Лечение пульпита молочного зуба методом экстирпации

Пульпит сопровождается сильными болями в зубе, которые невозможно вытерпеть. С помощью различных медикаментов можно только временно ослабить или снять боль, но наиболее эффективный способ справиться с пульпитом – вылечить его у стоматолога.

Пульпой называют сосудисто-нервный пучок зуба, который находится глубоко в его толще, под защитой эмали и дентина. Пульпит – это воспаление пульпы, которое чаще всего имеет бактериальную природу.

Основные причины пульпита – это проникновение инфекции с поверхности зуба при разрушении твердых тканей из-за заболеваний или травмы зуба. Другая, более редкая причина – занесение инфекции с током крови.

Стадии развития кариеса

Существует несколько видов пульпита в зависимости от причин, вызвавших заболевание. Чаще всего пульпит имеет бактериальную природу.

Особенность протекания пульпита в том, что отёк – типичный признак любого воспаления – не может развиться из-за ограниченного пространства зуба.

Это ведёт к особенно сильным болям и значительному риску некротических процессов:

Виды пульпита

Пульпит отличает достаточно яркая клиническая симптоматика. В первую очередь это сильная боль.

Даже пациенты с высоким болевым порогом характеризуют её как нестерпимую.

Высокая интенсивность боли связана с тем, что в пульпе происходят процессы, характерные для отёка, но при этом нет возможности увеличиться в размерах.

При этом повышается давление, которое твёрдые ткани зуба оказывают на пульпу.

Боль возникает при воздействии раздражителей – сладкой пищи, холодного воздуха или напитков, горячей пищи, накусывания, раскусывания твёрдых частиц пищи.

Появление дискомфорта может быть и спонтанным, а также возникать с запозданием после воздействия раздражителя.

Также может присутствовать повышенная чувствительность соседних зубов, кровоточивость дёсен, болезненность при жевании и разговоре.

Дополнительные симптомы – неприятный запах изо рта, наличие полостей в зубах, налёт на языке, неприятные ощущения в дёснах и лицевых мышцах во время разговора и жевания, увеличение языка в размерах, появление на нём отметин от зубов с одной стороны (признак отёка).

Все эти симптомы присутствуют не обязательно.

Особенность биологического метода в том, что он нацелен на сохранение сосудисто-нервного пучка. К таким методам лечения относится применение физиопроцедур и медикаментозных препаратов.

При этом происходит удаление поражённых кариесом тканей, не затрагивающее пульпу. Преимущества метода – зуб остаётся живым, не происходит его разрушения.

Недостаток метода – применим только при начальной стадии пульпита.

Лечение зуба проводится следующим образом:

• Перед походом к врачу пациенту нужно тщательно вычистить зубы или воспользоваться ополаскивателем для полости рта;
• Подготовительный этап – врач определяет возможность консервативного лечения;
• Первый этап:
  • Подготовка полости (удаление поражённых областей;
  • Промывание полости растворами антибиотиков и антисептиков, обезболивающих, противовоспалительных средств, димедролом;
  • Смазывание мазью Пульмомиксин и постановка временной пломбы. На этом заканчивается первая стадия лечения пульпита. Следующий визит к врачу назначается через неделю;
• Вторая стадия:
  • Начинается с удаления временной пломбы и введения препарата, стимулирующего восстановления дентина;
  • Постановка постоянной пломбы;
• Если возникают какие-либо болевые ощущения в зубе между двумя стадиями или после постановки постоянной пломбы, нужно обратиться к врачу – возможно, биологического метода оказалось недостаточно.

Этапы биологического метода лечения пульпита

После лечения пациенту рекомендуется в течение месяца не жевать повреждённой стороной. Следует ограничить употребление сладостей, а также продуктов, имеющих высокую кислотность.

После приёма пищи необходимо полоскать рот водой, а лучше – специальными ополаскивателями.

Из медикаментов рекомендуется обезболивающие средства при необходимости (но не более 2 дней подряд после лечения). Если требуется более длительный приём, необходимо заново обследовать и лечить зуб. Физиолечение не рекомендуется.

Витальная ампутация – это щадящая разновидность оперативного лечения пульпита. Она позволяет оставить на своём месте здоровый участок пульпы, а удалить только поражённый.

Показана пациентам с относительно здоровыми остальными зубами, у которых риск повторного развития инфекции минимален.

Проведение ампутационной процедуры:

• Подготовка – врач принимает решение о необходимости щадящего лечения;
• Первый этап:
  • Удаляются все ткани зуба, поражённые кариесом, происходит подготовка полости для удобного доступа к пульпе;
  • Поражённая часть пульпы удаляется, при этом каналы остаются неповреждёнными;
  • Полость в зубе обрабатывается медикаментами;
  • Устанавливаются изолирующие прокладки и временная пломба;
• Второй этап (через неделю):
  • Снятие временной пломбы, осмотр полости;
  • Антибактериальная обработка;
  • Установка постоянной пломбы.

