Рецидив цистита у детей

Циститом называют воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке и подслизистом слое мочевого пузыря. Именно цистит является наиболее частым проявлением инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте. Между тем, диагностика цистита в нашей стране еще недостаточно точная: либо заболевание проходит нераспознанным (симптомы списываются на ОРВИ), либо имеет место гипердиагностика (цистит трактуется врачом как пиелонефрит). И то, и другое плохо: нераспознанный цистит остается непролеченным и может давать осложнения или переходить в хроническую форму; а лечение пиелонефрита более длительно и серьезно, чем то, что необходимо ребенку при цистите.

Точных статистических данных в отношении цистита у детей по России нет именно из-за проблем в диагностике. Цистит возникает у детей любого возраста, но если среди грудничков распространенность цистита примерно одинакова и у мальчиков, и у девочек, то в дошкольном и школьном возрасте девочки болеют намного чаще (в 3-5 раз), чем мальчики. Более высокая подверженность девочек циститам обусловлена следующими факторами:

особенности анатомического строения: у девочек уретра короче и шире, близко расположены естественные резервуары инфекции (анус, влагалище);
физиологические гормональные и иммунологические перестройки в организме девочек подросткового возраста, как предрасполагают к инфекциям в половых путях (кольпитам, вульвовагинитам), так и снижают защитные свойства слизистой оболочки мочевого пузыря .

Цистит можно классифицировать по нескольким признакам:

По происхождению: инфекционный (самая частая форма у детей) и неинфекционный (химический, токсический, лекарственный и др.).
По течению: острый и хронический (в свою очередь, делится на латентный и рецидивирующий).
По характеру изменений в мочевом пузыре: катаральный, геморрагический, язвенный, полипозный, кистозный и др.

Как уже было сказано, чаще всего у детей (да и у взрослых тоже) обнаруживается инфекционный цистит.

Понятно, что причиной инфекционного цистита является инфекция. Это могут быть:

бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, стрептококк и стафилококк, уреаплазма, хламидии, микоплазма и др.);
вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, герпесвирусы);
грибки (обычно из рода Candida).

Проникновение возбудителя возможно несколькими путями:

восходящим (из половых путей при наличии кольпита, вульвовагинита у девочек или баланопостита у мальчиков инфекция поднимается вверх по уретре);
нисходящим (спускается из ранее инфицированных почек);
лимофгенным и гематогенным (с током крови или лимфы микроорганизмы проникают внутрь мочевого пузыря из отдаленных очагов инфекции – в миндалинах, легких и т.д.);
контактным (микроорганизмы проникают через стенку мочевого пузыря из расположенных рядом органов – при воспалительных процессах в кишечнике, матке и придатках).

В норме слизистая оболочка мочевого пузыря обладает достаточно высокими защитными свойствами, и при заносе микроорганизмов в пузырь цистит развивается далеко не всегда. «Закреплению» микроорганизмов на слизистой и возникновению заболевания способствуют дополнительные предрасполагающие условия:

Нарушение нормального и постоянного тока мочи (застой мочи при нерегулярном опорожнении мочевого пузыря; различные врожденные аномалии, затрудняющие выход мочи из мочевого пузыря; функциональные расстройства – нейрогенный мочевой пузырь).
Нарушения защитных свойств клеток слизистой оболочки мочевого пузыря – отмечаются при дизметаболических нарушениях, когда в моче постоянно присутствуют соли (оксалаты, ураты, фосфаты и др.), а также при гиповитаминозах, длительном приеме лекарств.
Снижение общих защитных сил организма (при переохлаждении, хроническом переутомлении и стрессах, тяжелых инфекциях, частых простудах).
Недостаточное поступление к слизистой мочевого пузыря кислорода и питательных веществ при нарушениях кровообращения в органах малого таза (при опухолях, хронических запорах, длительном обездвиживании или недостатке движения, например, при постельном режиме после травмы или операции).

Переходу острого цистита в хроническую форму способствуют:

несвоевременное и неполноценное лечение острого цистита;
врожденные и приобретенные заболевания мочеполовой системы (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; дивертикулы – выпячивания стенки мочевого пузыря, в которых скапливается и застаивается моча; дизметаболические нарушения; вульвовагиниты).

Расстройства мочеиспускания

Ведущий симптом острого цистита – расстройства мочеиспускания (дизурия). В большинстве случаев отмечается учащенное мочеиспускание в сочетании с болями. Дети жалуются на боли, рези и жжение внизу живота, над лобком во время, а также непосредственно до и после мочеиспускания. В некоторых случаях боли в животе могут быть постоянными, усиливаясь во время и после мочеиспускания. Иногда отмечаются затруднения в конце акта мочеиспускания (ребенок не может пописать из-за боли или ему необходимо напрягаться, чтобы полностью опорожнить мочевой пузырь). У мальчиков в конце мочеиспускания возможно появление капелек свежей крови (терминальная гематурия).

Частота мочеиспускания напрямую связана с тяжестью цистита – при легких формах мочеиспускание учащается незначительно (на 3-5 раз по сравнению с возрастной и индивидуальной нормой), при тяжелых желание помочиться возникает у ребенка буквально через каждые 10-15 минут (ребенок постоянно бегает в туалет, писает маленькими порциями). При этом позыв не всегда завершается мочеиспусканием (ложные позывы). Характерны императивные (повелительные) позывы на мочеиспускание, когда ребенок не в состоянии задержать начало мочеиспускания. На этом фоне возможны неудержание мочи, случаи энуреза даже у детей старшего возраста.

У части заболевших детишек вместо учащения мочеиспускания отмечается обратное явление – редкое мочеиспускание или задержка мочи, что обусловлено спазмом сфинктера и мышц тазового дна или произвольным сдерживанием позыва ребенком из-за страха перед болью.

Изменения цвета мочи

Если визуально оценить собранную в прозрачную емкость или даже просто в горшок мочу, то становятся заметны изменения ее цвета и прозрачности. Из-за наличия лейкоцитов и бактерий в моче она становится мутной, при геморрагических циститах моча приобретает буровато-красный цвет («мясных помоев»). Кроме того, в моче нередко обнаруживаются комочки слизи и мутная взвесь из слущенных эпителиальных клеток и солей.

Другие симптомы

Для острого цистита, даже тяжелого, не характерны лихорадка и симптомы интоксикации (вялость, снижение аппетита и т.д). Состояние детей в целом удовлетворительное, самочувствие нарушено только частыми позывами на мочеиспускание и болями.

Особенности острого цистита у детей грудного и раннего (до 2-3 лет) возраста

Дети раннего возраста не в состоянии описать свои ощущения и предъявить четкие жалобы. Цистит у малышей может быть заподозрен по учащению мочеиспускания, беспокойству и плачу во время мочеиспускания.

В связи со склонностью детского организма в раннем возрасте к генерализации (распространению) воспалительного процесса, при циститах могут наблюдаться общие признаки инфекции (повышение температуры, отказ от еды, вялость, сонливость, бледность кожи, рвота и срыгивания). Однако подобные симптомы всегда подозрительны в отношении пиелонефрита или других инфекций и требуют более тщательного обследования ребенка.

Хронический цистит может протекать в двух формах – латентной и рецидивирующей.

При рецидивирующей форме отмечаются периодические обострения хронического процесса с симптоматикой острого цистита (учащенное болезненное мочеиспускание).

Латентная форма протекает почти бессимптомно, у детей наблюдаются периодические императивные позывы, неудержание мочи, энурез, на которые родители (а иногда и врачи) не обращают должного внимания, связывая их с возрастными особенностями или неврологическими нарушениями.

