Хронический цистит у детей: современный взгляд на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Пигарева Анна Евгеньевна, Цап Наталья Александровна
В статье изложен аналитический обзор литературы о хроническом цистите у детей . Освещены актуальность данной проблемы, этиология и патогенез. Рассмотрены основные этапы диагностики . Подробно представлен основной метод диагностики цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря, описана схема лечения хронического цистита. Продемонстрированы различные методы местного лечения , проанализированы их преимущества и недостатки, обоснован выбор оптимального способа эндотерапии хронического цистита, в том числе инстилляции мочевого пузыря с использованием композиции 40 %-ного водного раствора тизоля с 0,1 %-ным раствором диоксидина в сочетании с внутриорганным электрофорезом.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Пигарева Анна Евгеньевна, Цап Наталья Александровна,
CHRONIC CYSTITIS IN CHILDREN: A MODERN VIEW ON ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND TREATMENT (REVIEW)
In the article the analytical review of the literature on a chronic cystitis at children is stated. The urgency of the given problem, etiology and pathogenesis are covered. The basic stages of diagnostics are considered. The basic method of diagnostics cystoscopy with a bladder mucous biopsy is presented in details. The scheme of chronic cystitis treatment is described. Various methods of local treatment are shown, advantages and disadvantages are analyzed and substantiations of a choice of an optimum bladder therapy are given. One type of the therapy can be bladder instillation with application of the composition of 40% tizol water solution and 0,01% dioksidini solution in combination with intracystic electrophoresis.
Текст научной работы на тему «Хронический цистит у детей: современный взгляд на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение (обзор литературы)»
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ХРОНИЧЕСКИМ ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКУ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург; ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница № 1», г. Екатеринбург
CHRONIC CYSTITIS IN CHILDREN: A MODERN VIEW ON ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND TREATMENT (REVIEW)
Ural Statement Medical Academy, Ekaterinburg; Department of pediatric surgery, Ekaterinburg
В статье изложен аналитический обзор литературы о хроническом цистите у детей. Освещены актуальность данной проблемы, этиология и патогенез. Рассмотрены основные этапы диагностики. Подробно представлен основной метод диагностики — цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря, описана схема лечения хронического цистита. Продемонстрированы различные методы местного лечения, проанализированы их преимущества и недостатки, обоснован выбор оптимального способа эндотерапии хронического цистита, в том числе инстилляции мочевого пузыря с использованием композиции 40%-ного водного раствора тизоля с 0,1 %-ным раствором диоксидина в сочетании с внутриорганным электрофорезом.
Ключевые слова: цистит, диагностика, лечение, дети
Актуальность проблемы. Хроническое воспаление мочевого пузыря (МП) занимает важное место в структуре урологических заболеваний у детей, а проблема диагностики и лечения хронического цистита (ХЦ) по-прежнему весьма актуальна [2]. Дети с ХЦ составляют значительную часть (19-21%) от общего числа госпитализированных больных [1]. Риск развития инфекции мочевыде-лительной системы в течение первых 10 лет жизни возникает у 1 % мальчиков и 3% девочек [42]. Критерием хронического течения является либо сам
In the article the analytical review of the literature on a chronic cystitis at children is stated. The urgency of the given problem, etiology and pathogenesis are covered. The basic stages of diagnostics are considered. The basic method of diagnostics — cystoscopy with a bladder mucous biopsy is presented in details. The scheme of chronic cystitis treatment is described. Various methods of local treatment are shown, advantages and disadvantages are analyzed and substantiations of a choice of an optimum bladder therapy are given. One type of the therapy can be bladder instillation with application of the composition of 40% tizol water solution and 0,01% dioksidini solution in combination with intracystic electrophoresis.
Key words: cystitis, diagnosis, treatment, children
факт возникновения периодических обострений воспалительного процесса в стенке МП без учета их количества, либо развитие 2-х и более обострений в год [1, 20, 24, 35, 41].
В 60% случаев от всех форм ХЦ выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой МП [11]. A. M. Романенко (1985) и И.А. Клименко (1986) отнесли плоскоклеточную метаплазию эпителия в раздел неопухолевых изменений эпителия, большинство авторов считает, что лейкоплакия мочевого пузыря не склонна к малигнизации [16].
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Этиология и патогенез. Ведущее место при возникновении первичного ХЦ у девочек принадлежит анатомо-топографическим особенностям их мочеполовой системы, присоединению гинекологических заболеваний (женская гипоспадия, вульвит, вульвовагинит), а также гормональными особенностями растущего женского организма, в частности уровнями гонадотропных гормонов и эстрадиола [1, 6, 20, 22, 24, 40, 41, 47]. Важную роль в развитии ХЦ играют функционально-об-структивные нарушения уродинамики, врожденные пороки развития и приобретенные заболевания верхних и нижних мочевых путей, таких как пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс, уретерогидронефроз, гидронефроз, нейрогенная дисфункция МП, клапан уретры [1, 5, 9, 24, 25, 47].
Выделяют следующие пути инфицирования мочевых путей: гематогенный, лимфогенный и восходящий, а также per continuitatum [5, 6, 24, 32, 35, 40]. Необходимое условие развития бактериального цистита — адгезия значительного количества бактерий к уротелию с последующей их инвазией, которая происходит вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя, покрывающего поверхность клетки и обладающего антиадгезивным фактором, нарушением кровообращения в стенке МП, повышением содержания рецепторов для бактериальной адгезии на уротелий [39, 41].
В большинстве случаев источником инфекции является кишечная палочка. Штаммы E. coli выделяют в 32-80 % случаев [29, 43]. Этиологическая структура других видов возбудителей представлена Ps. aeruginosae (от 7,2 до 35,7 % случаев), Enterococcus spp. (от 5,6 до 16,4 %), Proteus spp. (от 7,4 до 9,4 %), различными микробными ассоциациями (кишечная палочка, стрептококк фекальный, стафилококк эпидермальный и др.) (до 26 % случаев), отсутствием бактериального роста (от 5 до 24 % детей) [1, 5, 27, 29, 32, 36, 41, 46].
Клиника. Клинические проявления ХЦ определяются прежде всего его формой и течением, а также возрастом ребенка. Симптоматика варьирует от незначительного дискомфорта при мочеиспускании и легких болевых ощущений в низу живота до резко выраженных болей в проекции МП, поллакиурии, дизурии и императивных позывов на мочеиспускание. Боль при мочеиспускании носит терпимый характер, а частота позывов на мочеиспускание позволяет больным сохранять обычный образ жизни.
