© С. Х. Аль-Шукри, Е. С. Невирович, И. В. Кузьмин, А. Г. Борискин
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
Проведен анализ результатов радикальной простатэктомии (РПЭ) у 128 больных, проходивших лечение в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с 2005 по 2012 годы. Возраст больных от 52 до 81 года (в среднем — 66,0 лет). Интраоперационная летальность отсутствовала. Интраоперационные осложнения включали травму прямой кишки у 4 пациентов (2,3%) и повреждение мочеточника у 1 пациента (0,7%). К поздним осложнениям относились стриктура пузырноуретрального анастомоза — у 5 больных (3,9%), недержание мочи более 12 месяцев после операции — у 5 больных (3,9%). Проведенный статистический анализ не выявил факторов, достоверно влияющих на развитие стриктуры анастомоза. Отмечено, что уровень интраоперационной кровопотери и продолжительность операции достоверно коррелировали с длительностью восстановления удержания мочи после радикальной простатэктомии.
Ключевые слова: радикальная простатэктомия, осложнения; кровотечение; стриктура анастомоза; недержание мочи.
Радикальная простатэктомия (РПЭ) является одним из ведущих методов лечения локализованных форм рака предстательной железы. Достигнутые в последнее время успехи в развитии урологии позволили значительно улучшить результаты операции. Так, десятилетняя общая выживаемость больных после операции превышает 90% [4]. В этой связи возрастает значимость проблемы улучшения качества жизни больных, перенесших РПЭ [1; 2]. На качество жизни пациентов в большой мере влияют последствия интраоперационных осложнений. Именно этой проблеме уделяется повышенное внимание многих исследователей [3; 8]. Известно, что одним из самых частых интраоперационных осложнений РПЭ многие годы являлось кровотечение [11]. Однако улучшение хирургической техники, особенно при манипуляциях в области дорзального венозного комплекса, методов его лигирования и прошивания, применение современных методов гемостаза («Liga Sure», «Garmonic») позволило значительно снизить объем кровопотери и соответственно время проведения оперативного пособия. При этом такие последствия РПЭ, как стриктура пузырно-уретрального анастомоза и недержание мочи, встречаются еще достаточно часто, а механизмы их возникновения до конца не ясны [5].
Задачей настоящего исследования явилось выявление интраоперационных факторов, влияющих на развитие ранних и поздних осложнений РПЭ.
Пациенты и методы обследования
Проведен анализ результатов 128 РПЭ, выполненных в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова с 2005 по 2011 годы по поводу локализованного рака предстательной железы. Средний возраст больных составил 66 лет и находился в диапазоне от 52 до 81 года. Средний период наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил 48 месяцев (от 8 до 88 месяцев).
Всем пациентам РПЭ проводили по стандартной методике, описанной P. Walsh [13]. В первые годы выполнения РПЭ анастомоз уретры с мочевым пузырем ушивали отдельными швами рассасывающейся мононитью (монокрил 3/0) с установкой по уретре катетера Foley 20 Fr, который удаляли на 12–14-е сутки после операции. Начиная с 2008 года для этой цели использовали непрерывный шов по методу Veldhoven (нить 3/0), а катетер удаляли на 7–8-е сутки после операции. Большинству больных (78 из 128, 60,9%) выполняли нервосберегающую РПЭ. 5 больных (3,9%) до РПЭ перенесли трансуретральную резекцию предстательной железы по поводу ДГПЖ.
Общая характеристика наблюдавших больных с раком предстательной железы, перенесших РПЭ, представлена в таблице 1. Большинство больных (76,6%) были оперированы в период с 2008 по 2011 годы. Разделение на два периода выполнения РПЭ связано с тем, что вследствие улучшения хирургической техники, накопления хирургического опыта, внедрения современных технологий гемостаза удалось значительно снизить объем интраоперационной кровопотери и время проведения оперативного вмешательства.
Таблица 1. Общая характеристика больных с раком предстательной железы, перенесших РПЭ (n = 128)
| Показатель | Количество больных | ||||||||||||||||||||||||||
| n | % | ||||||||||||||||||||||||||
| Период выполнения РПЭ | Всего | ||
| 2005– 2008 | 2008– 2011 | ||
| n = 30 | n = 98 | n = 128 | |
| Стриктуры анастомоза | 3 (10%) | 2 (2%) | 5 (3,9%) |
| — ранее 6 месяцев после РПЭ | 1 (3,3%) | 0 (0%) | 1 (0,8%) |
| — позднее 6 месяцев после РПЭ | 2 (6,7%) | 2 (2%) | 4 (3,1%) |
| Стриктуры наружного отверстия уретры | 1 (3,3%) | 0 (0%) | 1 (0,8%) |
| Недержание мочи | 3 (10%) | 2 (2%) | 5 (3,9%) |
Результаты статистического анализа не выявили достоверной корреляционной связи между развитием пузырно-уретрального анастомоза и возрастом больного, объемом кровопотери, длительностью операции, назначением неоадьювантной терапии, предшествовавшей трансуретальной резекцией предстательной железы, сохранением сосудисто-нервных пучков и стадией рака предстательной железы.