Врач может заподозрить цистит уже на этапе осмотра ребенка и опроса родителей, когда выявляются характерные жалобы (учащенное болезненное мочеиспускание на фоне отсутствия явлений интоксикации и температуры). Для уточнения диагноза острого цистита проводятся:

Общий анализ мочи (в ней обнаруживают лейкоциты в количестве от 10-12 до покрывающих сплошь все поле зрения; единичные эритроциты при обычном цистите и множество эритроцитов при геморрагическом; следы белка; большое количество переходного эпителия; бактерии; слизь и часто соли). Мочу на общий анализ желательно собирать утром, после тщательного туалета наружных половых органов, из средней порции (ребенок сначала мочится в горшок, затем в баночку, затем снова в горшок).
Общий анализ крови (при неосложненном цистите изменений в нем быть не должно).
Двухсосудная проба мочи: первую порцию мочи в количестве около 5 мл собирают в одну емкость, вторую порцию побольше (около 30 мл) – во вторую емкость, но не полностью всю мочу – мочеиспускание ребенок должен завершить в горшок. Проба позволяет отличить воспаление в наружных половых органах и уретре от цистита: при воспалительных изменениях в половых органах наиболее выраженные воспалительные изменения отмечаются в первой порции, при цистите – изменения одинаковы в обеих пробах.
Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам: забор проводится в стерильную пробирку из средней порции мочи (в условиях стационара мочу забирают катетером). Затем выполняется посев на питательные среды; после роста колоний микроорганизмов, определяют чувствительность их к антибиотикам. Метод чаще используется для диагностики хронического цистита и позволяет подобрать оптимальное лечение (антибиотик и/или уросептик).
УЗИ мочевого пузыря до и после микции (мочеиспускания) – при остром цистите и обострении хронического обнаруживается утолщение слизистой оболочки и взвесь в полости мочевого пузыря.
Эндоскопическое обследование (цистоскопия) применяется для уточнения диагноза при хроническом цистите. Через мочеиспускательный канал вводится тонкий зндоскоп, снабженный лампочкой и камерой проекции, и врач получает возможность визуального осмотра слизистой оболочки. Цистоскопия у маленьких детей (до 10 лет) проводится под наркозом. В период обострения заболевания такое обследование не производится.
Дополнительно в период стихания острого цистита или после купирования обострения хронического используют и другие методы: микционную цистографию (мочевой пузырь заполняют контрастным веществом и делают серию снимков во время мочеиспускания); исследование ритма мочеиспускания (запись времени мочеиспускания и объема выделенной мочи в течение минимум суток); урофлоуметрию (определение скорости и прерывистости потока мочи – ребенок мочится в унитаз, снабженный специальным устройством).

При простудных заболеваниях у детей нередко отмечается учащение мочеиспускания, связанное с рефлекторными воздействиями на мочевой пузырь, а также расширенным питьевым режимом.

Но, в отличие от цистита, мочеиспускание учащается умеренно (на 5-8 раз по сравнению с возрастной нормой), при этом не бывает болей и резей во время или после мочеиспускания, нет императивных позывов и других расстройств (энуреза, неудержания мочи).

Для пиелонефрита ведущими являются именно симптомы общей интоксикации (высокая температура, рвота, бледность кожи, вялость, отсутствие аппетита), а расстройства мочеиспускания отходят на второй план. Боли в животе на фоне пиелонефрита обычно постоянные, одновременно обычно отмечаются боли в поясничной области. При цистите же основной симптом – это дизурия и боли в животе, связанные с мочеиспусканием, интоксикации нет или она слабо выражена.

Кроме того, при пиелонефрите отмечаются специфические изменения в общем анализе крови (повышенное количество лейкоцитов с увеличением содержания палочек, ускорение СОЭ, признаки анемии).

Лечение острого цистита проводится, как правило, на дому (под контролем врача-нефролога или педиатра). Лишь в случае осложненного цистита (с развитием пиелонефрита или подозрении на него), а также при цистите у детей грудного возраста требуется госпитализация.

Лечение острого цистита заключается в назначении расширенного питьевого режима, диеты и медикаментозных препаратов.

Расширенный питьевой режим

Для обеспечения непрерывного тока мочи и вымывания микроорганизмов из полости мочевого пузыря ребенку необходимо обильное питье (не менее 0,5 л в возрасте до года и более 1 л после года; в школьном возрасте – от 2 л в сутки). Особенно рекомендуются напитки, обладающие противовоспалительными и уросептическими (очищающими и дезинфицирующими мочевые пути) свойствами – это морсы, компоты и отвары из клюквы, облепихи, брусники; чай с лимоном, черной смородиной. Можно давать компоты (из сухофруктов и свежих ягод), кипяченую воду, разбавленные свежевыжатые соки (арбузный, морковный, яблочный и другие), негазированную минеральную воду. Питье подается в теплом виде, постоянно в течение суток (в том числе ночью).

Из питания детей с циститом исключаются продукты, обладающие раздражающим действием на слизистую оболочку мочевого пузыря, усиливающие приток крови к ней и усугубляющие симптомы воспаления: острые приправы, маринады и копчености, соленые блюда, майонез, крепкие мясные бульоны, шоколад. При наличии дизметаболических нарушений рекомендуются соответствующие диеты:

При оксалурии и уратурии необходимы исключение щавеля, шпината, зеленого лука, зелени петрушки, ограничение мясных продуктов – мясо подается в отварном виде, через день. Не рекомендуется употребление бульонов, субпродуктов, копченостей, колбас и сосисок, какао, крепкого чая, бобовых.
При фосфатурии – ограничивается молоко; молочные и кисломолочные продукты ограничиваются временно; рацион обогащается подкисляющими продуктами и напитками (свежие соки, ягоды и фрукты).

Медикаментозное лечение

В большинстве случаев для лечения острого цистита вполне достаточно назначения уросептиков (фурагин, фурамаг, невиграмон, монурал). Реже используют сульфаниламиды (бисептол). Антибиотики назначать нецелесообразно, но в отдельных случаях врач может их рекомендовать (особенно при подозрении на пиелонефрит) – обычно используются защищенные препараты пенициллинового ряда (амоксиклав, флемоклав солютаб, аугментин) и цефалоспорины 2-3 поколения (зиннат, цеклор, альфацет, цедекс). Уросептик или антибиотик назначается внутрь, курсом в 3-5-7 дней, в зависимости от тяжести протекания заболевания, реакции на лечение и динамики лабораторных показателей. Выбор препарата и определение длительности лечения осуществляет только врач.

Для снятия болевого синдрома используются обезболивающие и снимающие спазм препараты (но-шпа, папаверин, баралгин, спазмалгон).

Хронические циститы у детей желательно лечить в условиях стационара, где больше возможностей для подробного обследования ребенка и проведения полного объема лечебных процедур.

Принципы лечения хронического цистита те же: расширенный питьевой режим, диета и медикаментозная терапия. Однако большое значение придается определению причины хронизации процесса и устранению ее (лечение вульвовагинита, укрепление иммунитета и т.д.).

В медикаментозном лечении чаще используют антибиотики, причем длительно (14 дней и больше), чередуя 2-3 препарата. И уже после антибиотика может быть назначен уросептик длительным курсом, в небольшой дозировке – для профилактики рецидива.

В связи с длительной антибактериальной терапией у детей вероятно развитие дисбактериоза, поэтому необходимо индивидуально подобранное назначение препаратов пре- и пробиотиков и их комбинаций (линекс, аципол, наринэ и т.д.).

Широко применяется местное назначение уросептиков и антисептиков (инстилляции лекарственных растворов в полость мочевого пузыря), физиотерапия (УВЧ, грязевые аппликации, ионофорез с антисептиками, индуктотермия, лекарственный электрофорез).

При упорно рецидивирующих циститах показана иммуномодулирующие препараты (курс виферона или генферона).

Ребенок наблюдается в поликлинике по месту жительства – в течение 1 месяца после острого цистита и минимум год после лечения хронического, с периодическим проведением общего анализа мочи и других исследований по рекомендации лечащего врача. Прививки детям можно проводить не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления (а прививки от дифтерии и столбняка – только спустя 3 месяца).

Профилактика цистита сводится к общеукрепляющим мероприятиям, предотвращению переохлаждения, тщательной гигиене половой сферы, частой смене нижнего белья, а также своевременному лечению воспалительных заболеваний половых органов. Кроме того, рекомендуется постоянное употребление жидкости (воды, в том числе минеральной, компотов, морсов), особенно у детей с наличием солей в моче.

При появлении признаков острого цистита у ребенка следует обратиться к педиатру или семейному врачу. При необходимости он назначит консультацию уролога, физиотерапевта. При хроническом течении заболевания требуется осмотр иммунолога, инфекциониста, эндоскописта.

источник

Цистит у детей — мочевая инфекция, вызывающая воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя мочевого пузыря. Цистит у детей протекает с болями и резью при мочеиспускании, частыми позывами на горшок с выделением малых порций мочи, недержанием мочи; в младшем возрасте нередко отмечается интоксикация и лихорадка. Диагностика цистита у детей предполагает исследование мочи (общего анализа, бакпосева, двухстаканной пробы), проведение УЗИ мочевого пузыря, при хроническом цистите — цистоскопии. В процессе лечения цистита у детей назначается диета и усиленный питьевой режим, медикаментозная терапия (уросептические, антибактериальные, спазмолитические средства), фитотерапия.

