Современный подход к лечению цистита

Естественные физиологические потребности для здорового человека не представляют никакой сложности. Воспаление на внутренних стенках мочевого пузыря делает простые вещи чрезвычайно болезненными и неприятными. Схема лечения цистита предполагает комплексный подход, рассчитана на достаточно длительное время.

Это распространенное заболевание. Болеют им люди разного возраста и пола. Но у женщин патология встречается гораздо чаще. Обусловлено это физиологическими и анатомическими предпосылками, особенностями мочеполового аппарата:

мочеиспускательный канал шире и короче, чем у мужчины;
близость физиологических источников бактериального загрязнения (анус, влагалище);
частые воспалительные заболевания органов, расположенных в малом тазу;
гормональные колебания.

Подавляющее большинство циститов имеют бактериальную природу. Возбудитель попадает восходящим путем, оседает и размножается внутри мочевого пузыря, вызывая тем самым воспаление и соответствующие симптомы.

Условия, которые способствуют развитию воспалительных реакций следующие:

застой мочи;
заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит);
переохлаждение;
лечение антибиотиками других заболеваний;
дисбактериоз кишечника или влагалища;
инфекции, вызванные дрожжеподобными грибками, – кандидозы;
снижение общего иммунного статуса.

Девушки молодого возраста страдают острыми воспалениями, для женщин старшего поколения характерны хронические процессы.

Цистит имеет склонность к хронизации, поскольку клинические признаки затухают довольно быстро под действием препаратов. Пациентка чувствует значительное облегчение, прекращает прием лекарства, что способствует сохранению микроорганизма. Элиминации — очищения от возбудителя не происходит.

Для получения объективной картины заболевания, необходим целый комплекс лабораторных, инструментальных исследований. Схема диагностики цистита состоит из таких этапов:

тщательный сбор анамнеза;
клинический анализ мочи;
бактериологический посев мочи на наличие микрофлоры и стерильность;
при выявлении возбудителя – определение его чувствительности к антибактериальным препаратам;
ультразвуковое исследование органов малого таза;
цистоскопия.

Результаты всех этих тестов можно получить быстро, в течение одного дня, кроме данных бактериологического посева и антибиотикограммы: на это уйдет от трех до пяти дней. Анализы недорогие, провести их могут на уровне районной поликлиники. Что касается цистоскопии, то для нее необходим специальный аппарат и высокая квалификация врача-диагноста.

Одинакового пути для решения одной и той же проблемы не существует для двух разных больных. Комплексное лечение цистита у женщин имеет общее основание, но лечить себя, например, теми же лекарствами, что и подругу, которой они помогли, лучше не стоит. Медикаменты имеют побочные свойства, направленность, спектр действия, поэтому прибегать к домашним советам без согласования со специалистом опасно для здоровья.

Медикаментозное лечение цистита состоит в использовании следующих препаратов:

антибактериальные средства;
противовоспалительные и обезболивающие лекарства;
спазмолитики;
иммуномодуляторы;
противогрибковые препараты;
гомеопатические средства нефрологического профиля.

Лечение можно дополнить народными методами и рецептами, но они находятся на последнем месте после медикаментозной терапии.

В стандартной схеме лечения цистита у женщин как основные используются препараты из первой группы, которые эффективны в качестве антибактериальных средств, при этом имеют практически стопроцентное выведение из организма с мочой, то есть максимальной концентрации достигают именно в мочевом пузыре. Обычно используют следующие:

«Монурал» – производный препарат фосфановой кислоты, является строго направленным уроантисептиком, проявляющим свое максимальное действие при остром воспалении; затянувшиеся, хронические формы не подлежат лечению данным препаратом.
«Фурагин» – используется для терапии инфекционных процессов именно в мочевых путях. Его применение ограничено из-за низкой чувствительности возбудителей к действию лекарства.
«Фурадонин» – относится по химическому строению к группе фторхинолонов, имеет сродство к тканям мочевого пузыря, что обусловливает его действенность при циститах и уретритах.

Спектр современных антимикробных средств не ограничивается только перечисленными медикаментами, но именно эти являются базовыми, широко применяются, давно известны.

Противовоспалительные и обезболивающие препараты помогают справиться с симптомами ухудшения общего и местного самочувствия, облегчая состояние больного:

«Ибупрофен» и его производные снимают болезненность, чувствительность раздраженной слизистой к моче и продуктам выведения.
«Кетонал», «Кеторолак», «Нимесулид» в порошках, таблетках или инъекциях также хорошо справляется с этой задачей. Но не стоит на фоне улучшения общего состояния прерывать курс антибактериальной терапии, его следует пропить до конца положенного срока, чтобы уничтожить возбудителя полностью.

Спазмолитики необходимы для расслабления напряженных от воспаления и боли мышц мочевого пузыря и сфинктеров. На этом направлении отлично себя зарекомендовали «Дротаверин», «Но-шпа», «Папаверин».

Иммуномодуляторы необходимы для стимуляции местного и общего иммунитета, повышения сопротивляемости, скорейшей элиминации возбудителя из организма. Особенно они актуальны при хронической, затянувшейся форме заболевания. Стоит обратить внимание на следующие средства из этой группы:

«Уро-ваксом». Используется для профилактики и лечения, значительно улучшает динамику выздоровления;
«Виферон». Препарат на основе интерферона альфа, имеет комплексное антибактериальное и противовирусное действие, хорошо стимулирует иммунитет.

Антибиотики уничтожают не только возбудителя цистита, но и микроорганизмов – участников нормального биоценоза организма, что приводит к дисбактериозу, размножению дрожжеподобных грибов рода Кандида. Прямым последствием становится молочница или кандидоз. Для профилактики или преодоления этого используют в лечении хронического цистита у женщин противогрибковые лекарства: «Флуконазол» или «Ламизил».

Фармацевтические средства на растительной основе обладают хорошей эффективностью при лечении цистита. Листья брусники, ромашка успокаивают воспаление, защищают слизистую, стимулируют иммунитет.

Заслуженным уважением пользуется сок клюквы и лекарства на его основе, например, «Монурель». Он обладает антибактериальным, мочегонным действием, можно применять при любых инфекциях мочевых органов.

Тактика терапии при впервые появившемся цистите или хроническом процессе примерно одинакова. Различия состоят в выборе препаратов, форме их введения и комбинации средств. Определяющим фактором может стать наличие беременности, потому что некоторые антибиотики или процедуры могут нанести вред или представляют серьезные риски для ребенка.

Способ введения лекарств должен определяться максимальным эффектом в точке приложения. Для лечения болезней мочевых органов применяют не только таблетки или порошки антибактериальных средств, но инстилляции дезинфицирующих и санирующих растворов непосредственно внутрь органа. Процедуру проводит врач в условиях стационара, с соблюдением асептических требований.