Для анализа качества удержания мочи больными после перенесенной РПЭ мы использовали такой критерий, как количество урологических прокладок, используемых больным в сутки. Только у 5 (3,9%) из 128 пациентов через 12 месяцев после РПЭ имели место симптомы стрессового недержания мочи. При этом у 90 (70,3%) пациентов удержание мочи восстановилось в течение 3 месяцев после операции, у 18 (14,1%) — в течение 6 месяцев после операции, а у 11 (8,6%) — в течение 12 месяцев после операции. У 4 (3%) больных было выявлено ургентное недержание мочи, связанное с гиперактивностью мочевого пузыря. После проведенной антихолинергической терапии удержание мочи восстановилось у всех пациентов. Пациентам, у которых стрессовое недержание мочи сохранялось более 12 месяцев после РПЭ (5 человек), выполняли слинговую операцию. У всех из них был отмечен положительный эффект от данной операции. При этом у 4 пациентов недержание мочи было устранено полностью, а у 1 пациента существенно уменьшилось (2 урологические прокладки в сутки). Проведенный корреляционный анализ показал зависимость между вероятностью развития недержания мочи в послеоперационном периоде, с одной стороны, и величиной интраоперационной кровопотери и длительностью операции, с другой.
В настоящей работе исследована частота и ранних, и поздних осложнений РПЭ, а также сделана попытка выявить факторы, спосбствующие развитию этих осложнений.
Интраоперационные осложнения встречаются, по различным оценкам, в 0,8–3,7% случаев [9]. Наиболее частым осложнением во время РПЭ является кровотечение. При том, что уровень интраоперационной кровопотери в нашем исследовании оказался в общем невысоким, отмечено, что во время операции 2008–2011 годов объем кровопотери был почти в два раза ниже, чем в во время операций 2005–2008 годов. Накопление опыта выполнения РПЭ, знание особенностей дорзального венозного комплекса, методов лигирования и прошивания последнего, а также внедрение и использование современных методов лигирования и коагуляции сосудов позволяют получить более детальную визуализацию операционного поля, сократить продолжительность операции и величину интраоперационной кровопотери. Все эти факторы могут стать ключевыми моментами для предотвращения возможных ранних и поздних осложнений РПЭ. Использование непрерывного шва при формировании пузырно-уретрального анастомоза позволило снизить процент развития послеоперационной несостоятельности анастомоза и уменьшить время дренирования мочевого пузыря по уретре до 7 суток.
Поздние осложнения, такие как стриктура анастомоза и недержание мочи, существенно снижают качество жизни больных, перенесших РПЭ [8]. Частота стриктуры пузырно-уретрального анастомоза в позднем послеоперационном периоде, по данным разных исследователей, различна — от 0,48% до 32% [7; 10]. Среди наблюдаемых нами больных частота стриктур пузырно-уретральных анастомозов составила 3,9%. Мы не выявили факторов, влияющих на развитие этого осложнения, хотя у больных перенесших до РПЭ трансуретральную резекцию предстательной железы, во время операции после удаления простаты мы нередко обнаруживали рубцовые изменения шейки мочевого пузыря, которые потенциально могли бы способствовать развитию стриктуры анастомоза. Частота другого осложнения РПЭ, недержания мочи, по данным литературы, варьирует в пределах от 5,0% до 19,9% через 12 месяцев после операции [7; 10]. В нашем исследовании мы обнаружили недержание мочи в этот период только у 3,9% пациентов. В качестве факторов, способствующих развитию послеоперационного недержания мочи, отмечены длительность оперативного вмешательства и величина интраоперационной кровопотери. В этой связи представляется очевидным, что по мере накопления хирургического опыта и навыков выполнения РПЭ риск возникновения послеоперационного недержания мочи будет снижаться.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали низкую частоту ранних и поздних осложнений РПЭ, выполнявшихся в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота осложнений оперативного вмешательства снижается по мере накопления опыта оперирующих хирургов.
Список литературы
1.Arai Y., Egawa S., Tobisu K. et al. Radical retropubic prostatectomy: time trends, morbidity and mortality in Japan // BJU Int. 2000. Vol. 85. P. 287–294.
2. Benoit R. M., Naslund M. J., Cohen J. K. Complications after radical retropubic prostatectomy in the Medicare population // Urology. 2000. Vol. 56. P. 116–120.
3. Catalona W. J., Carvalhal G. F., Mager D. E., Smith D. S. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies // J Urol. 1999. Vol. 162. P. 433–438.
4. Davidson P. J., van den Ouden D., Schroeder F. H. Radical prostatectomy: prospective assessment of mortality and morbidity // Eur Urol. 1996. Vol. 29. P. 168–173.
5. Dillioglugil O., Leibman B.D, Leibman N. S. et al. Risk factors for complications and morbidity after radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 1997. Vol. 157. P. 1760–1767.
6. Han M., Partin A. W., Pound C. R. et al. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience // Urol. Clin. North. Am. 2001. Vol. 28. P. 555–565.
7. Lepor H., Nieder A. M., Ferrandino M. N. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1,000 cases // J. Urol. 2001. Vol. 166. P. 1729–1733.
8. Leandri P., Rossignol G., Gautier J. R., Ramon J. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and quality of life. Experience with 620 consecutive cases // J. Urol. 1992. Vol. 147. P. 883–887.
9. Mangram A. J., Horan T. C., Pearson M.L. et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee // Infect Control Hosp Epidemiol. 1999. Vol. 20. P. 250–280.
10. Murai M. Summary and characteristics of ‘General rule for clinical and pathological studies on prostate cancer.’ 3rd edition // Nippon Rinsho. 2002. Vol. 60 (Suppl. 11). P. 39–43.
