Циститы у детей диагностика принципы терапии

Циститом называют воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке и подслизистом слое мочевого пузыря. Именно цистит является наиболее частым проявлением инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте. Между тем, диагностика цистита в нашей стране еще недостаточно точная: либо заболевание проходит нераспознанным (симптомы списываются на ОРВИ), либо имеет место гипердиагностика (цистит трактуется врачом как пиелонефрит). И то, и другое плохо: нераспознанный цистит остается непролеченным и может давать осложнения или переходить в хроническую форму; а лечение пиелонефрита более длительно и серьезно, чем то, что необходимо ребенку при цистите.

Точных статистических данных в отношении цистита у детей по России нет именно из-за проблем в диагностике. Цистит возникает у детей любого возраста, но если среди грудничков распространенность цистита примерно одинакова и у мальчиков, и у девочек, то в дошкольном и школьном возрасте девочки болеют намного чаще (в 3-5 раз), чем мальчики. Более высокая подверженность девочек циститам обусловлена следующими факторами:

особенности анатомического строения: у девочек уретра короче и шире, близко расположены естественные резервуары инфекции (анус, влагалище);
физиологические гормональные и иммунологические перестройки в организме девочек подросткового возраста, как предрасполагают к инфекциям в половых путях (кольпитам, вульвовагинитам), так и снижают защитные свойства слизистой оболочки мочевого пузыря .

Цистит можно классифицировать по нескольким признакам:

По происхождению: инфекционный (самая частая форма у детей) и неинфекционный (химический, токсический, лекарственный и др.).
По течению: острый и хронический (в свою очередь, делится на латентный и рецидивирующий).
По характеру изменений в мочевом пузыре: катаральный, геморрагический, язвенный, полипозный, кистозный и др.

Как уже было сказано, чаще всего у детей (да и у взрослых тоже) обнаруживается инфекционный цистит.

Понятно, что причиной инфекционного цистита является инфекция. Это могут быть:

бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, стрептококк и стафилококк, уреаплазма, хламидии, микоплазма и др.);
вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, герпесвирусы);
грибки (обычно из рода Candida).

Проникновение возбудителя возможно несколькими путями:

восходящим (из половых путей при наличии кольпита, вульвовагинита у девочек или баланопостита у мальчиков инфекция поднимается вверх по уретре);
нисходящим (спускается из ранее инфицированных почек);
лимофгенным и гематогенным (с током крови или лимфы микроорганизмы проникают внутрь мочевого пузыря из отдаленных очагов инфекции – в миндалинах, легких и т.д.);
контактным (микроорганизмы проникают через стенку мочевого пузыря из расположенных рядом органов – при воспалительных процессах в кишечнике, матке и придатках).

В норме слизистая оболочка мочевого пузыря обладает достаточно высокими защитными свойствами, и при заносе микроорганизмов в пузырь цистит развивается далеко не всегда. «Закреплению» микроорганизмов на слизистой и возникновению заболевания способствуют дополнительные предрасполагающие условия:

Нарушение нормального и постоянного тока мочи (застой мочи при нерегулярном опорожнении мочевого пузыря; различные врожденные аномалии, затрудняющие выход мочи из мочевого пузыря; функциональные расстройства – нейрогенный мочевой пузырь).
Нарушения защитных свойств клеток слизистой оболочки мочевого пузыря – отмечаются при дизметаболических нарушениях, когда в моче постоянно присутствуют соли (оксалаты, ураты, фосфаты и др.), а также при гиповитаминозах, длительном приеме лекарств.
Снижение общих защитных сил организма (при переохлаждении, хроническом переутомлении и стрессах, тяжелых инфекциях, частых простудах).
Недостаточное поступление к слизистой мочевого пузыря кислорода и питательных веществ при нарушениях кровообращения в органах малого таза (при опухолях, хронических запорах, длительном обездвиживании или недостатке движения, например, при постельном режиме после травмы или операции).

Переходу острого цистита в хроническую форму способствуют:

несвоевременное и неполноценное лечение острого цистита;
врожденные и приобретенные заболевания мочеполовой системы (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; дивертикулы – выпячивания стенки мочевого пузыря, в которых скапливается и застаивается моча; дизметаболические нарушения; вульвовагиниты).

Расстройства мочеиспускания

Ведущий симптом острого цистита – расстройства мочеиспускания (дизурия). В большинстве случаев отмечается учащенное мочеиспускание в сочетании с болями. Дети жалуются на боли, рези и жжение внизу живота, над лобком во время, а также непосредственно до и после мочеиспускания. В некоторых случаях боли в животе могут быть постоянными, усиливаясь во время и после мочеиспускания. Иногда отмечаются затруднения в конце акта мочеиспускания (ребенок не может пописать из-за боли или ему необходимо напрягаться, чтобы полностью опорожнить мочевой пузырь). У мальчиков в конце мочеиспускания возможно появление капелек свежей крови (терминальная гематурия).

Частота мочеиспускания напрямую связана с тяжестью цистита – при легких формах мочеиспускание учащается незначительно (на 3-5 раз по сравнению с возрастной и индивидуальной нормой), при тяжелых желание помочиться возникает у ребенка буквально через каждые 10-15 минут (ребенок постоянно бегает в туалет, писает маленькими порциями). При этом позыв не всегда завершается мочеиспусканием (ложные позывы). Характерны императивные (повелительные) позывы на мочеиспускание, когда ребенок не в состоянии задержать начало мочеиспускания. На этом фоне возможны неудержание мочи, случаи энуреза даже у детей старшего возраста.