Вводить лекарства внутрь пузыря предпочтительнее молодым пациентам, нежели пожилым. У них снижен мышечный тонус, механизмы защиты, поэтому есть риск нанести травму.

Инъекционная форма предпочтительнее для спазмолитиков, поскольку они быстрее действуют при попадании в кровяное русло. При выборе таблеток или порошков нужно руководствоваться исключительно целесообразностью использования того или иного препарата.

Использовать вспомогательные методы лечения можно только при стихании острого воспаления. На заключительном этапе показаны электропроцедуры по расслаблению стенок мочевого пузыря, электрофорез со спазмолитиками. Целесообразно применять пелоиды – природные минерально-активные грязи. Такую методику предложил доктор Неймарк, который научно обосновал высокую результативность данного метода для полноценного излечения от цистита и его осложнений.

Лечебная физкультура приводит дилятированный пузырь в тонус, помогает сократить мышцы промежности, что является залогом профилактики инфекций органов мочеполовой системы. В сочетании с народными средствами (противовоспалительными отварами, ванночками, настоями) дает стойкий результат.

Острый цистит предполагает строгую диету с исключением соленого, кислого, острого, сладкого ассортимента блюд. Не допускаются чрезмерно горячие и холодные продукты, пища должна быть с высоким содержанием белка, щадящей температуры и консистенции. Обязательно пить много воды или ягодных, некислых морсов. Алкоголь и никотин – под запретом.

Частота приемов пищи на день не менее пяти, небольшими порциями с обильным количеством жидкости. В перерывах между едой необходимо активно двигаться, не допускать застоя мочи в мочевом пузыре.

источник

Профессор Драпкина О.М.: – Продолжая тематику, ее продолжит профессор Зайцев Андрей Владимирович. «Цистит. Современный взгляд на лечение и профилактику».

Профессор Зайцев А.В.: – Добрый день, уважаемые коллеги! Я надеюсь, что у вас остались силы продолжить обсуждение актуальных проблем урологии. Безусловно, проблема инфекции мочевыводящих путей является достаточно актуальной и хорошо знакомой вам темой. Темой, которая нуждается в междисциплинарном обсуждении с врачами-терапевтами, с врачами общей практики, с нашими коллегами акушерами-гинекологами и некоторыми другими специалистами.

Дело в том, что общее число больных в мире, страдающих от инфекции мочевыводящих путей, велико. Мы все хорошо знаем, что страдают чаще всего женщины, начиная с детского возраста. В среднем возрасте, считается, что каждая вторая женщина в мире хотя бы один раз в своей жизни имела клинический эпизод, обусловленный инфекцией мочевыводящих путей. Чаще всего, это цистит. И лишь в пожилом и старческом возрасте соотношение мужчин и женщин несколько выравнивается.

К сожалению, до 30% женщин, которые столкнулись с инфекцией мочевыводящих путей, в дальнейшем страдают от рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей. Мы условно делим больных, страдающих инфекцией мочевыводящих путей, условно на две большие группы. Это больные с неосложненной и осложненной инфекцией мочевыводящих путей. Больные с неосложненной инфекцией – они не имеют каких-либо нарушений оттока мочи по мочевыводящим путям, равно как и структурных изменений в мочевыводящих путях. А также отсутствуют какие-либо серьезные сопутствующие заболевания, представляющие неблагоприятный преморбидный фон. И большую часть этих пациентов, пациентов с неосложненной инфекцией, составляют женщины.

Больные с осложненной инфекцией имеют различные нарушения оттока мочи, вызванные разными причинами. Это урологические заболевания, и не урологические заболевания, это компрессия мочевыводящих путей и т.д. Имеются структурные изменения, которые тоже нарушают отток мочи, и предрасполагают мочевыводящие пути к внедрению инфекции и ее развитию в них. Наконец, нередкой причиной осложненной инфекции являются инвазивные вмешательства, предпринятые в урологии и не только, которые приводят к развитию нозокомиальной инфекции.

На этом слайде я хочу вам показать типичный пример цистита у женщины пожилого возраста, у которой имеется пролапс тазовых органов, имеется огромное цистоцеле, которое мы видим на этом снимке и на этой схеме. Это женщины, у которых имеется выраженное нарушение оттока мочи из мочевого пузыря, имеется тяжелый цистит, который невозможно вылечить без первоначального выполнения пластической операции по восстановлению топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза. Это цистит осложненный, о котором мы сегодня говорить не будем.

Для вас представляют клинический и практический интерес неосложненные инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, цистит неосложненный, который могут лечить, как врачи-урологи, так и, в большинстве стран Европы и в США, нередко таким больным оказывают помощь врачи общей практики, семейные врачи и акушеры-гинекологи.

Не секрет, что инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин, одна из причин, почему именно у женщин встречается инфекция мочевыводящих путей, это ее восходящее распространение. Нижние мочевые пути инфицируются той флорой, которая вегетирует в вагогенитальной области. Нередко это результат каких-то хронических воспалительных процессов. Справа на снимке вы видите какие-то выделения, изменения состава флоры. Это подчас не какие-то катастрофические изменения состава флоры вагинальной. Это может быть бактериальный вагиноз, нередкое изменение влагалищного биотопа. Но, тем не менее, флора меняется, появляется возможность колонизации влагалища условно-патогенной и патогенной флорой, среди которой преобладает кишечная палочка. И эта флора, в конечном итоге, попадает в нижние мочевые пути, чему способствует нормальный, обычный ритм половой жизни, коитус, который способствует распространению инфекции с преддверия влагалища в уретру и мочевой пузырь. Это известные факты. Они опубликованы, доказаны и в эксперименте, и в клинике у наших пациенток.

Анатомические особенности расположения мочеиспускательного канала также имеют значение. Проводимые исследования подтвердили, что изменение в меньшую сторону расстояния от наружного отверстия мочеиспускательного канала до входа во влагалище и до анального отверстия, тоже увеличивает риск развития инфекции мочевыводящих путей.

Сложно ли поставить диагноз – неосложненный цистит? По мнению известного эксперта в этой области, американского профессора Энтони Шеффера, правильно проведя оценку симптомов и выяснив наличие дизурии – учащенного болезненного мочеиспускания и изменения состава мочи – мутной мочи или даже гематурия, оценив сексологический анамнез… Мы с вами говорили о том, что коитус нередко является той причиной инфицирования, которая вызывает развитие цистита спустя сутки – двое суток. Оценив метод контрацепции, потому что применение спермицидов, — это доказано в клинических и экспериментальных работах, также изменяет состав нормальной влагалищной флоры, увеличивая риск колонизации влагалищной условно-патогенной и патогенной флоры, которая не подвергается действию спермицидов, в отличие от нормальных, скажем, лактобактерий. Это определение остаточной мочи в мочевом пузыре, чтобы дифференцировать неосложненную инфекцию от осложненной. При осложненной мы увидим наличие остаточной мочи, при неосложненном цистите остаточной мочи быть не должно. И диагноз, по мнению профессора Шеффера, он в принципе готов, правомерен. И не важно, кто его поставит: врач-уролог или врач общей практики. Дальнейшее обследование таких пациентов необязательно.