Цистит у детей – наиболее частая инфекция мочевыводящих путей, встречающаяся в практике педиатрии и детской урологии. Циститы распространены среди детей любого возраста и пола, однако в 3-5 раз чаще встречаются у девочек дошкольного и младшего школьного возраста (от 4 до 12 лет). Высокая заболеваемость девочек циститом объяснятся особенностями строения женской мочевыделительной системы: наличием широкой и короткой уретры, близостью анального отверстия, частыми инфекциями наружных половых органов и пр. Цистит у детей может протекать в форме изолированной или сочетанной инфекции (цистоуретрита, цистопиелонефрита).

Для развития цистита у ребенка необходимы следующие условия: бактериальная обсемененность мочевого пузыря, нарушение его анатомической структуры и функции.

В норме очищение мочевого пузыря от микрофлоры происходит при его регулярном опорожнении с помощью тока мочи. Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает устойчивостью к инфекции благодаря активности периуретральных желез, вырабатывающих слизь, и местным факторам иммунологической защиты (секреторному иммуноглобулину А, интерферону, лизоциму и др.). Т. о., анатомическая целостность эпителия, функциональная полноценность детрузора, отсутствие морфологических изменений мочевого пузыря и его регулярное опорожнение обеспечивают высокую степень защиты от инфекции, а при слабости одного из звеньев легко развивается цистит у детей.

Чаще всего в бактериологических посевах мочи при цистите у детей высеваются уропатогенные штаммы кишечной палочки; в меньшем числе случаев – клебсиелла, протей, эпидермальный стафилококк, синегнойная палочка, микробные ассоциации. В четверти случаев при циститах у детей диагностически значимая бактериурия не определяется.

Роль вирусов в этиологии цистита у детей остается до конца не изученной (за исключением геморрагического цистита). Тем не менее, общепризнанным в среде урологов является факт того, что возбудители парагриппозной, аденовирусной, герпетической и других вирусных инфекций предрасполагают к нарушению микроциркуляции в мочевом пузыре и создают благоприятный фон для последующего развития бактериального воспаления.

У детей встречаются циститы, вызванные хламидией, микоплазмой, уреаплазмой. В этих случаях, как правило, заражение происходит при наличии хламидиоза у родителей, несоблюдении гигиенических норм, посещении саун, бассейнов и пр. Специфические гонорейные и трихомонадные циститы более характерны для взрослых или подростков, живущих половой жизнью. Циститы грибковой этиологии встречаются у детей с иммунодефицитом, аномалиями развития мочеполовой системы, длительно получающих антибиотикотерапию.

Проникновение возбудителей инфекции в мочевой пузырь может происходить нисходящим (из почек), восходящим (из уретры и аногенитальной зоны), лимфогенным (из других тазовых органов), гематогенным (из отдаленных септических очагов), контактным (через поврежденную стенку мочевого пузыря) путями.

Нарушение естественного процесса самоочищения мочевого пузыря может развиваться при редком или неполном мочеиспускании (чаще при нейрогенном мочевом пузыре у детей), пузырно-мочеточниковом рефлюксе, стриктурах уретры, фимозе у мальчиков, дивертикулах мочевого пузыря. Факторами риска развития цистита у детей служат дисметаболические нефропатии, мочекаменная болезнь, инородные тела мочевого пузыря, инвазивные исследования в урологии (цистография, цистоскопия и др.), лечение нефротоксичными лекарственными средствами (цитостатиками, сульфаниламидами и др.). Бактериальной инвазии мочевого пузыря способствуют дисбактериоз, гельминтозы, кишечные инфекции, гинекологические заболевания у девочек (вульвиты, вульвовагиниты), гнойно-воспалительные процессы (омфалит у новорожденных, ангины, абсцедирующая пневмония, стафилодермии) и пр.

Определенная роль в патогенезе цистита у детей отводится эндокринными дисфункциями (сахарному диабету), гиповитаминозам, изменению pH мочи, воздействию физических факторов (переохлаждения, радиации), нарушению правил личной гигиены.

Общепринято классифицировать циститы у детей по течению, форме, морфологическим изменениям, распространенности воспалительного процесса и наличию осложнений.

По течению у детей встречаются острые и хронические циститы. Острый цистит у ребенка протекает с воспалением слизистого и подслизистого слоев; может сопровождаться катаральными или геморрагическими изменениями стенки. При хроническом цистите у детей морфологические изменения затрагивают мышечный слой и могут носить буллезный, гранулярный, флегмонозный, гангренозный, некротический, интерстициальный, инкрустирующий, полипозный характер.

По форме различают первичные (возникающие без структурно-функциональных изменений мочевого пузыря) и вторичные циститы у детей (возникающие на фоне неполного опорожнения мочевого пузыря вследствие его анатомической или функциональной неполноценности).

С учетом распространенности воспалительных изменений циститы у детей подразделяются на очаговые и диффузные (тотальные). При вовлечении шейки мочевого пузыря говорят о шеечном цистите, при локализации воспаления в области треугольника Льето – о развитии тригонита.

Клиника острого цистита у детей характеризуется быстрым развитием и бурным течением. Главным проявлением острого воспаления служит мочевой синдром, сопровождающийся императивными позывами к мочеиспусканию, возникающими каждые 10-20 минут. Дизурические расстройства связаны с повышенной рефлекторной возбудимостью мочевого пузыря и раздражением нервных окончаний. Дети жалуются на боли в надлобковой области, которые иррадиируют в промежность, усиливаются при пальпации живота и незначительном наполнении мочевого пузыря.

Само мочеиспускание затруднено, моча выделяется небольшими порциями, вызывая резь и боль. Нередко при цистите у детей возникают ложные позывы к мочеиспусканию или недержание мочи; в конце акта мочеиспускания отмечается терминальная гематурия (выделение нескольких капель крови).

У детей грудного и раннего возраста цистит может проявляться общим беспокойством (усиливающимся при мочеиспускании), плачем, отказом от еды, возбуждением или вялостью, повышением температуры тела до фебрильных значений. У маленьких детей иногда возникает спазм наружного сфинктера уретры и рефлекторная задержка мочеиспускания.

Если мочу ребенка собрать в стеклянный сосуд, то можно заметить изменение ее окраски и прозрачности: моча становится мутной, нередко темной, содержит осадок и хлопья, иногда неприятно пахнет. При геморрагическом цистите у детей вследствие гематурии моча приобретает цвет «мясных помоев».

При остром цистите обычно самочувствие ребенка улучшается на 3-5-й сутки, а через 7-10 дней дети полностью выздоравливают.

Хронический цистит у детей, как правило, является вторичным по форме. Симптомы воспаления усиливаются во время обострения цистита и обычно представлены учащенным мочеиспусканием, дискомфортом внизу живота, ночным и дневным недержанием мочи.

Основу диагностики цистита у детей составляет комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ мочи, бактериологический посев мочи на флору, определение pH мочи, проведение двухстаканной пробы. Изменения мочи при цистите у детей характеризуются лейкоцитурией, гематурией различной степени выраженности, присутствием большого количества слизи и переходного эпителия, бактериурией. Чаще всего забор мочи для микробиологического исследования производится при свободном мочеиспускании (после туалета наружных половых органов и очистки препуциального мешка у мальчиков), однако при острой задержке мочи приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря.

При цистите у детей проводится УЗИ мочевого пузыря с оценкой состояния детрузора до и после микции. Эхоскопически обычно обнаруживается утолщение слизистой мочевого пузыря и большое количество эхонегативных включений.

Проведение цистографии и цистоскопии показано только при хроническом цистите у детей в период стихания воспаления; основной целью исследований служит выявление степени и характера изменения слизистой. В проведении диагностического поиска участвуют педиатр и детский уролог.

Острый цистит у детей следует дифференцировать с острым аппендицитом, парапроктитом, пиелонефритом, опухолями мочевого пузыря, гинекологической патологией. С этой целью план обследования может включать консультации детского хирурга и детского гинеколога.

