Во многих стоматологических клиниках установку пломб предлагают сделать несколькими различными пломбировочными материалами. Прейскуранты цен (в том числе размещённые на сайтах) также часто пестрят разнообразными коммерческими названиями пломб: Филтек, Спектрум, Эстетикс, Харизма (Каризма), Винес (Венус), Градия, Эстелайт, Геркулайт, Пойнт, Тетрик, Адмира, Бриллиант, Энамел Плюс и другие. Пациентам предлагается сделать выбор, но для этого необходимы знания на уровне стоматолога, которыми большинство людей, конечно же, не обладает.
Популярные статьи в интернете по запросам: «какая пломба лучше?», «какой пломбировочный материал самый лучший?», «какую пломбу лучше поставить?» и т.п. – мало проясняют ситуацию. В большинстве статей (написанных зачастую безымянными авторами или копирайтерами) рассматриваются лишь классы пломбировочных материалов: цементы, амальгамы, стеклоиономеры, композиты химического и светового отверждения. После подробного описания материалов, вышедших из употребления несколько десятилетий назад (видимо, для придания большего объёма тексту), делается заключение, что светоотверждаемые композиты – самые лучшие, и если у человека есть финансовые возможности, то желательно ставить пломбы из них. Про конкретные марки гелиокомпозитов либо ничего не упоминается, либо заявляется, что все они примерно одинаково хороши. Или начинаются рекламироваться «нанокомпозиты последнего поколения».
Какие пломбы не нужно ставить
Первое и главное, что должен уяснить каждый пациент – светоотверждаемые пломбы (фотополимеры, гелиокомпозиты) являются единственным разумным выбором в XXI веке. Даже для людей, стеснённых в средствах. Другие материалы не на 10 или 20 процентов, а многократно хуже. Обсуждать преимущества или соотношение цена/качество цементных пломб в наше время так же глупо, как искать достоинства, к примеру, у катушечных магнитофонов. Уже кассетные и видеомагнитофоны давным-давно никто не производит и не покупает, а вот поставить пломбу 19 века почему-то некоторые индивидуумы себе позволяют.
Пластмассовые же пломбы – это и вовсе за гранью разумного. Акрилоксид и тому подобные анахронизмы должны быть запрещены к применению ещё четверть века назад, поскольку не только ни способны останавливать дальнейшее распространение кариеса, но и провоцируют его прогрессирование. Пластмассовая пломба на зубе – прямая дорога к пульпиту и периодонтиту. Нужно ненавидеть себя лютой ненавистью, чтобы разрешать такое ставить в зуб. А клиники, применяющие ныне такие материалы – лишать лицензии.
Амальгамовые пломбы прославились своей долговечностью, однако из-за токсичности (не для пациента, а для окружающей среды и медперсонала) от них отказываются сами стоматологи.
Химические композиты умеренно плохи – если человек живёт впроголодь, то, конечно, можно их поставить (это всё же лучше, чем ничего). Но для большинства остальных людей, не испытывающих ежедневно острую нужду, это будет неоправданный выбор. Может повести, и такая пломба прослужит много лет, но чаще происходит обратное. Через 3-5 лет (или раньше) под «химической» пломбой разовьётся кариес, причём дело может либо дойти до пульпита, либо объём разрушения станет настолько большим, что вместо повторной установки пломбы уже потребуется изготовление вкладки или накладки. В итоге стоимость повторного вмешательства вырастает на порядок из-за экономии в первый раз тысячи рублей (примерная разница со стоимостью светоотверждаемого композита).
Светоотверждаемые пломбы не однородны
Встречаются стеклоиономерные цементы с инициируемым светом механизмом отверждения. Например, Фуджи 2 (Fuji II LC). Компомеры (гибридный материал между композитами и стеклоиономерами) также полимеризуются с помощью лампы. Самый известный их представитель – Дайрект (Dyract XP). Эти материалы понадёжнее некоторых гелиокомпозитов, но всё же существенно уступают лучшим их представителям. Из-за ошибочного представления о токсичности композитов отдельные доктора рекомендуют данные материалы для пломбирования детям. Для детской стоматологии Фуджи и Дайрект — приемлемые варианты, но композиты всё же предпочтительнее.
Стоматологические композитные материалы делятся на универсальные (подходят для пломбирования любых полостей), эстетичные для передних зубов (превосходно передают все нюансы цвета естественных зубов) и пакуемые для жевательных зубов (обладают низкой усадкой и стираемостью, но также и низкими эстетическими характеристиками). Есть ещё один класс композитов – текучие (flowable). Ранее они рекомендовались для пломбирования клиновидных дефектов из-за высокой эластичности, однако по современным данным универсальные композиты дают лучшие результаты и при этом некариозном поражении. 1 Поэтому текущие композиты в настоящее время имеют только вспомогательное значение: они используются вместе с другими классами материалов, но основного объёма пломбы не составляют.