Когда же надо все-таки делать посев мочи, который, естественно, при первичном обследовании не выполняется, и у нас просто нет времени его получить, и мы должны назначить какую-то эмпирическую терапию при остром цистите или рецидиве хронического цистита? Посев мочи выполняется, когда имеются симптомы при отсутствии бактериурии или пиурии. Когда пациент получал предварительно какие-то противомикробные препараты, есть вероятность развития резистентности флоры. Мы должны все-таки уточнить состав флоры, ее чувствительность к антимикробным препаратам. И, наконец, когда мы проводим эмпирическую терапию, но не получаем эффекта – в этом случае тоже целесообразно сделать посев мочи.

Исследование, которое было проведено в 10 странах мира, включая Россию, в 2006 году, было направлено на изучение эпидемиологии неосложенного цистита у женщин. Это исследование ценно тем, что 5000 женщинам в разных странах был сделан посев мочи, было выполнено бактериологическое исследование, которое выявило более чем в 76% случаев кишечную палочку. Она является доминирующим микроорганизмом в этом случае неосложненного цистита. И было выявлено всего более 3000 уропатогенов в ходе этого исследования (проект ARESC). Но что осталось за кадром в этом исследовании? То, что было обследовано 5000 женщин. У остальных женщин посев мочи, при наличии дизурии, оказался стерильным.

Причин для расстройства мочеиспускания у женщин достаточно много. Только что Максим Евгеньевич говорил об одной из таких причин – гиперактивном мочевом пузыре. Есть и другие причины, есть гинекологические заболевания, есть серьезное заболевание – рассеянный склероз, первыми симптомами которого может стать расстройство мочеиспускания. Поэтому нельзя трактовать каждое расстройство мочеиспускания у женщины, как цистит. Надо четко представлять, какие могут быть другие причины. Особенно в случае, когда первоначальная эмпирическая терапия по поводу цистита оказалась неэффективной.

Это исследование важно тем, что на основании его была проведена чувствительность к антибиотикам и были сформулированы новые рекомендации Европейской ассоциации урологов по антимикробной терапии цистита у женщин. Мы видим, что препараты, которые находятся в зеленой части этой таблицы – это фосфомицин, некоторые полусинтетические пенициллины, нитрофурантоин и один из представителей класса фторхинолонов – ципрофлоксацин, к которому чувствительность наименьшая. Но, тем не менее, оказалось, что штаммы в 90% случаев были чувствительны к этим препаратам. То есть мы их можем назначать эмпирически, в отличие от других препаратов, которые находятся в желтой и красной части этой таблицы, которые назначать эмпирически невозможно, без предварительного изучения посева мочи и чувствительности к этим препаратам.

Класс фторхинолонов, который широко применялся в урологии, особенно для лечения больных с инфекцией мочевыводящих путей, безусловно, заслуживает внимания. Но мы должны констатировать тот факт, что, это данные одной из европейских организаций, которые следят за резистентностью флоры к разным антимикробным препаратам, что во многих странах Европы сегодня резистентность – это коричневая часть этой географической карты. В этих странах резистентность к фторхинолонам составляет от 10 до 25%, т.е. тот случай, когда мы эмпирически препарат назначать не можем. А в красной части этой карты мы понимаем, что резистентность столь высока – от 25 до 50% к фторхинолонам, что практически эти препараты утратили свое клиническое значение.

Европейская рекомендация урологов, написанная Комитетом по изучению инфекций на основании этого исследования, сегодня рекомендует нам применять в качестве препарата основного – фосфомицин трометамол однократно, хорошо вам известный препарат – монурал. Можно применять некоторые полусинтетические пенициллины, которых, к сожалению, в России нет. И даже во многих станах Европы пивмециллинам не зарегистрирован. Это более длительная терапия, 7 дней, в отличие от однократного приема монурала. Это нитрофурантоин, хорошо известный нам всем, который тоже надо принимать 7 дней. А что касается фторхинолонов и триметоприм+ко-тримоксазола, сульфаниламида, то здесь, учитывая региональную резистентность, мы можем применять препарат, если мы ее знаем или знаем результаты посева мочи, мы можем эти препараты назначать. В противном случае эти препараты не рекомендуются.

В России тоже было проведено исследование в 2010-2011 гг., исследование «ДАРМИС», которое позволило получить нам на сегодняшний день какую-то информацию, безусловно, приблизительную, по резистентности флоры, частоте встречаемости уропатогенов, о больных с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей. Мы видим, что также является доминирующей кишечная палочка – 64,6%.

Были написаны группой экспертов национальные рекомендации по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Они вышли в этом году. И я хочу несколько слов об этом сегодня сказать.

На основании полученных данных, это отражено в рекомендациях, высока чувствительность к фосфомицину, фуразидину, нитрофурантоину, представителю класса нитрофуранов. И поэтому препаратами выбора сегодня для лечения цистита сегодня рекомендуется фосфомицина трометамол (монурал) 3 г однократно, либо фуразидина калиевая соль, известный препарат фурамаг по 100 мг 3 раза в день 5 дней.

Что касается фторхинолонов, то в связи с высокой резистентностью в России, которая превышает 15%, эти препараты не рекомендуются для стартовой терапии, как препараты первого выбора. Фторхинолоны желательно сберечь для более серьезных инфекций – для пиелонефрита, для нозокомиальной инфекции. И мы знаем, что нолицин пользуется популярностью и среди урологов, и среди врачей общей практики. Но тоже все-таки лучше, в связи с тем, что фторхинолоны обладают некоторым системным действием, и это действие вызывает коллатеральный эффект, меняется состав нормальной флоры кишечника, которая может стать из обычной, благоприятной – вирулентной, это тоже надо учитывать. Поэтому фторхинолоны лучше сегодня не применять, а есть альтернативные препараты в случае невозможности применения нитрофуранов или монурала. К ним относятся, прежде всего, цефалоспорины 3-го поколения, которые мы больше знаем, как препараты для парентерального лечения инфекции мочевыводящих путей в стационарах. Но сегодня есть таблетированные представители этого класса антибактериальных препаратов. Скажем, препарат цефиксим, который может применяться. И в ситуации с резистентностью к цефалоспоринам 3-го поколения – в Европе она более благоприятная. Мы видим, что во многих странах резистентность не превышает 10%. А в зеленой части – это Скандинавские страны – она даже меньше 5%, в отличие от фторхинолонов.