Для уменьшения дизурических явлений в острой стадии цистита ребенку показан полный покой и постельный режим, сухое тепло на область мочевого пузыря, теплые «сидячие» ванночки с отварами трав (при температуре +37,5°С). При цистите детям рекомендуется молочно-растительная диета, исключение раздражающей пищи (острых, пряных блюд, специй), увеличение питьевого режима на 50% от обычной нормы за счет употребления слабощелочных минеральных вод, морсов, компотов и пр. Усиленная водная нагрузка при цистите у детей способствует увеличению диуреза и вымыванию из мочевого пузыря бактерий и продуктов воспаления.

Медикаментозная терапия при цистите у детей включает прием антибактериальных средств спазмолитиков, уроантисептиков, физиотерапию. Для этиотропной противомикробной терапии цистита у детей применяются защищенные пенициллины (амоксициллин), цефалоспорины (цефуроксим, цефаклор, цефтибутен), производные фосфоновой кислоты (фосфомицин), комбинированные сульфаниламиды курсом лечения 7 дней с последующим повторным бактериологическим контролем.

Для уменьшения болевого синдрома используется дротаверин, папаверина. В дополнение к основному лечению при цистите у детей назначается фитотерапия (настои ромашки, подорожника, зверобоя, хвоща полевого). После стихания воспаления по назначению физиотерапевта проводится электрофорез, СВЧ, магнитотерапия на надлобковую область и др.

Острый цистит у детей обычно заканчивается полным выздоровлением. Хронические формы цистита развиваются у детей, имеющих анатомо-функциональные предпосылки для персистирования инфекции.

Профилактике цистита у детей способствует правильная гигиена половых органов, соблюдение режима мочеиспускания, лечение очагов инфекции, проведение дегельментизации, достаточный прием жидкости, коррекция обменных нарушений, исключение переохлаждений. Дети с хроническим циститом должны наблюдаться у детского уролога, периодически сдавать контрольные анализы мочи.

источник

Что знают родители о цистите у детей? Как правило, только два факта:

Цистит – это воспаление мочевого пузыря;
Главный симптом цистита у детей — частое мочеиспускание.

Обычно здесь осведомленность родителей о цистите заканчивается. Однако, этих познаний явно не достаточно — ни для того, чтобы правильно вылечить цистит у ребенка, ни для того, чтобы предотвратить его превращение в хроническую форму. Итак, будем разбираться по порядку…

Правы те, что утверждают, что симптомы цистита у детей и взрослых проявляют себя одинаково. Это действительно так и есть. Но существует и разница – как правило, у детей (особенно маленьких) симптоматика выражена в разы слабее.

Итак, к симптомам цистита в первую очередь относятся:

Частое (иногда болезненное) мочеиспускание;
Жжение, зуд и режущая боль над лобком;
Цвет мочи нередко становится мутным и темным;
Иногда – высокая температура без каких-либо других внешних симптомов;
Плохой аппетит, плохой сон, плач по ночам.

Однако, если у взрослого человека все эти симптомы безошибочно дадут знать об инфекции (по резкой боли повыше лобка и ежеминутным стремлениям «сходить по-маленькому» вы мгновенно узнаете цистит), то эти же проявления у ребенка «звучат» всегда гораздо слабее – многие дети даже вполне могут терпеть «временные неудобства», предпочитая не докладывать родителям о деликатной проблеме…

Вот и получается в итоге «картина маслом»: малыш терпит слабо выраженные симптомы цистита и молчит, родители ничего не замечают, а инфекция мочевого пузыря у ребенка тем временем плавно перетекает в хроническую форму.

С крохотными малышами — новорожденными и грудничками — и того сложнее: как правило, цистит у таких маленьких детей развивается безболезненно и единственным симптомом, который мог бы намекнуть родителям на болезнь, остается частое мочеиспускание и изменение цвета мочи. Но, поскольку современные малыши большую часть суток проводят «зачехленными» в свои подгузники, и этот признак цистита у детей становится неуловимым для родителей.

В любом случае, по каким бы симптомам вы ни заподозрили цистит у своего ребенка, всегда имеет смысл проконсультироваться с врачом и сдать анализ — дело не хитрое и минутное, а пользу может принести огромную. Ведь диагноз «цистит» у детей всегда подтверждается одним единственным способом – клиническим анализом мочи.

Во-первых, конечно же, физиология играет в этом вопросе решающую роль. Поскольку мочеиспускательный канал у мальчишек длиннее, и писают они в основном стоя – циститом они страдают гораздо реже, чем девочки.

Вторым фактором, способствующим развитию цистита у детей, служит… детская привычка писать, сидя на горшке, сильно наклонившись вперед. Дело в том, что в таком положении мочевой пузырь опорожняется не полностью – идеальные условия для возникновения инфекции…

Поскольку за редким исключением цистит – это бактериальная инфекция, лечится она, соответственно, при помощи антибиотиков, которые назначает врач.

Существует еще один важный нюанс, связанный с лечением цистита у детей с помощью антибактериальной терапии. Дело в том, что лекарственный препарат в мочевыводящей системе начинает работать гораздо быстрее и эффективнее, чем, например, при попадании в кровь. Поэтому, когда мы лечим тем или иным антибиотиком (напомним – прописать конкретное лекарство должен врач!) цистит, облегчение и угасание симптомов у ребенка должно наступить по медицинским меркам практически мгновенно – буквально в течении первых же суток.

Если спустя 1-2 дня с момента первого приема препарата цистит у ребенка по-прежнему выражается болью и частыми мочеиспусканиями – по всей вероятности, это говорит о необходимости сменить лекарство (вполне возможно, что бактерии уже успели выработать устойчивость к данному типу антибиотиков и нужно поменять лекарство). То есть нужно снова обратиться к врачу, который повторно подберет другой антибиотик.

С другой стороны, ответственный родитель всегда должен помнить – антибактериальная терапия не терпит халатного к себе отношения. Учитывая, что при правильном выборе лекарства для лечения цистита у ребенка облегчение наступает очень быстро, у многих мам и пап возникает порывистое стремление закончить на этом прием антибиотика. Мол, зачем же «травить» ребенка лекарствами, если ему уже заметно полегчало, и болезнь явно отступила.

Это непростительная родительская ошибка! Да, облегчение при антибактериальном лечении наступает почти сразу, но инфекция в организме ребенка по-прежнему остается, и если курс приема препарата не выдержать до конца – вы с большой долей вероятности получите в скором времени рецидив цистита и бактерии, теперь уже устойчивые к антибиотиками, а в итоге – хроническую инфекцию мочевыводящих путей у вашего ребенка.

источник

Наибольшие трудности при определении лечебной тактики, а главное при выборе антибактериального препарата возникают при диагностировании острого цистита. Отсутствие сведений о флоре и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, в этот период диагностики высокая частота абактериальных форм острого цистита, отсутствие объективных эндоскопических сведений (цис- тоскопиgt;1 противопоказана) ставят врача в сложное положение при выработки лечебных мероприятий, Безусловно, при остром цистите показаны постельный режим, исключение из пищевого рациона острых и раздражающих блюд, тепло на область мочевого пузыря. На этом этапе крайне трудно определить наиболее эффективный антибиотик, Его назначают эмпирически.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для терапии цистита (Странунекий Л.С., Шевелев А.Н., 2001). В России внебольничные штаммы Е. coli, выделенные у взрослых, резистентные к ампициллину в 33% наблюдений и котримоксазолу в 18% случаев. Резистентность к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой и пииемидовой кислоте относительно невысока, и составляет 3-6% (Страчунекий Л.С., 2001). Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.), резистентность к которым менее 3%.
Данные о чувствительности возбудителей инфекции мочевых путей у детей в России противоречивы и неполны, что связано с трудностями определения чу веч вителыюсти микрофлоры к антибиотикам (Страчу некий Л.С.. 2001). Антибиотики в первые двое-трое суток назначают в большинстве случаев эмпирически, основываясь на сведениях о чувствительности органов в данном регионе. После определения чувствительности выбирается наиболее эффективный антибиотик. Препаратами выбора чаще всего бывает амоксициллин/клавуланат (в суспензии или таблетках) и пероральные цсфалоспорины 2-3-го поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефтибутен), котримокса- зол, налидиксовая кислота, нигрофурантоин (Страчунский Л.С., 2001) и т.д. При остром цистите у детей длительность антибактериальной терапии составляет 7 дней. Пациентам с рецидивами цистита (более 3 дней в течение года) назначают нитрофурантоин в дозе 1-2 мг/(кг-сут) в течение 6-12 мсс. Если в процессе профилактики эпизоды инфекции нс повторяются, лечение прекращают.
Для лечения инфекций мочевыводящих путей давно и успешно применяются старые фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлокса- цин, пефлоксацин, ломефлоксацин и фторхинолоны. Они относятся к препаратам выбора. Появившиеся недавно фторхинолоны нового поколения (моксифлоксацин, спарфлоксацин), обладают широким спектром антимикробной активности, с улучшенными фармакокинетическими свойствами и низким риском развития резистентности (Деревянко И.И. и др., 2002, Деревянко И.И., 2003).