Хроническое течение цистита обусловлено не инфекцией как таковой, а наступившими воспалительно-дистрофическими изменениями в тканях [1, 5, 24, 46]. Дети старшего возраста отмечают боли в нижних отделах живота, над лоном с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении МП. В ряде случаев наблюдается дневное и ночное недержание мочи [19, 31].
В зависимости от степени выраженности симптомов у пациентов с ХЦ их можно разделить на две группы: первая группа характеризуется волнообразным течением заболевания с периодами обострения, которые протекают по типу острого или подострого цистита с различной периодичностью рецидивов и периодов ремиссии (отсутствие клинических, лабораторных и бактериологических данных об активном воспалительном процессе); вторая группа — это больные с относительно постоянным стабильным клинико-лабораторным течением заболевания [32, 45].
Диагностику больных с инфекцией нижних мочевых путей выполняют поэтапно, она будет точной, если врач основывается на комплексной оценке жалоб и анамнеза болезни, данных клинико-лабора-торных исследований. Лабораторный диагностический этап включает общий анализ крови и мочи, биохимию крови, посев мочи, пробы мочи по Не-чипоренко и Зимницкому, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий [5, 8, 17, 18, 31, 36, 48]. Современная детская урология включает широкий спектр инструментальных методов исследования:
1. УЗИ почек и МП с допплерографией с определением остаточного объема мочи [3, 12].
2. Функциональные методы исследования с целью выявления нейрогенной дисфункции МП как одного из факторов развития ХЦ. Выполняются урофлоуметрия с обязательным определением остаточной мочи, цистометрия, электромиография мышц промежности и профилометрия уретры [4, 25].
3. Микционную цистоуретрографию выполняют для выявления косвенных признаков ХЦ и ней-рогенной дисфункции МП [9, 24].
4. Экскреторная урография уточняет наличие сочетанной патологии мочевыводящих путей [6, 35].
5. Цистоскопия с биопсией слизистой МП является основным и обязательным эндоскопическим методом исследования. Данное исследование рекомендуется выполнять только вне обострения хронического процесса, под общим наркозом у детей младшего
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
возраста и местным обезболиванием у подростков, что позволяет объективизировать патологические изменения слизистой МП, оценить степень, характер ее поражения, состояние устьев мочеточников, наличие пороков развития МП, выполнить биопсию слизистой. При ХЦ в патологический процесс обычно вовлекается вся слизистая оболочка МП. В большей степени поражается область мочепузырного треугольника и шейки МП [15, 18, 30, 37, 38].
Лечение. Комплексное и патогенетическое лечение детей с ХЦ подразумевает общее и местное воздействие на патологический процесс: антибактериальную и противовирусную терапию, антими-котики, противовоспалительные препараты, устранение органических и функциональных нарушений уродинамики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, иммунотерапию, коррекцию функции желудочно-кишечного тракта, витамино- и фитотерапию [1, 5, 6, 19, 29, 39, 40, 46, 47]. Лечение детей с ХЦ — многотрудный процесс, все авторы отмечают необходимость систематических и многократных курсов лечения [9, 14, 16, 20, 31, 35, 41].
Местное лечение хронического цистита. Одним из основных методов лечения является местная терапия, в качестве которой используются инстил-ляции МП [9, 14, 20, 35, 41]. История внутрипузыр-ных инстилляций с лекарственными препаратами начинается с применения ляписа и сулемы (Сперанский Г. Д., 1927; Тонган А. Б., 1955), после введения которых отмечались болезненные мочеиспускания и явления дизурии. В 1936 г. Я. Алапин представил материал о применении рыбьего жира при лечении ХЦ у детей в качестве обволакивающего средства слизистой МП. С. Д. Голигорский (1958) применял для промывания МП растворы фурацилина 1:5000, борной кислоты 4:100 с последующим внутрипу-зырным введением 2%-ного раствора колларгола, 2%-ного раствора протаргола или 1 %-ного раствора метиленового синего. В настоящее время доказано, что активное использование в лечении ХЦ в середине XX в. 1-3 %-ных растворов протаргола и колларгола привело к усилению подслизистого фиброза стенки, а в ряде случаев — даже к формированию сморщенного МП [22, 27].
С. Н. Ешмуханбетов (1978) рекомендовал в детской практике при катаральном и геморрагическом циститах применение 5-10 %-ного раствора синтомициновой эмульсии, масел шиповника и облепихи, а также он показал, что при буллезном,
гранулярном и фибринозном ХЦ эффективны ежедневные инстилляции раствором нитрата серебра по 20-30 мл в возрастающих концентрациях, курс до 10-15 процедур.
А. С. Коган с соавт. (1983) достигли положительного результата лечения ХЦ путем введения протеолитического фермента профезима у 17 больных. В 1992 г. они сообщили о применении томи-цида — продукта метаболизма непатогенного стрептококка. Ежедневные инстилляции томицидом проводили 18 детям с ХЦ в объеме 20-40 мл, курс лечения составлял 10-12 дней. Цистоскопическая картина после лечения показала положительный результат лечения 6 детей с катаральным циститом, уменьшение (7 детей) и исчезновение (4 ребенка) буллезных разрастаний. Купирование бактериурии достигнуто в 88,8 % случаев [9, 35].
В 1998 г. в НИИ гриппа был разработан препарат чигаин (пастеризованное и стерилизованное фильтрацией молозиво, очищенное от жира), 1 мл которого разводили в 9 мл физиологического раствора натрия хлорида, подогретого до 35 °С и вводили в МП при помощи шприца 1 раз в день утром, повторные курсы лечения требуются при буллезном и гранулярном цистите. Применение данного препарата показало хороший клинический эффект и положительную динамику цистоскопической картины [23].
А. В. Филипов с соавт. (2008) отметили положительный результат лечения ХЦ эндовезикаль-ным введением гидрогеля метилкремниевой кислоты (энтеросгель). Результаты лечения показали быструю клинико-лабораторную ремиссию, позволили снизить в 2 раза количество применения антибиотиков и уроантисептиков [28, 29].