11. Myers R. P. Improving the exposure of the prostate in radical retropubic prostatectomy: longitudinal bunching of the deep venous plexus // J. Urol. 1989. Vol. 142. P. 1282–1284.
12. Tienforti D., Sacco E., Marangi F. et al. Efficacy of an assisted low-intensity programme of perioperative pelvic floor muscle training in improving the recovery of continence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial // BJU Int. 2012. Feb 14. doi: 10.1111/j.1464–410X.2012.10948.x. [Epub ahead of print].
13. Walsh P. C. Radical prostatectomy for the treatment of localized prostatic carcinoma // Urol. Clin. North. Am. 1980. Vol. 7. P. 583–591.
Early and late complications of radical Prostatectomy
Al-Shukri S.Kh., Nevirovich E. S., Kuzmin I. V., Boriskin A. G.
Summary. The analysis of radical prostatektomiya (RPE) results at 128 patients taking place of treatment in the clinic of urology of SPbGMU named after academician I. P. Pavlov since 2005 till 2012 is carried out. Age of patients was from 52 to 81 year (averagely — 66.0 years). The intraoperative mortality was absent. The intraoperative complications included the injury of rectum at four patients (2.3%) and damage of the ureter at one patient (0.7%). The late complications included a stricture of vesicourethral anastomosis — at five patients (3.9%), an urine incontinence later than 12 months after the operation — at five patients (3.9%). The carried-out statistical analysis didn’t reveal any factors which are statistically influenced to the anastomosis stricture development. It is noted that the level of intraoperative hemorrhage and the operation’s duration authentically correlated with the duration of urinary retention recovery after radical prostatektomy.
Key words: radical prostatektomy; complica tions; bleeding; anastomosis stricture; urine incontinence.
источник
Вы перенесли операцию по удалению всей предстательной железы, тканей, расположенных рядом с простатой, и, возможно, некоторых лимфатических узлов. Эту операцию выполняют при лечении рака предстательной железы.
Во время радикальной простатэктомии хирург выполняет разрез в нижней части брюшной стенки или в промежности (открытая операция). Хирург может выполнить радикальную простатэктомию, не прибегая к большим разрезам, используя робота или лапароскоп (лапароскопическая радикальная простатэктомия).
Вы можете быстрее уставать и нуждаться в большем количестве отдыха в течение 3 – 4 недель после выписки из больницы. Вас могут беспокоить боли и дискомфорт в животе или в промежности в течение 2 – 3 недель.
Вас выпишут домой с мочевым катетером, для отведения мочи из мочевого пузыря. Мочевой катетер удалят через 1 – 3 недели.
Уход за раной после радикальной простатэктомии:
- Меняйте повязку послеоперационной раны один раз в день или чаще, если повязка загрязнилась. Врач даст рекомендации, когда можно будет снять повязку. Сохраняйте область послеоперационной раны чистой.
- В течение первой недели после радикальной простатэктомии закрывайте разрез водонепроницаемым материалом, когда Вы принимаете душ.
- Не принимайте ванну или горячую ванну, не плавайте в бассейне пока у Вас стоит мочевой катетер. После удаления катетера Вы можете выполнять все эти действия.
Отек мошонки может сохраняться в течение 2 – 3 недель. Пока отек мошонки не спадет, Вы должны носить суспензорий или короткое нижнее белье.
У Вас может быть установлен дренаж (например, дренаж Джексона – Пратта) в нижнем отделе живота, чтобы жидкость, образующаяся в брюшной полости после операции, выводилась из организма. Врач удалит дренаж через 1 – 3 дня после радикальной простатэктомии.
Пока у Вас стоит мочевой катетер:
- Вас могут беспокоить спазмы мочевого пузыря, в то время пока стоит мочевой катетер. Врач назначит Вам лекарства, чтобы уменьшить спазмы мочевого пузыря.
- Вы должны следить, чтобы Ваш постоянный катетер работал правильно. Вы должны знать: как обработать катетер и область, где катетер прикрепляется к коже, чтобы не было раздражения или покраснения кожи.
- Моча в мочеприемнике может иметь темно-красный цвет. Это нормально.
После того, как мочевой катетер удален:
- Вас может беспокоить жжение при мочеиспускании, кровь в моче, частое мочеиспускание и ургентность (срочная потребность помочиться).
- Может появиться недержание мочи. В течение 3 – 6 месяцев после операции постепенно вернется нормальный контроль работы мочевого пузыря.
- Изучите упражнения Кегеля. Упражнения Кегеля усиливают мышцы таза, которые участвуют в регуляции работы мочевого пузыря. Вы можете выполнять упражнения Кегеля в любое время, когда Вы сидите или лежите.
Не поднимайте тяжестей в течение первых 6 недель после радикальной простатэктомии. Избегайте длительных поездок на автомобиле, останавливайтесь, по крайней мере, каждые два часа. В первые 3 недели после выписки из больницы не садитесь за руль автомобиля.
Выпивайте по крайней мере 8 стаканов воды в день, ешьте много фруктов. Пользуйтесь мягкими слабительными, чтобы не возникали запоры. Сильно не напрягайтесь во время дефекации.
В течение первых двух недель после радикальной простатэктомии не принимайте аспирин, ибупрофен, напроксен или другие подобные лекарства. Эти лекарства могут вызвать проблемы со свертываемостью крови.