Универсальные гелиокомпозиты – самый широко распространённый тип пломбировочных материалов в мире. Коммерческие названия пломб, предлагаемых на выбор пациенту, в большинстве своём относятся к этим материалам. Они также различаются между собой по качеству. Процентное содержание неорганического наполнителя, его химический состав и форма гранул определяют механические свойства пломбы: полимеризационную усадку, механическую прочность, твёрдость и износоустойчивость, полируемость и гладкость поверхности. Некоторые из этих параметров антагонизируют друг другу. Например, для хорошей полируемости гранулы неогранического наполнителя (оксидов кремния, циркония, алюминия и др.) должны быть как можно меньше, а для повышения прочности – наоборот, как можно больше. Поэтому рекламируемые как «нанокомпозиты» материалы вызывают кривую ухмылку у профессионалов – приставка «нано-» привлекает неграмотных стоматологов и пациентов, слепо ассоциирующих её с высокими технологиями. Однако, справедливости ради следует отметить, что под «нанокомпозитом» может подаваться и вполне хороший материал. Например, Филтек Ультимейт (Filtek Ultimate).
Лучшие пломбировочные материалы (по данным на 2019 год)
В стоматологическом мире наибольший авторитет в оценке реставрационных материалов в настоящее время принадлежит американскому изданию The Dental Advisor. Последние 10 лет (с 2010 по 2019 годы) в категории «универсальные композиты» высшая награда присуждалась японскому пломбировочному материалу Эстелайт Сигма Квик. Критерии отбора: процент неорганического наполнителя, величина усадки, соответствие оттенков натуральному цвету зуба, удобство применения, рентгеноконтрастность, полируемость. Опрос стоматологов показал, что на Эстелайт они переходят чаще, чем на другие пломбировочные материалы. Клиническая успешность Эстелайта – 99%. 2
Среди эстетических композитов в 2015, 2016, 2017 годах по данным того же издания наивысшую позицию завоевал пломбировочный материал из Германии Venus Pearl. Его клиническая эффективность – 91%. 3 Использовать для жевательных зубов его также можно.
В 2018 и 2019 году первое место в номинации эстетических композитов занял материал Harmonize американского производителя Kerr Restorative. 4
Пакуемые (конденсируемые) композиты используются стоматологами реже универсальных. Среди них лидером является Тетрик ЭвоЦерам Балкфилл (Tetric EvoCeram Bulk Fill). 5
Следует назвать также другие пломбировочные материалы хорошего качества. К ним относятся получившие награды в разные годы: Адмира (Admira Fusion) 6 , Филтек Суприм (Filtek Supreme Ultra Universal Restorative) 7 , Грандио (GrandioSO) 8 .
Светоотверждаемые композиты эконом-класса
Из относительно недорогих материалов, но демонстрирующих удовлетворительное качество можно выделить Харизму (Charisma) и Те-Эконом (Те-Эконом Плюс). Это тот самый минимум, начиная от которого можно надеяться на долговечность реставраций (срок службы при благоприятном стечении обстоятельств – 10 лет и более).
1. Mahn E, Rousson V, Heintze S. Meta-Analysis of the Influence of Bonding Parameters on the Clinical Outcome of Tooth-colored Cervical Restorations. J Adhes Dent. 2015 Aug;17(5):391-403.
источник
В течение более 2 десятилетий композитные материалы применяются в качестве эстетической альтернативы металлическим реставрациям в области жевательной группы зубов, которая подвержена большой жевательной нагрузке. В последние годы улучшение состава материалов обусловило более частое использование композитов для реставрации жевательных зубов.
Первые клинические данные о композитных реставрациях жевательной области не были обнадеживающими, в первую очередь, по причине недостаточных механических свойств материалов. Низкая абразивная износоустойчивость таких композитных материалов приводила к нарушению контуров реставрации. Маргинальное изнашивание, трещины и подтекания как следствие полимеризационной усадки служили дополнительными причинами ограниченного срока службы первых композитных реставраций жевательных зубов. В последние годы многие из этих недостатков были устранены благодаря улучшению состава композитов и адгезивных систем. Тем не менее, негативные последствия полимеризационной усадки, а именно: плохая маргинальная адаптация, недостаточная адгезия к стенкам отпрепарированной полости или «стягивание» бугров зуба по-прежнему остаются самыми главными проблемами композитных материалов.
На сегодняшний день материалами выбора для прямых постоянных реставраций первичных кариозных поражений или замены старых, изношенных реставраций в области жевательных зубов являются гибридные композиты или гибридные композиты, модифицированные наночастицами. Успех зависит от правильной техники работы с матрицами и адекватного контроля над условиями влажности в полости. Техника послойного нанесения, используемая при работе с данными материалами, подразумевает послойное внесение с максимальной толщиной каждого слоя 2 мм. Каждый слой полимеризируется отдельно на протяжении от 10 до 40 секунд, в зависимости от интенсивности света фотополимеризационной лампы, а также оттенка/прозрачности композита. При обширных кариозных полостях жевательных зубов для проведения такой процедуры может потребоваться значительное количество времени. Использование «bulk-fill» композитов стало альтернативой сложной трудоемкой технике послойного нанесения. «Bulk-fill» материалы позволяют стоматологу провести композитную реставрацию за меньшее время, обеспечивая при этом более экономичный подход в работе при сохранении желаемых эстетичных результатов.