У части заболевших детишек вместо учащения мочеиспускания отмечается обратное явление – редкое мочеиспускание или задержка мочи, что обусловлено спазмом сфинктера и мышц тазового дна или произвольным сдерживанием позыва ребенком из-за страха перед болью.

Изменения цвета мочи

Если визуально оценить собранную в прозрачную емкость или даже просто в горшок мочу, то становятся заметны изменения ее цвета и прозрачности. Из-за наличия лейкоцитов и бактерий в моче она становится мутной, при геморрагических циститах моча приобретает буровато-красный цвет («мясных помоев»). Кроме того, в моче нередко обнаруживаются комочки слизи и мутная взвесь из слущенных эпителиальных клеток и солей.

Другие симптомы

Для острого цистита, даже тяжелого, не характерны лихорадка и симптомы интоксикации (вялость, снижение аппетита и т.д). Состояние детей в целом удовлетворительное, самочувствие нарушено только частыми позывами на мочеиспускание и болями.

Особенности острого цистита у детей грудного и раннего (до 2-3 лет) возраста

Дети раннего возраста не в состоянии описать свои ощущения и предъявить четкие жалобы. Цистит у малышей может быть заподозрен по учащению мочеиспускания, беспокойству и плачу во время мочеиспускания.

В связи со склонностью детского организма в раннем возрасте к генерализации (распространению) воспалительного процесса, при циститах могут наблюдаться общие признаки инфекции (повышение температуры, отказ от еды, вялость, сонливость, бледность кожи, рвота и срыгивания). Однако подобные симптомы всегда подозрительны в отношении пиелонефрита или других инфекций и требуют более тщательного обследования ребенка.

Хронический цистит может протекать в двух формах – латентной и рецидивирующей.

При рецидивирующей форме отмечаются периодические обострения хронического процесса с симптоматикой острого цистита (учащенное болезненное мочеиспускание).

Латентная форма протекает почти бессимптомно, у детей наблюдаются периодические императивные позывы, неудержание мочи, энурез, на которые родители (а иногда и врачи) не обращают должного внимания, связывая их с возрастными особенностями или неврологическими нарушениями.

Врач может заподозрить цистит уже на этапе осмотра ребенка и опроса родителей, когда выявляются характерные жалобы (учащенное болезненное мочеиспускание на фоне отсутствия явлений интоксикации и температуры). Для уточнения диагноза острого цистита проводятся:

Общий анализ мочи (в ней обнаруживают лейкоциты в количестве от 10-12 до покрывающих сплошь все поле зрения; единичные эритроциты при обычном цистите и множество эритроцитов при геморрагическом; следы белка; большое количество переходного эпителия; бактерии; слизь и часто соли). Мочу на общий анализ желательно собирать утром, после тщательного туалета наружных половых органов, из средней порции (ребенок сначала мочится в горшок, затем в баночку, затем снова в горшок).
Общий анализ крови (при неосложненном цистите изменений в нем быть не должно).
Двухсосудная проба мочи: первую порцию мочи в количестве около 5 мл собирают в одну емкость, вторую порцию побольше (около 30 мл) – во вторую емкость, но не полностью всю мочу – мочеиспускание ребенок должен завершить в горшок. Проба позволяет отличить воспаление в наружных половых органах и уретре от цистита: при воспалительных изменениях в половых органах наиболее выраженные воспалительные изменения отмечаются в первой порции, при цистите – изменения одинаковы в обеих пробах.
Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам: забор проводится в стерильную пробирку из средней порции мочи (в условиях стационара мочу забирают катетером). Затем выполняется посев на питательные среды; после роста колоний микроорганизмов, определяют чувствительность их к антибиотикам. Метод чаще используется для диагностики хронического цистита и позволяет подобрать оптимальное лечение (антибиотик и/или уросептик).
УЗИ мочевого пузыря до и после микции (мочеиспускания) – при остром цистите и обострении хронического обнаруживается утолщение слизистой оболочки и взвесь в полости мочевого пузыря.
Эндоскопическое обследование (цистоскопия) применяется для уточнения диагноза при хроническом цистите. Через мочеиспускательный канал вводится тонкий зндоскоп, снабженный лампочкой и камерой проекции, и врач получает возможность визуального осмотра слизистой оболочки. Цистоскопия у маленьких детей (до 10 лет) проводится под наркозом. В период обострения заболевания такое обследование не производится.
Дополнительно в период стихания острого цистита или после купирования обострения хронического используют и другие методы: микционную цистографию (мочевой пузырь заполняют контрастным веществом и делают серию снимков во время мочеиспускания); исследование ритма мочеиспускания (запись времени мочеиспускания и объема выделенной мочи в течение минимум суток); урофлоуметрию (определение скорости и прерывистости потока мочи – ребенок мочится в унитаз, снабженный специальным устройством).

При простудных заболеваниях у детей нередко отмечается учащение мочеиспускания, связанное с рефлекторными воздействиями на мочевой пузырь, а также расширенным питьевым режимом.

