтологических больных. Метод неинвазивен, не требует использования дополнительной сложной аппаратуры и специальной подготовки персонала. В процессе обследования обеспечивается возможность оценки функционального состояния защитных факторов ротовой жидкости.

Методы выявления и оценки клинических карманов

Наиболее часто в пародонтологии для оценки клинических карманов используется зондирование. Однако, в ряде случаев необходимо получить более полную информацию о топографии кармана, состоянии маргинальной десны и прикреплении эпителия. В таких случаях используют рентгенографию с контрастными веществами, вводимыми в карманы.

В настоящее время с этой целью используются металлические калибровочные штифты, йодосодержащие растворы, сульфат бария в сочетании с глицерином и т.д.

При изучении топографии пародонтального кармана перспективно использование компьютерной томографии, однако этот метод широкого распространения в пародонтологии пока не получил.

Способы выявления над- и поддесневых назубных отложений

Для выявления назубных отложений прибегают к окраске их различными красителями. С этой целью применяют водный раствор Люголя, реактив Шиллера-Писарева, краску Kotzschke, а также 1-2% водные растворы фуксина, метиле-нового синего, бисмарка коричневого и т.д. За рубежом с этой целью широко используются специальные таблетки, которые, растворяясь в слюне, окрашивают назубные отложения.

При обработке поверхности зуба препаратами йода «зубной» налет приобретает темно-коричневую окраску, при применении фуксина — ярко-розовую, метиленового синего — синюю.

Учитывая важную роль назубных отложений в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, следует констатировать, что их выявление является важным этапом обследования пародонтологического больного. Эффективная индикация «зубного» налета, позволяет не только оценить уровень гигиены полости рта, но и более тщательно произвести снятие назубных отложений, что является одним из ключевых моментов в терапии воспалительных заболеваний пародонта.

Способы оценки состояния костной ткани

Большинство заболеваний пародонта сопровождаются более или менее выраженными изменениями костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а иногда — и других костей скелета.

Для выявления и оценки патологических изменений в костной ткани в настоящее время широко применяются рентгенологические методы исследования. Определенное диагностическое значение имеет эхоостеометрия. Изменения гомеостаза костной ткани, нарушение обмена кальция, фосфора, повышенный лизис коллагена и т.п. выявляются при биохимических исследованиях жидких сред организма.

Рентгенологический метод занимает особое место в диагностике заболеваний пародонта не только вследствие доступности, но и потому, что дает возможность судить как о степени поражения костной ткани, так и о характере, стадии и тяжести патологического процесса.

При рентгенологическом исследовании пародонта наиболее часто используют внутриротовую контактную рентгенографию альвеолярных отростков, панорамную рентгенографию и ортопантомографию челюстей. В некоторых случаях (эозинофильная гранулема, болезнь Леттерера-Сиве, нейтропения и т.д.) проводят исследование других костей скелета (грудина, кисть, теменная кость).

Внутриротовой контактный метод позволяет получить четкое изображение структуры костной ткани на ограниченном участке альвеолярного отростка в области 3-5 зубов.

Особенностью внутриротовой рентгенографии является то, что за кассетой с пленкой находятся ткани челюстно-лице-вой области, подвергающиеся в процессе исследования лучевому воздействию. Нами предложено при проведении дентальной рентгенографии вкладывать в кассету с пленкой свинцовую пластинку размером 4 х 4 см и толщиной 0,5 мм. При этом объем облучаемых тканей уменьшается примерно в два раза. Кроме того, свинцовая пластинка эластична, что не затрудняет производство рентгенограмм. При необходимости она легко стерилизуется, пригодна для многократного использования. Применение данного способа позволяет увеличить количество дентальных рентгенограмм, выполняемых одному пациенту без увеличения дозовых нагрузок.

Увеличенная панорамная рентгенография, несмотря на высокое качество рентгенограмм, широкого распространения не получила из-за технических сложностей, и в первую очередь из-за сложности стерилизации излучателя, который при проведении исследования помещается в полость рта пациента.

Оршопантомография (панорамная томография) позволяет получить изображение обеих челюстей на одной пленке. Исследование проводится на ортопантомографе. Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой располагают на противоположных концах одной оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрическую неполную окружность вокруг головы больного, которая фиксирована неподвижно. При этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей и фиксирует их на пленке.