Результат такого лечения – относительно здоровый зуб с пломбой, при этом чувствительность и жизнеспособность корней зуба сохраняется, что способствует большей прочности коронки.

Этапы витальной ампутации при лечении пульпита

К хирургическому лечению пульпита относят ампутацию и экстирпацию пульпы. Различие заключается в том, что при экстирпации удаляется полностью пульпа, при ампутации – только коронковая часть (возможна только для зубов с несколькими корнями).

Оба этих метода могут быть как витальными, с сохранением здоровой части пульпы, так и девитальными, без сохранения отдельных участков пульпы. Применяется в тех случаях, когда консервативное лечение не даёт результата.

Лечение пульпита при помощи хирургического метода

Этот метод лечения представляет собой полное удаление пульпы. При этом живые участки уничтожаются и мумифицируются с помощью специальных препаратов.

Выполняется в тех случаях, когда высок риск осложнений и появления повторной инфекции, или живая часть пульпы незначительна по размеру.

Девитальный метод лечения пульпит

Подготовка – диагностика и определение необходимости лечения данным способом;

Результат лечения – полное удаление пульпы из зуба. В дальнейшем есть риск его разрушения.

Лечение молочных зубов имеет целый ряд особенностей. В частности, нельзя допускать повреждения постоянных зубов, которые находятся в зачаточном состоянии.

Среди родителей бытует мнение, что молочные зубы лечить не обязательно, поскольку они всё равно сменятся. Это не так – состояние молочных зубов отразиться на постоянных.

В детской стоматологии применяются те же методы лечения, и последовательность их проведения сохраняется.

Также у детей предпочтительны щадящие методики. Девитальное удаление в настоящее время проводят редко.

В детской стоматологии применяются те же методы лечения, и последовательность их проведения сохраняется

Новые, более совершенные, методы лечения пульпита позволяют сохранить ткань зуба живой. Они применимы только в тех случаях, когда не произошло некроза пульпы.

Среди этих методов:

• Лазерное лечение – стимулирует обменные процессы в тканях пульпы;
• Депофорез – разновидность электрофореза, поставляет питательные вещества, необходимые для восстановления зуба;
• УВЧ – вспомогательный метод.

Осложнения при лечении зубов связаны с диагностическими ошибками, нарушением технологии лечения или неправильным поведением пациента после манипуляции.

В случае недостаточной диагностики или неправильно выбранного способа лечения часть поврежденной пульпы остаётся в зубе, и патологический процесс в ней продолжается.

В этом случае возникают рецидивы заболевания, возможно распространение воспалительного процесса на десну и появление периостита, пародонтита, остеомиелита челюсти.

Осложнения, связанные с нарушением технологии лечения, приводят к тому, что пациент продолжает ощущать боли после лечения, пломба недостаточно плотно прилегает к зубу, или, напротив, мешает жевать и разговаривать.

Если подобные нарушения не устранить вовремя, то они могут привести к разрушению зуба.

Неправильное поведение пациента – нарушение правил ухода за зубом, пищевого или температурного режима – ведёт к распространению воспалительного процесса, рецидивам болей, неправильному затвердеванию и последующему разрушению или выпадению пломбы.

Чтобы предотвратить это, врач должен подробно объяснить пациенту, как нужно ухаживать за вылеченным зубом.

Поскольку пульпит всегда развивается как осложнение кариеса, самый надёжный способ его профилактики – не допускать основного заболевания.

Для этого нужно соблюдать меру в продуктах, которые могут повредить зубы – сладостях, твёрдой пище, избегать резких перепадов температур.

Чтобы вовремя заметить патологический процесс, нужно раз в полгода посещать стоматолога для профилактического осмотра. Если обнаружены полости или появились неприятные ощущения, нужно немедленно начать лечение.

Важные вопросы, которые волнуют пациентов:

Можно ли вылечить пульпит за одно посещение?

Нельзя. Как и любой воспалительный процесс, пульпит требует времени для лечения. Заболевание лечится за два-три посещения врача, чтобы лекарство успело оказать своё действие.

Что такое консервативное лечение пульпита?

Консервативное лечение пульпита предполагает, что пульпа не будет удалена даже частично. Для него используются противовоспалительные препараты. Сверлить зуб, а потом ставить пломбу, всё равно придётся, но после лечения зуб останется живым.

Какими лекарствами можно лечить?

Используется несколько противовоспалительных и обезболивающих средств. Приём обезболивающих таблеток (Нурофен, Анальгин) не лечит пульпит, а только временно снимает симптомы. То же можно сказать о полосканиях – они не достигают цели.

Какое лекарство кладут в зуб при пульпите?

При девитальной ампутации или экстирпации в полость кладут состав на основе мышьяка или формальдегида. Его цель – убить пульпу полностью, чтобы её можно было безболезненно удалить.

источник

Пульпит представляет собой осложнение, возникающее при кариесе. Заболевание поражает нервные окончания и кровеносные сосуды пульповой камеры и каналов корня.