Но, в отличие от цистита, мочеиспускание учащается умеренно (на 5-8 раз по сравнению с возрастной нормой), при этом не бывает болей и резей во время или после мочеиспускания, нет императивных позывов и других расстройств (энуреза, неудержания мочи).

Для пиелонефрита ведущими являются именно симптомы общей интоксикации (высокая температура, рвота, бледность кожи, вялость, отсутствие аппетита), а расстройства мочеиспускания отходят на второй план. Боли в животе на фоне пиелонефрита обычно постоянные, одновременно обычно отмечаются боли в поясничной области. При цистите же основной симптом – это дизурия и боли в животе, связанные с мочеиспусканием, интоксикации нет или она слабо выражена.

Кроме того, при пиелонефрите отмечаются специфические изменения в общем анализе крови (повышенное количество лейкоцитов с увеличением содержания палочек, ускорение СОЭ, признаки анемии).

Лечение острого цистита проводится, как правило, на дому (под контролем врача-нефролога или педиатра). Лишь в случае осложненного цистита (с развитием пиелонефрита или подозрении на него), а также при цистите у детей грудного возраста требуется госпитализация.

Лечение острого цистита заключается в назначении расширенного питьевого режима, диеты и медикаментозных препаратов.

Расширенный питьевой режим

Для обеспечения непрерывного тока мочи и вымывания микроорганизмов из полости мочевого пузыря ребенку необходимо обильное питье (не менее 0,5 л в возрасте до года и более 1 л после года; в школьном возрасте – от 2 л в сутки). Особенно рекомендуются напитки, обладающие противовоспалительными и уросептическими (очищающими и дезинфицирующими мочевые пути) свойствами – это морсы, компоты и отвары из клюквы, облепихи, брусники; чай с лимоном, черной смородиной. Можно давать компоты (из сухофруктов и свежих ягод), кипяченую воду, разбавленные свежевыжатые соки (арбузный, морковный, яблочный и другие), негазированную минеральную воду. Питье подается в теплом виде, постоянно в течение суток (в том числе ночью).

Из питания детей с циститом исключаются продукты, обладающие раздражающим действием на слизистую оболочку мочевого пузыря, усиливающие приток крови к ней и усугубляющие симптомы воспаления: острые приправы, маринады и копчености, соленые блюда, майонез, крепкие мясные бульоны, шоколад. При наличии дизметаболических нарушений рекомендуются соответствующие диеты:

При оксалурии и уратурии необходимы исключение щавеля, шпината, зеленого лука, зелени петрушки, ограничение мясных продуктов – мясо подается в отварном виде, через день. Не рекомендуется употребление бульонов, субпродуктов, копченостей, колбас и сосисок, какао, крепкого чая, бобовых.
При фосфатурии – ограничивается молоко; молочные и кисломолочные продукты ограничиваются временно; рацион обогащается подкисляющими продуктами и напитками (свежие соки, ягоды и фрукты).

Медикаментозное лечение

В большинстве случаев для лечения острого цистита вполне достаточно назначения уросептиков (фурагин, фурамаг, невиграмон, монурал). Реже используют сульфаниламиды (бисептол). Антибиотики назначать нецелесообразно, но в отдельных случаях врач может их рекомендовать (особенно при подозрении на пиелонефрит) – обычно используются защищенные препараты пенициллинового ряда (амоксиклав, флемоклав солютаб, аугментин) и цефалоспорины 2-3 поколения (зиннат, цеклор, альфацет, цедекс). Уросептик или антибиотик назначается внутрь, курсом в 3-5-7 дней, в зависимости от тяжести протекания заболевания, реакции на лечение и динамики лабораторных показателей. Выбор препарата и определение длительности лечения осуществляет только врач.

Для снятия болевого синдрома используются обезболивающие и снимающие спазм препараты (но-шпа, папаверин, баралгин, спазмалгон).

Хронические циститы у детей желательно лечить в условиях стационара, где больше возможностей для подробного обследования ребенка и проведения полного объема лечебных процедур.

Принципы лечения хронического цистита те же: расширенный питьевой режим, диета и медикаментозная терапия. Однако большое значение придается определению причины хронизации процесса и устранению ее (лечение вульвовагинита, укрепление иммунитета и т.д.).

В медикаментозном лечении чаще используют антибиотики, причем длительно (14 дней и больше), чередуя 2-3 препарата. И уже после антибиотика может быть назначен уросептик длительным курсом, в небольшой дозировке – для профилактики рецидива.

В связи с длительной антибактериальной терапией у детей вероятно развитие дисбактериоза, поэтому необходимо индивидуально подобранное назначение препаратов пре- и пробиотиков и их комбинаций (линекс, аципол, наринэ и т.д.).

Широко применяется местное назначение уросептиков и антисептиков (инстилляции лекарственных растворов в полость мочевого пузыря), физиотерапия (УВЧ, грязевые аппликации, ионофорез с антисептиками, индуктотермия, лекарственный электрофорез).

При упорно рецидивирующих циститах показана иммуномодулирующие препараты (курс виферона или генферона).

Ребенок наблюдается в поликлинике по месту жительства – в течение 1 месяца после острого цистита и минимум год после лечения хронического, с периодическим проведением общего анализа мочи и других исследований по рекомендации лечащего врача. Прививки детям можно проводить не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления (а прививки от дифтерии и столбняка – только спустя 3 месяца).