В НИИ урологии (Лоран О. Б., 2010) используется следующая схема внутрипузырной терапии: раствор гепарина (25 000 ЕД на одну процедуру) в сочетании с 2 %-ным раствором лидокаина (2,0 мл) с разведением физиологическим раствором до общего объема 20 мл. Инстилляции проводят 2-3 раза в неделю, курс лечения составляет 1-3 месяца [16, 22]. Внутрипузырное введение гепарина применяется как в виде монотерапии, так и в сочетании с диметилсульфоксидом (ДМСО) [27].
Н. В. Курносова (2011) в комплексном лечении ХЦ у женщин применяла иммуномодулятор генферон и озонотерапию. Курс лечения составлял 10 дней и включал использование генферона 1 млн МЕ (1 свеча 2 раза в день ректально) и внутри-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
венного и внутрипузырного введения озонированного 0,9 %-ного раствора №С1. Данной схемой лечения достигнут стойкий клинический эффект, скорректированы иммуномодефицитные состояния [14].
Многие авторы указывают на деструкцию зоны плоскоклеточной метаплазии эпителия слизистой МП с помощью трансуретральной резекции и ар-гоноплазменной коагуляции. Мы не нашли информации об использовании данных методов лечения в детской урологии [16, 26, 44, 45].
Изучение информационного поля по данной проблеме показало, что препаратов, применяемых для местного лечения ХЦ, множество, но они должны приводить к санации мочи, восстановливать гли-козаминогликановый слой, микроциркуляцию и уро-динамику нижних мочевых путей, а также уменьшать бактериальную адгезию [1, 9, 23, 47, 48]. Детские урологи указывают, что препарат, вводимый в полость МП, должен обладать антисептическими, противовоспалительными, анальгетическими, противоотеч-ными свойствами, но не должен обладать раздражающим или обжигающим действием. Инсталляция МП проводится после мочеиспускания путем введения раствора через уретральный катетер в объеме от 1020 мл. Экспозиция лекарственного препарата должна составлять не менее 1-2 ч [20, 31, 32, 47].
Инстилляции мочевого пузыря композицией 40%-ного водного раствора тизоля с 0,1%-ным раствором диоксидина как препарат выбора местного лечения хронического цистита у детей. Тизоль (ТЪоЬш, Р№ 001 667/ 01-010807) — ак-вакомплекс глицеросольвата титана. Гелеобразное гидрофильное лекарственное вещество, нетоксичное, противовоспалительное, противоотечное, улучшающее трофику и регенерацию тканей препарат, не имеет побочных действий, не вызывает аллергических реакций. Обладает уникальной транстканевой проводимостью — в 2-3 раза лучше, чем ДМСО. Хорошо совмещается с медикаментозными добавками, является консервантом, обеспечивает длительные сроки хранения лекарственных средств, повышает их терапевтическую активность и способствует проведению их к патологическому очагу, полностью высвобождает субстанцию, не ку-мулируется в организме [15, 21, 33].
При использование тизоля с физическими факторами установлено, что ультразвук не разрушает тизоль и позволяет создавать депо лекарственного вещества в большем объеме на значительной глу-
бине, электрический ток не изменяет его фармако-динамику и фармакокинетику, но усиливает диффузную подвижность тизоля в 2-3 раза и глубину проникновения до 2-3 см [13, 34].
Композиция тизоль с диоксидином готовится экстемпорально. В 2003 г. Л. П. Ларионовым были проведены экспериментальные исследования на белых крысах, которым ежедневно вводили в МП данную композицию в объеме 0,5 мл в течение 10 дней. В процессе курсового введения препарата наблюдали за поведением животных. При этом оценивали активность питания, питья, чистки, шерстистый покров, двигательную активность, массу тела; особенностей состояния и поведения белых крыс не отмечено. После 10-дневного курса введения препарата животных декапитировали под эфирным наркозом и оценивали макроструктуру МП, мочевыводяще-го протока и влагалища, в ходе чего не было выявлено каких-либо отличий органов опытных групп от контрольной. Гистоструктура МП, уретры, влагалища под влиянием раствора тизоля с диоксиди-ном не отличается от морфологической структуры контрольной группы животных. Эти результаты исследований подтверждают безопасность применения тизоля с диоксидином при введении в МП [7, 21]. А. В. Замятин с соавт. (2008) доказали безопасное и эффективное лечение больных немышечно-инвазивным раком МП внутрипузырным введением композиции 40 %-ного водного раствора тизоля с 0,1%-ным раствором доксорубина [10].
ХЦ у детей остается одной из важнейших проблем урологии детского возраста, он встречается у девочек в 3-5 раз чаще, превалирующий возраст -от 4-х до 12 лет. Детям с ХЦ требуется проведение полного рентгенурологического обследования, цистоскопии с биопсией слизистой МП и ее морфологическим исследованием до и после лечения. Препаратов, применяемых для местного лечения ХЦ, множество, но каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Согласно публикациям, за последние 5 лет препаратами выбора для местного лечения ХЦ путем внутрипузырных инстилляций являются гидрогель метилкремниевой кислоты (эн-теросгель), раствор гепарина с 2 %-ным раствором лидокаина, ДМСО, генферон и озонотерапия, а также 40%-ный водный раствор тизоля с 0,1 %-ным раствором диоксидина [7, 10, 14, 16, 21, 22, 27-29].
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
1. Алферов С.М. Рецидивирующие циститы у девочек: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — М., 2005. — 60 с.
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., БешлиевД.А. и др. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации, по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. — 2010. — № 1. — С. 4-11.
3. Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б. Ультразвуковая диагностика в детской практике. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 160 с.
4. Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б. Урофлоуметрия. — М.: Печатный город, 2004. — 220 с.
5. Возианов А. Ф., МайданикВ.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. — Киев: Книгаплюс, 2002. — 347 с.
6. Воробьева В. А. Инфекции мочеполовой системы у детей: Учебное пособие. — Н. Новгород, 2008. — 53 с.
7. Гаврилов А. С. Исследование водных растворов лекарственного препарата тизоль геля // Материалы ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье». — Екатеринбург: УГМА, 2011. — С. 61-63.
8. Коварский С. Л., Меновщикова Л. Б., Николаев С. Н. и др. Гиперактивный мочевой пузырь: Учебно-метод. пособие. — М., 2009. — 36 с.
9. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э. Б. и др. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей: Пособие для врачей. — М., 2011. — 60 с.
10. Замятин А. В. Совершенствование адъювантной внутрипузырной химиотерапии немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря: Автореф. дисс.. канд. мед. наук. — Уфа, 2008. — 27 с.