Цефиксим – это препарат 3-го поколения цефалоспоринов, это таблетированный препарат. Он имеет высокую активность в отношении внебольничных штаммов кишечной палочки, низкий потенциал селекции резистентных штаммов, высокие концентрации в моче и почечной паренхиме, что делает возможным его применение не только при инфекции нижних мочевых путей, но и верхних. Подчас мы их сразу не можем дифференцировать, если только изолированный цистит, или, возможно, есть инфекции в верхних мочевых путях. В этих случаях оптимальным является назначение не фосфомицина трометамола, который не накапливается в почечной паренхиме, а цефалоспорина 3-го поколения. У беременных женщин разрешено применение цефалоспорина 3-го поколения, и мы можем, отвечая уже на вопрос, который уже поступил ко мне, применять этот препарат во время беременности. Ну, и наконец, благодаря тому, что препарат, покрывая основной спектр возбудителей, имеет длительный период полувыведения, мы можем назначать данный препарат один раз в сутки, что делает комплаентность лечения достаточно высокой.

Сравнение эффективности этого препарата с основными препаратами для лечения инфекции мочевыводящих путей показало его достаточно хорошую эффективность, если сравнить и фосфомицином, и цепрафоксацином, и с нитрофурантоином. Об этом говорят данные этой таблицы. Я не буду на этом подробно останавливаться, процент достаточно высокий, как вы видите.

Рецидивирующая инфекция, 30% женщин страдает эпизодами дизурии более 2-х и даже 3-х раз в течение года, это серьезная проблема. Это может быть, как результат реинфекции, так и бактериальной персистенции, когда инфекция остается в мочевыводящих путях даже после лечения. Я не буду подробно останавливаться на всех механизмах образования биофильмов и внутриклеточных бактериальных сообществ. Есть генетические факты, которые предрасполагают к возникновению рецидивирующей инфекции. Это продолжает изучаться учеными в разных странах. Есть повышенная способность к адгезии кишечной палочки к эпителию, есть некоторые особенности, связанные с группой крови и т.д.

Наконец, что нам очень важно с клинической точки зрения, есть поведенческие факторы, которые способствуют развитию инфекций мочевыводящих путей. Это, прежде всего, сексуальная активность. Это не секрет, что чем женщина более сексуально активная, тем у нее выше риск развития инфекции мочевыводящих путей. Мы не говорим сегодня об инфекциях, передающихся половым путем, а именно об инфекции мочевыводящих путей – цистите. И применение спермицидов, о которых я говорил, которые меняют в худшую сторону состав влагалищного микроценоза.

Европейские рекомендации урологов долгое время рекомендовали, что женщинам, страдающим рецидивирующей инфекцией, мы должны рекомендовать длительную профилактику низкими дозами антимикробными препаратами, либо назначать антимикробные препараты в дни половых контактов, так называемая посткоитальная профилактика, что было, в принципе, достаточно эффективно. Но имеет отрицательные стороны – в виде нежелательных явлений, связанных с длительным приемом антибиотиков и в связи с опасностью роста резистентности флоры к этим препаратам.

Сегодня, в рекомендациях 2011 и 2012 гг., группой экспертов из европейского комитета по изучению инфекции мочевой, подчеркивается, что данный вид профилактики может быть назначен только тогда, когда все меры неантимикробной профилактики исчерпали себя и оказались неэффективными. Ну, и, безусловно, данный вид профилактики назначается после какого-то курса противомикробной терапии, тогда, когда посев мочи уже стерилен. И в этом случае назначается такая длительная антимикробная профилактика.

На этом слайде показаны те основные препараты, которые назначаются в уменьшенной дозе, на 6 месяцев, как мера профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Это либо одна, либо полтаблетки препарата. Если говорить о монурале, то это 3 г каждые 10 дней. В принципе, эта схема эффективна, но она имеет свои отрицательные моменты, о которых я уже упоминал.

Альтернативные методы неантимикробной профилактики – это иммунопрофилактика, терапия пробиотиками, которая улучшает состояние влагалищного микроценоза прежде всего. Это подкисление мочи, потребление клюквенного сока. Все эти меры, конечно, менее эффективны, чем профилактика антибиотиками, это мы должны признать. И все эти меры нуждаются в дальнейшем изучении.

Что касается иммунопрофилактики, то это хорошая идея. И мы с вами помним о том, что вообще иммунизация в борьбе с инфекционными заболеваниями появилась на 130 лет раньше, чем первый антибиотик – пенициллин. И эта идея сегодня хороша, когда мы сталкиваемся с ростом резистентности флоры к антибиотикам. Можно вернуться к идее иммунопрофилактики системы мочевыводящих путей. На рынок России вернулся препарат Уро-Ваксом, который поставляется одной из швейцарских компаний. В Европе он длительное время присутствует на рынке. Все исследования были сделаны в 90-х годах по эффективности этого препарата, экспериментальные и клинические. Это препарат лиофилизат бактериального лизата 18 штаммов кишечной палочки. И когда этот антиген, который поступает в кишечник, достигает первых бляшек, начинается инициация на уровне пищеварительного тракта процесса, который ведет к стимуляции антигенпрезентирующих клеток и формированию иммунной защиты, активации лимфоцитов, циркуляции активированных лимфоцитов, миграции их в мочевыводящую систему, и наконец, выработке защитных и специфических антител слизистой мочевыводящих путей.

Препарат назначают, в основном, в те периоды, когда инфекция в мочевыводящих путях отсутствует, но есть риск рецидива инфекции, либо препарат может назначаться вместе с антибактериальными препаратами в острый период, в период обострения цистита. Были проведены исследования. Не так давно был опубликован группой экспертов мета-анализ этих клинических исследований, посвященных эффективности Уро-Ваксома. И было показано, что все исследования были достаточно хорошо спланированы и доказательны. Основной показатель – это частота инфекции, которая снизилась более чем наполовину. Так же, как уменьшился риск дизурии, лейкоцитоурии, бактериоурии у этих пациентов.

И, в связи с этим, в европейской рекомендации урологов, Уро-Ваксом рекомендуется, как препарат для иммунной активной профилактики. И эффективность Уро-Ваксома, по сравнению с плацебо, доказана в нескольких контролируемых исследованиях. Таким образом, он может быть рекомендован для профилактики у женщин с неосложненной рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей. Достаточно высокий уровень доказательности у этого заключения – 1а.

Что касается применения препаратов клюквы, то здесь исследований, тем более рандомизированных, значительно меньше, о чем тоже говорится в рекомендациях европейской ассоциации урологов. Поэтому мы можем принимать данный препарат, но он нуждается в дальнейшем изучении.

В некоторых случаях в нашей клинике встает вопрос и о хирургическом вмешательстве у пациенток, страдающих рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей, циститом. При анатомических особенностях мочеиспускательного канала, допустим, его низком расположении, близко от входа во влагалище и постоянном реинфицировании, ставится вопрос о транспозиции дистального отдела уретры, чуть выше, что уменьшает риск постоянного инфицирования нижних мочевых путей. Но это один из этапов лечения таких пациенток, потому что мы понимаем, что все остальные этапы тоже должны быть проведены. Это и нормализация влагалищного микроценоза, это и иммунопрофилактика и другие меры, о которых я уже говорил.