Рентабельность композитных материалов для жевательных зубов
Несмотря на то, что амальгама успешно применялась на протяжении десятилетий, для многих пациентов она больше не является приемлемой как из эстетических соображений, так и из-за вероятности возникновения побочных эффектов от ее использования. Действительно, пациенты настолько часто в процессе лечения дефектов жевательных зубов делают выбор в пользу неметаллических реставраций, что большое количество стоматологов больше не предлагают амальгаму. Все чаще отказываются и от реставраций «inlay» из литого золота, поскольку пациенты отдают предпочтение художественным реставрациям.
Композитные реставрации весьма успешно зарекомендовали себя в лечении жевательных зубов. Для достижения наилучших клинических результатов при нанесении слоев необходимо придерживаться основных правил адгезивной техники, в том числе соблюдать глубину полимеризации каждого отдельного слоя композита, достаточную световую полимеризацию, а также тщательную финишную обработку и полировку. Как правило, адгезивные реставрации в значительной степени зависят от техники исполнения. Результаты работы с одним и тем же материалом, проведенной разными врачами, часто могут существенно отличаться.
Неукоснительное соблюдение правил адгезивного протокола может отнять у стоматолога большое количество времени. Разумеется, время, затраченное врачом, должно быть отражено в стоимости посещения, однако многие пациенты попросту финансово не в состоянии нести более высокие расходы.
Стоматологи регулярно сталкиваются с одной или с несколькими клиническими ситуациями, когда пациенты нуждаются в постоянной реставрации жевательных зубов и для которых основную проблему представляет стоимость процедуры.
Эти клинические ситуации бывают следующими:
- пациент отказывается от амальгамы;
- доступные в настоящее время стеклоиономерные цементы (или их производные), а также другие реставрационные цементы не подходят по причине высокой степени вероятности возникновения переломов или износа в участках, которые подвергаются жевательным нагрузкам;
- дополнительные расходы на прямые послойные композитные реставрации превышают бюджет пациента;
- установка коронки на зуб не показана и не входит в бюджет пациента.
Для таких случаев выбранный вариант лечения должен демонстрировать разумную клиническую эффективность в подверженных большой нагрузке жевательных зубах и быть экономически целесообразными с точки зрения его проведения стоматологом. Таким образом, вполне понятным является стремление к использованию реставрационных материалов, более быстрых и простых в применении и которые, следовательно, могут быть предложены пациенту по более низкой цене.
Консервативная стоматология выиграла бы от применения менее зависимого от техники исполнения, эстетического альтернативного варианта амальгамы, который идеально сочетает в себе клиническую долговечность и структурно стабилизирующие свойства адгезивной техники. Оптические свойства такого материала для жевательных зубов имеют несколько второстепенное значение для пациентов, поскольку результат реставрации уже априори не является металлическим или слишком опаковым. По мнению автора, большим преимуществом мог бы стать отказ от кропотливого нанесения материала для художественной реставрации жевательных зубов с использованием полихроматической многослойной техники за исключением высокоэстетичных композитных реставраций.
Выбор материалов «bulk-fill»
Понимая потребности практикующих врачей, большое количество производителей композитов сосредоточили свое внимание на разработке материалов, которые позволили бы упростить применение композитных реставрационных техник в области жевательных зубов. В этих новых системах с ускоренным эффектом используются упрощенные бондинговые агенты (обычно одношаговые самопротравливающие адгезивные системы) в сочетании с механически стабильными композитными материалами, дающими низкую усадку, которые могут быть нанесены непосредственно в кариозную полость более толстыми слоями.
Эти «bulk-fill» композиты с максимально возможным качеством маргинальной адаптации должны быть просты в использовании и менее зависимы от техники исполнения, а также экономить время в процессе нанесения. Поскольку многие из таких композитных материалов «bulk-fill» выпускаются в единственном цветовом решении, больше нет необходимости подбирать подходящий цветовой оттенок. Несмотря на это, использование данных материалов приносит адекватные с эстетической точки зрения и удовлетворительные результаты, особенно по сравнению с амальгамой и стеклоиономерными цементами. В комплексной ускоренной технике «fast-track» данные композиты обычно используются в комбинации с самопротравливающими бондинговыми агентами без проведения этапов отдельного протравливания эмали и дентина.
Свойства таких композитных материалов сопоставимы с традиционными светоотверждаемыми композитами. При этом данные клинических исследований демонстрируют высокую функциональность «bulk-fill» композитов в полости рта.
Клинический случай
Следующий клинический случай представляет собой пошаговый протокол замены старой изношенной амальгамной реставрации в первом моляре верхней челюсти с применением техники «bulk-fill».
Пациент жаловался на термическую чувствительность первого моляра верхней челюсти, в котором присутствовала старая амальгамная реставрация (Фото 1). В ходе клинического обследования зуб чутко реагировал на холодные раздражители, а вот перкуссия была безболезненной. В процессе беседы с пациентом было принято решение о замене амальгамной реставрации. После объяснения возможных альтернативных вариантов лечения пациент остановился на прямой композитной реставрации «bulk-fill».
Фото 1: Фото, сделанное до начала лечения с изображением старой, поврежденной амальгамной реставрации в первом моляре верхней челюсти.