11. Ильинская Е. В. Клинико-лабораторные особенности лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря у женщин // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы научно-практической конференции. — Красноярск, 2007. — С. 197-199.
12. Капустин С. В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. — Витебск: Белмедкшга, 1998. — 122 с.
13. Комплексное использовании гелевого препарата Тизоль и лечебных физических факторов: Пособие для врачей. -Екатеринбург: УГМА, 2001. — 11 с.
14. Курносова Н. В. Оптимизация лечебной и диагностической тактики у женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Саратов, 2011. — 23 с.
15. Ларионов Л. П. Влияние тизоля и его сочетанных комбинаций, в том числе с химиотерапевтическими препаратами, применяемыми в онкологии, на слизистые мочевого пузыря. — Екатеринбург, 2003. — 15 с.
16. Лопаткин Н. А. Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 656 с.
17. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В. Алгоритм диагностики и лечения инфекций мочевых путей у беременных: Пособие для врачей. — М., 2010. — 30 с.
18. Стрельцова О. С., ЗагайноваЕ. В., Крупин В. Н. и др. Методы диагностики состояния слизистой оболочки мочевого пузыря. — Н. Новгород, 2007. — 56 с.
19. Лопаткин Н. А., Кудрявцев Ю. В., Пугачев А. Г. и др. Морфологические предпосылки развития рецидивирующего цистита у детей // Урология. — 2000. — № 1. — С. 3-5.
20. Назарова Л. С. Циститы. — М.: Крон-Пресс, 2000. — 57 с.
21. Новые технологии в медицине и фармации. Тизоль: Сб. научных статей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Екатеринбург, 2010. — 160 с.
22. Лоран О. Б., Синякова Л.А., Косова И. В. и др. Ошибки в диагностике и лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин: Пособие для врачей. — М., 2010. — 31 с.
23. Яцык П. К., Ботвиньева В. В., Сенцова Т.Б. и др. Показатели местного иммунитета при лечении хронического цистита у детей чигаином // Урология и нефрология. — 1993. — № 5. — С. 13-15.
24. Пугачев А. Г. Детская урология. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 832 с.
25. РудаковаЭ.А. Дисфункции мочевого пузыря у детей раннего возраста: Автореф. дисс..д-ра мед. наук. — М, 1995. — 28 с.
26. Смирнов Д. С. Особенности диагностики и лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря: Дисс. . канд. мед. наук. — СПб., 2008. — 109 с.
27. Зайцев А. В., Пушкарь Д.Ю., Корсунская И. Л. и др. Современные аспекты диагностики и лечения синдрома болезненного мочевого пузыря // Русский медицинский журнал. Хирургия. Урология. — 2010. — Т. 18, № 17 (381). -С. 1084-1089.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
28. Филиппов А. В., Чугунова О. Л., Мелехина Е. В. и др. Современные методы местной терапии хронического цистита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2008. — № 3. — С. 1-5.
29. Филиппов А. В. Клинические особенности, диагностика и лечение хронических циститов у детей: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2008. — 101 с.
30. Фрумкин А.Н. Цистоскопический атлас. — М., 1995. — 119 с.
31. Скрябин Г.Н., Александров В. П., Кореньков Д.Г. и др. Циститы: Учеб. пособие. — СПб., 2006. — 146 с.
32. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б. и др. Циститы у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение. -М.: Медицина, 2003. — 35 с.
33. Цап Н.А. Применение гелевого препарата Тизоль и его лекарственных композиций при лечении хирургических заболеваний детского возраста: метод. рекомендации для врачей. — Екатеринбург: УГМА, 2009. — 33 с.
34. Щеколдин П. И. Возможности клинического применения препарата тизоль // Вестник первой областной клинической больницы. — 2011. — № 1. — С. 22-24.
35. Яцык П.К., Ахмедов Ю.М., Шарков С.М. и др. Этиология, патогенез и лечение циститов у детей // Рукопись деп. в ЦНМБ. — 1992. — 22 с.
36. Яковлев С. В. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей: комментарии к возможности практического использования в России // Эффективная фармакотерапия в урологии. -2006. — № 3. -С. 1-12.
37. MillerBr.E. An Atlas of Sigmoidoscopy and Cystoscopy // CRS Press Luc. — 2001. — P. 104.
38. Dwyer P.L. Atlas of Urogynecological Endoscopy // Informa Healthcare. — 2007. — P. 200.
39. Hooton T.M., Scholes D., Hughes J.P. et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women // New Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — P. 468-474.
40. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinaiy tract infections // Med. Clin. North Amer. 1997. — Vol. 81. — P. 719-729.
41. Zorc J., Kiddoo D., Shaw K. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections // Clin. Microbiol. Rev. -2005. — № 18. — P. 417-422.
42. Foxman B. Epidemiology urinari infections: incidens, morbidity, and economic const // Am. J. Med. — 2002. — Vol. 113. — P. 5-13.
43. Sakarya S., Ertem G. T., Oncu S. et al. Escherichia coli bind to urinary bladder epithelium through nonspecific sialic acid mediated adherence // Immunol. Med. Microbiol. — 2003. — Vol. 39, № 1. — Р. 45-50.
44. Nieder A.M., Manoharan M. The role of the surgeon and transurethral resection in the treatment of superficial bladder cancer // The Scientific World J. — 2006. — Vol. 6. — P. 2626-2631.
45. Parsons C.L. Interstitial cystitis. Chronic pelvic pain and low urinary tract symptoms: pathogenesis, diagnosis and management // 98 Annual Meeting AUA. Chicago. — 2003. — P. 142-147.
46. Piedrola A. G. Bacterial adherence in pathogenesis of urinary tract infectious // Acad Nac Med (Madr.). — 2003. — Vol. 120, № 3. -Р. 409-425.
47. Shlager T. Urinary tract infections in infants and children // Infect. Dis. Clin. — 2003. — № 17. — P. 353-365.
48. Schmiemann G., Kniehl E., Gebhardt K. et al. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review // Dtsch. Arztebl. Int. — 2010. — Vol. 107, № 21. — Р. 361-367.
источник
Применение методов эндоурологии при лечении хронических циститов у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат медицинских наук Пигарева, Анна Евгеньевна
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ХРОНИЧЕСКИХ ЦИСТИТОВ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР
1.1. Актуальность проблемы хронических циститов у детей
1.2. Этиология и патогенез хронического цистита у детей
1.3. Бактериальный и вирусный статус мочи при хроническом цистите у детей.