Доказано, что увеличение продолжительности терапии при остром цистите существенно не влияет на эффективность лечения, но увеличивает риск нежелатс71ьньтх лекарственных пеак- ций. Антибиотикотерапию следует продолжать минимум 7 дней Недопустимо использование у детей терапии одной дозой (Страчун ский Л.С. и др., 2000).
При рецидив*рующем цистите многие авторы рекомендуют ничем не обоснованный непродолжительный курс антибактериальных препаратов. I ак, в качестве средств первого ряда назначают фторхиноло- иы (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацип, офлоксацин, ломефлоксацин, либо пефлоксацин) ьнутрь в течение 7 дней, а в качестве альтернативных препаратов амоксициллина клавуланат, либо цефуроксим аксетил в течение 6—7 дней (Коровина Н.А. и соавт., 1998, Яковлев С.В. и др., 2002).
При острых и рецидивирующих циститах у детей назначают фурагин. из расчета 7-8 мг / кгсут) 4 раза в сутки.
У детей с хроническим циститом доказывается целесообразность назначения антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда, налидиксовой кислоты) непрерывными чередующимися курсами в течение 3 мес (Пугачев А.Г., Ешмухамбетов СМ., 1983), а у детей с осложненным рецидивирующим циститом продолжать непрерывное антибактериальное лечение до 1-2 лет (Ческис А.Л., Казюков В.Д., 1975; Трапезникова М.Ф., 1975).
При хроническом цистите педиатры-нефрологи (Коровина Н.А., Мумладзе Э.Б., Захарова И.Н., 1998) считают целесообразным продолжительное назначение фу ратина в поддерживающей дозе (1/2; 1/3; 1/4 среднесуточной дозы по 2-6 нед 1 раз за ночь. Поскольку для метаболизма фурагина требуется повышенное количество витамина В(., целее ообразно его назначать в течение 2-4 нед,
В то же время длительное применение сульфаниламидных препаратов у детей вряд ли можно считать оправданным, так как эти препараты сами по себе могут оказывать повреждающее воздействие на печень, кровь, интерстициальную ткань почек, особенно при приеме кислой пшци (Коровина Н.А,, 1998).
Вместе с тем внутрипузырные инстилляции антибактериальных препаратов приводили к развитию осложнений (аллергические реак- ции),атакжеусугублял и имеющиесяиммунные нарушения (Pascual А., 1987) Поэтому оптимальным препаратом для детей будет тот, который наряду с антимикробным эффектом оказывает иммуномодули- руклдее действие (Яцык Г1.К., 1998). В этом качестве предлагается использовать гигаин и томицид, 1990). Продукты метаболизма непатогенного стрептококка с бактерицидными и иммуномодулирующими свойствами (Наппо Ph.M, 1987). Доказано его выраженное бактерицидное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.
При хронических циститах по мнению многих клиницистов на первый план выходят лекарственные средства, регулирующие обмен веществ и влияющие на иммунный статус пациентов (Чебаненко А. И., Скоробогатов М.А.,1989; Нестеров Н.И.; и др., 1990; 1989; 1/жви- на И.И., 1990; Гужви, Козлов В.И. и др., 1993; Абрахимов Б.Р., 1994; Ильмурадов К., 1994).
Лекарственные препараты вводят в основном парентерально и в инстилляциях. Из иммунорегулирующих средств И.А. Клименко (1989) предлагает в комплексном лечении больных вводить целый ряд иммунотроппых препаратов, действие которых направлено на восстановление и защиту различных звеньев иммунного статуса организма (витамины А, Е, U, липоевая кислота, метилурацил, беме- тил, кверцетин, галаскорбин).
Одним из тяжелых осложнений антибактериальной терапии, проводимой длительный срок, является кандидоз мочевых путей это
сочетание кандидурии и клинических признаков инфекции моче- выводяших путей (Климко Н.Н. и др., 2001). Наиболее часто канди- дурия возникает у больных, находящихся на лечении в стационаре, после длительной катетеризации мочевого пузыря. Кандидурию считают следствием ретроградной миграции Candida spy. по мочевому катетеру, колонизирующих слизистые, оболочки половых органов и кожу промежности, Так, по данным J.A. Alspaugb (2001), катетеризация мочевого пузыря способствует развитию кандидурии у 80% больных. У большинства пациентов возникает бессимптомная кандидурия в результате колонизации Candida spp. нижних отделов мочевых путей.
Клинические проявления цистита, обусловленного Candida spp. не отличаются от симптомов бактериального цистита (Wise G.J.,1993). В настоящее время не вызывает сомнения необходимость применения системных антимикотиксв при кандидурии с признаками инфекции мочевых путей (Richardson M.D., 1998; Alspaugb J.A., 2001). Для лечения кандидурии и кандидоза мочевых путей у детей назначают флу- коназол (дифлюкан) в дозе 3 мг/кг/сут (для подростков — 200 мг/сут) в течение 7-14 дней, Использование других азольных антимикотиков (кетоконазола, итраконазола) для лечения кандидоза мочевых путей нецелесообразно, поскольку они нерастворимы в воде и концентрация активного препарата в моче недостаточна для подавления роста Candida spp. (Ric.bardson M.D., 1998; RexJ.H., 2000).
Весьма распространенной ошибкой в лечении кандидоза мочевых путей является назначение неабсорбируемых полиеновых антимикоти- ков: нистатина и леворииа, которые практически но всасываются в желудочно-кишечном тракте и не попадают в мочу (Н.Н. Климко, 2002).
Таким образом, в течение первых 2-3 сут после установления диагноза острого цистита назначают эмпирически наиболее чувствительный антибиотик к флоре, распространенной в конкретном регионе. В последующие сроки лечения назначаются антибиотики и антибактериальные препараты, к которым выделенная флора имеет чувствительность.
Сроки лечения острого (рецидивирующего) цистита — до 7 суток, хронического цистита — от 1 до 6 мес с периодической их заменой с учетом возможности смены флоры, возникших осложнений и неудовлетворительных результатов лечения.
К типичным ошибкам при проведении антибиотикотерапии у детей с острой рецидивирующей и хронической инфекцией нижних мочевых путей Л.С. Страчунский и соавт. (2000) относят:
1, Выбор препарата без учета спектра активности, особенностей фармакокинетики и нежелательных лекарственных реакций.
а) при острой инфекции мочевых путей у детей не следует назначать цефалоспорины 1-го поколения, так как они имеют недостаточно высокую активность в отношении грамотрицательной флоры;
б) когримаксазол и ампициллин не могут быть рекомендованы для лечения инфекции мочевых путей из-за высокой резистентности к Е. coli, а котрпмаксазол еще и из-за высокого риска развития тяжелых Н ЛР, таких как Стивенса;
в) фторхинолоны у детей, как правило, не применяются вследствие риска развития хондропатии. Исключением является выделение из мочи уропатогенов, устойчивых к другим антибиотикам.
В комплексе лечения инфекций мочевых путей возможно применение фитотерапии.
В составе комплексной терапии обострений и в качестве профилактики рецидивов целесообразно назначение растительного лекарственного препарата Канефрон Н*. Препарат обладает комп- + Канефрон И (БнонорикаЛГ, Германия) — капли для приема внутрь во флаконах шgt; 100 мл и драже по GO шг. в упаковке.
лексным действием: противовоспалительным, мягким диуретическим, антимикробным, спазмолитическим. Канефрон II повышает эффективность антибактериальной терапии и уменьшает количество повторных обострений заболевания Применяется длительно: у грудных детей — по 10 капель 3 раза в сутки, у дошкольников — по 15 капель 3 раза в сутки, у детей школьного возраста — по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки.
Таким образом, целесообразность назначения фармакопрепаратов и физиотерапии в комплексном лечении различных форм циститов не вызывает сомнения. Однако до настоящего времени не выработаны конкретные обоснования этого лечения. Чаще всего в различных лечебных учреждениях подход к этому вопросу эмпирический. Необходимы дальнейшие углубленные изучения данного вопроса. Важное место должно бы гь отведено исследованию морфоструктуры стенки мочевого пузыря на различных этапах проводимого лечения, а также оценки степени восстановления функциональных способностей мочевого пузыря
Многолетние наблюдения за большой группой детей с различными вариантами воспаления мочевого пузьтя позволили нам сформулировать основные ошибки лечения рецидивирующего цистита:

необоснованное назначение антибактериальных препаратов без учета результатов посева мочи;
необоснованное назначение коротких либо чрезмерно продолжительных курсов лечения антибактериальными препаратами;
стандартное (шаблонное) назначение физиотерапии;

•широкое и необоснованное применение внутрицувырцых инстилляций у детей;

терапия цистита, основанная на визуальной оценке слизистой оболочки без учета ес морфологической структуры и выраженности воспаления;
лечение цистита без адекватной диагностики формы вульвита и без учета гормональных нарушений;
неадекватное уродинамическое обследование и лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания;
неадекватная терапия послеоперационного цистита.

Конечным результатом фармакотерапии любого заболевания,
безусловно, должно быть устранение факторов, приводящих к его развитию (Зайцев А.В., 2000). Однако пока этиология каждой эндоскопической формы острого рецидивирующего и хронического циститов остается неизвестной, лечение их будет эмпирическим.
Для нормального функционирования биологических систем необходима определенная эпергонасьпценность внутриклеточной плазмы Включение в комплексную терапию циститов воздействий ультразвуком, низкоинтенсивным лазерным излучением и постоянным или импульсным магнитным полем позволяет упорядочить биоэнергетические процессы в клетках (Родоман В.Е. и др., 1995; Слепцова Т,К. и др., 1995; Лоран О.Б. и др., 1995; 1996). Лазерное излучение увеличивает количество активных капилляров на 30-50% и резко повышает насыщение тканей кислородом в результате изменения конформационных свойств гемоглобина, что приводит к активации всех ферментных систем тканей. Последующие сеансы лазерной терапии активируют клеточные элементы системы мопонуклеарных фагоцитов (макрофагов), стимулирующих ангиогенез и клеточную пролиферацию, и улучшают артериальную микроциркуляцию. Сочетание медикаментозных средств с лазерным излучением для коррекции имммунных реакций может дать синергический эффект (В.И. Козлов и др., 1992, 1993; В.Е. Иларионов, 1994; В.В. Авдошин, М.М. Андрюхин, 1996; Г9.А. Гайдашев, 1996, 1998).
Восстанавливая системы внутриорганной связи, лазерное излучение опосредованно восстанавливает адаптационные механизмы Мы полагаем, что фотоны лазерного света позволяют, несмотря на незначительную энергоемкость их, ликвидировать дефицит энергии па уровне информационного сегмен га адаптационных реакций. Этим предположительно можно объяснить лечебный эффект лазерного излучения при его минимальных дозах, микроскопических по сравнению с энергообменом целого организма или его отдельных органов (Байбсков И.М. и др., 1991, Гримблатов Б.М. и др., 1991; Гримбла, 1992; Букам Л.П., 1993; Авдошин В.В., 1993; Авдошин В.В. и др., 1995; Клебанов Г. И. и др., 1995).
Как показали экспериментальные исследования, низкоинтенсивное лазерное излучение активирует митохондрии энергетической системы клетки.
Изучение воздействия гелий-нсонового лазера на биоэнергетические процессы в клетках нейрона и электронно-микроскопические исследования показали, что происходят деполяризация клеточной мембраны, учащение импульсной активности нейрона, активация ядерпо-цитоплазматических отношений, усиление биоэнергетических процессов, активное использование псрскисных соединений в не р ок с и д а з по й реа к ц ии.

Лазерное излучение воздействует на периферические нервы с ускорением нервных импульсов и соответствующей рефлекторной реакции на гуморальную активность клетки (увеличение содержания АТФ в митохондриях, снижение активности холинэстеразы), приводит к местной и пространственной синхронизации биопотенциалов и процессов деполяризации головного мозга, что обеспечивает восстановление уровня нервно-мышечной возбудимости с ослаблением интенсивности стрессовых реакций (Авдошин В В. и др., 1995; Зубкова и др., 1995).
В многочисленных экспериментах нс выявлено отрицательного влияния лазерного излучения на состав и функции крови (Боборе- ко Ь.А. идр., 1989).
Экспериментальные и клинические данные подтверждают, что сочетанное воздействие иизкоинтенс ивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля более энергоемкое, чем изолированное низкоиитенеивное лазерное излучение При сочетанном воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля на одну и ту же область биологического объекта происходит не простое суммирование однонаправленного действия, а качественно новые процессы. Энергия квантов низкоинтенсивного лазерного излучения нарушает электролитические связи между ионами, между молекулами воды и ионами. Постоянное магнитное поле способствует этой диссоциации и одновременно препятствует рекомбинации ионов в процессе сочетанного воздействия. При сочетанном магнитолазерном воздействии, особенно на глубоко расположенные патологические очаги, более эффективно низкоинтенсивное лазерное излучение ближней инфракрасной части спектра (Полонский А.К,, 1985; Авдошин В.В. и др., 1995; Родоман В.Е. и др., 1995; Родоман идр., 1995; Гайдышев Э.А., 1998).
В.А. Афанасьев и соавт. (1997) у 42 девочек использовали обычные, широко известные в практике методы лечения различных видов циститов, а у 20 пациентов — интраорганное лазерное излучение. По окончании курса лечения определили, что при применении лазерного излучения были получены положительные результаты в значительно большем проценте, чем при обычном лечении. Так, продолжительность дизурических явлений сократилась в 1,5 раза, лейкоцитурия уменьшилась в 2 раза, цистоскопическая картина нормализовалась у 18 из 20 обследованных девочек, тогда как при обычном лечении соответственно у половины больных, у ‘Д пациенток и у 7 из 42 обследованных,