Молочные зубы имеют специфическую структуру, поэтому при кариесе пульпа подвергается быстрому инфицированию.

Если заболевание не лечить, оно вызывает поражение всех тканей полости рта и приводит к проблемам с постоянными зубами в дальнейшем.

Патология возникает по таким причинам:

• травма зуба, вызывающая заболевание, возникает при неправильном лечении или случайном вскрытии нерва;
• воздействие на ткани токсинов, которые выделяются микроорганизмами в кариозной полости;
• наличие инфекционного заболевания на фоне снижения иммунитета;
• перегрев тканей зуба во время его лечения. Это может произойти при отсутствии или некачественном водном охлаждении;
• использование неправильно подобранного пломбировочного материала;
• применение слишком сильного раствора для обработки полости рта, например, спирта.

Читайте здесь об удалении гнилых корней зубов.

По этому адресу http://dr-zubov.ru/detskaya-stomatologiya/yazyk/podrezanie-uzdechki.html вы узнаете, в каком лучше возрасте делать подрезание уздечки языка у детей.

Пульпит бывает острым и хроническим. Точно определить форму заболевания может только стоматолог. После осмотра врач рекомендует лечение и предлагает меры профилактики для предотвращения повторного инфицирования.

Острая форма отличается болью, которая может возникать периодически или быть постоянной и проявляться без видимых причин. Подразделяется на очаговую и диффузную формы, каждая из которых имеет свои симптомы.

Очаговый пульпит представляет собой начальный процесс разрушения зуба, при котором воспаление возникает вокруг кариозной полости. У неокрепшего детского иммунитета воспаление быстро распространяется на всю пульпу. Боль при такой форме заболевания возникает чаще всего ночью.

Диффузный пульпит острой формы возникает из очагового и представляет собой воспаление всей пульпы. Основные симптомы: повышенная температура тела, боль от потребления горячей пищи или напитков и при прикусывании. Холод действует несколько успокаивающе.

У взрослых может возникать боль в ухе, челюсти и даже в виске со стороны воспаленного зуба. Болевые приступы усиливаются и длительность их увеличивается. У детей, ввиду отсутствия корневой системы, быстро переходит в хроническую форму.

Острая форма характеризуется определенными особенностями:

1. Быстрое развитие.
2. Воспалительный процесс за короткое время проникает в другие ткани зуба.
3. При отсутствии своевременного лечения кариеса переходит в хроническую форму.
4. Воспаление тканей вызывает повышение температуры тела и недомогание.
5. Анализ крови дает высокий показатель СОЭ.

На детских зубах заболевание протекает без ярко выраженных симптомов, кроме ноющей боли. Маленькие дети не в состоянии указать, в каком месте локализуется боль. Это объясняется отсутствием корневой системы зубов. Именно воспаление корня является источником резкой боли.

Серозная форма острого пульпита — одна из наиболее опасных. Она характеризуется кислородным голоданием пульпы. В результате этого каналы заполняются серозной жидкостью. На молочных зубах моментально переходит в гнойную форму.

Острый пульпит дает начало развитию хронической формы. Однако особенности строения детских зубов (тонкая эмаль и пористый дентин), а также более слабая сопротивляемость организма нередко позволяют хронической форме развиться самостоятельно. Еще одной веской причиной является длительное отсутствие лечения кариеса.

На молочных зубах чаще возникает фиброзный пульпит. Отсутствие своевременного и квалифицированного лечения этой формы может стать причиной развития гангренозного пульпита.

Он характеризуется наличием неприятного запаха, болью во время приема горячих напитков или пищи, а также ощущением пульсации (нарывание изнутри).

Характеризует наличие кариеса зуба с размягченным дентином. Кариозная область необязательно имеет большой размер, нередко она представляет собой небольшое повреждение.

После лечения кариеса периодическая боль или неприятные ощущения от холодной и горячей пищи сразу же проходят.

Из видео вы узнаете о причинах, симптомах и определении пульпита.

Особенность заболевания — невозможность определить его в самом начале развития. Тем более, дети плохо переносят как лечение зубов, так и простой осмотр.

Если начальная стадия кариеса не была обнаружена, то потребуется грамотное лечение пульпита. Для этого применяются различные методики.

Основным преимуществом использования биологического (консервативного) метода является возможность сохранения и восстановления пульпы.

• когда заболевание только начало развиваться и еще не затронуло большую часть тканей пульпы;
• если хроническая форма не вызывает острой боли или других неприятных симптомов (нет необходимости использовать более серьезные методы лечения);
• если во время лечения глубокого кариеса пульпа была вскрыта случайно.

При выборе биологического метода лечения стоматолог проводит:

1. Обезболивание воспаленной области.
2. Лечение кариеса.
3. Зуб изолируется от слюны коффердамом.
4. Полость рта обрабатывается специальным раствором.
5. На дно полости зуба укладывается прокладка с кальцием. Используются Calcipulp, Calcicur, Life и другие препараты.
6. Наложение прокладки.
7. Установка временной пломбы.