Для данного случая автор выбрал пластичный гибридный композит с высокой степенью вязкости «X-tra fil» от VOCO (содержание наполнителя: 86% в массовом отношении, 70,1% — в объёмном). Данный композит на традиционной метакрилатной основе обладает довольно низким уровнем полимеризационной усадки (1,7%). Он выпускается в прозрачном универсальном цветовом оттенке, который позволяет стоматологу наносить слои композита с максимальной толщиной 4 мм в процессе применения техники «bulk-fill» для дефектов I и II классов по Блеку. В отличие от композитов «bulk-fill» с низкой степенью вязкости, которые необходимо покрывать 2-миллиметровым окклюзионным защитным слоем с использованием другого гибридного композита на основе метакрилата, который подходит для жевательных зубов, «X-tra fil» позволяет полностью восстановить всю кариозную полость одним материалом. При использовании фотополимеризатора с интенсивностью светового излучения от 500 до 800 мВт/см2 время полимеризации составляет 20 секунд. Его уменьшают до 10 секунд, если интенсивность света составляет не менее 800 мВт/см2.
Протокол лечения
Лечение было начато с тщательной очистки поврежденного зуба от зубных отложений с использованием резиновой чашечки и профилактической пасты без содержания фторидов. После осторожного удаления изношенной амальгамной реставрации с сохранением оставшихся твердых тканей (Фото 2 и 3) в зубе была проведена некрэктомия кариозных участков, а затем сформированную полость окончательно отпрепарировали и обработали мелкодисперсным алмазным бором (Фото 4). На Фото 5 изображена отпрепарированная полость после установки раббердама. Последний обеспечивает защиту рабочей зоны от загрязнения, которое приводит к заметному ухудшению адгезии композита к твердым тканям зуба, и, тем самым, ставит под угрозу долговечность композитной реставрации. Кроме того, раббердам защищает пациента от раздражающих веществ, таких как адгезивная система, и дает возможность команде стоматологов отказаться от необходимости замены ватных турунд или полоскания ротовой полости пациента.
Фото 2: Тщательное удаление старой реставрации.
Фото 3: Тщательное удаление старой реставрации.
Фото 4: Некрэктомия кариозных участков и препарирование полости.
Фото 5: Изоляция операционного поля при помощи раббердама.
Для ограничения трех поверхностей полости была применена секционная металлическая матричная система (Фото 6). Для оптимизации контуров матрица была аккуратно сформирована при помощи ручного инструмента. Формирование физиологически отконтурированных проксимальных поверхностей с тесными контактами с соседними зубами по-прежнему является проблемой при проведении прямых композитных реставраций. В отличие от амальгамы, композитные материалы демонстрируют определенное вязкоупругое восстановление после деформации, которое часто рассматривается врачами как нежелательное, и усложняет адаптацию матрицы к соседнему зубу по причине возникновения давления.
Фото 6: Демаркация кариозной полости с использованием металлической секционной матричной системы.
Наибольшая глубина полости была измерена при помощи шкалы пародонтального зонда, поскольку Х-tra fil можно наносить в процессе выполнения техники «bulk-fill» слоем толщиной до 4 мм (Фото 7). Для бондинга был выбран универсальный адгезив Futurabond M+ от VOCO. Данный адгезив можно использовать как с так и без предварительной обработки полости фосфорной кислотой. В данном клиническом случае адгезив был нанесен с применением самопротравливающей техники. Достаточное количество адгезива было внесено и распределено по всей полости при помощи микробраша (Фото 8). Необходимо убедиться в том, что все стенки полости в достаточной степени покрыты адгезивом. После не менее 20 секунд втирания адгезива в твердые ткани зуба растворитель был тщательно удален из бондингового вещества с помощью струи безмасляного сжатого воздуха (Фото 9). Затем адгезив заполимеризовали в течение 10 секунд (Фото 10).
Фото 7: Определение максимальной глубины кариозной полости при помощи шкалы пародонтального зонда.
Фото 8: Предварительная адгезивная обработка твердых тканей зуба универсальным адгезивом Futurabond M+ от VOCO с применением самопротравливающей техники.
Фото 9: Удаление растворителя адгезива воздухом.
Фото 10: Фотополимеризация адгезива в течение 10 секунд.
В результате была получена блестящая поверхность полости, равномерно покрытая адгезивом (Фото 11). Это необходимо внимательно проверять, поскольку любые тусклые участки полости являются свидетельством того, что на них не было нанесено достаточное количество адгезива. В крайнем случае, это может привести к ухудшению процесса бондинга реставрации в данных участках и к одновременному снижению герметизации дентина, которое может стать причиной постоперационной чувствительности. Если при визуальном осмотре обнаруживаются подобные участки, на них необходимо выборочно нанести дополнительное количество адгезива.
Фото 11: Блестящая поверхность кариозной полости свидетельствует о равномерном покрытии полости адгезивом.