Панорамная томография способствует получению одномоментного изображения всего зубочелюстного аппарата, как единого функционального комплекса. Недостатком метода является не очень четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов.

При исследовании пародонта предпочтение следует отдавать ортопантомографии. Эта методика позволяет получить изображение практически всех отделов зубочелюстного аппарата при снижении лучевой нагрузки.
В случае необходимости ортопантомограмму дополняют внутриротовыми рентгенограммами альвеолярных отростков во фронтальном отделе.

При невозможности произвести панорамную рентгенографию для получения полной рентгенологической характеристики состояния пародонта необходимо иметь 6 внутриротовых контактных рентгенограмм.
При анализе рентгенограмм обращают внимание на форму, высоту, состояние вершин межальвеолярных перегородок, степень минерализации губчатого вещества, состояние кортикального слоя.

При рентгенологическом исследовании здоровой кости альвеолярного отростка кортикальный слой альвеолярного края и лунок проявляется непрерывной белой полоской, отчетливо выраженной на вершинах межзубных перегородок и не всегда четкой в области зубов из-за накладывающихся теней. Губчатая ткань кости представляется наподобие сетки переплетенных светлых полосок (костные балки) и различной величины темных пространств. В норме анатомическая структура межальвеолярных перегородок имеет индивидуальные отклонения, которые ошибочно могут быть приняты за патологические. Эти вариации касаются не только формы, высоты верхушки перегородки, но и состояния кортикального слоя, а также степени минерализиции всей перегородки.

Здоровая сформированная кость альвеолярного отростка рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки независимо от высоты и формы межзубных перегородок. Расположение верхушки ниже эмалевоцементной границы на 1-2 мм, если отсутствуют явления остео-пороза и кортикальная пластинка не повреждена, нельзя рассматривать как патологию.

Очаги патологически измененной костной ткани оценивают по следующим показателям: количество очагов, их локализация в кости, форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костной ткани в самом очаге и вокруг него.

При заболеваниях пародонта наиболее часто выявляются следующие патологические изменения в костной ткани.

• Остеопороз — дистрофический процесс в костной ткани, рентгенологически проявляющийся ее повышенной прозрачностью, с уменьшением количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров кости.
• Деструкция — разрушение кости и замещение ее патологической тканью (грануляциями, гноем, опухолью); на рентгенограмме очаг деструкции представлен в виде участка просветления с нечеткими, неровными контурами.
• Атрофия — уменьшение объема всей кости или ее части вместе с убылью костной ткани.
• Остеосклероз — процесс противоположный остеопорозу, увеличение количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров кости, рентгенологически проявляющийся снижением прозрачности костной ткани.

При характеристике патологических изменений в тканях пародонта принимают во внимание: расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярной перегородки, деструкцию кортикальной пластинки альвеолы, вертикальную и горизонтальную резорбцию альвеолярного отростка. Необходимо учитывать, что активность патологического процесса определяется при сопоставлении динамики рентгенологических и клинических данных.

Визуальный анализ рентгенограмм, как правило, позволяет дать лишь субъективную оценку патологическим изменениям в костной ткани альвеолярного отростка. Количественная оценка рентгенологических изменений пока широкого распространения в клинике не получила из-за отсутствия соответствующих устройств и приспособлений.

Для количественного анализа дентальных рентгенограмм мы применяем метод, сущность которого состоит в том, что при получении внутриротовой рентгенограммы в пакет с рентгеновской пленкой укладывается равная ей по размерам сетка из медной проволоки сечением 0,05 мм с размерами ячейки 1 х 1 мм, запрессованная в термопластичную пленку. Определение площади убыли (или образования) костной ткани осуществляется подсчетом числа квадратных миллиметров, что позволяет в динамике проследить за изменениями в костной ткани альвеолярного отростка с большей точностью и сопоставимостью, не прибегая к дополнительным приспособлениям.

Следует помнить, что визуально остеопороз выявляется лишь при потере более 20-30% минеральной массы кости, поэтому большой интерес в плане количественной оценки динамики остеопороза и остеосклероза представляет денсито-метрический анализ рентгенограмм — определение оптической плотности рентгеновского изображения при помощи микрофотометров и других подобных приборов.