Прием антибиотиков при пульпите назначается редко из-за низкой эффективности. Однако если справиться с инфекцией не удается, назначаются антибиотики пенициллиновой группы.

Второе посещение включает:

1. Удаление временной пломбы.
2. Использование коффердама для изоляции зуба от слюны.
3. Установка постоянной пломбы. Рекомендуется использовать специальные пломбировочные материалы для молочных зубов.

После курса лечения зуба рекомендуется регулярно посещать стоматолога, чтобы предотвратить развитие периодонтита после гибели воспаленной пульпы.

Смотрите в этой статье отзывы о шинировании зубов.

Эффективный метод лечения детских молочных зубов – девитальная ампутация. Этот метод не рекомендуется использовать при гангренозном пульпите. В качестве девитализирующего средства применяются медпрепараты на основе мышьяка.

Для лечения хронической формы сначала удаляется пульпа, и только потом используется мышьячная паста.

Проведение процедуры предполагает использование анестезии. Это может быть порошок анестезина или раствор дикаина. Паста наносится на 1 — 2 дня. Однако существуют препараты, которые рекомендуется наносить на 1 — 2 недели.

На второе посещение врача назначается удаление пульпы. Затем в полость зуба помещается тампон, который смочен в резорцин-формалиновой жидкости. Раствор проникает в пульпу на несколько миллиметров.

Использование девитальной ампутации позволяет избежать повреждения ростковой зоны. Поэтому корни постоянных зубов будут развиваться нормально.

Третье посещение потребуется, чтобы наложить на устье резорцин-формалиновую пасту, изолирующую прокладку и пломбу. При лечении маленьких детей для снижения токсичности рекомендуется использовать вместо мышьяка раствор фенола.

После окончания терапии стоматолог дополнительно рекомендует противовоспалительные и кальцийсодержащие препараты, а также употребление большого количества жидкости.

Судя по отзывам, методика достаточно эффективна, если проводится высококлассным специалистом.

Применяется в том случае, если без удаления инфицированной части невозможно остановить распространение инфекции и дальнейших осложнений. Перед началом процедуры необходимая область обезболивается.

В некоторых случаях для витальной ампутации требуется больше одного посещения. После вскрытия инфицированной полости требуется постоянная замена боров. Это позволит предотвратить распространение инфекций в глубокие слои дентина.

Инфицированную полость следует тщательно обработать антисептиком и отсечь пульпу в области устья канала.

Далее требуется обработка канала при помощи эндодонтического инструмента, который позволит удалить остатки пульпы с внутренней поверхности корневого канала.

Отсечение пульпы может вызвать кровотечение. Чтобы его остановить, потребуется ввести адреналин.

Если кровотечение не прекращается, то причиной может быть наличие воспаления в корневой пульпе. В таком случае рекомендуется удалить ее полностью. Такая процедура называется пульпэктомией.

Перед проведением процедуры стоматолог должен исключить наличие повреждения периодонта. Рекомендуется использовать этот метод для уже сформированных зубов.

Из-за высокой трудоемкости и продолжительности процедуры в детской стоматологии витальная ампутация практически не используется.

О лечении пульпита молочных зубов более подробно вы узнаете из видео.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

источник

Т.С. ГАВРИЛЬЧИК, Г.Р. РУВИНСКАЯ

Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Гаврильчик Татьяна Сергеевна — ординатор кафедры терапевической, детской стоматологии и ортодонтии, e-mail: [email protected]

В статье рассматривается одна из актуальнейших проблем детской стоматологии — эндодонтическое лечение пульпитов и периодонтитов в молочных зубах. Основные задачи лечения молочных зубов заключаются в устранении воспалительного очага и, тем самым, боли, профилактика периодонтита и других одонтогенных воспалительных процессов, восстановление функции и формы зуба, создание условий для правильного формирования молочного зуба и своевременной физиологической резорбции корней временных зубов. На сегодняшний день эндодонтическое лечение в детской стоматологии предусматривает прямое покрытие пульпы, пульпотомию и пульпэктомию. В лекции разобраны конкретные показания и противопоказания к применению каждого из методов, этапы их проведения, а также используемые терапевтические агенты и их свойства. Материал базируется на имеющихся в отечественной и зарубежной литературе современных представлениях по данной проблеме.

Ключевые слова: пульпит молочных зубов, периодонтит молочных зубов, пульпотомия, пульпэктомия.

T.S. GAVRILCHIK, G.R. RUVINSKAYA

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Gavrilchik T.S. ― resident of the Department of Therapeutic, Children’s Stomatology and Orthodontics, e-mail: [email protected]

The article discusses one of the most urgent problems of pediatric dentistry ― endodontic treatment of pulpitis and periodontitis in deciduous teeth. The main objective of deciduous teeth treatment is to eliminate the inflammatory nidus and pain, to prevent periodontitis and other odontogenic inflammatory processes, to restore the function and shape of the tooth, to create conditions for the proper formation of a deciduous tooth and for the timely physiological resorption of deciduous teeth roots. Today, endodontic treatment in pediatric dentistry provides for direct pulp capping, pulpotomy and pulpectomy. The article discusses specific indications and contraindications of each method, the stages of implementation, as well as the used therapeutic agents and their properties. The material is based on the modern views on this issue, presented in the available Russian and foreign literature.