Профилактика цистита сводится к общеукрепляющим мероприятиям, предотвращению переохлаждения, тщательной гигиене половой сферы, частой смене нижнего белья, а также своевременному лечению воспалительных заболеваний половых органов. Кроме того, рекомендуется постоянное употребление жидкости (воды, в том числе минеральной, компотов, морсов), особенно у детей с наличием солей в моче.

При появлении признаков острого цистита у ребенка следует обратиться к педиатру или семейному врачу. При необходимости он назначит консультацию уролога, физиотерапевта. При хроническом течении заболевания требуется осмотр иммунолога, инфекциониста, эндоскописта.

источник

В лекции приводятся современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, морфологии, клинической картине циститов у детей. Изложены классификация, принципы лечения и диспансеризация детей с острым и хроническим циститами.

Омская государственная медицинская академия,

Ключевые слова: инфекция мочевой системы, цистит, диагностика, лечение.

Цистит (№ 30 по МКБ-10) — воспалительное заболевание мочевого пузыря, преимущественно инфекционной этиологии, имеющее острое или хроническое течение.

Циститы достаточно широко распространены в детской популяции, однако точной статистики данного заболевания нет, так как нередко заболевание остается нераспознанным, а больные наблюдаются по поводу инфекции мочевой системы, либо пиелонефрита. Эту точку зрения поддерживают некоторые авторы, считая, что хронический цистит является доминирующим вариантом инфекции мочевой системы у детей, на долю которого приходится около 60 % [10]. По данным некоторых авторов [22], хронический цистит диагностируется у 25 % детей с хроническими расстройствами мочеиспускания. Среди детей, госпитализированных в урологический стационар, 19-20 % наблюдаются по поводу хронического цистита [9]. По данным Вербицкого В.И. и соавт. [12], у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы цистит диагностируется у 32 %, из них в 89 % случаев выставляется диагноз хронического цистита. По нашим данным, циститы занимают 10 % в структуре больных детей, госпитализированных в нефрологический стационар и 22 % в структуре детей с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы, госпитализированных в нефрологический стационар. Максимальная заболеваемость регистрируется в дошкольном возрасте. Средний возраст детей к моменту манифестации цистита составляет 4-5 лет [7]. Девочки болеют в 5-40 раз чаще мальчиков, что связано с анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище, короткая уретра) и наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (вульвиты, вульво-вагиниты).

Все циститы у детей делят на неинфекционные и инфекционные. Среди последних выделяют неспецифические и специфические. В большинстве

случаев цистит у детей обусловлен неспецифическими возбудителями, преимущественно граммотри-цательной флорой. На первом месте фигурирует Escherichia coli, реже встречаются Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeroginosae, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae и Enterococcus faecalis [2, 3, 7, 8, 20]. Роль Micoplas-ma hominis и Chlamidia trachomatis в настоящее время дискутируется, так как данные возбудители, как правило, сочетаются с другой граммотрица-тельной микрофлорой и могут встречаться при воспалительном процессе другой локализации. Cor-ynebacterium D2 вызывают инкрустирующий цистит — хроническое инфекционное заболевание мочевого пузыря, связанное с инкрустацией слизистой солями [24]. В возникновении микотического цистита у детей повинны грибы рода Candida [26]. Микотический цистит возникает у тяжелых послеоперационных больных, у детей с иммунодефицит-ными состояниями, длительно получающих имму-носупрессанты и глюкокортикоиды.

Доказана роль вирусов в возникновении острого цистита. При хроническом цистите вирусы играют роль фактора, провоцирующего обострение воспалительного процесса в мочевом пузыре с последующей бактериальной инвазией. Специфические циститы, вызванные Neiseria honoreae, Micobacteria tuberculosae, Trichomonas vaginalis и Ureaplasma urealyticum характерны для взрослых, однако могут встречаться и у подростков. В очень редких случаях цистит может быть обусловлен неинфекционными факторами, среди которых на первом месте стоят лекарственные препараты. При назначении циклофосфана и хлорбутина возможно возникновение геморрагического цистита [19, 23, 25, 27]. Большое значение в возникновении циститов у детей также придается токсическим, химическим веществам, ядам, физическим факторам, радиации, аллергенам.

В литературе описываются эозинофильный и интерстициальный циститы. Эозинофильный цистит является редким заболеванием у детей [29] и чаще развивается у больных с атопией и паразитарными заболеваниями [3, 20]. Интерстициальный цистит является самостоятельным заболеванием, встречается преимущественно у женщин, с неясным этиопа-тогенезом, очевидно аутоиммунного происхождения

[18]. У детей с системной красной волчанкой развитие интерстициального цистита может расцениваться как проявление генерализованного полисерозита [3].

Инфекция может попадать в мочевой пузырь различными путями: восходящим, нисходящим, лимфогенным, гематогенным и из расположенных рядом очагов инфекции (per continuitatem). Основным путем является восходящий, при котором происходит первичная колонизация периуретральной и вагинальной области уропатогенами, которые распространяются по уретре в мочевой пузырь. Способствует продвижению микрорганизмов уретро-везикаль-ный рефлюкс.