Композит Х-tra fil в полупрозрачном универсальном оттенке был нанесен в ходе выполнения техники «bulk-fill» слоем толщиной 4 мм, начиная от самых глубоких участков дефекта с последующей его тщательной адаптацией ко дну и стенкам полости (Фото 12). Первый слой полупрозрачного композита был заполимеризован при помощи фотополимеризационной лампы (интенсивностью света более 800 мВт/см2) в течение 10 секунд (Фото 13). После нанесения второго слоя «Х-tra fil» отпрепарированная полость была полностью заполнена до окклюзионной поверхности, а также была сформирована анатомическая форма зуба (Фото 14 и 15). После 10 секунд полимеризации (при интенсивности светового излучения более 800 мВт/см2 ) (Фото 16) матричная система была удалена, а реставрация проверена на наличие дефектов (Фото 17).
Фото 12: Композит «Х-tra fil» от VOCO нанесен в кариозную полость слоем толщиной 4 мм с применением техники «bulk-fill».
Фото 13: Композит «Х-tra fil» заполимеризован в течение 10 секунд.
Фото 14: Второй слой композита «Х-tra fil» был использован для полного заполнения кариозной полости.
Фото 15: Вид сформированной окклюзионной поверхности.
Фото 16: Полимеризация окклюзионного слоя композита в течение 10 секунд.
Фото 17: Вид после удаления матричной системы и проверки реставрации на наличие дефектов.
После удаления раббердама рельеф фиссур и ямок был сформирован при помощи грушевидного финишного алмазного бора. Далее для завершения косметической отделки жевательных бугорков и триангулярных гребней применили остроконечный мелкодисперсный алмазный бор. После сошлифовывания чрезмерных окклюзионных контактов и коррекции статической и динамической окклюзии (Фото 18) доступные проксимальные участки были отконтурированы и предварительно отполированы с помощью абразивных дисков. Использование алмазных полиров Dimanto от VOCO для полировки композитов позволило обработать поверхность реставрации до матового блеска, после чего полировка была завершена при помощи тех же полиров Dimanto, но уже с меньшим давлением для оптимизации блеска реставрационного материала.
Фото 18: Коррекция статической и динамической окклюзии.
На фото 19 и 20 изображена завершенная прямая реставрация с использованием композита «X-tra fil» в первом моляре верхней челюсти с восстановленной анатомически функциональной окклюзионной поверхностью и физиологически сформированной проксимальной контактной зоной. Наконец, при помощи шариков из губки на запломбированный зуб нанесли фтористый лак Bifluorid 12 от VOCO.
Фото 19: Результат проведенного лечения. Прямая композитная реставрация отлично гармонирует с окружающими твердыми тканями.
Фото 20: Окончательный результат, вид с мезиальной стороны.
Композитные материалы для прямого восстановления полостей обеспечивают получение клинически подтвержденных, высококачественных постоянных реставраций зубов с высокой жевательной нагрузкой. Их надежность была документально подтверждена в литературе, а их использование будет, по всей вероятности, увеличиваться в будущем. Результаты комплексного анализа показали, что уровень ежегодных клинических неудач при использовании композитов статистически не отличается от таковых при проведении амальгамных реставраций. Протоколы лечения с минимальным инвазивным вмешательством в сочетании с возможностью еще более раннего обнаружения кариозных поражений также оказывают положительное воздействие на долговечность этих реставраций. Тем не менее, для обеспечения высокого качества прямых композитных реставраций с хорошей маргинальной адаптацией необходимыми условиями по-прежнему остаются правильное выполнение матричной техники (в случае с поражением апроксимальных поверхностей), использование эффективной адгезивной системы, правильная финишная обработка реставрационного материала и достаточный уровень полимеризации композита.
Для сохранения рентабельности практики, несмотря на рост финансового давления в системе здравоохранения, а во многих случаях в силу ограниченного бюджета пациентов, которые требуют проведения трудоемких высококлассных реставраций, практикующие врачи должны учитывать преимущества более простого, быстрого в выполнении и, таким образом, более экономичного основного лечения. Базовое лечение с использованием композитов не может быть предложено пациенту полностью без дополнительных затрат. Однако преимущество во времени, связанное с применением техники «bulk-fill», может сократить эти расходы.
Автор: Jurgen Manhart, DDS, MS, PhD
В течение более 2 десятилетий композитные материалы применяются в качестве эстетической альтернативы металлическим реставрациям в области жевательной группы зубов, которая подвержена большой жевательной нагрузке. В последние годы улучшение состава материалов обусловило более частое использование композитов для реставрации жевательных зубов.
Первые клинические данные о композитных реставрациях жевательной области не были обнадеживающими, в первую очередь, по причине недостаточных механических свойств материалов. Низкая абразивная износоустойчивость таких композитных материалов приводила к нарушению контуров реставрации. Маргинальное изнашивание, трещины и подтекания как следствие полимеризационной усадки служили дополнительными причинами ограниченного срока службы первых композитных реставраций жевательных зубов. В последние годы многие из этих недостатков были устранены благодаря улучшению состава композитов и адгезивных систем. Тем не менее, негативные последствия полимеризационной усадки, а именно: плохая маргинальная адаптация, недостаточная адгезия к стенкам отпрепарированной полости или «стягивание» бугров зуба по-прежнему остаются самыми главными проблемами композитных материалов.