Это результаты бактериологического исследования мочи в двух разных московских лабораториях одной нашей пациентки 25-ти лет, у которой нет уросепсиса, нет острого пиелонефрита. У нее рецидивирующая инфекция нижних половых путей. Но, тем не менее, мы видим, что кишечная палочка, которая была выявлена в ходе этих бактериологических исследований, она чувствительна лишь к амикацину, имипенему и меропенему. То есть, согласно этому бактериологическому исследованию, у этой пациентки, страдающей рецидивирующим циститом, мы должны назначить какой-то карбапенем или амикацин для ее лечения.

Это, к сожалению, сегодняшняя реальность, от которой мы не можем уйти. Понимаем, что мы должны сегодня пересмотреть подход к антимикробной терапии, безусловно, использовать те меры профилактики, о которых я упомянул, в том числе, и иммунопрофилактику инфекции мочевыводящих путей. Нет сегодня новых антимикробных препаратов, к сожалению. И в ближайшем будущем мы не можем рассчитывать на какой-то серьезный прорыв в этой области. Поэтому мы должны как-то оптимизировать подход к антимикробной терапии у больных с циститом, с рецидивирующим циститом. Понимаю, что дорога сложная, но если мы будем правильно идти одной дорогой, то сможем преодолеть такие трудности.

источник

Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит. Цистит — изменение слизистой оболочки мочевого пузыря воспалительного характера, сопровождающееся нарушением его функции [1, 2]. Как правило, циститом страдают женщины трудоспособного возраста. В случае распространения воспалительного процесса глубже слизистой оболочки процесс приобретает хроническое течение. По данным литературы хронизация процесса выявлена более чем в трети случаев. Возникает она на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря или у людей с серьезными сопутствующими заболеваниями [3, 4]. Хронический цистит сопровождается в той или иной мере выраженным болевым симптомом, приводит к социальной дезадаптации пациентов, временной или постоянной потере трудоспособности, а реабилитация требует дополнительных бюджетных вложений [5]. Большинство рецидивов возникают в первые 3 месяца после излечения предшествующего эпизода [6]. Более 60% случаев острого неосложненного цистита остается без должного лечения. В случае самопроизвольного излечения неосложненного цистита заболевание рецидивирует в течение года почти у половины женщин [7].

Этиология и патогенез

Практически всегда цистит обусловлен инфекцией — чаще всего это грамотрицательные энтеробактерии, однако возбудителем цистита могут быть вирусы, грибы рода Candida, простейшие [8]. Часто инициирующим моментом в возникновении циститов у женщин являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), а как следствие — присоединение бактериальной инфекции.

Мочевой пузырь у женщин обладает значительной резистентностью, которая обусловлена наличием ряда антибактериальных механизмов, постоянно и эффективно действующих у здоровых женщин. Инвазия бактерий в мочевой пузырь не является основным условием развития воспалительного процесса, что имеет большое число клинических и экспериментальных подтверждений. Нормальный ток мочи и своевременное опорожнение мочевого пузыря предотвращают инфицирование мочевых путей. Своевременное выделение даже инфицированной мочи снижает риск адгезии бактериальной клетки к рецепторам слизистой оболочки.

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактериостатической активностью, особенно по отношению к кишечной палочке, благодаря выработке специфических мукополисахаридов и секреторного IgA. Кроме того, моча может содержать специфические и неспецифические ингибиторы роста бактерий, иммуноглобулины класса А и G. Неповрежденный уротелий обладает значительной фагоцитарной активностью. При возникновении цистита в организме человека первоначально происходит активация местного и гуморального иммунитета в виде выработки антител. Известно, что при хронических заболеваниях возникает транзиторная дисфункция иммунной системы [9], в то же время в большинстве случаев цистит является вторичным, то есть осложняет течение имеющихся заболеваний мочевого пузыря, уретры, почек, половых органов [1].

Нередко рецидивы обусловлены персистенцией инфекции, но в подавляющем большинстве случаев объясняются реинфекцией [10]. Под персистирующей инфекцией понимают наличие инфекции одного вида или штамма, и рецидив возникает, как правило, в течение 1–2 недель после прекращения лечения. Реинфекция это повторный инфекционный процесс, обусловленный другим возбудителем. Обычно она развивается через несколько недель после окончания терапии [5, 11].

Ведущую роль в патогенезе любых хронических воспалительных заболеваний играет гипоксия тканей и транзиторная дисфункция иммунной системы [9, 12]. Под хроническим воспалением понимают процессы, протекающие недели и месяцы, при которых повреждающий фактор, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно [13]. Традиционно по времени возникновения хронического воспалительного процесса считается срок более 60 дней.

Специфической предпосылкой хронического воспалительного процесса является невозможность завершения острого воспаления регенерацией, протекающей на фоне нарушенного тканевого гомеостаза [14]. В результате при хроническом воспалении нередко имеет место смена фаз затихания и обострения процесса, что накладывает отпечаток и на его морфологию. Если при остром течении воспалительных процессов на первое место выступают альтеративные и сосудисто-экссудативные изменения, то при подостром и хроническом — пролиферативные, завершающиеся новообразованием соединительной ткани, то есть склерозом [15]. Подслизистые структуры в стенке мочевого пузыря играют основополагающую роль, поскольку между эпителиальными клетками нет капилляров, и жизнедеятельность клеток эпителия зависит от эффективности диффузии кислорода и питательных веществ из подлежащей соединительной ткани (через ее межклеточное вещество и базальную мембрану) [16].

Наличие очагов хронического воспаления зависит от возрастных и конституциональных особенностей эпителиальных тканей, модифицирующих как клеточную устойчивость, так и метаболический фон, на котором развивается процесс воспаления. Развитию хронического воспаления содействуют в первую очередь возрастное увеличение чувствительности клеток к окислительному стрессу. В то же время при гипоксии ускорятся процесс мобилизации и деления незрелых эпителиальных клеток [12], блокируется их созревание. Известно, что незрелый эпителий обладает повышенной способностью клеток к бактериальной адгезии. Баткаев Э. А., Рюмин Д. В. (2003) в исследованиях, когда возбудителем цистита была кишечная палочка, обратили внимание на возраст пациенток. Так, у женщин до 55 лет рецидивы болезни в течение года происходили в 36%, в то время как рецидивы у женщин старше этого возраста возникли в 53% [17].

Классификация хронических циститов [18]:

В зависимости от характера и глубины морфологических изменений хронический цистит делится на катаральный, язвенный, полипозный, кистозный, инкрустирующий, некротический.