Key words: deciduous teeth pulpitis, deciduous teeth periodontitis, pulpotomy, pulpectomy.

Проблема осложнений кариеса зубов, в первую очередь воспаления пульпы ипериодонта, является одной из актуальных вопросов детской стоматологии. Несвоевременное и неэффективное лечение, большой объем поражения при заболеваниях пульпы молочных зубов зачастую приводит к тяжелым осложнениям со стороны периапикальных тканей и всего детского организма [1]. Тактика лечения воспаления пульпы и периодонта зубов всегда должна быть направлена на сохранение зуба и устранение очагов хронической инфекции [2], однако клинико-морфологические особенности пульпитов и периодонтитов молочных зубов обусловливают трудности, встающие перед детским врачом ― стоматологом при выборе методов и средств лечения.

Методы лечения пульпитов молочных зубов

Основной задачей лечения пульпитов является устранение воспалительного очага в полости зуба и, самое главное, боли, а кроме того ― профилактика всех одонтогенных воспалительных процессов, восстановление функции и формы зуба. Также, в детской стоматологической практике важным является создание условия для правильного формирования молочного зуба и возрастной физиологической резорбции корней молочных зубов [3].

На сегодняшний день принята следующая концепция лечения пульпитов в детском возрасте:

1. Прямое покрытие пульпы ― биологический (консервативный) метод. Метод сохранения жизнеспособности всей пульпы, обеспечивающий физиологические процессы, связанные с развитием зуба;
2. Пульпотомия ― витальная ампутация. Метод заключается в удалении самой инфицированной коронковой части пульпы и сохранении корневой ее части для дальнейшего развития зуба. Различают частичную, полную (цервикальную) и высокую (глубокую) пульпотомию;
3. Пульпэктомия (пульпоэкстракция) ― витальная экстирпация. Метод полного удаления пульпы под обезболиванием с дальнейшим пломбированием каналов.

Основными факторами, влияющими на планирование лечения зубов с патологией пульпы и периапикальных тканей, являются состояние пульпы и степень формирования корня [4]. Любое лечение пульпитов у детей начинается со следующих этапов: сбор анамнеза, диагностика, анестезия, изоляция, некрэктомия. Дальнейшее лечение продолжается в зависимости от клинической ситуации.

Лечение обратимого пульпита молочных зубов (как в сформированных, так и в несформированных зубах).

Консервативное лечение витальной пульпы у детей требует проведения специфичных процедур, цели которых отличаются от задач терапии в случае взрослых пациентов [2, 5]:

― важно, чтобы временный зуб оставался в зубном ряду, сохраняя мезиально-дистальное расстояние и вертикальный размер окклюзии, обуславливающие физиологически нормальное прорезывание постоянных зубов, а также предотвращая развитие парафункциональных привычек;

― сохранение витальности пульпы временных зубов является важным средством предотвращения риска периапикальных поражений, которые могут негативно сказаться на развитии постоянных зубов.

Итак, если в анамнезе жалобы отсутствуют или отмечается появление боли не дольше суток назад, при этом зуб заболел впервые, то можно говорить об обратимом пульпите. В ответ на температурный раздражитель (холод) возникает резкая боль, которая сразу проходит после удаления раздражителя. При лечении обратимого пульпита применяют методы прямого покрытия пульпы, частичную или полную пульпотомию.

Метод прямого покрытия пульпы

Процедура прямого покрытия определяется Американской Ассоциацией Эндодонтистов как лечение обнаженного участка витальной пульпы путем герметичного закрытия раны стоматологическим материалом, таким как гидроксид кальция или минеральный триоксид агрегат (МТА), с целью облегчения формирования репаративного дентина и сохранения жизнеспособности пульпы. Как правило, применяется при случайном вскрытии пульпы. Может применяться в несформированных постоянных зубах у детей, а также за 1-2 года до их естественной смены [6].

Техника выполнения прямого покрытия пульпы:

1. Обезболивание.
2. Изоляция операционного поля (коффердам, раббердам).
3. Визуальная оценка клинического состояния пульпы и размера «вскрытой точки». Размер вскрытия в диаметре не должен превышать 1 мм, кровотечение должно быстро самопроизвольно останавливаться, дентин вокруг «вскрытой точки» должен быть интактным.
4. Ирригация кариозной полости изотоническим раствором, слабыми антисептиками.
5. Высушивание операционного поля стерильными тампонами.
6. Нанесение кальций-гидроксид содержащего препарата с высоким рН на пульпу.
7. Изолирующая прокладка.
8. Финальная реставрация зуба.