И.В. Казанская и соавт. (1996) применили лазерные медицинские транскутанные полупроводниковые установки у 42 деьочек. Курс лазеротерапии при остром цистите состоял из 2-4 дней. У 38 пациенток авторы наблюдали положительную динамику с купированием воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, в том числе у 7 из 8 девочек с буллезным циститом. После первой процедуры, как привило, уменьшался или совсем исчезал болевой синдром, уменьшалось число мочеиспусканий, увеличивалась эффективная вместимость мочевого пузыря. Практически у всех пациентов с гиперрефлексией мочевого пузыря авторы наблюдали увеличение объема мочевого пузыря в среднем в 2 раза. При цистоскопии отмечено уменьшение или полное исчезновение гиперемии и отечности слизистой оболочки мочевого пузыря и инъекции кровеносных сосудов. При геморрагических циститах исчезали петехиальные кровоизлияния на стенке мочевого пузыря.
Ряд клиницистов с успехом применяют электрофорез с растворами гидрокортизона, уретропина и т.д. (Пугаев А.Г. и др., 1998).
Представляется целесообразным выделение в особую форму послеоперационного цистита, несмотря на его полиэтиологичность (Пугачев А.Г, Князькина О.М., 2001). Это важно для профилактики, диагностики и лечения этой формы цистита, которой раньше не уделялось должного внимания.
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о сложности патогенеза послеоперационного цистита, а в связи с этим о больших трудностях его лечения. Многие клиницисты в последние годы существенно изменили основные принципы лечения этого вида цистита: антибактериальная терапия стала шире дополняться, а в ряде случаев замещаться физиотерапевтическими и лучевыми методами, в том числе и лазерными, а также иммуностимуляцией.
Для лечения послеоперационного цистита осуществляют либо внутриорганное (внутрипузырное) трансуретральное подведение лазерного излучения через гибкий световод (излучение гелий-неоновых лазеров), либо транскутанное подведение излучения полупроводниковых лазеров (Якушев В.И. и др., 1988; Тиллабаев Р.С., 1995, Гайдашев Э.А., 1995, и др., 1996; Любимова И.И. и др., 1997; Алексеева В.Е., 1998).
Для реабилитации оперированных детей А.С. Аюбаеь и соавт. (1989), К.С. Ормантаев и соавт. (1991) применили, помимо антибактериальных препаратов и местного лечения, интраорганную низкоинтенсивную лазерную терапию гелий-неоновыми аппаратами ЛГ-75,
УЛФ 1 и УЛФ-2, генерирующими инфракрасное лазерное излучение с длиной волны 632,8 нм.
Особый интерес представляет экспериментальная работа О.М Князькиной (2001), установившей, что экссудативная реакция в послеоперационном поле достигает пика к 2—3 сут после операции. А с 4-х сут эта реакция начинает затихать и на смену ей выявляется мезенхимальная реакция, отражающая инициальный момент развития репаративной фазы. Исходя из этих данных автор обосновала необходимость начала УВЧ-терапии с 4-х суток после операции. Формирование мезенхимальной реакции заканчивается к 7 сут, после чего начинает формироваться грануляционная ткань. Поэтому применение лазеротерапии необходимо начинать с 7-х сут после операции. Иммуномодулирующие действия лазеротерапии оказываются наиболее эффективными для адекватного развития мезенхимальной реакции, именно в эти сроки послеоперационного периода.
В комплексе лечебных мероприятий хронического цистита (булез- ного, гранулярного) у детей включают фармакологические препараты медиаторного действия в зависимости от вида дисфункции мочевого пузыря (при гиперрефлексии — ацеклидин), стимуляторы тканевого дыхания (рибофлавина мононуклеотид) и средства, улучшающие капиллярное кровообращение (компламин) (Ссймивс- кий Д.А. и соавт., 1988).
Определенное место в комплексной терапии занимают внутрипу- зырные инстилляции.
Виутрипузырная терапия рецидивирующего цистита у детей
На преимущества внутрипузырного введения лекарственных препаратов по сравнению с пероральной фармакотерапией неоднократно ссылались А.В. Князькина (2001), Зайцев (2000), В.С.Липский (2001). В то же время данное лечение считают эмп ирическим и неспецифическим. Виутрипузырная терапия связана с регулярной катетеризацией мочевого пузыря, опасностью развития мочевой инфекции и тягостна для больных. Для внутрипузырных инстилляций применяют масло облепихи, масло шиповника, протаргол, колларгол, нитрат серебра, раствор ионизированного серебра, димакоид, но до сих пор нет обоснованных показаний для их применения.
Наиболее частым показанием для инстилляций служит буллезный, буллезно-фибринозный, гранулярный и папиллярный цистит. Для лечения этих эндоскопических форм традиционно используют 0.25/? раствор нитрата серебра (ляпис), который применяют в возрастающей концентрации (1:20 000; 1:10 000; 1:5000; 1:1000; 1:500) до 10-15 дней. Препарат вводят в мочевой пузырь на 15-30 мин Достаточно часто для лечения буллезного цистита и псевдополипоза используют инстилляции 0,5—1% раствора протаргола, 1-2% раствора колларгола.
На протяжении последних 5 лет для лечения буллезного, буллезно-фибринозного с плоскоклеточной метаплазией зпителия и фибринозного цистита стали применять диметилсульфоксид (димексид, ДМСО, RIMSO-50) (Алферов С.М., 2005). Сначала у детей совершают инстилляцию один раз в неделю, а затем 2 раза в неделю на протяжении 4-8 нед.
Диметилсульфоксид проникает через биологические мембраны, оказывает противовоспалительное, аналгетическос, болеутоляющее и фибринолитическое действие. Кроме того, ДМСО вызывает мышечную релаксацию, стимуляцию тучных клеток и растворение коллагена (Лоран О.Б., Зайцев А.В., Липский В.С., 2001). Препарат ДМСО у детей с буллезным циститом применяют при лимфангиэкта- зии с выраженными явлениями склероза и признаками продуктивного воспаления с экссудативным компонентом.
Однако препарат плохо переносят дети младшего возраста, у многих из них возникает выраженная дизурия, раствор плохо удерживается в мочевом пузыре.
Детям с буллезным, буллезно фибринозным и фибринозным циститом с выраженными явлениями склероза подслизистого слоя и отеком собственной пластинки слизистой оболочки проводят инстилляции комплексного раствора в составе 10 мл 0,5% раствора (5 мл 1% раствора) диоксидина, 1мл экстракта алоэ жидкого для инъекций, 2,5 мл (62,5 мг) гидрокортизона ацетата, 7 мл 0,25% раствора новокаина. Такой раствор вводят ежедневно на 1-2 ч на протяжении 10-14 дней.
Комбинированный раствор успешно применяли в Московском НИИ урологии. Осложнений при внутрипузырном введении не отмечали. После инстилляций быстро уменьшается или исчезает отек слизистой оболочки, уменьшаются размеры и количество булл, гиперемия слизистой оболочки, а также площадь фибринозных наложений. Менее выраженный и кратковременный эффект отмечен у детей с буллезно-фибринозным и фибринозным циститом, с плоскоклеточной метаплазией эпителия
Малоутешительные результаты эмпирического подбора лекарств для впутрипузьтрпых инстилляций потребовали поисков новых
20 Детская урология методов патогенетической терапии. Она должна назначаться с учетом морфологических исследований, слизистой, а также мочи. Особенно это касается инстилляций.
Необходимо учитывать, что вызванная химическими или физическими методами деструкция эпителиальных клеточных элементов слизистой является одним из вариантов антигенной стимуляции, врезилътате которой наступает неспецифическая гиперплазия лимфоидной ткани,
Абсолютным противопоказанием к эндовезикальному введению лекарств является любая форма цистита, осложненного ПМР.
Внутриполостные инстилляции абсолютно противопоказаны детям с любой формой катарального цистита; пациентам с буллезным циститом в результате врожденного лимфангиоматоза, а также с другими неинфицированными формами буллезного цистита.
Показания к внутрипузырным инстилляциям: буллезно-фибринозный и фибринозный цистит с плоскоклеточной метаплазией эпителия; инфицированный буллезный цистит с морфологической картиной лимфангиэктазии или единичными лимфоидными фолликулами, отеком и склерозом в подслизистом слое собственной пластинки слизистой оболочки (морфологические признаки воспаления) (Кудрявцев Ю.В., Алферов С.М., 2005).
Строгое ограничение показаний к внутрипузырным инстилляциям у больных буллезным, буллезно-фибринозным и фибринозным циститом позволит избежать ятрогенного инфицирования мочевого пузыря госпитальными штаммами, а также существенно улучшить результаты лечения и снизить вероятность перехода гиперплазии в метаплазию.
Физиотерапевтические методы лечения рецидивирующего цистита у детей
Недостатки эмпирического подбора для выбора комплексного лечения различных форм рецидивирующего цистита коснулись и физических методов лечения. Предложено множество различных физических методов лечения хронического цистита: токи надтоналыНй частоты, магнитотерапия, электрофорез и многие другие.
Токи падтональной частоты вызывают в тканях тихий электрический разряд, в результате чего активизируются гемодинамика и tdo- фика тканей, снижается болевая чувствительность, снимается спазм сосудов, уменьшается воспалительная реакция. Для лечения токами