Денситометрический анализ рентгенограмм дает возможность выявлять начальные стадии остеопороза, на любом отрезке времени объективно оценивать степень выраженности патологических изменений в костной ткани как межзубных перегородок, так и тела челюсти. Кроме того, метод может быть использован в клинической практике для контроля динамики патологического процесса у одного и того же пациента в процессе лечения. Данные, полученные с помощью денситометрического анализа рентгенограмм, могут быть использованы в качестве критерия эффективности тех или иных методов лечения.

Конечным этапом анализа рентгенограммы является оформление рентгенологического заключения, в котором не только дается описание, но и делаются вытекающие из него выводы. Они могут быть однозначны или содержать дифференциально-диагностический ряд из наиболее вероятных в каждой клинической ситуации процессов.

Эхоостеометрия основана на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Метод чувствителен к изменениям челюстной кости, зависящим от ее физических (механических) нагрузок и деструктивных процессов, происходящих в ней при заболеваниях пародонта. В связи с развитием остеопороза показатели эхоостеометрии возрастают.

По нашему мнению, в связи с тем, что деструктивный процесс при пародонтите преимущественно локализуется в области межзубных перегородок, а тело челюсти (при отсутствии какой-либо общей патологии) не поражается, диагностическая ценность эхоостеометрии при обследовании данной категории больных сомнительна.

Существует ряд биохимических методик, позволяющих судить о состоянии обменных процессов в костной и соединительной ткани пациента, в том числе и при заболеваниях пародонта. Наиболее информативными методиками в настоящее время считаются: определение содержания лимонной кислоты в сыворотке крови, оценка суточной экскреции ок-сипролина с мочой и его содержание в плазме крови, а также уровень фосфатаз в сыворотке крови.

Способы оценки подвижности зубов, нарушений окклюзии

Важным этиопатогенетическим фактором при патологии пародонта является функциональная травма последнего.

Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края передних зубов бывают причиной преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях. Преждевременные контакты являются причиной горизонтальной перегрузки соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Пародонт в этой области испытывает нагрузку, направленную медиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сторону) и орально (в язычную или небную сторону). В результате такой нагрузки при каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление периодонта и нарушение его трофики, резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок и другие патологические изменения в тканях пародонта.

Подвижность зубов можно определять не только пальпаторно, но и при помощи специальных аппаратов.

В клинике степень подвижности должна определяться как до, так и после комплексного лечения, когда ликвидированы воспалительные явления и травматические моменты. Оставшаяся подвижность зубов в комплексе с другими показателями является основой при выборе тактики ортопедического лечения.

Для выявления преждевременных контактов между зубными рядами помещают тонкую пластинку воска, покрытую с нижней поверхности алюминиевой фольгой. Под контролем врача пациент смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии.

На воске остаются отпечатки зубов, причем в участках преждевременных контактов он продавливается значительно глубже.

Отображение окклюзионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов на воске носит название окклюдограммы.

Наглядную картину состояния зубных рядов, опорного аппарата сохранившихся зубов, антагонирующих соотношений зубных рядов, функционального состояния зубочелюстной системы и течения процесса (при сопоставлении динамических записей) дает пародонтограмма, которая получается путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж. Пародонтограммы позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между верхним и нижним зубными рядами данного больного. Они фиксируют внимание врача на неравномерности поражения каждой челюсти и позволяют наметить основные вехи ортопедической терапии, в основе которой должно лежать стремление врача выровнять силовые соотношения между зубными рядами или отдельными их участками.

Способы оценки нарушений в микроциркуляторном русле пародонта, изменений тканевого метаболизма

Сосудистое русло пародонта является тем патогенетическим звеном, в котором наиболее рано проявляются те или иные функциональные и морфологические изменения. Они выражаются нарушениями микроциркуляции, энергетических и обменных процессов.

Изучение динамики этих изменений позволяет составить достаточно полное представление о патогенезе поражения пародонта, его динамике и эффективности проводимого лечения.

Прижизненное изучение микрососудов слизистой оболочки рта проводят с помощью двух основных методик: капилляроскопии и контактной биомикроскопии с использованием соответствующих аппаратов.