В норме мочевой пузырь резистентен к инфекции благодаря факторам, предохраняющим его от воспаления. К ним относятся: периуретральные железы, вырабатывающие слизь с бактерицидными свойствами; защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря; достаточная местная иммунологическая (SIgA, лизоцим, интерферон и др.) и гидродинамическая антибактериальная защита; анатомическая и функциональная сохранность детрузора; целостность эпителиального покрова мочевого пузыря. Большое значение в возникновении цистита у детей принадлежит эндогенным и экзогенным факторам риска (табл. 1).

При ослаблении факторов защиты и наличии факторов риска, происходит адгезия микроорганизмов к рецепторам уроэпителиальных клеток мочевого пузыря c последующей инвазией и развитием воспалительного процесса. При сохранении экзогенных и эндогенных факторов риска возможно повторное развитие воспалительных процессов в мочевом пузыре. Длительное воспаление в дальнейшем приводит к повреждению эпителия слизистой, в результате возникает подавление пролиферации клона IgA-продуцирующих клеток с последующим

снижением синтеза и дефицитом Б1^А [6], что замыкает порочный круг и приводит к новым обострениям заболевания. В последующем длительное воспаление приводит к замещению нормальной ткани рубцовой, к плоскоклеточной метаплазии эпителия, в результате чего нарушается диффузия веществ через базальную мембрану, возникает нарушение нервной трофики и нарушение кровообращения мочевого пузыря [21], что еще сильнее замыкает порочный круг.

При катаральном цистите в собственной пластинке слизистой обнаруживаются выраженные явления отека с разволокнением коллагеновых структур и мононуклеарной инфильтрацией. Просветы сосудов собственной пластинки нередко расширены. Некоторые из них образовывают сосудистые петли, близко расположенные к эпителию. Сосуды полнокровны, с явлениями стаза эритроцитов и экс-травазацией лейкоцитов в собственную пластинку слизистой мочевого пузыря. У части детей отмечается плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия с утолщением эпителиального пласта.

Гисто логическая картина гранулярных циститов несколько отличается от катаральных форм обилием сосудов с более выраженным лейкодиапедезом и формированием очаговых инфильтратов из мононук-леарных лейкоцитов в собственной пластинке слизистой. Стенки сосудов утолщены, с выраженным периваскулярным отеком, и выстланы уплощенным эндотелием. Характерно формирование лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки. Когда фолликулы достигают значительной величины, создается эндоскопическая картина буллезного цистита.

При всех наблюдениях, независимо от морфологического варианта хронического цистита, обнаруживается нарушение гистоархитектоники мышечной оболочки мочевого пузыря, которое прояв-

Факторы риска развития цистита у детей [3, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 18, 20, 23, 25, 27, 28]

Конституциональная неполноценность муцина

Нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу Повышение содержания рецепторов для бактериальной адгезии на уроэпителиальных клетках Нарушение уродинамики при врожденных и приобретенных заболеваниях мочевой системы Дисплазия соединительной ткани

Незрелость структур мочевого пузыря (дизэмбриогенез)

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Мочекаменная болезнь

Нарушение барьерной функции эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря (при повышенной кристаллурии, гипо- и авитаминозе и др.) Снижение общей реактивности организма (при гиповитаминозе, переохлаждении, длительных заболеваниях, дистрофиях, иммунодефицитных состояниях)

Особенности строения стенки мочевого пузыря (кисты и др.)

Прием лекарственных препаратов (уротропин, сульфаниламиды, цитостатики и др.) Инструментальные эндоуретральные и хирургические вмешательства Инородные тела в мочевом пузыре Воздействие радиации, токсических, физических (переохлаждение, травма) факторов

— способность адгезии к уроэпителиальным клеткам (наличие Р-фимбрий, Х-адгезина);

— способность образовывать фосфатазу, ДНК-азу, гемолизин;

— наличие определенного О-антигена (у кишечной палочки);

— наличие шр-гена (у кишечной палочки)

ляется в хаотичном расположении лейомиоцитов внутреннего продольного слоя и их частичной атрофией. Вокруг отдельных мышечных волокон при окраске по Ван-Гизону отмечается разрастание грубоволокнистой соединительной ткани. Обнаруживаемые при всех видах хронического цистита фиброз и склероз являются исходом хронического воспаления и свидетельствуют о давности заболевания.

Единой общепризнанной классификации циститов в педиатрической практике не существует. Целесообразно классифицировать заболевание по форме, по течению и стадии процесса, по распространенности и характеру изменений слизистой и наличию осложнений.

По форме выделяют первичный и вторичный цистит. Первичный цистит, в отличие от вторичного, возникает без предшествующих структурно-функциональных нарушений мочевого пузыря.

По течению и стадии процесса: острый: активная стадия, клинико-лабораторная ремиссия; хронический (латентный, рецидивирующий): обострение, клинико-лабораторная ремиссия, эндоскопическая ремиссия.

По характеру изменений слизистой: катаральный, гранулярный, буллезный, фибринозный, геморрагический, флегмонозный, гангренозный, некротический, инкрустирующий, интерстициальный.

По распространенности: очаговый (шеечный, тригонит); диффузный.

Наличие осложнений: без осложнений, с осложнениями (ПМР, реф люкс-нефропатия, пиелонефрит, стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит).