Клиническая картина

Хронический цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый цистит. Кроме того, могут играть роль симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса (симптомы камня мочевого пузыря, атонии и т. д.). При обострении заболевания наиболее частой причиной жалоб пациенток является учащенное болезненное мочеиспускание. При хронических заболеваниях, в зависимости от степени поражения мочевого пузыря, боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего — в его конце. Следует помнить о том, что боль в мочевом пузыре с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов [19].

Диагностика хронических циститов является сложной проблемой, требующей от врача использования ряда клинических и параклинических методов, аналитического подхода к их результатам. Клинический этап обследования должен включать тщательный сбор анамнеза, с учетом данных о состоянии половой сферы пациентки, связи заболевания с половой жизнью; осмотр в «зеркалах» для исключения вагинизации уретры, наличия уретрогименальных спаек. Базово-диагностический этап включает лабораторные исследования, обязательной составляющей которых является бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности флоры к антибиотикам; УЗИ и при необходимости рентгеновское исследование органов малого таза и верхних мочевых путей, исследование пациенток на наличие ИППП. Анализ результатов бактериологических посевов мочи, выполненных в нашей клинике, у больных хроническим рецидивирующим циститом показал, что традиционно принятый диагностический критерий бактериурии 10 5 КОЕ в 1 мл средней порции мочи был выявлен только в 21,3%. Многие исследователи обращают внимание на то, что в клинической практике феномен «малой бактериурии» недооценен [11, 20]. У пациенток с наличием хронического цистита и угрозой рецидива мы принимаем во внимание бактериурию 10 3 КОЕ в 1 мл.

Завершающим и обязательным этапом обследования является эндоскопическое обследование. Для выяснения причины хронизации процесса выполняется цистоскопия. Однако это достаточно субъективный метод, при котором часто возникают трудности в интерпретации визуальной картины поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря [20]. Кроме того, хроническое воспаление сопровождается хронической индукцией регенерационного микроокружения, идентичного опухолевому, то есть в эпителии могут появляться гистологические изменения, относящиеся к предраковым: гиперплазия, дисплазия, метаплазия [12]. Многие авторы признают необходимость выполнения мультифокальных биопсий для понимания и правильной морфометрической характеристики процессов, происходящих в стенке мочевого пузыря [2, 21].

При хронических воспалительных заболеваниях в мочевом пузыре оптимально от 8 до 15 биоптатов, хотя эффективность рандомных биопсий в свете онконастороженности оспаривается некоторыми авторами [22, 23]. Биопсия — всегда дополнительная травма, провоцирующая воспалительные изменения, а в редких случаях кровотечения и перфорации стенки мочевого пузыря.

Дифференцировать явления хронического цистита от неопластических изменений, а также объективно оценить изменения состояния слизистой и подслизистой структур мочевого пузыря позволяет оптическая когерентная томография (ОКТ) и ее вариант кросс-поляризационная ОКТ (КП ОКТ) [24, 25]. Метод ОКТ демонстрирует оптические свойства ткани в поперечном сечении. Изображение может быть получено в реальном времени с разрешением 10–15 мкм. Принцип ОКТ подобен B-скану ультразвука. Оптическое изображение формируется за счет различия оптических свойств внутритканевых слоев или структур — коэффициента обратного рассеяния тканей [22, 23]. КП ОКТ несет большую информацию о ткани, поскольку ряд компонентов слоистой структуры органов (например, коллаген) способен рассеивать зондирующее излучение не только в основную поляризацию (нижнее изображение), совпадающую с поляризацией зондирующей волны, но и в ортогональную (верхнее изображение). Компактный переносной оптический томограф, созданный в Институте прикладной физики РАН Нижнего Новгорода, оснащен съемным зондом, совместимым с эндоскопическим оборудованием. Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд — сканер оптического когерентного томографа c торцевой оптикой (внешний диаметр 2,7 мм) проводится через инструментальный канал 8 Ch операционного цистоскопа 25 Ch и прижимается под контролем зрения к интересующему участку стенки мочевого пузыря. Исследование ОКТ выполняется последовательно в правой и левой гемисферах, нижнем, среднем и верхних сегментах мочевого пузыря. Время получения одного изображения — 1–2 секунды. Визуально измененные зоны изучаются прицельно. При необходимости из оптически подозрительных зон выполняются прицельные биопсии. Анализ клинических данных показал, что ОКТ с хорошей чувствительностью (98–100%) и специфичностью (71–85%) выявляет неоплазию в мочевом пузыре. В результате мониторирования хронических циститов с ОКТ, проведенных в нашей клинике, выполнение биопсии снизилось на 77,6% (рис. 1). На рис. 1 а цистоскопическое изображение, зонд — сканер оптического когерентного томографа под устьем: отек и умеренная гиперемия под устьем мочевого пузыря. На рис. 1 б оптическое изображение до лечения: эпителиальный слой утолщен, подслизистые структуры плохо дифференцируются от верхнего эпителиального слоя за счет инфильтрации; изображение отнесено к подозрительным на неоплазию в результате очаговой потери слоистости. На рис. 1 в динамическое исследование после комплексного лечения через 5 недель: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры хорошо дифференцируются.

Включение методов оптической визуализации ОКТ и КП ОКТ в исследование стенки мочевого пузыря на наш взгляд является перспективным, поскольку позволяет проводить дифференциальную диагностику хронического цистита с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику, исключая/или минимизируя выполнение биопсий. Выявление на ОКТ-изображениях очаговой пролиферации эпителия, а также изображений с нарушенной структурной организацией (граница эпителий/подслизистые структуры нечеткая или неровная) позволяет выделить пациенток, требующих пристального внимания в отношении угрозы малигнизации и, следовательно, их длительного мониторинга.

Наличие тонкого/атрофичного эпителиального слоя слизистой оболочки мочевого пузыря на ОКТ-изображении позволяет заподозрить эстрогенный дефицит, направить больного на консультацию к гинекологу. У женщин в постменопаузе эстрогенный дефицит является причиной урогенитальных расстройств.

У пациенток, длительно страдающих хроническим циститом, на КП ОКТ-изображении выявляется выраженное утолщение подслизистых структур, имеющих повышенный контраст, что свидетельствует о склеротическом процессе в стенке мочевого пузыря (рис. 2). На рис. 2 а КП ОКТ-изображение нормального мочевого пузыря: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры, мышечный слой в норме. На рис. 2 б КП ОКТ-изображение мочевого пузыря при хроническом рецидивирующем цистите: эпителиальный слой атрофичен (прямая поляризация — нижнее изображение), подслизистые структуры разволокнены; слой, содержащий колагеновые волокна, менее контрастен, расширен и определяется практически на весь кадр изображения (обратная поляризация — верхнее изображение). На рис. 2 в КП ОКТ-изображение мочевого пузыря пациентки с травмой позвоночника. Изменения идентичны изображению 2 б.