На сегодняшний день материалами выбора для прямых постоянных реставраций первичных кариозных поражений или замены старых, изношенных реставраций в области жевательных зубов являются гибридные композиты или гибридные композиты, модифицированные наночастицами. Успех зависит от правильной техники работы с матрицами и адекватного контроля над условиями влажности в полости. Техника послойного нанесения, используемая при работе с данными материалами, подразумевает послойное внесение с максимальной толщиной каждого слоя 2 мм. Каждый слой полимеризируется отдельно на протяжении от 10 до 40 секунд, в зависимости от интенсивности света фотополимеризационной лампы, а также оттенка/прозрачности композита. При обширных кариозных полостях жевательных зубов для проведения такой процедуры может потребоваться значительное количество времени. Использование «bulk-fill» композитов стало альтернативой сложной трудоемкой технике послойного нанесения. «Bulk-fill» материалы позволяют стоматологу провести композитную реставрацию за меньшее время, обеспечивая при этом более экономичный подход в работе при сохранении желаемых эстетичных результатов.
Рентабельность композитных материалов для жевательных зубов
Несмотря на то, что амальгама успешно применялась на протяжении десятилетий, для многих пациентов она больше не является приемлемой как из эстетических соображений, так и из-за вероятности возникновения побочных эффектов от ее использования. Действительно, пациенты настолько часто в процессе лечения дефектов жевательных зубов делают выбор в пользу неметаллических реставраций, что большое количество стоматологов больше не предлагают амальгаму. Все чаще отказываются и от реставраций «inlay» из литого золота, поскольку пациенты отдают предпочтение художественным реставрациям.
Композитные реставрации весьма успешно зарекомендовали себя в лечении жевательных зубов. Для достижения наилучших клинических результатов при нанесении слоев необходимо придерживаться основных правил адгезивной техники, в том числе соблюдать глубину полимеризации каждого отдельного слоя композита, достаточную световую полимеризацию, а также тщательную финишную обработку и полировку. Как правило, адгезивные реставрации в значительной степени зависят от техники исполнения. Результаты работы с одним и тем же материалом, проведенной разными врачами, часто могут существенно отличаться.
Неукоснительное соблюдение правил адгезивного протокола может отнять у стоматолога большое количество времени. Разумеется, время, затраченное врачом, должно быть отражено в стоимости посещения, однако многие пациенты попросту финансово не в состоянии нести более высокие расходы.
Стоматологи регулярно сталкиваются с одной или с несколькими клиническими ситуациями, когда пациенты нуждаются в постоянной реставрации жевательных зубов и для которых основную проблему представляет стоимость процедуры.
Эти клинические ситуации бывают следующими:
- пациент отказывается от амальгамы;
- доступные в настоящее время стеклоиономерные цементы (или их производные), а также другие реставрационные цементы не подходят по причине высокой степени вероятности возникновения переломов или износа в участках, которые подвергаются жевательным нагрузкам;
- дополнительные расходы на прямые послойные композитные реставрации превышают бюджет пациента;
- установка коронки на зуб не показана и не входит в бюджет пациента.
Для таких случаев выбранный вариант лечения должен демонстрировать разумную клиническую эффективность в подверженных большой нагрузке жевательных зубах и быть экономически целесообразными с точки зрения его проведения стоматологом. Таким образом, вполне понятным является стремление к использованию реставрационных материалов, более быстрых и простых в применении и которые, следовательно, могут быть предложены пациенту по более низкой цене.
Консервативная стоматология выиграла бы от применения менее зависимого от техники исполнения, эстетического альтернативного варианта амальгамы, который идеально сочетает в себе клиническую долговечность и структурно стабилизирующие свойства адгезивной техники. Оптические свойства такого материала для жевательных зубов имеют несколько второстепенное значение для пациентов, поскольку результат реставрации уже априори не является металлическим или слишком опаковым. По мнению автора, большим преимуществом мог бы стать отказ от кропотливого нанесения материала для художественной реставрации жевательных зубов с использованием полихроматической многослойной техники за исключением высокоэстетичных композитных реставраций.
Выбор материалов «bulk-fill»
Понимая потребности практикующих врачей, большое количество производителей композитов сосредоточили свое внимание на разработке материалов, которые позволили бы упростить применение композитных реставрационных техник в области жевательных зубов. В этих новых системах с ускоренным эффектом используются упрощенные бондинговые агенты (обычно одношаговые самопротравливающие адгезивные системы) в сочетании с механически стабильными композитными материалами, дающими низкую усадку, которые могут быть нанесены непосредственно в кариозную полость более толстыми слоями.
Эти «bulk-fill» композиты с максимально возможным качеством маргинальной адаптации должны быть просты в использовании и менее зависимы от техники исполнения, а также экономить время в процессе нанесения. Поскольку многие из таких композитных материалов «bulk-fill» выпускаются в единственном цветовом решении, больше нет необходимости подбирать подходящий цветовой оттенок. Несмотря на это, использование данных материалов приносит адекватные с эстетической точки зрения и удовлетворительные результаты, особенно по сравнению с амальгамой и стеклоиономерными цементами. В комплексной ускоренной технике «fast-track» данные композиты обычно используются в комбинации с самопротравливающими бондинговыми агентами без проведения этапов отдельного протравливания эмали и дентина.