Заболевание может возникать после провоцирующих факторов: переохлаждение, острое респираторное заболевание и т.д. У ряда пациентов провоцирующий фактор установить невозможно. Кардинальными симптомами острого цистита у детей являются: императивные позывы к мочеиспусканию; поллакиурия (частое мочеиспускание малыми порциями); боли внизу живота, с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря; дизурия (болезненное мочеиспускание); странгурия (затрудненное мочеиспускание); энурез (дневное и ночное недержание мочи); неудержание мочи; задержка мочеиспускания; терминальная гематурия (капельки свежей крови в конце акта мочеиспускания). Эквивалентом дизурических проявлений у новорожденных являются выраженное беспокойство перед и во время мочеиспускания, плач, натуживание, покраснение лица, а также прерывистость мочеиспускания, слабость мочевой струи

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

Наиболее частыми симптомами хронического цистита у детей являются поллакиурия и ночной энурез [7]. Однако эти симптомы могут наблюдаться при НДМП по гиперрефлекторному типу. По течению хронический цистит у детей может быть ма-лосимптомным и рецидивирующим. При малосим-птомном (латентном) течении наблюдается слабовы-раженная стертая симптоматика. Реже цистит протекает с рецидивами [7, 8], которые возникают при переохлаждении, интеркуррентных заболеваниях, обострении основного заболевания. У старших детей при обострении клиническая картина может соответствовать клинике острого цистита. Но чаще доминирует или отсутствует один из симптомов, характерных для острого цистита. Болевой синдром слабо выражен или отсутствует, но превалируют императивные позывы к мочеиспусканию. Дети не в состоянии подавить болезненный позыв, удержать мочу, возникает недержание мочи. У детей первых трех лет жизни течение хронического цистита имеет особенности: часто сопровождается энурезом, дневным неудержанием и недержанием мочи, острой задержкой мочи, не имеет локализованного болевого синдрома; иногда сопровождается симптомами интоксикации и повышением показателей острой фазы воспаления. В 50 % случаев заболевание протекает на фоне вульвита или вульвовагинита, в 49 % отмечается пришеечная локализация цистита [12].

Жалобы, анамнез заболевания и жизни, клинические проявления.

Мочевой синдром. В анализах мочи выявляется лейкоцитурия нейтрофильного характера — от минимальной до пиурии; эритроцитурия — от микрогематурии до макрогематурии, эритроциты неизмененные; эпителий и слизь в большом количестве. При бактериологическом посеве мочи выявляется бактериурия в диагностическом титре.

Ультразвуковое исследование. Высокоспецифичный, но низкочувствительный метод диагностики цистита. Противопоказаний к данному исследованию нет. Сонография проводится при физиологически наполненном мочевом пузыре, до и после мочеиспускания. Оцениваются форма, объем, контуры мочевого пузыря, наличие остаточной мочи после микции, толщина стенки органа, наличие взвеси, камней и других патологических образований в полости мочевого пузыря. У детей с циститом характерным является наличие «эхонегативной» взвеси и утолщение стенки мочевого пузыря.

Цистоскопия — основной метод диагностики цистита. Цистоскопия проводится под наркозом у маленьких детей и у мальчиков. Перед наркозом необходимо провести электрокардиографию и осмотр анестезиолога. Противопоказаниями к исследованию являются: а) непроходимость уретры для цистоскопа; б) острые дизурические явления; в) проти-

вопоказания для наркоза. При проведении цистоскопии оцениваются: а) проходимость уретры для цистоскопа; б) наличие крови, гноя, кристаллов; в) топика устьев мочеточников и их функция (сокращение, характер и сила выбрасываемой струи мочи); г) форма устьев (щелевидная, полулунная, овальная, округлая и др.); д) состояние слизистой оболочки (в норме — розовая с древовидно разветляю-щимися сосудами); е) наличие патологических образований внутри органа (уретероцеле, конкремент, инородное тело, дивертикул, полип, опухоль). Цистоскопически по распространенности процесса выделяют диффузный и очаговый (тригонит, шеечный) циститы. По характеру изменений слизистой различают катаральный, гранулярный (фолликулярный, зернистый) и буллезный, геморрагический циститы. Катаральный цистит характеризуется гиперемией слизистой мочевого пузыря различной степени выраженности. Отечность и отсутствие естественного блеска слизистой выявляется реже. При гранулярном цистите при нерезко выраженной гиперемии обнаруживаются высыпания в виде лимфоидных фолликулов. При буллезном цистите на фоне застойной гиперемии определяются буллы различной величины. При геморрагическом цистите на фоне гиперемии, отека обнаруживают участки кровоизлияний. Очень редко встречаются другие варианты цистита.

Рентгеноурологическое обследование. В острый период цистита не проводится. После стихания воспалительного процесса и санации мочи исследование начинают с микционной цистографии. Косвенными признаками цистита являются: трабекулярность слизистой, неровность контуров, изменение формы мочевого пузыря. Данные изменения могут быть при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и в ряде случаев выявляться на экскреторной урографии. Микционная цистография позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уточнить его степень.

Наиболее частыми осложнениями цистита являются вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пиелонефрит, редкими — стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит.

Дифференциальный диагноз цистита проводится с пиелонефритом (табл. 2).

Цель терапии: а) устранение болевого синдрома, б) нормализация расстройств мочеиспускания, в) ликвидация микробно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Режим постельный. Покой способствует уменьшению дизурических явлений и нормализации функции мочевого пузыря и мочевой системы в целом.