Сексуальные проблемы, которые Вы можете заметить:
- Эректильная дисфункция или стойкое нарушение эрекции
- Оргазм стал менее интенсивным, чем прежде
- Снизилось количество спермы при оргазме или сперма отсутствует.
Эти проблемы могут исчезнуть или уменьшатся их проявления, но на это может потребоваться длительной время (возможно, больше года). Спросите своего врача о лекарствах, которые могут помочь Вам.
Обратитесь к врачу или медсестре если:
- Вас беспокоит боль в животе, которая не проходит после приема обезболивающих препаратов.
- Вам трудно дышать.
- Вас длительное время беспокоит кашель.
- Вы не можете пить и есть.
- Повысилась температура выше 38 °С.
- Послеоперационные раны кровоточат, покраснели, горячие на ощупь. Появилось отделяемое из послеоперационной раны желтого или зеленого цвета.
- У Вас появились симптомы инфекции: жжение при мочеиспускании, лихорадка или озноб.
- Поток мочи во время мочеиспускания стал слабым или Вы вообще не можете помочиться.
- Появились боль, покраснение или отек ног.
Если у Вас после радикальной простатэктомии стоит мочевой катетер, обратитесь к врачу, если:
- Беспокоит боль около катетера.
- Беспокоит просачивание мочи.
- Вы заметили больше крови в моче.
- Катетер заблокирован, то есть моча не оттекает по катетеру.
- Вы заметили песок или камни в моче.
- У мочи появился неприятный запах, изменился цвет мочи. Моча стала мутной.
- Ваш катетер выпал.
источник
Радикальная простатэктомия вне зависимости от хирургического доступа является одной из наиболее сложных операций в онкоурологии.
Это обусловлено тем, что в области малого таза расположены магистральные сосуды, нервы, прямая кишка.
Анатомический подход при выполнении радикальной простатэктомии позволил существенным образом снизить летальность до 0-0,2%, а частот) осложнений — до 18%.
Кроме того, на уровень осложнений существенным образом повлияли новые методы диагностики рака предстательной железы. Так, применение трансректальной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем, а также определение уровня простатического специфического антигена (PSA) значительно расширили возможности специалистов в выявлении локализованных форм заболевания. Все это позволило выполнять радикальное удаление предстательной железы и лимфатических узлов с минимальным количеством осложнений и хорошими отдаленными результатами.
Кроме того, нельзя игнорировать опыт клиник, где выполнение радикальной простатэктомии поставлено на поток. Именно в этих центрах уровень осложнений минимальный, а отдаленные результаты лечения лучше. Тем не менее осложнения бывают во всех клиниках, и только тщательный анализ причин позволяет хирургу предвидеть и избежать их в ходе оперативного вмешательства.
Осложнения радикальной простатэктомии условно подразделяются на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные. Интраоперационные осложнения включают кровотечение, негерметичный грубый везикоуретральный анастомоз, повреждение прямой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, нервов, а также неполное удаление предстательной железы.
Ранние послеоперационные осложнения включают в себя отсроченное кровотечение, длительное по времени выделение по дренажам мочи или лимфы, лимфоцеле, несостоятельность анастомоза, потерю уретрального катетера. К поздним операционным осложнениям относятся стриктуры уретры или зоны анастомоза; недержание мочи, импотенция.
Интраоперационная кровопотеря в большом объеме является одним из грозных интраоперационных осложнений, которые наиболее часто встречаются у менее опытных хирургов. В течение последних десятилетий уровень оперативной техники существенно вырос, что наряду с применением новых физических методов гемостаза (аргоновый скальпель, ультразвуковой коагулятор) позволило существенным образом уменьшить объем кровопотери.
Так, в 1990-1991 гг., по данным L.R. Kavoussi и соавт. (1991), а также Р.С. Walsh (1991), средний объем кровопотери составлял 1513 и 1288 мл, а в 1995 г., согласно данным S.E. Lerner и соавт. (1995), он снизился до 844 мл. В то же время опытные хирурги не всегда до операции могут быть уверены в том, что кровопотеря составит 200-300 мл. Это заставляет их либо забирать кровь у больных до операции, либо готовить ее перед хирургическим вмешательством.
Анализ интраоперационных кровотечений свидетельствует, что в подавляющем большинстве они венозные. Тем не менее объем кровопотери может быть весьма значительным, хотя теоретически этот вид кровотечений не является опасным из-за возможности легко остановить его путем сдавления магистрального сосуда либо перевязки, прошивания, клипирования кровоточащей ветви.
В процессе выполнения лимфаденэктомии кровотечение редко возникает из области запирательных ямок. Как правило, причиной этого может быть повреждение запирательных сосудов (артерии или вены) либо наружной подвздошной вены. В таких ситуациях лигирование поврежденного запирательного сосуда либо ушивание дефекта наружной подвздошной вены (дексон 0/4-5) позволяет легко остановить кровотечение.
Наиболее часто основной объем кровопотери приходится на этап выделения, перевязки и пересечения дорсального венозного комплекса (ДВК). Выполнение этого этапа операции необходимо проводить при хорошей визуализации зоны вмешательства. Предварительно следует удалить жир, лежащий на предстательной железе и висцеральной фасции таза, и лигировать при этом жировую клетчатку в зоне верхушки предстательной железы.