Критерии успешности проведенного лечения: отсутствуют клинические и рентгенологические признаки воспаления пульпы, на рентгенологическом снимке ― признаки формирования дентинного мостика. Результаты лечения данными консервативными методами оцениваются в сроки 2-6 месяцев.

Проведение методов сохранения жизнеспособности пульпы у молочных зубов способствует их функционированию до физиологической смены, профилактике осложнений в периодонте и альвеолярной кости, позволяет полноценно завершить формирование постоянных зубов [7].

Противопоказанием для использования данного метода является активная резорбция корней молочных зубов, декомпенсированная форма кариеса зубов, низкие показатели неспецифической резистентности детского организма. Если в течение 3-5 минут происходит спонтанный гемостаз, то это признак обратимого пульпита. Если за установленное время гемостаз не происходит, то необходимо выполнить ампутацию пульпы. Основой метода является ампутация пульпы до того уровня, где удается достичь адекватный гемостаз (частичная или полная пульпотомия).

Пульпотомия

Пульпотомия молочных зубов является предметом научных дискуссий в современной литературе в течение последних десятилетий. Неоднократно высказывались рекомендации о целесообразности замены этого метода на пульпэктомию. Однако сложности, возникающие при качественном очищении и обтурации корневых каналов молочных зубов из-за их анатомического строения (перешейки, многочисленные анастомозы, лентовидные просветы, ответвления, латеральные канальцы), различные поведенческие реакции детей, не позволяют врачам-стоматологам отказаться от этой, наиболее простой, техники пульпотомии. Существует следующее теоретическое обоснование ампутационных методов: гистологически коронковая пульпа в области места вскрытия полости зуба, как правило, воспалена и заполнена микроорганизмами, а в корневых каналах она может оставаться не измененной, не воспаленной, и, следовательно, может быть излечена [1, 2].

Частичная или полная пульпотомия, согласно определению Американской Ассоциации Эндодонтистов, представляет собой хирургическое удаление коронковой части живой пульпы с целью сохранения жизнеспособности оставшейся коронковой и корневой ее частей. Основной задачей проведения частичной пульпотомии является сохранение здоровых подлежащих тканей и удаление воспаленных тканей таким образом, чтобы обеспечить заживление обнаженного участка и формирование поверх него дентинного мостика.

Показания к частичной пульпотомии:

1. Жалоб на боль нет, единичный кратковременный эпизод боли.
2. Полость на апроксимальной поверхности молочного моляра, воспаление десневого сосочка.
3. На рентгенограмме нет сообщения кариозной полости с пульпарной камерой.
4. После ампутации ― самостоятельный гемостаз за 3-5 мин.

Показания к полной пульпотомии:

1. Единичный эпизод боли ― не более суток назад.
2. На рентгенограмме толщина дентина между кариозной полостью и полостью зуба не менее 1 мм.
3. После ампутации ― самостоятельный гемостаз за 3-5 мин.

Техника выполнения метода витальной пульпотомии:

1. Рентгенография зуба.
2. Обезболивание.
3. Изоляция операционного поля (коффердам, раббердам).
4. Препарирование кариозной полости, удаление всего инфицированного дентина.
5. Раскрытие полости зуба. Обычно производится шаровидным или фиссурным бором (либо на низкой скорости, либо на высокой, но с водяным охлаждением).
6. Ампутация коронковой пульпы. Обычно производится шаровидным бором или острым экскаватором до устьев корневых каналов.
7. Оценка и контроль гемостаза. Полость зуба сначала промывается дистиллированной водой и высушивается стерильными ватными шариками. Затем на устья корневых каналов накладываются стерильные ватные шарики, чуть смоченные дистиллированной водой, а поверх них прижимаются (плотно, с давлением) сухие ватные шарики. Через 2-3 минуты все шарики удаляются. Гемостаз также может быть достигнут с применением кровоостанавливающих препаратов (сульфат железа или окись алюминия) /электрокоагуляции/лазера в пределах 40-60 секунд.

Если гемостаз наступил, коагулированная кровь удаляется из пульповой камеры водной струей, оценивается качество выполненной ампутации. Далее можно переходить к следующему этапу пульпотомии. Однако, сильное, длительное кровотечение свидетельствует о воспалении, гиперемии корневой пульпы, ее дегенеративных изменениях, а это уже требует изменения метода лечения. В данном случае можно провести пульпэктомию или рассмотреть вариант удаления зуба.

1. Терапевтический агент (20% сульфат железа, или МТА, или Биодентин) [8].
2. Финальная реставрация.

В качестве терапевтического агента минерал триоксид агрегат (MTA) признан эталонным материалом для консервативного сохранения витальности пульпы при пульпотомии временных зубов [9, 10]. МТА применяется при достигнутом спонтанном гемостазе, поэтому МТА накладывается сразу после остановки кровотечения (через 40-60 сек). Затем накладывается СИЦ (стекло-иономерный цемент) в качестве изолирующей прокладки и далее ― постоянная реставрация.