1.4. Классификация хронического цистита.
1.5. Клинические проявления хронического цистита у детей
1.6. Диагностика хронического цистита у детей.
1.7. Эндоскопические и морфологические варианты хронического цистита.
1.8. Лечение хронического цистита
1.9. Применение лекарственных веществ для внутрипузырного введения при хроническом цистите
1.10.Физиотерапия в лечении хронического цистита.
Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика детей с хроническим циститом
2.2.1. Объективный осмотр больного.
2.2.2. Лабораторные методы исследования.
2.2.3. Функциональные методы исследования.
2.2.3.1. Динамическая реносцинтиграфия.
2.2.3.3. Суточный ритм мочеиспусканий.
2.2.4. Рентгенологические методы исследования.
2.2.4.1. Экскреторная урография.
2.2.4.2. Микционная цистоуретрография.
2.2.5. Ультразвуковые методы исследования.
2.2.6. Эндоскопические методы исследования.
2.2.6.2. Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.
2.2.6.3. Морфологическая оценка биоптатов слизистой мочевого пузыря.
2.2.7. Эмиссионный спектральный анализ биоптатов слизистой мочевого пузыря.
2.2.8. Статистические методы исследования.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ, ИНСТРУМЕТАЛЬНОЙ
И МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ.
3.1. Оценка показателей мочевого синдрома и клинико-функциональных методов исследования.
3.2. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря.
3.3. Эндоскопическая характеристика мочевого пузыря.
3.4. Результаты морфологической оценки слизистой мочевого пузыря.
Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЦИСТИТОВ У ДЕТЕЙ.
4.1. Комплексное патогенетическое лечение.
4.2. Эндоурология в лечении хронических циститов у детей
4.3. Оперативное лечение аномалий мочевыделительной системы, осложненных хроническим циститом.
4.4. Применение лекарственной гелевой композиции тизоль в лечении детей с хроническим циститом.
4.5. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при хроническом цистите у детей.
Глава 5. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКИХ ЦИСТИТОВ У ДЕТЕЙ.
5.1. Динамика мочевого синдрома и клинико-функционального состояния у детей с хроническим циститом.
5.2. Динамика сонографических показателей анатомо-функционального состояния мочевого пузыря.
5.3. Эндоскопический мониторинг состояния слизистой мочевого пузыря при хроническом цистите у детей.
5.4. Динамика морфологических изменений слизистой мочевого пузыря при хроническом цистите у детей после лечения.
5.5. Сравнительный эмиссионный спектральный анализ биоптатов слизистой мочевого пузыря при хроническом цистите у детей.
Структурная реорганизация слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом цистите и его коррекции 2012 год, кандидат медицинских наук Сизов, Кирилл Андреевич
Морфофункциональные особенности поражения мочевого пузыря опухолевого и неопухолевого генеза 2005 год, кандидат медицинских наук Кунин, Игорь Семенович
Оптимизация методов лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря у женщин 2010 год, кандидат медицинских наук Царева, Анна Викторовна
Патоморфологическое и клинико-функциональное исследование мочевого пузыря при хроническом простатите и вибрационной болезни 2006 год, кандидат медицинских наук Абдуллаева, Натиг Ариф оглы
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение методов эндоурологии при лечении хронических циститов у детей»
Высокий риск развития хронического течения воспаления нижних мочевых путей сохраняет свою значимость и в социальном, и в медицинском аспекте, что говорит о необходимости совершенствования диагностики и методов лечения (Лоран О.Б., Синякова J1.A., Косова И.В., 2010). В общей структуре заболеваемости населения Российской Федерации, болезни мочеполовой системы к концу 1990- х годов составили 7 — 10% (Лопаткин H.A., 2004), а на 2004 год наблюдается прирост урологической заболеваемости почти на 50% (Аполихин О.И., 2004). Распространенность хронического цистита достигает от 29,9% до 84% среди детского населения (Алферов С.М., 2005, Возианов А.Ф., 2002). В современной медицине лечение детей с хроническим циститом требует специализированной помощи, которая должна осуществляться врачами детскими урологами и нефрологами, а не быть задачей первичного звена (Alos J.I., 2005, Vallano А. et al., 2006). Без должной терапии остается более 60% случаев острого неосложненного цистита, который приобретает хроническое течение (Пушкарь Д.Ю., 2004).
В России циститом болеют каждая четвертая женщина, а 10% из них страдают рецидивирующим течением заболевания. Заболеваемость хронического цистита высока у женщин и составляет 150 — 200, а у мужчин низка — 6 — 8 случаев на 10000 населения в год. Пик заболевания в детском и молодом возрасте характерен для женского пола, тогда как у мужчин хронический цистит встречается в пожилом возрасте (Скрябин Г.Н., 2006).
В большинстве случаев этиология циститов инфекционная (Сидоренко C.B., 2005). В основе развития первичного хронического цистита у девочек лежат анатомо-топографические особенности их мочеполовой системы (Захарова И.Н., 2011, Деревянко Т.И., 2009, Елисеева М.Ю., 2005), также необходимо учитывать и эндокринные особенности растущего женского организма (Коровина H.A., 2011, Жуковский М.А., 1995). Помимо проникновения бактерий в мочевой пузырь, имеют значение факторы, вызывающие снижение общего и местного иммунитета (Даниленко В.Р., 1995).
Ведущим методом диагностики хронического цистита является цистоскопия с биопсией слизистой оболочки мочевого пузыря, что позволяет верифицировать эндоскопическую и морфологическую форму цистита, определить эффективность проводимой терапии, направленную на ликвидацию бактериального агента и восстановление слизистой оболочки и функции мочевого пузыря. Одним из основных методов лечения хронического цистита является внутрипузырная терапия, разнообразие которой связано с отсутствием стойкого клинического, лабораторного и эндоскопического эффекта местного лечения (Зуев H.H., 2006, Филипов A.B., 2008, Лоран О.Б., 2010, Зайцев A.B., 2010, Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Гаджиева З.К., 2011, Курносова Н.В., 2011, Damiano R., 2011).
В соответствии с вышеизложенными положениями остаются актуальными и требуют продолжения научного поиска вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического цистита у детей, в связи с чем и определены цель и задачи исследования.
Улучшение результатов лечения детей с хроническим циститом путем использования эндоурологических методов.