Реопародонтография (импедансная плетизмография) — бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей пародонта, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей (импеданса) при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты. Изменения электрического сопротивления происходят вследствие пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов. При увеличении кровенаполнения электрическое сопротивление тканей уменьшается. Реопародонтография применяется для оценки функционального состояния и структурных изменений сосудов пародонта.

Фотоплетизмография — бескровный метод исследования кровенаполнения живых тканей организма, основанный на регистрации пульсовых колебаний оптической плотности (светопропускания или светоотражения) тканей, обусловленных функцией сердца. При прохождении через ткани пародон-та мощного светового потока можно зарегистрировать пульсовые колебания их оптической плотности. Графическая их запись является фотопародонтограммой.

Проба Кулаженко основана на определении проницаемости кровеносных сосудов и устойчивости капилляров десны к дозированному вакууму. Используют аппарат В.И.Кула-женко (АЛП) для получения гематом на десне. По времени образования гематомы судят об устойчивости капилляров и проницаемости кровеносных сосудов слизистой оболочки десны. Время образования гематом в норме (при разрежении в 40 мм.рт.ст.) в области фронтальных зубов равно 50-70 секундам, в области премоляров — 70-90 сек, моляров нижней челюсти — 80-100 сек, моляров верхней челюсти — 80-90 сек. При воспалительном процессе в тканях пародонта время образования гематом уменьшается в 5-12 раз.

Методы определения кислородного баланса тканей пародонта применяются довольно широко для оценки микроциркуляции и транскапиллярного обмена. В этом случае наиболее информативна комплексная оценка данных полярографии и окислительно-восстановительного потенциала (ОВП).

Полярография позволяет судить об интенсивности тканевого метаболизма, главным образом об энергетическом балансе тканей и заключается в измерении напряжения кислорода в тканях пародонта.

Окислительно-восстановительный потенциал (ОВП) является одним из важных показателей, характеризующих уровень и особенности окислительно-восстановительных процессов в тканях, он отражает соотношение окисленных и восстановленных форм, позволяет судить об утилизации тканями кислорода в процессе метаболизма. ОВП показывает, в каком направлении идет реакция: окисления или восстановления.

Насыщенность тканей аскорбиновой кислотой косвенно отражает степень их функциональной активности. Для проведения пробы можно воспользоваться классическим способом Роттера (1937) или языковой пробой Giza и Weclawowicz (1959).

Для оценки функционального состояния тканей пародонта также используют радиоактивные изотопы: натрия, йода, криптона и ксенона.

Способы оценки местной иммунологической реактивности, резистентности тканей пародонта и полости рта

При заболеваниях пародонта имеют место значительные изменения общего и местного иммунитета. Часто они носят первичный характер и способствуют возникновению патологического процесса. В то же время, изменения иммунологической реактивности происходят в ответ на действие микробной флоры и продуктов ее жизнедеятельности на ткани пародонта и организм в целом.

В настоящее время не вызывает сомнения, что в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта одно из ведущих мест принадлежит патологии иммунной системы организма, а также достаточно автономной системы местного иммунитета органов полости рта, «ответственной» за образование мягкого «зубного» налета.

Одним из признаков угнетения иммунологической реактивности организма является наличие в полости рта кишечной палочки, которая у здоровых людей быстро погибает. Выявление ее при изучении аутофлоры полости рта свидетельствует о снижении реактивности организма.

Метод эксфолиативной цитологии заключается в определении степени кератинизации слизистой оболочки рта и характеризует ее барьерную функцию. Уменьшение степени кератинизации свидетельствует о снижении защитной функции слизистой оболочки рта.

Большой интерес представляет исследование защитных факторов и других компонентов ДЖ, таких как электролиты, белки, антитела, ферменты. Однако методики их исследования достаточно сложны и широкого клинического применения пока не нашли.

Широкое распространение в пародонтологической практике нашла проба М.А.Ясиновского, позволяющая определить интенсивность миграции лейкоцитов в ротовую жидкость и слущивания эпителия. По интенсивности этих процессов можно судить о реактивности слизистой оболочки рта, степени тяжести патологического процесса в тканях пародонта, объективно оценить результаты различных способов лечения заболеваний пародонта.