Одна лигатура накладывается дистально, другая на 1,5-2 см выше, после чего клетчатка, содержащая поверхностные ветви дорсального венозного комплекса, пересекается и хирургу хорошо видны пубопростатические связки. Далее рассекается висцеральная фасция таза с обеих сторон предстательной железы, при этом линия разреза должна располагаться на 3-5 мм латеральнее ее края. В тех случаях, когда разрез фасции выполняется в непосредственной близости от боковой поверхности предстательной железы, возникает риск повреждения ветвей пери простатических вен.
Пересечение пубопростатических связок необходимо выполнять как можно ближе к лону в тот момент, когда ассистент двумя тупферами смещает предстательную железу в краниальном направлении. Необходимо помнить, что под связками располагаются ветви дорсального венозного комплекса и грубое их пересечение может привести к повреждению и кровотечению.
Лигирование дорсального венозного комплекса в настоящее время является обязательным элементом радикальной простатэктомии. Было установлено, что объем интраоперационной кровопотери статистически достоверно ниже в группе больных, где выполнялось лигирование ДВК, по сравнению с группой, в которой гемостаз выполнялся методом тампонирования.
В настоящее время лигирование чаще всего выполняют путем проведения прямоугольного диссектора с лигатурой между уретрой и дорсальным венозным комплексом. Дорсальный венозный комплекс лигируется как можно дистальнее (викрил-1) и пересекается между браншами диссектора. В некоторых случаях при такой технике возможно кровотечение из неперевязанных сосудов, что требует дополнительного прошивания.
Ряд специалистов предпочитают использовать при лигировании дорсального венозного комплекса технику, предложенную R.P Myers (1992). Суть данной методики состоит в том, что накладывается изогнутый зажим Бэбкока на дорсальный венозный комплекс, после чего выполняется его прошивание выше и ниже зажима.
На наш взгляд, преимуществами этой техники операции являются лучшая визуализация места работы, меньшая травматичность по сравнению с методикой, предложенной Р. Walsh, а также хорошее качество гемостаза. После пересечения уретры кровотечение возникает редко, и оно, как правило, исходит из ректоуретральных мышц. Тампонирование этой зоны горячей салфеткой либо электрокоагуляция кровоточащих сосудов позволяют легко осуществить гемостаз.
При пересечении сосудистых ножек предстательной железы возможно кровотечение из дорсолатеральных сосудисто-нервных пучков. В зависимости от того, выполняется ли нервосберегающая операция или сосудисто-нервный пучок удаляется вместе с предстательной железой, меняется уровень перевязки и пересечения сосудистых ножек. Как правило, кровотечение из дорсолатеральных сосудистонервных пучков легко останавливается прошиванием кровоточащих сосудов (викрил 3-0), при этом шов не должен захватывать все слои прямой кишки.
При выделении семенных пузырьков отмечается кровотечение из мелких сосудов, идущих вдоль их поверхности. Тщательное последовательное их выделение с применением электрокоагулирующего пинцета или электроножниц позволяет легко уменьшить объем кровопотери.
При выполнении промежностной радикальной простатэктомии кровотечения из ДВК, как правило, не наблюдается, так как уретра пересекается снизу и при хорошей визуализации операционного поля повреждения венозного комплекса не случается.
Осложнения, связанные с неадекватным пузырно-уретральным анастомозом, могут существенным образом ухудшить качество жизни больных в послеоперационном периоде. Выполнение анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря является наиболее важным этапом операции.
Однако неадекватность анастомоза может иметь место при повреждении уретры (ее максимально дистальном пересечении), а также при грубом наложении уретровезикального анастомоза, что приводит к недержанию мочи или развитию стриктуры анастомоза.
Обязательным условием профилактики этого являются:
• хорошая визуализация операционного поля;
• пересечение уретры в непосредственной близости к верхушке предстательной железы.
Для этого пересечение венозного комплекса начинается выше апикальной зоны предстательной железы и продолжается вдоль ее передней поверхности. Рекомендуется осуществлять пересечение уретры, отступив на 1-2 мм от верхушки железы.
В целях профилактики недержания мочи возможен следующий прием: перед пересечением уретры апикальная зона предстательной железы при помощи ножниц тупо сдвигается в направлении мочевого пузыря, т.е. выделяется участок предстательного отдела уретры. Этот прием целесообразно использовать во всех случаях, за исключением пациентов, у которых новообразование располагается в апикальных зонах.
Направление разреза уретры должно быть перпендикулярным к ее оси. Это позволяет получить одинаковую длину проксимального края уретры, что облегчает наложение анастомоза, а также увеличивает вероятность удержания мочи после операции.
Наложение пузырно-уретральною анастомоза должно выполняться очень тщательно, с минимальным повреждением тканей уретры. Специалисты рекомендуют использовать иглы с кривизной 5/8, что существенно облегчает выполнение этого этапа. В целях лучшей визуализации проксимального края уретры ряд хирургов применяют приемы, которые позволяют приподнять края уретры над окружающими тканями.
В своей практике мы используем буж Гюйона № 28-30Ш, введение которого в зону наружного сфинктера позволяет легко наложить швы на края уретры. Рекомендуется также использовать катетер Фолея, баллон которого раздувается ниже наружного сфинктера. Натяжение катетера в краниальном направлении позволяет хорошо видеть края уретры при наложении швов на область анастоматоза.
У специалистов нет единого мнения о количестве швов, накладываемых при выполнении анастомоза. Некоторые хирурги используют 4 шва, оправдывая это минимальной травматизапией уретры; другие, в том числе и наша клиника, рекомендуют 6, так как в этом случае достигается лучшая герметичность и снижаются сроки дренирования малого таза.