1. Изучить распространенность, клинико-лабораторные и функциональные особенности течения хронического цистита у детей.
2. Выявить эндоскопические и морфологические проявления хронического цистита, осложняющего течение аномалий мочевыделительной системы
3. Разработать способ эндовезикального лечения хронического цистита у детей с использованием интравезикального воздействия аквакомплекса глицеросольвата титана
4. Провести сравнительное исследование непосредственных результатов предложенного эндоурологического метода лечения детей с хроническим циститом с использованием эндоскопического, морфологического и эмиссионного спектрального анализа.
Научная новизна исследования
Обобщен и проанализирован большой клинический материал по лечению детей с различными формами хронического цистита, установлены эндоскопические, морфологические, микробиологические особенности его клинического течения.
Разработан, обоснован и внедрен новый способ эндовезикального лечения хронического цистита у детей с использованием лекарственной композиции 40% водного раствора тизоля с 0,01% раствором диоксидина в сочетании с внутриорганным электрофорезом.
На основе морфологического исследования и метода высокотемпературной электрохимии доказано пролонгированное лечебное воздействие аквакомплекса глицеросольвата титана на воспалительный процесс слизистой оболочки мочевого пузыря.
Установлены преимущества нового способа эндовезикального лечения хронического цистита у детей, отличающегося достижением более стойкой и полноценной клинико-лабораторной и эндоскопической ремиссии воспалительного процесса при уменьшении кратности проводимых курсов лечения.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики у детей с хроническим циститом, предусматривающий преемственность амбулаторного и госпитального этапов, выполнение рутинных и высокотехнологичных методов диагностики и лечения.
Основополагающим элементом комплексной диагностики хронического цистита у детей является первичная и динамическая цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря, морфологической оценкой течения воспалительного процесса в слизистой мочевого пузыря.
Новый способ эндовезикального лечения хронического цистита у детей позволяет провести эффективную санацию микробно-воспалительных изменений в мочевом пузыре, восстановить морфофункциональное состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, что избавляет ребенка от клинических проявлений хронического цистита и улучшает его качество жизни.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанный метод диагностики на основе объективизации микробного статуса, эндоскопических и морфофункциональных изменений слизистой мочевого пузыря, включающий лабораторные и инструментальные методы исследования, позволяет установить форму и динамику течения хронического цистита у ребенка.
2. Предложенный способ эндоурологического лечения хронического цистита, заключающийся в использовании эндовезикального введения и внутриорганного электрофореза лекарственной композиции аквакомплекса глицеросольвата титана, эффективно купирует воспалительный процесс в мочевом пузыре со стойкой положительной динамикой клинических, эндоскопических и морфологических проявлений.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: XVI Российская научная конференция по детской хирургии, г.Ставрополь, 2009; Областная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нефрологии в педиатрии», г. Екатеринбург, 2009; 66-я Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», г. Екатеринбург, 2011; Областное общество детских урологов-андрологов, г. Екатеринбург, 2010; Областная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии», г. Екатеринбург, 2011; X Российский Конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2011; II Конгресс педиатров Урала, симпозиум «Актуальные проблемы детской урологии — андрологии», г.Екатеринбург, 2012.
Внедрение в практику и реализация работы
Результаты проведенного исследования используются в работе отделений урологии ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница № 1» и МАУ «Детская городская клиническая больница № 9».
Результаты работы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов V курса лечебно-профилактического факультета и VI курса педиатрического факультета, при постдипломной подготовке клинических интернов и ординаторов, курсантов факультета повышения квалификации на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем диссертации 171 страница компьютерного текста. Работа документирована 27 таблицами и 42 рисунками. Библиографический указатель содержит 200 источников литературы, из них 116 отечественных, 84 зарубежных авторов.
источник
В лекции приводятся современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, морфологии, клинической картине циститов у детей. Изложены классификация, принципы лечения и диспансеризация детей с острым и хроническим циститами.
Омская государственная медицинская академия,
В лекции приводятся современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, морфологии, клинической картине циститов у детей. Изложены классификация, принципы лечения и диспансеризация детей с острым и хроническим циститами.
Ключевые слова: инфекция мочевой системы, цистит, диагностика, лечение.
Цистит (№ 30 по МКБ-10) — воспалительное заболевание мочевого пузыря, преимущественно инфекционной этиологии, имеющее острое или хроническое течение.
Циститы достаточно широко распространены в детской популяции, однако точной статистики данного заболевания нет, так как нередко заболевание остается нераспознанным, а больные наблюдаются по поводу инфекции мочевой системы, либо пиелонефрита. Эту точку зрения поддерживают некоторые авторы, считая, что хронический цистит является доминирующим вариантом инфекции мочевой системы у детей, на долю которого приходится около 60 % [10]. По данным некоторых авторов [22], хронический цистит диагностируется у 25 % детей с хроническими расстройствами мочеиспускания. Среди детей, госпитализированных в урологический стационар, 19-20 % наблюдаются по поводу хронического цистита [9]. По данным Вербицкого В.И. и соавт. [12], у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы цистит диагностируется у 32 %, из них в 89 % случаев выставляется диагноз хронического цистита. По нашим данным, циститы занимают 10 % в структуре больных детей, госпитализированных в нефрологический стационар и 22 % в структуре детей с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы, госпитализированных в нефрологический стационар. Максимальная заболеваемость регистрируется в дошкольном возрасте. Средний возраст детей к моменту манифестации цистита составляет 4-5 лет [7]. Девочки болеют в 5-40 раз чаще мальчиков, что связано с анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище, короткая уретра) и наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (вульвиты, вульво-вагиниты).
Все циститы у детей делят на неинфекционные и инфекционные. Среди последних выделяют неспецифические и специфические. В большинстве
случаев цистит у детей обусловлен неспецифическими возбудителями, преимущественно граммотри-цательной флорой. На первом месте фигурирует Escherichia coli, реже встречаются Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeroginosae, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae и Enterococcus faecalis [2, 3, 7, 8, 20]. Роль Micoplas-ma hominis и Chlamidia trachomatis в настоящее время дискутируется, так как данные возбудители, как правило, сочетаются с другой граммотрица-тельной микрофлорой и могут встречаться при воспалительном процессе другой локализации. Cor-ynebacterium D2 вызывают инкрустирующий цистит — хроническое инфекционное заболевание мочевого пузыря, связанное с инкрустацией слизистой солями [24]. В возникновении микотического цистита у детей повинны грибы рода Candida [26]. Микотический цистит возникает у тяжелых послеоперационных больных, у детей с иммунодефицит-ными состояниями, длительно получающих имму-носупрессанты и глюкокортикоиды.