Таким образом, КП ОКТ позволяет объективно оценивать изменения, происходящие в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря, и в зависимости от этого проводить коррекцию лечения.

Если диагноз хронического бактериального цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным, а прогноз не всегда благоприятным, так как в ряде случаев не удается выявить, а затем и устранить причину возникновения заболевания. Лечение хронических циститов требует от врача широкого кругозора, знаний проблем гинекологии, неврологии, иммунологии. В период становления болезни структурные изменения опережают клинические проявления, и, наоборот, в процессе выздоровления нормализация нарушенных функций наступает раньше восстановления поврежденных структур, т. е. морфологические проявления запаздывают по сравнению с клиническими [16]. Только зрелые эпителиоциты резистентны к бактериям, в то время как барьерная функция эпителия при наличии эпителиоцитов с умеренно дифференцированной ультраструктурой нарушена. Для лечения и профилактики хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей применяется этиотропная антибактериальная терапия 7–10-дневными курсами. Исследования Возианова А. Ф., Романенко А. М. с соавт. (1994) показали, что полное восстановление зрелых поверхностных клеток эпителия мочевого пузыря после их повреждения длится не менее 3 недель [26]. Таким образом, при отсутствии настороженности у лечащего врача и отсутствии должного внимания к длительности патогенетического лечения, очередной рецидив может наслоиться на репаративную фазу предыдущего процесса. Это в свою очередь приводит к усилению коллагенообразования, дискорреляциям и склерозу подэпителиальных структур, играющих основную роль в гомеостазе слизистой оболочки мочевого пузыря, его иннервации [27]. Таким образом возникает замкнутый круг: неадекватное лечение — хроническое воспаление — реактивные изменения и рубцевание подслизистых структур — гипоксия ткани — незавершенная регенерация эпителия — очередное обострение процесса.

Лечение хронических рецидивирующих циститов:

Этиологическое лечение — это антибактериальная терапия, основанная на следующих принципах: длительность (до 7–10 дней); выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы; назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препаратами, к которым выделен наибольший процент чувствительных штаммов возбудителей мочевой инфекции в России, являются: фосфомицин — 98,6%, мециллинам — 95,4%; нитрофурантоин — 94,8% и ципрофлоксацин — 92,3% [28]. Наиболее предпочтительными являются норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и левофлоксацин из-за отсутствия нежелательных побочных реакций.

Выбор антибактериального препарата должен производиться на основе данных микробиологического исследования. Если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3–5-дневным), то при хроническом рецидивирующем — продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней для полной эрадикации возбудителя, который при хронических циститах может локализоваться в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря [1, 5].

Антибактериальная терапия. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E. сoli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. Нефторированные хинолоны — налидиксовая, пипемидовая, оксолиновая кислоты утратили свое лидирующее значение, в связи с высокой резистентностью к ним микрофлоры, и не могут являться препаратами выбора при рецидивирующих инфекциях мочевых путей [18, 29].

Выбор фторхинолонов обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови, моче и тканях. Биодоступность фторхинолонов не зависит от приема пищи, они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать препараты 1–2 раза в сутки. Их отличает хорошая переносимость и возможность применения при почечной недостаточности. Для норфлоксацина период полувыведения 3–4 часа, для лечения обострения цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день 7–10 дней. Ципрофлоксацин считается наиболее мощным антибиотиком из группы фторхинолонов, поскольку, обеспечивая бактерицидный эффект в небольших концентрациях, обладает широким спектром антибактериальной активности и быстро распределяется и накапливается в тканях и биологических жидкостях с высокими интрацеллюлярными концентрациями в фагоцитах (принимают 500 мг 2 раза в день). В настоящее время созданы препараты, обеспечивающие удобство приема — 1 раз в день. Примером может быть Ифиципро ® ОД, который является новой формулой с постепенным высвобождением ципрофлоксацина.

При выявлении ИППП необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим контролем микрофлоры.

Патогенетическое лечение начинают с рекомендаций по соблюдению режима труда и отдыха и назначения соответствующего питания. Назначают обильное питье. Усиленный диурез способствует вымыванию бактерий и других патологических примесей. Уменьшаются дизурические явления вследствие действия концентрированной мочи на слизистую оболочку мочевого пузыря. Пища должна быть полноценной по содержанию белков и витаминов и способствовать кишечной перистальтике. В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей [18].

Наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов позволяет быстро и эффективно вылечивать рецидивы инфекций мочевыводящих путей и проводить профилактику их возникновения. Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов с развитием иммунодефицитных состояний. Важно, что иммунодефицитное состояние может не иметь клинических проявлений [30]. Понятие «иммунодефицит» включает состояния, при которых наблюдается отсутствие или снижение уровня одного или нескольких факторов иммунитета. Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что у пациенток с хроническими циститами имеются отклонения в иммунном статусе в виде повышения или понижения показателей от среднестатистической нормы у 33,3%. Альтернативой назначению антибактериальных препаратов является стимуляция иммунных механизмов организма пациента при назначении иммунотерапевтических препаратов. Одним из таких препаратов является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli. Препарат выпускается в капсулах, имеет торговое наименование Уро-Ваксом. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов Уро-Ваксомом является приемлемой альтернативой низкодозной длительной химиопрофилактике инфекций мочевыводящих путей [31].

Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений [18].

Важнейшим звеном патогенетической терапии цистита, способной предотвратить хронизацию воспаления, является иммуномодулирующая терапия. Регуляторами иммунных реакций являются цитокины, основная их составляющая — интерфероны (ИНФ). Функции ИНФ в организме разнообразны, однако наиболее важной функцией ИНФ является антивирусная. Кроме того, ИНФ участвуют также в антимикробной защите, обладают антипролиферативными, иммуномодулирующими свойствами. ИНФ способны модулировать активность и других клеток, например нормальных киллеров, увеличивать лизис клеток-мишеней, продукцию иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов и их кооперативное взаимодействие с Т- и В-лимфоцитами. Гамма-ИНФ ингибирует рост опухолевых клеток и подавляет внутриклеточное размножение бактерий и простейших [9, 30]. Существуют препараты, содержащие экзогенные ИНФ. Однако индукторы ИНФ имеют преимущества перед ними, поскольку лишены антигенных свойств, синтез их в организме всегда строго сбалансирован и, таким образом, организм огражден от перенасыщения интерферонами [32]. Впервые для комплексного лечения хронических рецидивирующих циститов нами был применен тилорон, торговое название препарата «Лавомакс ® » (таблетки 125 мг). Прием препарата «Лавомакс ® » позволил добиться ремиссии заболевания у 90%, эрадикация микрофлоры в моче достигнута в 66,7%. Результаты наших исследований показали несомненную перспективность использования Лавомакса ® не только для лечения, но и для профилактики хронических циститов.