надтональной частоты используется аппарат «Ультратон-ТНЧ-10-1» с набором стеклянных газоразрядных электродов. Осуществляют надлонное воздействие мощностью от 3 до 6 Вт. Продолжительность процедуры от 5 до 15 мин. Курс лечения 7-10 ежедневных сеансов.
ТНЧ-терапия применяется при фибринозном цистите, любой форме буллезною и катарального цистита. Метод является более приемлем у детей с гемангиоматозом, лимфангиоматозом и лимфангиэктазиеч.
Противопоказания: острый и геморрагический цистит, послеоперационный цистит в сроки до 1 мес после операции, констатация макрогематурии.
Магнитогерапию осуществляют аппаратом «Полюс-1» по двухин- дукторной методике, индукторы прямоугольные, величина индукции 12,5-25 мТл. Продолжительность воздействия 15-20 мин ежедневно. Курс лечения 7-10 сеансов.
Магнитотерапию применяют у больных с любой формой бактери- алпного катарального и буллезного цистита.
Противопоказания: острый цистит, геморрагический цистит, фибринозный цистит, буллезно-фибринозный цистит, диагностирование макрогематурии, ранние сроки после перенесенной операции на мочевом пузыре (до 4 нед).
Электрофорез проводится по брюшно-крестцовой методике. С анода над лоном вводят раствор медикаментозного вещества (антибиотики, антисептики, гидрокортизон). Продолжительность процедуры 15-20 мин ежедневно. Курс лечения 10 сеансов.
Электрофорез можно применять при любой эндоскопической форме бактериального цистита.
Противопоказания, неинфицированный катаральный цистит с гемангиоматозом, неинфицированный буллезный цистит с лимфан- гиоматезом, острый цистит, геморрагический цистит, послеоперационный цистит в сроки до 1 мес после операции на мочевом пузыре, констатация макрогематурии.
Показаниями для электрофореза раствора гидрокортизона являются те морфологические формы рецидивирующего цистита, при которых отмечаются выраженный склероз и отек собственной пластинки слизистой оболочки, а макроскопически имеются выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря. Этот метод показан и для профилактики склеротических процессов в собственной пластинке слизистой оболочки при любой форме рецидивирующего цистита в качестве завершающего этапа лечения. Противопоказаний метод не имеет.
Основываясь на многолетнем опыте лечения различных форм рецидивирующего цистита с учетом результатов морфологического исследования биоптатов, большинство клиницистов рекомендуют следующие физиотерапевтические методы для каждой эндоскопической формы цистита.
Рецидивирующий катаральный цистит:

бактериальный без гемангисматоза — электрофорез антисептиков и антибиотиков;
бактериальный с гемангиоматозом — электрофорез антисептиков и антибиотиков, ТНЧ.

Рецидивирующий буллезный цистит:

любая форма буллезного абактериального цистита — ТНЧ, электрофорез гидрокортизона;
^бактериальный буллезный цистит с лимфангиоматозом и лим- фангиэктазией — ТПЧ, магнитотерапия;
бактериальный буллезный цистит с лимфангиоматозом и лим- фангиэктазией — электрофорез с антибиотиками, антисептиками, с гидрокортизоном, ТЫЧ;
бактериальный буллезный цистит с лимфоидными фолликулами — электрофорез с гидрокортизоном, антисептиком, антибиотиком, ТНЧ;
фибринозный цистит: абактериальный — ТНЧ, электрофорез гидрокортизона;
бактериальный — электрофорез с антисептиками, антибиотиками, с гидрокортизоном, ТНЧ,

Предложенные показания позволяют избежать эмпирического подбора лечебных мероприятий и обеспечивают применение патогенетически обоснованных физиотерапевтических методов лечения (Алферов С.М., 2002).
Иммунотерапия у детей с рецидивирующим циститом
При хропизации инфекционного процесса значительно изменяется состояние иммунной системы. В настоящее время известно, что при большинстве инфекций, передаваемых половым путем, иммунная система функционирует неадекватно, над защитными реакциями преобладают иммунопатологические (Кулаков В.И., 2002). В схему лечения таких инфекций добавляют препараты, воздействующие на неспецифическую активность организма (адаптогены и протеолитические ферменты).

Из адаптогенов применяют сапарал, элеутерококк, настойку аралии, пантокрин, настойку лимонника, настойку левзеи, настойку корня женьшеня, экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело, трипсин, рибонуклеазу, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Из протеолитических ферментов назначают оразу внутрь в сутки во время еды в течение всего курса антибактериальной терапии. У половозрелых девочек в преддверие влагалища вводят Апилак — гранулы оразы в свечах. Уретру, преддверие влагалище и цервикальный канал обрабатывали 5% раствором химотрипсина.
Считается, что протеолитические ферменты способствуют рассасыванию воспаления и спаек, высвобождают возбудитель и делают его доступным для воздействия антибиотиков. Кроме того, их эффект связан с разрушением блокирующих интерфероновую систему белков и восстановлением в какой-то степени интерфе- ронобразующей способности клеток (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001).
Учитывая результаты иммунологических исследований у девочек с буллезкым и фибринозным циститом (значительное увеличение содержания естественных киллеров — СП16+-лимфоцитов и снижение уровня С04+-клеток), С.М. Алферов, 2005 использовал рекомбинантный а2Ь-интерферон — виферон.
Как противовирусный и иммуномодулирующий препарат, виферон хорошо зарекомендовал себя в детской практике при лечении часто рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций (Чеботарева Т.А. и др., 2000).
С целью восстановления микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета после лечения антибиотиками обязательно применяют бифидумбактерин или ацилакт ректально и вагинально в течение 2-3 нед,
Коррекция нейрогенных нарушений мочевого пузыря у детей с рецидивирующим циститом
Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у девочек с различными формами рецидивирующего цистита во многом определяется патоморфологическими изменениями слизистой оболочки, инфекцией, гипоэстрогенией и миелодисплазией. У больных бактериальным катаральным циститом с морфологическими признаками воспаления без врожденного гемангиоматоза подслизистого слоя и собственной пластинки слизистой оболочки нейрогенные нарушения обратимы (гиперсснсорный норморефлекторный мочевой пузырь и идеопатичег кая гиперактивиость детрузора). Эти формы нейрогенных дисфункций купируются после 1-2 курсов комплексной антибактериальной терапии и физиотерапии даже без применения антихолинергических препаратов (детрузитол, толтеродин). У дегей с неосложненным катаральным антибактериальным циститом с морфологической картиной врожденного гемангиоматоза собственной пластинки слизистой оболочки и spina btfidae рассчитывать на быструю обратимость нейрогенной дисфункции нельзя.
У детей с так называемым абактериальным катаральным циститом нейрогенные нарушения мочевого пузыря не являются прямым следствием воспалительных изменений. У таких больных чаще имеется врожденное нарушение иннервации мочевого пузыря, обусловленное сочетанием таких врожденных пороков, как миелодисплазия и гемангиоматоз слизистой оболочки. При этом возрастает вероятность нарушения координации симпатических и парасимпатических рецепторов, а нарушения детрузорно-сфинктерных координаций не связаны с воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря. В генезе нейрогенных дисфункций определенную роль играют гипо- эс грогенные состояния.
Больным с этой формой цистита показано длительное лечение антихолинергическими препаратами. Назначают детрузитол (толтеродина L-тартрат) курсами от 1 до 3 мес. Положительный результат комплексной терапии отмечается только у девочек с гиперсенсорным норморефлекторным мочевым пузырем и у отдельных больных с идеопатической гиперактивностью детрузора; пациенты с бактериальным буллезным циститом, у которых при морфологическом исследовании слизистой мочевого пузыря диагностированы лимфоидные фолликулы с морфологическими признаками перенесенного воспаления (лейкоцитарные и лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз собственной пластинки слизистой и подслизистою слоя). В этих наблюдениях не выявляются больные, имеющие spina btfidae. Поэтому пациенткам данной группы после проведения курсов противовоспалительной терапии и физиотерапии показано назначение коротких курсов (до 1мес) детрузитола по 1 мес) детрузитола по 2 раза в сут, детям 4-11 лет; по 2 мг 2 раза в сут, детям 11-17 лет.
Терапия нейрогенных нарушений наименее успешна у больных с бактериальной формой буллезного цистита, нейрогенной гиперактивностью детрузора и врожденным лимфангиоматозом. При таком

морфологическом варианте, осложненном инфекцией, имеются значительные локусы очагового или очагово-диффузного склероза, лейкоцитарные и лимфомакрофагальные инфильтраты. Санация мочевого пузыря у таких больных не влияет на длительные нейрогенные расстройства. Кроме продолжительной антибактериальной терапии, эти больные нуждаются в длительном лечении детрузитолом.
Уродинамика не улучшается и у тех больных с абактериальной формой буллезного цистита, которые имеют идеопатическую и нейрогенную гиперактивность детрузора и spina bifidae. У них при морфологическом исследовании диагностируют врожденный лимфоан- гиомэтоз без признаков воспаления. Эти пациенты не нуждаются в предварительной санации мочевых путей. Им также не показаны инстилляции и внутрипузырная лазеротерапия перед лечением нейрогенных расстройств. В этих случаях необходима длительная коррекция нейрогенных нарушений антихолинергическими препаратами,
Для пациентов с рецидивирующим фибринозным циститом характерно длительное и безуспешное лечение как фибринозного цистита, так и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. У всех детей с фибринозным циститом независимо от степени нейрогенных нарушений в биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря обнаруживается плоскоклеточная метаплазия эпителия. Однако у девочек с нейрогенной г

источник