Таблица 2 Дифференциальный диагноз пиелонефрита и цистита [3]

источник

Цистит у детей — мочевая инфекция, вызывающая воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя мочевого пузыря. Цистит у детей протекает с болями и резью при мочеиспускании, частыми позывами на горшок с выделением малых порций мочи, недержанием мочи; в младшем возрасте нередко отмечается интоксикация и лихорадка. Диагностика цистита у детей предполагает исследование мочи (общего анализа, бакпосева, двухстаканной пробы), проведение УЗИ мочевого пузыря, при хроническом цистите — цистоскопии. В процессе лечения цистита у детей назначается диета и усиленный питьевой режим, медикаментозная терапия (уросептические, антибактериальные, спазмолитические средства), фитотерапия.

Цистит у детей – наиболее частая инфекция мочевыводящих путей, встречающаяся в практике педиатрии и детской урологии. Циститы распространены среди детей любого возраста и пола, однако в 3-5 раз чаще встречаются у девочек дошкольного и младшего школьного возраста (от 4 до 12 лет). Высокая заболеваемость девочек циститом объяснятся особенностями строения женской мочевыделительной системы: наличием широкой и короткой уретры, близостью анального отверстия, частыми инфекциями наружных половых органов и пр. Цистит у детей может протекать в форме изолированной или сочетанной инфекции (цистоуретрита, цистопиелонефрита).

Для развития цистита у ребенка необходимы следующие условия: бактериальная обсемененность мочевого пузыря, нарушение его анатомической структуры и функции.

В норме очищение мочевого пузыря от микрофлоры происходит при его регулярном опорожнении с помощью тока мочи. Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает устойчивостью к инфекции благодаря активности периуретральных желез, вырабатывающих слизь, и местным факторам иммунологической защиты (секреторному иммуноглобулину А, интерферону, лизоциму и др.). Т. о., анатомическая целостность эпителия, функциональная полноценность детрузора, отсутствие морфологических изменений мочевого пузыря и его регулярное опорожнение обеспечивают высокую степень защиты от инфекции, а при слабости одного из звеньев легко развивается цистит у детей.

Чаще всего в бактериологических посевах мочи при цистите у детей высеваются уропатогенные штаммы кишечной палочки; в меньшем числе случаев – клебсиелла, протей, эпидермальный стафилококк, синегнойная палочка, микробные ассоциации. В четверти случаев при циститах у детей диагностически значимая бактериурия не определяется.

Роль вирусов в этиологии цистита у детей остается до конца не изученной (за исключением геморрагического цистита). Тем не менее, общепризнанным в среде урологов является факт того, что возбудители парагриппозной, аденовирусной, герпетической и других вирусных инфекций предрасполагают к нарушению микроциркуляции в мочевом пузыре и создают благоприятный фон для последующего развития бактериального воспаления.

У детей встречаются циститы, вызванные хламидией, микоплазмой, уреаплазмой. В этих случаях, как правило, заражение происходит при наличии хламидиоза у родителей, несоблюдении гигиенических норм, посещении саун, бассейнов и пр. Специфические гонорейные и трихомонадные циститы более характерны для взрослых или подростков, живущих половой жизнью. Циститы грибковой этиологии встречаются у детей с иммунодефицитом, аномалиями развития мочеполовой системы, длительно получающих антибиотикотерапию.

Проникновение возбудителей инфекции в мочевой пузырь может происходить нисходящим (из почек), восходящим (из уретры и аногенитальной зоны), лимфогенным (из других тазовых органов), гематогенным (из отдаленных септических очагов), контактным (через поврежденную стенку мочевого пузыря) путями.

Нарушение естественного процесса самоочищения мочевого пузыря может развиваться при редком или неполном мочеиспускании (чаще при нейрогенном мочевом пузыре у детей), пузырно-мочеточниковом рефлюксе, стриктурах уретры, фимозе у мальчиков, дивертикулах мочевого пузыря. Факторами риска развития цистита у детей служат дисметаболические нефропатии, мочекаменная болезнь, инородные тела мочевого пузыря, инвазивные исследования в урологии (цистография, цистоскопия и др.), лечение нефротоксичными лекарственными средствами (цитостатиками, сульфаниламидами и др.). Бактериальной инвазии мочевого пузыря способствуют дисбактериоз, гельминтозы, кишечные инфекции, гинекологические заболевания у девочек (вульвиты, вульвовагиниты), гнойно-воспалительные процессы (омфалит у новорожденных, ангины, абсцедирующая пневмония, стафилодермии) и пр.

Определенная роль в патогенезе цистита у детей отводится эндокринными дисфункциями (сахарному диабету), гиповитаминозам, изменению pH мочи, воздействию физических факторов (переохлаждения, радиации), нарушению правил личной гигиены.

Общепринято классифицировать циститы у детей по течению, форме, морфологическим изменениям, распространенности воспалительного процесса и наличию осложнений.

По течению у детей встречаются острые и хронические циститы. Острый цистит у ребенка протекает с воспалением слизистого и подслизистого слоев; может сопровождаться катаральными или геморрагическими изменениями стенки. При хроническом цистите у детей морфологические изменения затрагивают мышечный слой и могут носить буллезный, гранулярный, флегмонозный, гангренозный, некротический, интерстициальный, инкрустирующий, полипозный характер.