Биодентин ― это цемент, относящийся к тому же классу, что и MTA: этот новый материал на основе силиката кальция демонстрирует физические и химические свойства, сходные с характеристиками некоторых производных портландцемента. С биологической точки зрения он обладает хорошей совместимостью и способен вызывать отложение реактивного дентина за счет стимулирования активности одонтобластов, а также репаративного дентина ― за счет дифференцировки клеток. Высокая скорость полимеризации материала позволяет использовать его как для немедленного восстановления коронки, так и для покрытия пульпы без риска ухудшения его эксплуатационных характеристик [11].

Тактика лечения при обратимом пульпите временных зубов с физиологической резорбцией:

― При обратимом пульпите моляров с начавшейся резорбцией можно ограничиться некрэктомией, не проводя ампутацию пульпы, полость при этом восстанавливают либо СИЦ, либо препаратом Биодентин, либо ЦОЭ (цинк-оксид-эвгенольным) цементом.

― При вскрытии полости зуба возможно тотальное восстановление цинк-оксид-эвгенольным цементом либо Биодентином.

Лечение необратимого пульпита молочных зубов

Необратимый пульпит характеризуется самопроизвольной ноющей болью, возникающей не первый раз. Болевые ощущения провоцирует прием не только холодной, но и горячей пищи, во время жевания боль усиливается. В случае необратимого пульпита молочного зуба со сформированными корнями проводится полная пульпэкстракция, медобработка и пломбирование корневых каналов [12]. Обтурацию проводят препаратами на основе гидроокиси кальция (на масляной основе ― Витапекс, Метапекс) или цинк-оксид-эвгенольной пастой без формальдегида (для долгостоящих зубов). Лечение пульпита временных зубов методом пульпэктомии ― это удаление коронковой и корневой пульпы под обезболиванием.

Техника выполнения полной пульпэктомии:

1. Рентгенография зуба.
2. Обезболивание.
3. Изоляция операционного поля (коффердама, раббердам).
4. Препарирование кариозной полости, удаление всего инфицированного дентина.
5. Раскрытие полости зуба и ампутация коронковой пульпы. Обычно ампутация производится шаровидным бором (на высокой скорости) или острым экскаватором.
6. Полная пульпэкстракция. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов. Подходы и принципы препарирования корневых каналов молочных и постоянных зубов не отличаются, и должны соответствовать современным эндодонтическим требованиям. Необходимо помнить некоторые особенности [13]:

― В молочных зубах для расширения устьев и корональной трети каналов могут использоваться боры типа Гейтс-глиден либо вращающиеся устьевые никель-титановые инструменты типа PreRaCe и ProFile;

― Рабочая длина устанавливается на 2-3 мм короче рентгенологической верхушки в молочных зубах с начавшейся резорбции корней;

― Необходимо особое внимание уделить медикаментозной обработке и очищению каналов (ирригация 2,5-3% раствором гипохлорита натрия), т.к. в молочных молярах всегда имеется большое количество боковых ответвлений и перешейков. Корневые каналы молочных моляров обычно расширяются до №25-30, корневые каналы фронтальных зубов иногда обрабатываются до №80-100. Высушивание производится бумажными штифтами соответствующего размера.

1. Пломбирование каналов. Пломбируют каналы молочных зубов рассасывающимися пастами. Традиционной является цинк-оксид-эвгеноловая паста (без формальдегида), Vitapex, Метапекс, содержащие гидроксид кальция и йодоформ. Обтурация каналов нерассасывающимися материалами, как, например, фосфат-цемент, гуттаперчевые штифты, в молочных зубах противопоказано, т.к. они будут препятствовать процессу резорбции корня [14].

Если у ребенка наблюдаются симптомы острого или обострения хронического воспаления, или пульпит сопровождается явлениями острого периодонтита, или присутствует кровоточивость из корневого канала ― в этих случаях пломбирование целесообразно отложить на следующее посещение. При этом на устье корневого канала накладывается ватный шарик под временную пломбу, в канале оставляется антисептик.

1. Финальная реставрация зуба.

После проведения эндодонтического лечения для реставрации фронтальных зубов используются композиты, СИЦ, модифицированные композитом, компомеры, композитные коронки. Так как после проведения эндодонтических процедур стенки зуба становятся тонкими, возможен перелом коронки во время жевательной нагрузки, поэтому предпочтение целесообразно отдавать коронкам (стандартным, индивидуальным).

Лечение периодонтита молочных зубов

Лечение периодонтита молочных зубов представляет собой достаточно сложную манипуляцию. Задача детского врача ― стоматолога — умение правильно оценить состояние молочного зуба с периодонтитом.

Временный зуб с периодонтитом необходимо удалить, если:

• до физиологической смены остается менее 2 лет,
• при резорбции корня больше, чем на 1/3 его длины,
• при регистрации в анамнезе нескольких обострений патологического процесса,
• наличие подвижности зуба II-III степени.