Обязательным требованием при наложении всех видов анастомозов являются отсутствие натяжения и идентичность сшиваемых тканей (слизистая к слизистой). Перед завязыванием узлов анастомоза операционный стол выравнивается и, кроме того, применяется тракция мочевого пузыря в направлении анастомоза. Этих мер, как правило, достаточно, чтобы ликвидировать натяжение в зоне анастомоза.
В тех случаях, когда перечисленных мер оказывается недостаточно, возможна дополнительная мобилизация мочевого пузыря от брюшины. Некоторые специалисты для проверки адекватности наложенного анастомоза выполняют пальцевую ревизию зоны анастомоза и наполняют мочевой пузырь стерильной водой в объеме 150-200 мл. В случае подтекания жидкости из зоны анастомоза целесообразно наложить дополнительный шов, который, однако, не должен повредить либо прошить катетер Фолея.
Повреждение прямой кишки является одним из потенциальных интраоперационных осложнений радикальной простатэктомии и встречается, поданным различных авторов, с частотой от 0,5 до 9%. Риск повреждения прямой кишки может быть высоким у пациентов, имевших в анамнезе 2-3 мультифокальные биопсии, трансуретральную электрорезекцию, криотерапию, лучевую и антиандрогенную терапию, что обусловлено склеротическими изменениями тканей вокруг предстательной железы. Повреждение стенки прямой кишки возможно в случаях, когда имеет место прорастание опухоли в семенные пузырьки, но, как правило, на этапе диагностики удается выявить эту группу больных.
Частота этого осложнения напрямую зависит и от опыта хирургической бригады. Так, поданным клиники Mayo, частота повреждений прямой кишки достигала 1,5% в группе пациентов, перенесших радикальную простатэктомию до 1988 г., и снизилась до 0,6% в последующий период. При выполнении промежностной радикальной простатэктомии частота интраоперационных повреждений прямой кишки существенно выше — 5,4-11%, что объясняется особенностями операционного доступа.
В ходе оперативного вмешательства повреждение прямой кишки наиболее часто имеет место на этапе пересечения задней стенки уретры. Необходимо помнить, что при пересечении уретры разрез не должен проходить через апикальные зоны железы, так как в противном случае операция может быть нерадикальной.
Для пересечения задней стенки уретры хирурги применяют два приема; первый из них заключается в проведении диссектора между прямой кишкой и задней полуокружностью уретры с последующим ее пересечением, другой предусматривает рассечение задней стенки уретры непосредственно под визуальным контролем без ее выделения от передней стенки прямой кишки.
У пациентов, имеющих выраженные склеротические изменения между предстательной железой и стенкой прямой кишки, сильная тракция апикальной части предстательной железы приводит к подтягиванию вверх вместе с задней стенкой уретры передней стенки прямой кишки, что может привести к ее повреждению при проведении диссектора под задней стенкой уретры. Необходимо помнить, что чрезмерная тракция простаты в краниальном направлении после пересечения уретры и ректоуретральной мышцы увеличивает риск повреждения прямой кишки при пальцевом отделении от задней поверхности простаты.
Ряд специалистов применяют антеградную технику удаления предстательной железы: сначала отсекают предстательную железу от шейки мочевого пузыря и после поэтапного пересечения ножек предстательной железы пересекают уретру. Такая техника выполнения этого этапа операции снижает риск повреждения прямой кишки, прилежащей к апикальной зоне предстательной железы.
При выполнении перинеальной простатэктомии тщательное выделение передней и боковых стенок прямой кишки позволяет избежать ее повреждения ретрактором. Введенный в просвет прямой кишки палец позволяет хирургу выполнять выделение задней поверхности уретры без повреждения передней стенки прямой кишки.
Хирургическая тактика при повреждении прямой кишки может заключаться в закрытии дефекта стенки кишки и наложении колостомы либо ограничиться ушиванием дефекта стенки. В последнее время подавляющее большинство хирургов учитывают возможный риск интраоперационного повреждения прямой кишки и выполняют предоперационное очищение кишечника в сочетании с приемом антибиотика.
Такая предоперационная подготовка позволяет ушить распознанный в ходе операции дефект двухрядным викриловым (3-0) швом без наложения колостомы. Однако это не рекомендуется у пациентов, перенесших ранее лучевую терапию, так как регенеративные способности тканей у них значительно снижены.
Существует множество различных методик предоперационной подготовки кишечного тракта. Некоторые специалисты рекомендуют использовать пероральный прием 2-4 л солевых растворов в сочетании с антибиотиком (неомицин); другие применяют микроклизмы в сочетании с антибиотиком, что позволяет эффективно очистить прямую кишку.
В тех случаях, когда повреждение прямой кишки устанавливается интраоперационно, необходимо тщательное ушивание дефекта в поперечном направлении стандартным двухрядным швом. Рана после ушивания должна быть обильно промыта стерильной водой и в последующем обязательно дренирована.
Некоторые хирурги мобилизуют сальник и, проведя его через ректовезикальную ямку, фиксируют на передней поверхности прямой кишки. В тех случаях, когда повреждение прямой кишки произошло в процессе выполнения промежностной радикальной простатэктомии, рекомендуется поместить над ушитым дефектом участок сухожильного центра промежности.