Для оценки функционального состояния соединительной ткани в стоматологии наиболее часто используют пробы Кавецкого-Базарновой и Мак-Клюра-Олдрича. Проба Кавецкого-Базарновой позволяет составить представление о функциональной активности соединительной ткани по способности ее клеточных элементов к фагоцитозу. Проба Мак-Клюра-Олдрича служит для выявления скрытого отека и носит название волдырной. Она позволяет определить проницаемость соединительной ткани, ее склонность к отекам.

Кроме описанных методик для оценки факторов местной иммунологической реактивности используют большое количество диагностических тестов. К ним относятся: определение уровня лизоцима в слюне, реакция адсорбции микроорганизмов (РАМ), изучение клеточного состава, биохимических и иммунологических показателей крови, взятой из сосудов пародонта.

Способы оценки гиперестезии шеек зубов

Гиперестезия при заболеваниях пародонта развивается вследствие обнажения шеек и корней зубов в результате атрофии десны. Она является постоянным симптомом пародонтоза, однако может встречаться и при других заболеваниях пародонта. Довольно часто гиперестезия сочетается с клиновидными дефектами. Температурную чувствительность зубов (термодиагностика) исследуют с помощью холодной или горячей воды, орошая зуб из шприца, или прикладывая к нему смоченный водой ватный шарик.

Реакцию зуба на химические раздражители (кислое, сладкое, соленое), как правило, выясняют при беседе с пациентом.

Реакцию на механические раздражители определяют при зондировании пришеечной области.

Гиперестезия по клиническому течению подразделяется следующим образом:

• I степень — ткани зуба реагируют на температурные раздражители;
• II степень — болезненность от температурных и химических раздражителей;
• III степень — боли от температурных, химических и механических раздражителей.

Кроме того выделяют ограниченную и генерализованную формы гиперестезии.

Способы выявления изменений со стороны других органов и систем. Оценка эндогенной интоксикации организма

В ряде случаев заболевания пародонта тесно связаны с патологией внутренних органов и нервной системы; такие пациенты нуждаются во всестороннем клиническом и лабораторном исследовании. Эти данные могут потребоваться как для установления и подтверждения диагноза, так и для определения прогноза и контроля за течением болезни и эффективности лечения.

В большинстве случаев заболевания внутренних органов и пародонта тесно взаимосвязаны патогенетически. Установлено, что заболевания пародонта часто встречаются при системных заболеваниях организма, причем поражаемость пародонта при различных заболеваниях внутренних органов тем чаще, чем тяжелее форма заболевания и чем длительнее его течение. Врач также должен помнить, что хронический патологический процесс в пародонте, являясь источником хронической интоксикации и сенсибилизации организма, может быть фактором, отягощающим течение многих заболеваний внутренних органов.

По нашему мнению, всем первичным пародонтологическим больным целесообразно производить клинические анализы крови и мочи, а затем повторять их не реже двух раз в год. Исследование сыворотки крови на содержание глюкозы следует проводить всем пациентам старше 40 лет, а также лицам более молодого возраста при наличии у них тяжелых и средне-тяжелых форм пародонтита, выраженных воспалительных явлений и резистентности к проводимой пародонтальной терапии.

Эндогенная интоксикация — процесс, обусловленный патологической биологической активностью каких-либо эндогенных продуктов. У больных пародонтитом источником эндогенной интоксикации является содержимое пародонтальных карманов.

Эндогенную интоксикацию оценивают по клиническим критериям (головная боль, тошнота, плохой сон и аппетит, недомогание), а также по таким лабораторным показателям как лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я.Я.Кальф-Калифа (1941), сорбционная способность эритроцитов (ССЭ) по А.А.Тогайбаеву и соавт.(1988), электрокинетическая подвижность ядер клеток буккального эпителия (ЭКПЯКБЭ) [Левченкова Н.С., 1996].

Необходимость консультации больных генерализованным пародонтитом врачами соматического профиля (терапевтом, эндокринологом, гастроэнтерологом, кардиологом и др.), а также невропатологом обусловлена наличием тесных эмбриональных, функциональных связей между нервной, кроветворной, эндокринной, выделительной системами и органами желудочно-кишечного тракта.

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.

источник