Свойства таких композитных материалов сопоставимы с традиционными светоотверждаемыми композитами. При этом данные клинических исследований демонстрируют высокую функциональность «bulk-fill» композитов в полости рта.
Клинический случай
Следующий клинический случай представляет собой пошаговый протокол замены старой изношенной амальгамной реставрации в первом моляре верхней челюсти с применением техники «bulk-fill».
Пациент жаловался на термическую чувствительность первого моляра верхней челюсти, в котором присутствовала старая амальгамная реставрация (Фото 1). В ходе клинического обследования зуб чутко реагировал на холодные раздражители, а вот перкуссия была безболезненной. В процессе беседы с пациентом было принято решение о замене амальгамной реставрации. После объяснения возможных альтернативных вариантов лечения пациент остановился на прямой композитной реставрации «bulk-fill».
Фото 1: Фото, сделанное до начала лечения с изображением старой, поврежденной амальгамной реставрации в первом моляре верхней челюсти.
Для данного случая автор выбрал пластичный гибридный композит с высокой степенью вязкости «X-tra fil» от VOCO (содержание наполнителя: 86% в массовом отношении, 70,1% — в объёмном). Данный композит на традиционной метакрилатной основе обладает довольно низким уровнем полимеризационной усадки (1,7%). Он выпускается в прозрачном универсальном цветовом оттенке, который позволяет стоматологу наносить слои композита с максимальной толщиной 4 мм в процессе применения техники «bulk-fill» для дефектов I и II классов по Блеку. В отличие от композитов «bulk-fill» с низкой степенью вязкости, которые необходимо покрывать 2-миллиметровым окклюзионным защитным слоем с использованием другого гибридного композита на основе метакрилата, который подходит для жевательных зубов, «X-tra fil» позволяет полностью восстановить всю кариозную полость одним материалом. При использовании фотополимеризатора с интенсивностью светового излучения от 500 до 800 мВт/см2 время полимеризации составляет 20 секунд. Его уменьшают до 10 секунд, если интенсивность света составляет не менее 800 мВт/см2.
Протокол лечения
Лечение было начато с тщательной очистки поврежденного зуба от зубных отложений с использованием резиновой чашечки и профилактической пасты без содержания фторидов. После осторожного удаления изношенной амальгамной реставрации с сохранением оставшихся твердых тканей (Фото 2 и 3) в зубе была проведена некрэктомия кариозных участков, а затем сформированную полость окончательно отпрепарировали и обработали мелкодисперсным алмазным бором (Фото 4). На Фото 5 изображена отпрепарированная полость после установки раббердама. Последний обеспечивает защиту рабочей зоны от загрязнения, которое приводит к заметному ухудшению адгезии композита к твердым тканям зуба, и, тем самым, ставит под угрозу долговечность композитной реставрации. Кроме того, раббердам защищает пациента от раздражающих веществ, таких как адгезивная система, и дает возможность команде стоматологов отказаться от необходимости замены ватных турунд или полоскания ротовой полости пациента.
Фото 2: Тщательное удаление старой реставрации.
Фото 3: Тщательное удаление старой реставрации.
Фото 4: Некрэктомия кариозных участков и препарирование полости.
Фото 5: Изоляция операционного поля при помощи раббердама.
Для ограничения трех поверхностей полости была применена секционная металлическая матричная система (Фото 6). Для оптимизации контуров матрица была аккуратно сформирована при помощи ручного инструмента. Формирование физиологически отконтурированных проксимальных поверхностей с тесными контактами с соседними зубами по-прежнему является проблемой при проведении прямых композитных реставраций. В отличие от амальгамы, композитные материалы демонстрируют определенное вязкоупругое восстановление после деформации, которое часто рассматривается врачами как нежелательное, и усложняет адаптацию матрицы к соседнему зубу по причине возникновения давления.
Фото 6: Демаркация кариозной полости с использованием металлической секционной матричной системы.
Наибольшая глубина полости была измерена при помощи шкалы пародонтального зонда, поскольку Х-tra fil можно наносить в процессе выполнения техники «bulk-fill» слоем толщиной до 4 мм (Фото 7). Для бондинга был выбран универсальный адгезив Futurabond M+ от VOCO. Данный адгезив можно использовать как с так и без предварительной обработки полости фосфорной кислотой. В данном клиническом случае адгезив был нанесен с применением самопротравливающей техники. Достаточное количество адгезива было внесено и распределено по всей полости при помощи микробраша (Фото 8). Необходимо убедиться в том, что все стенки полости в достаточной степени покрыты адгезивом. После не менее 20 секунд втирания адгезива в твердые ткани зуба растворитель был тщательно удален из бондингового вещества с помощью струи безмасляного сжатого воздуха (Фото 9). Затем адгезив заполимеризовали в течение 10 секунд (Фото 10).
Фото 7: Определение максимальной глубины кариозной полости при помощи шкалы пародонтального зонда.
Фото 8: Предварительная адгезивная обработка твердых тканей зуба универсальным адгезивом Futurabond M+ от VOCO с применением самопротравливающей техники.