Доказана роль вирусов в возникновении острого цистита. При хроническом цистите вирусы играют роль фактора, провоцирующего обострение воспалительного процесса в мочевом пузыре с последующей бактериальной инвазией. Специфические циститы, вызванные Neiseria honoreae, Micobacteria tuberculosae, Trichomonas vaginalis и Ureaplasma urealyticum характерны для взрослых, однако могут встречаться и у подростков. В очень редких случаях цистит может быть обусловлен неинфекционными факторами, среди которых на первом месте стоят лекарственные препараты. При назначении циклофосфана и хлорбутина возможно возникновение геморрагического цистита [19, 23, 25, 27]. Большое значение в возникновении циститов у детей также придается токсическим, химическим веществам, ядам, физическим факторам, радиации, аллергенам.
В литературе описываются эозинофильный и интерстициальный циститы. Эозинофильный цистит является редким заболеванием у детей [29] и чаще развивается у больных с атопией и паразитарными заболеваниями [3, 20]. Интерстициальный цистит является самостоятельным заболеванием, встречается преимущественно у женщин, с неясным этиопа-тогенезом, очевидно аутоиммунного происхождения
[18]. У детей с системной красной волчанкой развитие интерстициального цистита может расцениваться как проявление генерализованного полисерозита [3].
Инфекция может попадать в мочевой пузырь различными путями: восходящим, нисходящим, лимфогенным, гематогенным и из расположенных рядом очагов инфекции (per continuitatem). Основным путем является восходящий, при котором происходит первичная колонизация периуретральной и вагинальной области уропатогенами, которые распространяются по уретре в мочевой пузырь. Способствует продвижению микрорганизмов уретро-везикаль-ный рефлюкс.
В норме мочевой пузырь резистентен к инфекции благодаря факторам, предохраняющим его от воспаления. К ним относятся: периуретральные железы, вырабатывающие слизь с бактерицидными свойствами; защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря; достаточная местная иммунологическая (SIgA, лизоцим, интерферон и др.) и гидродинамическая антибактериальная защита; анатомическая и функциональная сохранность детрузора; целостность эпителиального покрова мочевого пузыря. Большое значение в возникновении цистита у детей принадлежит эндогенным и экзогенным факторам риска (табл. 1).
При ослаблении факторов защиты и наличии факторов риска, происходит адгезия микроорганизмов к рецепторам уроэпителиальных клеток мочевого пузыря c последующей инвазией и развитием воспалительного процесса. При сохранении экзогенных и эндогенных факторов риска возможно повторное развитие воспалительных процессов в мочевом пузыре. Длительное воспаление в дальнейшем приводит к повреждению эпителия слизистой, в результате возникает подавление пролиферации клона IgA-продуцирующих клеток с последующим
снижением синтеза и дефицитом Б1^А [6], что замыкает порочный круг и приводит к новым обострениям заболевания. В последующем длительное воспаление приводит к замещению нормальной ткани рубцовой, к плоскоклеточной метаплазии эпителия, в результате чего нарушается диффузия веществ через базальную мембрану, возникает нарушение нервной трофики и нарушение кровообращения мочевого пузыря [21], что еще сильнее замыкает порочный круг.
При катаральном цистите в собственной пластинке слизистой обнаруживаются выраженные явления отека с разволокнением коллагеновых структур и мононуклеарной инфильтрацией. Просветы сосудов собственной пластинки нередко расширены. Некоторые из них образовывают сосудистые петли, близко расположенные к эпителию. Сосуды полнокровны, с явлениями стаза эритроцитов и экс-травазацией лейкоцитов в собственную пластинку слизистой мочевого пузыря. У части детей отмечается плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия с утолщением эпителиального пласта.
Гисто логическая картина гранулярных циститов несколько отличается от катаральных форм обилием сосудов с более выраженным лейкодиапедезом и формированием очаговых инфильтратов из мононук-леарных лейкоцитов в собственной пластинке слизистой. Стенки сосудов утолщены, с выраженным периваскулярным отеком, и выстланы уплощенным эндотелием. Характерно формирование лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки. Когда фолликулы достигают значительной величины, создается эндоскопическая картина буллезного цистита.
При всех наблюдениях, независимо от морфологического варианта хронического цистита, обнаруживается нарушение гистоархитектоники мышечной оболочки мочевого пузыря, которое прояв-
Факторы риска развития цистита у детей [3, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 18, 20, 23, 25, 27, 28]
Конституциональная неполноценность муцина
Нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу Повышение содержания рецепторов для бактериальной адгезии на уроэпителиальных клетках Нарушение уродинамики при врожденных и приобретенных заболеваниях мочевой системы Дисплазия соединительной ткани
Незрелость структур мочевого пузыря (дизэмбриогенез)
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Мочекаменная болезнь
Нарушение барьерной функции эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря (при повышенной кристаллурии, гипо- и авитаминозе и др.) Снижение общей реактивности организма (при гиповитаминозе, переохлаждении, длительных заболеваниях, дистрофиях, иммунодефицитных состояниях)
Особенности строения стенки мочевого пузыря (кисты и др.)
Прием лекарственных препаратов (уротропин, сульфаниламиды, цитостатики и др.) Инструментальные эндоуретральные и хирургические вмешательства Инородные тела в мочевом пузыре Воздействие радиации, токсических, физических (переохлаждение, травма) факторов
— способность адгезии к уроэпителиальным клеткам (наличие Р-фимбрий, Х-адгезина);
— способность образовывать фосфатазу, ДНК-азу, гемолизин;
— наличие определенного О-антигена (у кишечной палочки);
— наличие шр-гена (у кишечной палочки)
ляется в хаотичном расположении лейомиоцитов внутреннего продольного слоя и их частичной атрофией. Вокруг отдельных мышечных волокон при окраске по Ван-Гизону отмечается разрастание грубоволокнистой соединительной ткани. Обнаруживаемые при всех видах хронического цистита фиброз и склероз являются исходом хронического воспаления и свидетельствуют о давности заболевания.
Единой общепризнанной классификации циститов в педиатрической практике не существует. Целесообразно классифицировать заболевание по форме, по течению и стадии процесса, по распространенности и характеру изменений слизистой и наличию осложнений.