По форме различают первичные (возникающие без структурно-функциональных изменений мочевого пузыря) и вторичные циститы у детей (возникающие на фоне неполного опорожнения мочевого пузыря вследствие его анатомической или функциональной неполноценности).

С учетом распространенности воспалительных изменений циститы у детей подразделяются на очаговые и диффузные (тотальные). При вовлечении шейки мочевого пузыря говорят о шеечном цистите, при локализации воспаления в области треугольника Льето – о развитии тригонита.

Клиника острого цистита у детей характеризуется быстрым развитием и бурным течением. Главным проявлением острого воспаления служит мочевой синдром, сопровождающийся императивными позывами к мочеиспусканию, возникающими каждые 10-20 минут. Дизурические расстройства связаны с повышенной рефлекторной возбудимостью мочевого пузыря и раздражением нервных окончаний. Дети жалуются на боли в надлобковой области, которые иррадиируют в промежность, усиливаются при пальпации живота и незначительном наполнении мочевого пузыря.

Само мочеиспускание затруднено, моча выделяется небольшими порциями, вызывая резь и боль. Нередко при цистите у детей возникают ложные позывы к мочеиспусканию или недержание мочи; в конце акта мочеиспускания отмечается терминальная гематурия (выделение нескольких капель крови).

У детей грудного и раннего возраста цистит может проявляться общим беспокойством (усиливающимся при мочеиспускании), плачем, отказом от еды, возбуждением или вялостью, повышением температуры тела до фебрильных значений. У маленьких детей иногда возникает спазм наружного сфинктера уретры и рефлекторная задержка мочеиспускания.

Если мочу ребенка собрать в стеклянный сосуд, то можно заметить изменение ее окраски и прозрачности: моча становится мутной, нередко темной, содержит осадок и хлопья, иногда неприятно пахнет. При геморрагическом цистите у детей вследствие гематурии моча приобретает цвет «мясных помоев».

При остром цистите обычно самочувствие ребенка улучшается на 3-5-й сутки, а через 7-10 дней дети полностью выздоравливают.

Хронический цистит у детей, как правило, является вторичным по форме. Симптомы воспаления усиливаются во время обострения цистита и обычно представлены учащенным мочеиспусканием, дискомфортом внизу живота, ночным и дневным недержанием мочи.

Основу диагностики цистита у детей составляет комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ мочи, бактериологический посев мочи на флору, определение pH мочи, проведение двухстаканной пробы. Изменения мочи при цистите у детей характеризуются лейкоцитурией, гематурией различной степени выраженности, присутствием большого количества слизи и переходного эпителия, бактериурией. Чаще всего забор мочи для микробиологического исследования производится при свободном мочеиспускании (после туалета наружных половых органов и очистки препуциального мешка у мальчиков), однако при острой задержке мочи приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря.

При цистите у детей проводится УЗИ мочевого пузыря с оценкой состояния детрузора до и после микции. Эхоскопически обычно обнаруживается утолщение слизистой мочевого пузыря и большое количество эхонегативных включений.

Проведение цистографии и цистоскопии показано только при хроническом цистите у детей в период стихания воспаления; основной целью исследований служит выявление степени и характера изменения слизистой. В проведении диагностического поиска участвуют педиатр и детский уролог.

Острый цистит у детей следует дифференцировать с острым аппендицитом, парапроктитом, пиелонефритом, опухолями мочевого пузыря, гинекологической патологией. С этой целью план обследования может включать консультации детского хирурга и детского гинеколога.

Для уменьшения дизурических явлений в острой стадии цистита ребенку показан полный покой и постельный режим, сухое тепло на область мочевого пузыря, теплые «сидячие» ванночки с отварами трав (при температуре +37,5°С). При цистите детям рекомендуется молочно-растительная диета, исключение раздражающей пищи (острых, пряных блюд, специй), увеличение питьевого режима на 50% от обычной нормы за счет употребления слабощелочных минеральных вод, морсов, компотов и пр. Усиленная водная нагрузка при цистите у детей способствует увеличению диуреза и вымыванию из мочевого пузыря бактерий и продуктов воспаления.

Медикаментозная терапия при цистите у детей включает прием антибактериальных средств спазмолитиков, уроантисептиков, физиотерапию. Для этиотропной противомикробной терапии цистита у детей применяются защищенные пенициллины (амоксициллин), цефалоспорины (цефуроксим, цефаклор, цефтибутен), производные фосфоновой кислоты (фосфомицин), комбинированные сульфаниламиды курсом лечения 7 дней с последующим повторным бактериологическим контролем.

Для уменьшения болевого синдрома используется дротаверин, папаверина. В дополнение к основному лечению при цистите у детей назначается фитотерапия (настои ромашки, подорожника, зверобоя, хвоща полевого). После стихания воспаления по назначению физиотерапевта проводится электрофорез, СВЧ, магнитотерапия на надлобковую область и др.

Острый цистит у детей обычно заканчивается полным выздоровлением. Хронические формы цистита развиваются у детей, имеющих анатомо-функциональные предпосылки для персистирования инфекции.

Профилактике цистита у детей способствует правильная гигиена половых органов, соблюдение режима мочеиспускания, лечение очагов инфекции, проведение дегельментизации, достаточный прием жидкости, коррекция обменных нарушений, исключение переохлаждений. Дети с хроническим циститом должны наблюдаться у детского уролога, периодически сдавать контрольные анализы мочи.

источник