Ряд специалистов рекомендуют энергичную дилатацию анального сфинктера при помощи пальцев в конце операции. Этот маневр снижает тонус сфинктера в ближайшем послеоперационном периоде и уменьшает вероятность скопления газов в полости кишки и их проникновения через ушитое повреждение.
Подавляющее большинство повреждений прямой кишки ушивается двухрядным швом и не требует наложения колостомы. Однако, когда дефект прямой кишки значительный, либо когда ушивание его затруднено, или герметичность шва сомнительна при плохой предоперационной подготовке кишечника, выполнение колостомы считается целесообразным.
Выполнение колостомы показано также при повреждении стенки прямой кишки у больных, которым проводится «спасительная» простатэктомия, т.е. после лучевой терапии. Ряд специалистов рекомендуют держать больных в послеоперационном периоде на протяжении 4 дней на жидкой диете, другие назначают слабительные и антибактериальную терапию в течение 5 дней.
Таким образом, интраоперационные повреждения прямой кишки, как правило, не представляют больших проблем для хирурга, если они распознаны в ходе операции. Осмотр передней поверхности прямой кишки обязателен сразу после удаления предстательной железы. Только тщательное ушивание дефекта прямой кишки двухрядным швом, как правило, позволяет избежать послеоперационных осложнений.
Одним из возможных осложнений радикальной простатэктомии является неполное удаление ткани предстательной железы. Вероятность ее оставления наиболее высока в зоне верхушки, особенно когда пересечение дорсального венозного пучка происходит при плохой визуализации, а также при недостаточной мобилизации верхушки железы большого объема, которой можно избежать только путем пересечения пубопростатических связок.
Необходимо отметить, что линия разреза при рассечении дорсального венозного комплекса должна проходить в 1-2 мм от поверхности апикальной зоны, т.е. как бы параллельно краю железы. В этот момент первый ассистент двумя тупферами смешает железу в краниальном направлении, что позволяет хирургу хорошо видеть структуру рассекаемых тканей.
При пересечении ножек предстательной железы также имеется вероятность оставления тканей железы в ране, однако это встречается крайне редко. Одним из технических элементов операции, позволяющих избежать этого, является достаточная мобилизация задней поверхности предстательной железы от передней стенки прямой кишки, после чего определение нижнебоковых краев предстательной железы существенно облегчается. Все это позволяет избежать так называемых «ложноположительных краев».
Оставление тканей предстательной железы также возможно при выделении ее базальных отделов от шейки мочевого пузыря. Некоторые специалисты предлагают удалять предстательную железу с небольшим участком стенки мочевого пузыря, что, на их взгляд, снижает вероятность неполного удаления предстательной железы.
В то же время при такой технике операции существует риск пересечения устьев мочеточников, когда они расположены близко к внутреннему отверстию уретры, либо при наличии у пациента большой внутрипузырной доли гиперплазии. В тех случаях, когда у хирурга возникают сомнения в полном удалении предстательной железы, целесообразно выполнение экспресс-биопсии подозрительных участков.
Под этим осложнением подразумевается кровотечение, которое требует немедленной гемотрансфузии для поддержания кровяного давления. В клинической практике это встречается крайне редко. S.P. Hedican, Р.С. Walsh (1994) сообщают о 0,5% частоте данного осложнения.
Авторы отмечают, что у пациентов, которым не выполнялась ревизия раны в последующем, в 100% случаев возникали стриктуры анастомоза и у 66% — недержание мочи. Эти данные свидетельствуют о необходимости активной хирургической тактики при возникновении кровотечения в послеоперационном периоде.
Легочная эмболия, а также тромбоз глубоких вен представляют собой осложнение, которое может легко привести к летальному исходу. Частота данного осложнения колеблется от 0,9 до 3,1% в различных медицинских центрах. Как правило, применение таких мер профилактики, как эластичные чулки, лечебная гимнастика в послеоперационном периоде, а также ранняя активизация больных, значительно снижают риск развития тромбоэмболии. Помимо перечисленных мер профилактики, всем больным с момента операции вводятся антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярные антикоагулянты).
Тем не менее, несмотря на проводимые мероприятия, врачи должны сохранять настороженность в плане возникновения этого грозного осложнения. При возникновении лихорадки неясного генеза, тахипноэ, тахикардии либо отека нижних конечностей пациенты должны подвергнуться дополнительному обследованию.
Эти исследования должны включать в себя определение газов артериальной крови, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, дуплексное доплеровское сканирование сосудов конечностей, а также оценку отношения вентиляции к перфузии (V/Q) в легких. В тех случаях, когда имеются подозрения либо диагностирована тромбоэмболия, рекомендуется системная гепаринизация под контролем свертывающей системы крови.
В последнее время существенно снизились сроки пребывания больных в клиниках после радикальной простатэктомии. Данные, представленные L.J. Cisek и Р.С. Walsh (1993), О. Dillioglugil и соавт. (1997), показали, что наиболее часто тромбоэмболические осложнения возникают с 11-го дня после операции. Все это делает необходимым обязательное ознакомление больных, перенесших радикальную простатэктомию, с клиническими проявлениями тромбоэмболии.
У ряда больных в послеоперационном периоде отмечается в течение длительного времени отделяемое по околопузырным трубкам. Это может быть как лимфа, так и моча, проникающая из негерметичного пузырно-уретрального анастомоза. Частота лимфореи составляет от 0,4 до 5%. Считается, что объем отделяемого по околопузырным дренажам не должен превышать к 3-му послеоперационному дню 100 мл/сут.