Хронический процесс, с учетом сопутствующей патологии пациенток, требует обязательного применения препаратов для борьбы с гипоксией тканей — антигипоксантов (Солкосерил 200 мг по 1 таблетке 2 раза в день, курс 14 дней); венотоников (Эскузан 20); антиагрегантов, которые улучшают «текучесть» крови по капиллярам. Типичным представителем группы антиагрегантов является Трентал, оказывающий сосудорасширяющее, антиагрегантное, ангиопротективное действие (100 мг 2–3 раза в сутки, курсом до 30 дней), действующее вещество — пентоксифиллин. Пентоксифиллин-Акри удобен в приеме, так как имеет таблетированную форму 100 мг, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом в основном в конечностях, центральной нервной системе, в меньшей степени в почках. Существует масса препаратов, улучшающих артериальное и венозное кровообращение. Однако на сегодняшний день есть препарат, который способен восстанавливать микроциркуляцию и тонус мышц мочевого пузыря; доказано его благотворное влияние на показатели иммунитета. Это хорошо зарекомендовавший себя в лечении заболеваний предстательной железы Простатилен — комплекс полипептидов, выделенных из тканей предстательной железы крупного рогатого скота [33]. Нас заинтересовала способность пептидов (цитомединов) выступать в организме в качестве биорегуляторов. Действие их предположительно осуществляется через рецепторы, расположенные на поверхности клеток. В результате их введения в организм происходит выброс эндогенных регуляторных пептидов, пролонгируется эффект цитомединов [34]. Традиционно используемый в лечении патологии мужской половой сферы препарат «Витапрост ® » (суппозитории ректальные 50 мг) был впервые применен в клинике урологии Нижнего Новгорода для лечения хронических рецидивирующих циститов у женщин. Изучая капиллярный кровоток в слизистой мочевого пузыря у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [35, 36], мы получили объективно доказанный эффект от применения этого препарата (рис. 3). На рис. 3 а мониторинг до лечения, показатель микроциркуляции (ПМ) — 4,7 перфузионных единицы. На рис. 3 б мониторинг после лечения (ПМ — 18,25 перфузионных единицы).

До лечения у больных выявлялся застойный тип кровотока со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла и ишемией тканей. Примененный в качестве патогенетической терапии в лечении хронических циститов биостимулирующий препарат «Витапрост ® » способствовал быстрому исчезновению воспалительного процесса, стимуляции регенераторных процессов, что мы контролировали КП ОКТ. Назначенный препарат позволил достичь быстрого эффекта анальгезии, помог достичь социальной адаптации пациенток в достаточно в короткий срок.

Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, при наличии диспластических процессов в задней уретре, зоне шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника должно быть направлено на эрадикацию атипичных возбудителей, восстановление муцинового слоя уротелия. Образование мукополисахаридного слоя, покрывающего в норме эпителий мочевого пузыря, считается гормонально-зависимым процессом: эстрогены влияют на его синтез, прогестерон на его выделение эпителиальными клетками. Применение женских половых гормонов интравагинально ведет к пролиферации влагалищного эпителия, улучшению кровоснабжения, восстановлению транссудации и эластичности стенки влагалища, увеличению синтеза гликогена, восстановлению популяции лактобацилл во влагалище, кислого рН. Примером эстрогена для лечения урогенитальных нарушений является препарат эстриола — Овестин, имеется таблетированная форма 2 мг и в виде вагинальных свечей по 0,5 мг. При использовании любой формы Овестин назначается 1 раз в сутки.

При наличии выраженного болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие синтез простагландинов, оказывающие выраженное обезболивающее действие. Назначают индометацин, диклофенак и другие. Препараты используются в обычных дозах в течение 10–21 дня, поддерживающие дозировки до 2 месяцев. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, сохраняется в течение 3–4 месяцев после их отмены [1].

Назначение антигистаминных и антисеротониновых препаратов необходимо для устранения этиологического и патогенетического факторов. Это может быть препарат «Перитол» — блокатор Н₁-гистаминорецепторов с выраженным антисеротониновым действием. Он также стабилизирует тучные клетки и препятствует их дегрануляции с освобождением биологически активных веществ. Антихолинэстеразная активность его сказывается на накопительной функции мочевого пузыря. Препарат принимают с 2 мг — 1 раз в день, постепенно увеличивая дозу до 4 мг — 3 раза в сутки в течение 3–4 недель. Задитен (кетотифен) назначается в дозе 0,5–1 мг — 2 раза в сутки 2–3 месяца. Назначаются и другие антигистаминные препараты (Диазолин, Тавегил, Кларитин) в обычном режиме в течение 1–3 месяцев.

Местное лечение

Выраженным антигистаминным действием, а также способностью восстанавливать гликоз — амино-гликановый компонент муцина обладает природный мукополисахарид — Гепарин, который можно вводить внутрипузырно по 10 000 ЕД 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Местная противовоспалительная терапия включает инстилляции различных лекарственных препаратов или их сочетаний в мочевой пузырь. Для инстилляции используются растворы Диоксидина, нитрата серебра в разведении 1:5000, 1:2000, 1:1000 в 1–2% концентрации. Для инстилляции широко используются растворы коллоидного серебра. Антимикробный эффект коллоидного серебра зарегистрирован в отношении более чем 650 видов микроорганизмов, среди которых грамположительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, простейшие, спорообразующие, анаэробы. Коллоидное серебро активно в отношении различных видов протея и синегнойной палочки, бактерии Коха [1, 5, 37].

Следует отметить, однако, что применение без достаточных показаний катетеризации мочевого пузыря является опасным, поскольку доказано, что 80% нозокомиальных инфекций связаны с введением уретральных катетеров [38].

Немедикаментозные методы лечения, такие как лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, направлены на укрепление мышц тазового дна и нормализацию тазового кровообращения.

Профилактика

В качестве профилактики обострений у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей рекомендованы в субингибирующих дозах ежедневно или после полового акта ципрофлоксацин 125 мг, нитрофурантоин 50 мг, норфлоксацин 200 мг, фосфомицин по 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев. У женщин в постменопаузе применение заместительной гормональной терапии эстриолом ведет к снижению риска обострения заболевания до 11,8 раза по сравнению с плацебо [19, 28].

Анализ обращаемости пациенток по поводу обострений хронического цистита, проведенный на нашей кафедре, показал, что пик приходится на конец мая, начало июня, а также октябрь-ноябрь. В связи с этим целесообразно рекомендовать курсы профилактического лечения именно в эти периоды.

Таким образом, универсальный метод лечения хронических рецидивирующих циститов отсутствует. От лечащего врача требуется дифференцированный подход к методам лечения, адекватным этиологическим и патогенетическим факторам, а также индивидуальным особенностям течения заболевания пузыря у каждой пациентки.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

О. С. Стрельцова, кандидат медицинских наук
В. Н. Крупин, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «НижГМА», Нижний Новгород

источник