Неподдающийся лечению зуб при периодонтите может стать хрониосептическим очагом у ослабленных детей с пониженной сопротивляемостью организма. Позиция любой ценой сохранить временный зуб при периодонтите с точки зрения профилактики различных аномалий постоянного прикуса неоправданно [1, 5].

Лечение молочных зубов со сформированными корнями принципиально не отличается от лечения постоянных зубов у взрослых. Наибольшую трудность представляет собой лечение временных зубов с незаконченным формированием корней [7, 15]. Часто только на основании клинической картины не удается принять правильное решение. Иногда клиническая картина с неглубокой кариозной полостью без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при сильной резорбции или раннем прекращении формирования корня. Молочные зубы с несформированными корнями при апикальном периодонтите подлежат экстракции. Исходя из этого, существует обязательное правило: прежде чем начинать лечить любой зуб при хроническом периодонтите у детей, необходимо сделать рентгенологический снимок для оценки состояния корня, периапикальных тканей и вовлечения зачатка постоянного зуба в воспалительный очаг.

Основными методами лечения апикального периодонтита временных зубов являются консервативный (пульпэктомия) и хирургический (удаление зубов) методы. Цель консервативного лечения периодонтита молочных зубов ― ликвидация воспаления в тканях периодонта и восстановление функциональной целостности зуба.

Пульпэктомия во временных зубах с некротизированной пульпой. Техника пульпэктомии заключается в полном удалении некротизированной пульпы с последующим пломбированием корневых каналов рассасывающейся пастой.

Лечение острого верхушечного периодонтита проводится в 2-4 посещения. Перед началом лечения острого апикального периодонтита проводится тщательное обследование пациента, осуществляют дополнительные методы диагностики. Затем задачей стоматолога является перевод в хроническую стадию и проведения пульпэктомии.

Этапы лечения апикального периодонтита:

1. Анестезия, изоляция зуба.
2. Некрэктомия.
3. Создание эндодонтического доступа. Задача раскрытия полости зуба заключается в создании широкого и удобного доступа к устью корневого канала.
4. Расширение устья корневого канала. Цель этого этапа ― снятие навесов дентина над входом в корневой канал, что позволит эндодонтическому инструменту беспрепятственно пройти в корневой канал.
5. Пульпэктомия. Внутриканальную инструментальную обработку проводят с целью удаления из корневого канала распада пульпы, инфицированного и размягченного дентина. Методы и принципы механической и медикаментозной обработки корневых каналов молочных зубов проводятся с соблюдением тех же принципов и с использованием тех же методов, что и в постоянных зубах. При этом необходимо учитывать следующие особенности [13]:

― рабочая длина устанавливается на 2-3 мм короче рентгенологической верхушки в молочных зубах с начавшейся резорбции корней или с признаками незаконченного формирования корня;

― при механическом препарировании корневого канала предпочтительной является техника crowndown; корневые каналы расширяют ручными инструментами либо вращающимися устьевыми никель-титановыми инструментами типа PreRaCe и ProFile.

1. Медикаментозная обработка корневого канала осуществляется 3% раствором гипохлорита натрия, 2% раствором хлоргексидина. Зуб остается открытым на 24 часа при наличии экссудата (в острую стадию), или проводится временное пломбирование готовыми к применению пастами на основе гидроксида кальция при отсутствии экссудации.
2. Во второе посещение после устранения клинических признаков воспаления проводят завершающий этап эндодонтического лечения: окончательную хемомеханическую обработку.
3. Обтурацию корневого канала рассасывающимися пастами проводят, как правило, во 2-3 посещение, обязательно проводят контрольную рентгенограмму, подтверждающую качество пломбирования. Далее накладывают постоянную пломбу и проводят динамическое наблюдение.

Наблюдение за временными зубами после консервативного лечения

Результат консервативного лечения периодонтита молочного зуба необходимо контролировать как клинически, так и рентгенологически. Критериями успешного эндодонтического лечения молочных зубов являются: сохранение функции зуба, закрытие свища, физиологическая подвижность зуба, отсутствие боли в области вылеченного зуба, восстановление костной ткани в зоне фуркации корней или в периапикальной области, физиологическая резорбция корней в соответствии со сроками резорбции корней витального зуба.

Противопоказания к консервативному лечению периодонтитов молочных зубов на любой стадии развития корня:

― Кариес корня, невозможность восстановления коронковой части зуба;

― Смена зуба через 1-1,5 года;

― Резорбция корня на 0,5 длины и более;

― Распространение патологического процесса на зачаток постоянного зуба;

― Угроза генерализации воспалительного процесса;

― Несформированность корня на этапе раструба;

― Перфорация стенки корня или дна полости зуба;

― Отсутствие эффекта консервативного лечения;

― Дети с выраженными отклонениями клинического анализа крови и изменением реактивности детского организма.

Лечение пульпитов молочных зубов

Лечение периодонтитов молочных зубов