В противном случае необходимо думать о негерметичности анастомоза. Наиболее простым диагностическим приемом в этой ситуации является определение концентрации креатинина или аммония в отделяемой по дренажам жидкости. Если их уровень выше, чем в сыворотке крови, то это свидетельствует в пользу затеков из уретровезикального анастомоза.
В тех случаях, когда отделяемой жидкостью является моча, целесообразно в первую очередь уменьшить объем жидкости в баллоне Фолея до 5-10 мл, а также убрать натяжение катетера. Если этого недостаточно, необходимо активное дренирование околопузырного пространства перевести в пассивное. В течение 4-5 дней объем отделяемого по дренажам должен уменьшиться, в противном случае целесообразно выполнить цистографию для уточнения природы отделяемой жидкости.
У пациентов с лимфореей некоторые специалисты рекомендуют применять склеротерапию. По дренажу на 30 мин вводят 10% раствор повидона, после чего он удаляется. Как правило, к склеротерапии приходится прибегать крайне редко, так как при выжидательной тактике через 2-3 нед объем отделяемого уменьшается и при его объеме 20-30 мл в сутки дренаж может быть удален. При формировании лимфоцеле целесообразны выполнение пункции и удаление лимфы под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).
Данное осложнение встречается редко (0,7%), и чем позже оно происходите момента операции, тем реже требуется какое-либо вмешательство. Подавляющее большинство специалистов удаляют катетер в период с 14-ю по 21-й день после операции. В тех случаях, когда катетер выпадает в течение первых послеоперационных дней, необходимо через тубус цистоуретроскопа установить новый катетер Фолея либо провести через гибкий цистоскоп сосудистый проводник, по которому можно установить катетер.
Если катетер выпал на 8-10-е сутки, целесообразно выполнить восходящую уретроцистографию. При отсутствии затеков рентгеноконтрастного вещества от установки катетера в мочевой пузырь можно воздержаться.
Стриктуры пузырно-уретрального анастомоза являются одним из осложнений радикальной простатэктомии и могут встречаться, по данным различных авторов, у 0,5-37% больных. Как правило, стриктуры появляются втечение 1 года с момента операции.
Так, по данным D. D. Dalton и соавг. (1989), у наибольшего числа больных они сформировались через 3,8 мес после операции. Другие авторы отмечали появление стриктур в зоне анастомоза у 66% больных в течение 6 мес после радикальной простатэктомии. Среди специалистов ведутся горячие дебаты о причинах, способствующих возникновению стриктур.
Подавляющее число урологов полагают, что на частоту развития стриктур уретры влияют следующие факторы:
1) хирургический подход;
2) техника наложения пузырно-уретрального анастомоза;
3) предшествовавшие операции (трансуретральная резекция про статы либо радиотерапия);
4) затеки мочи после операций;
5) объем кровопотери.
В ряде исследований была изучена частота стриктур пузырно-уретрального анастомоза среди пациентов различных групп. Поданным R.B. Bass и соавт. (1980) и R.T. Nichols и соавт. (1977), у 5-9% больных, перенесших радикальную простатэктомию после трансуретральной электрорезекции, возникало это осложнение. Среди пациентов, перенесших до операции лучевую терапию, этот показатель колебался от 8 до 19%.
Существенная роль в ряду факторов, способствующих развитию стриктур, отводится оперативной технике. В ряде работ отмечается, что тщательное выделение и сохранение шейки мочевого пузыря снижают вероятность развития этого осложнения. Некоторые авторы рекомендуют выворачивание слизистой шейки мочевого пузыря наружу при помощи 4-6 узловатых швов (т.н. везикализация шейки) и ее ушивание до размера 22-24III.
Применение такого технического приема, поданным WJ. Catalona, J.W. Basler (1993), позволило снизить частоту развития стриктур до 0,6%. Подавляющее число специалистов полагают, что частота стриктур в зоне анастомоза значительно выше в группе больных после позадилонной простатэктомии по сравнению с промежностным доступом, при котором они встречаются крайне редко.
Наличие затеков мочи в область анастомоза считается фактором, способствующим развитию стриктур, хотя не все специалисты согласны с этим. В тоже время, поданным B.V. Surya и соавт. (1990), у 16,4% больных с затеками контрастного вещества в области анастомоза развились стриктуры. Одной из основных мер по профилактике формирования затеков мочи является достаточный срок дренирования мочевого пузыря (14-21-й день).
Выраженная кровопотеря также может оказать влияние на частоту развития стриктур в зоне анастомоза, тогда как достаточная видимость при хорошем гемостазе позволяет выполнить анастомоз герметично и способствует профилактике гематом в зоне шва.
Основными методами лечения стриктур пузырно-уретрального анастомоза являются дилатация, трансуретральная инцизия, трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР), открытая операция. В ряде случаев приходится прибегать к сочетанию нескольких хирургических приемов.
Отношение к дилатации (бужи, баллон-катетеры) у специалистов неоднозначное. Ряд авторов говорят о высокой (59% успеха) эффективности. Трансуретральная инцизия Рубцовых тканей шейки мочевого пузыря имеет малый процент успеха, и у 70% больных требуется повторное вмешательство. Ряд авторов полагают, что «холодное» рассечение Рубцовых тканей стриктур способствует снижению числа их рецидивов.
источник