По форме выделяют первичный и вторичный цистит. Первичный цистит, в отличие от вторичного, возникает без предшествующих структурно-функциональных нарушений мочевого пузыря.
По течению и стадии процесса: острый: активная стадия, клинико-лабораторная ремиссия; хронический (латентный, рецидивирующий): обострение, клинико-лабораторная ремиссия, эндоскопическая ремиссия.
По характеру изменений слизистой: катаральный, гранулярный, буллезный, фибринозный, геморрагический, флегмонозный, гангренозный, некротический, инкрустирующий, интерстициальный.
По распространенности: очаговый (шеечный, тригонит); диффузный.
Наличие осложнений: без осложнений, с осложнениями (ПМР, реф люкс-нефропатия, пиелонефрит, стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит).
Заболевание может возникать после провоцирующих факторов: переохлаждение, острое респираторное заболевание и т.д. У ряда пациентов провоцирующий фактор установить невозможно. Кардинальными симптомами острого цистита у детей являются: императивные позывы к мочеиспусканию; поллакиурия (частое мочеиспускание малыми порциями); боли внизу живота, с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря; дизурия (болезненное мочеиспускание); странгурия (затрудненное мочеиспускание); энурез (дневное и ночное недержание мочи); неудержание мочи; задержка мочеиспускания; терминальная гематурия (капельки свежей крови в конце акта мочеиспускания). Эквивалентом дизурических проявлений у новорожденных являются выраженное беспокойство перед и во время мочеиспускания, плач, натуживание, покраснение лица, а также прерывистость мочеиспускания, слабость мочевой струи
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА
Наиболее частыми симптомами хронического цистита у детей являются поллакиурия и ночной энурез [7]. Однако эти симптомы могут наблюдаться при НДМП по гиперрефлекторному типу. По течению хронический цистит у детей может быть ма-лосимптомным и рецидивирующим. При малосим-птомном (латентном) течении наблюдается слабовы-раженная стертая симптоматика. Реже цистит протекает с рецидивами [7, 8], которые возникают при переохлаждении, интеркуррентных заболеваниях, обострении основного заболевания. У старших детей при обострении клиническая картина может соответствовать клинике острого цистита. Но чаще доминирует или отсутствует один из симптомов, характерных для острого цистита. Болевой синдром слабо выражен или отсутствует, но превалируют императивные позывы к мочеиспусканию. Дети не в состоянии подавить болезненный позыв, удержать мочу, возникает недержание мочи. У детей первых трех лет жизни течение хронического цистита имеет особенности: часто сопровождается энурезом, дневным неудержанием и недержанием мочи, острой задержкой мочи, не имеет локализованного болевого синдрома; иногда сопровождается симптомами интоксикации и повышением показателей острой фазы воспаления. В 50 % случаев заболевание протекает на фоне вульвита или вульвовагинита, в 49 % отмечается пришеечная локализация цистита [12].
Жалобы, анамнез заболевания и жизни, клинические проявления.
Мочевой синдром. В анализах мочи выявляется лейкоцитурия нейтрофильного характера — от минимальной до пиурии; эритроцитурия — от микрогематурии до макрогематурии, эритроциты неизмененные; эпителий и слизь в большом количестве. При бактериологическом посеве мочи выявляется бактериурия в диагностическом титре.
Ультразвуковое исследование. Высокоспецифичный, но низкочувствительный метод диагностики цистита. Противопоказаний к данному исследованию нет. Сонография проводится при физиологически наполненном мочевом пузыре, до и после мочеиспускания. Оцениваются форма, объем, контуры мочевого пузыря, наличие остаточной мочи после микции, толщина стенки органа, наличие взвеси, камней и других патологических образований в полости мочевого пузыря. У детей с циститом характерным является наличие «эхонегативной» взвеси и утолщение стенки мочевого пузыря.
Цистоскопия — основной метод диагностики цистита. Цистоскопия проводится под наркозом у маленьких детей и у мальчиков. Перед наркозом необходимо провести электрокардиографию и осмотр анестезиолога. Противопоказаниями к исследованию являются: а) непроходимость уретры для цистоскопа; б) острые дизурические явления; в) проти-
вопоказания для наркоза. При проведении цистоскопии оцениваются: а) проходимость уретры для цистоскопа; б) наличие крови, гноя, кристаллов; в) топика устьев мочеточников и их функция (сокращение, характер и сила выбрасываемой струи мочи); г) форма устьев (щелевидная, полулунная, овальная, округлая и др.); д) состояние слизистой оболочки (в норме — розовая с древовидно разветляю-щимися сосудами); е) наличие патологических образований внутри органа (уретероцеле, конкремент, инородное тело, дивертикул, полип, опухоль). Цистоскопически по распространенности процесса выделяют диффузный и очаговый (тригонит, шеечный) циститы. По характеру изменений слизистой различают катаральный, гранулярный (фолликулярный, зернистый) и буллезный, геморрагический циститы. Катаральный цистит характеризуется гиперемией слизистой мочевого пузыря различной степени выраженности. Отечность и отсутствие естественного блеска слизистой выявляется реже. При гранулярном цистите при нерезко выраженной гиперемии обнаруживаются высыпания в виде лимфоидных фолликулов. При буллезном цистите на фоне застойной гиперемии определяются буллы различной величины. При геморрагическом цистите на фоне гиперемии, отека обнаруживают участки кровоизлияний. Очень редко встречаются другие варианты цистита.
Рентгеноурологическое обследование. В острый период цистита не проводится. После стихания воспалительного процесса и санации мочи исследование начинают с микционной цистографии. Косвенными признаками цистита являются: трабекулярность слизистой, неровность контуров, изменение формы мочевого пузыря. Данные изменения могут быть при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и в ряде случаев выявляться на экскреторной урографии. Микционная цистография позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уточнить его степень.
Наиболее частыми осложнениями цистита являются вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пиелонефрит, редкими — стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит.
Дифференциальный диагноз цистита проводится с пиелонефритом (табл. 2).
Цель терапии: а) устранение болевого синдрома, б) нормализация расстройств мочеиспускания, в) ликвидация микробно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.
Режим постельный. Покой способствует уменьшению дизурических явлений и нормализации функции мочевого пузыря и мочевой системы в целом.
Таблица 2 Дифференциальный диагноз пиелонефрита и цистита [3]
источник