Фото 9: Удаление растворителя адгезива воздухом.
Фото 10: Фотополимеризация адгезива в течение 10 секунд.
В результате была получена блестящая поверхность полости, равномерно покрытая адгезивом (Фото 11). Это необходимо внимательно проверять, поскольку любые тусклые участки полости являются свидетельством того, что на них не было нанесено достаточное количество адгезива. В крайнем случае, это может привести к ухудшению процесса бондинга реставрации в данных участках и к одновременному снижению герметизации дентина, которое может стать причиной постоперационной чувствительности. Если при визуальном осмотре обнаруживаются подобные участки, на них необходимо выборочно нанести дополнительное количество адгезива.
Фото 11: Блестящая поверхность кариозной полости свидетельствует о равномерном покрытии полости адгезивом.
Композит Х-tra fil в полупрозрачном универсальном оттенке был нанесен в ходе выполнения техники «bulk-fill» слоем толщиной 4 мм, начиная от самых глубоких участков дефекта с последующей его тщательной адаптацией ко дну и стенкам полости (Фото 12). Первый слой полупрозрачного композита был заполимеризован при помощи фотополимеризационной лампы (интенсивностью света более 800 мВт/см2) в течение 10 секунд (Фото 13). После нанесения второго слоя «Х-tra fil» отпрепарированная полость была полностью заполнена до окклюзионной поверхности, а также была сформирована анатомическая форма зуба (Фото 14 и 15). После 10 секунд полимеризации (при интенсивности светового излучения более 800 мВт/см2 ) (Фото 16) матричная система была удалена, а реставрация проверена на наличие дефектов (Фото 17).
Фото 12: Композит «Х-tra fil» от VOCO нанесен в кариозную полость слоем толщиной 4 мм с применением техники «bulk-fill».
Фото 13: Композит «Х-tra fil» заполимеризован в течение 10 секунд.
Фото 14: Второй слой композита «Х-tra fil» был использован для полного заполнения кариозной полости.
Фото 15: Вид сформированной окклюзионной поверхности.
Фото 16: Полимеризация окклюзионного слоя композита в течение 10 секунд.
Фото 17: Вид после удаления матричной системы и проверки реставрации на наличие дефектов.
После удаления раббердама рельеф фиссур и ямок был сформирован при помощи грушевидного финишного алмазного бора. Далее для завершения косметической отделки жевательных бугорков и триангулярных гребней применили остроконечный мелкодисперсный алмазный бор. После сошлифовывания чрезмерных окклюзионных контактов и коррекции статической и динамической окклюзии (Фото 18) доступные проксимальные участки были отконтурированы и предварительно отполированы с помощью абразивных дисков. Использование алмазных полиров Dimanto от VOCO для полировки композитов позволило обработать поверхность реставрации до матового блеска, после чего полировка была завершена при помощи тех же полиров Dimanto, но уже с меньшим давлением для оптимизации блеска реставрационного материала.
Фото 18: Коррекция статической и динамической окклюзии.
На фото 19 и 20 изображена завершенная прямая реставрация с использованием композита «X-tra fil» в первом моляре верхней челюсти с восстановленной анатомически функциональной окклюзионной поверхностью и физиологически сформированной проксимальной контактной зоной. Наконец, при помощи шариков из губки на запломбированный зуб нанесли фтористый лак Bifluorid 12 от VOCO.
Фото 19: Результат проведенного лечения. Прямая композитная реставрация отлично гармонирует с окружающими твердыми тканями.
Фото 20: Окончательный результат, вид с мезиальной стороны.
Композитные материалы для прямого восстановления полостей обеспечивают получение клинически подтвержденных, высококачественных постоянных реставраций зубов с высокой жевательной нагрузкой. Их надежность была документально подтверждена в литературе, а их использование будет, по всей вероятности, увеличиваться в будущем. Результаты комплексного анализа показали, что уровень ежегодных клинических неудач при использовании композитов статистически не отличается от таковых при проведении амальгамных реставраций. Протоколы лечения с минимальным инвазивным вмешательством в сочетании с возможностью еще более раннего обнаружения кариозных поражений также оказывают положительное воздействие на долговечность этих реставраций. Тем не менее, для обеспечения высокого качества прямых композитных реставраций с хорошей маргинальной адаптацией необходимыми условиями по-прежнему остаются правильное выполнение матричной техники (в случае с поражением апроксимальных поверхностей), использование эффективной адгезивной системы, правильная финишная обработка реставрационного материала и достаточный уровень полимеризации композита.
Для сохранения рентабельности практики, несмотря на рост финансового давления в системе здравоохранения, а во многих случаях в силу ограниченного бюджета пациентов, которые требуют проведения трудоемких высококлассных реставраций, практикующие врачи должны учитывать преимущества более простого, быстрого в выполнении и, таким образом, более экономичного основного лечения. Базовое лечение с использованием композитов не может быть предложено пациенту полностью без дополнительных затрат. Однако преимущество во времени, связанное с применением техники «bulk-fill», может сократить эти расходы.
Автор: Jurgen Manhart, DDS, MS, PhD
источник