Рекомендации лечение цистита 2016

Одним из препаратов, обозначенных, как первая линия терапии является фосфомицина трометамол (оригинальный препарат Монурал).

Данный препарат способен эффективно накапливаться в мочевыводящих путях, достигая больших бактерицидных концентраций в моче, обладает длительным периодом полувыведения (что определяет возможность его назначения однократно при остром цистите и бессимптомной бактериурии у беременных) и высокоактивен в отношении основного возбудителя неосложненного цистита — E.coli.

По данным отечественных и европейских исследований к фосфомицину трометамолу (оригинальный препарат Монурал) сохраняются стабильно высокие показатели чувствительности E.col — 98,9% (Палагин И.С., 2012; GarciaGarciaMI, 2007; LinharesI, 2013). Причем на протяжении длительного времени резистентность к фосфомицину трометамолу (Монуралу) не нарастает, что подтверждено результатами как Российских, так и международных исследований (ARESC, ДАРМИС).

II. Изменения в федеральных рекомендациях 2015 года
В рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» (2015 г), были внесены изменения, основанные на результатах последнего российского эпидемиологического исследования «Дармис» 2012.

1. Цефалоспорины III поколения удалены из рекомендаций по лечению рецидивирующего цистита.
2. Фторхинолоны, к которым был отмечен рост резистентности (19,2%), были перенесены из группы основных препаратов в альтернативные.
3. Среди фторхинолонов норфлоксацин удален из рекомендаций 2015.

Правильный выбор антибиотика и его адекватное назначение при неосложненном бактериальном цистите во многом определяют, как дальнейшее течение заболевания, так и глобальные риски развития микробной резистентности в целом.

III. Генерические препараты в терапии инфекций нижних мочевых путей
В настоящее время в целях оптимального расходования финансовых средств все чаще рекомендуется использование генериков.

На первый взгляд, широкое использование генериков позволяет при меньших затратах оказать лекарственную помощь большому количеству пациентов.

В то же время, по данным исследований ВОЗ, 10-20% генерических лекарственных препаратов, отобранных для проведения исследований по контролю качества, не смогли пройти такую проверку (World Health Organization, 2010, WHO Expert Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations: thirty-fourth report. WHO Technical Report Series No. 957, Geneva.).

Из приведенных фактов вытекает очевидный вывод: генерики, которые по эффективности уступают оригинальному препарату, теряют свое главное преимущество — меньшую стоимость, поскольку при использовании такого генерического препарата необходимо назначать его в больших дозах, с другой кратностью введения, что может привести к клиническим неудачам

Алгоритм выбора антибиотика для эмпирической терапии инфекций нижних мочевых путей (острого цистита)*

Итак, острый цистит может привести к осложнениям и резко снизить качество жизни больного. Лишь правильно подобранный препарат позволяет провести полную эрадикацию возбудителя и устранить симптомы заболевания. Поэтому, при обращении пациентки за помощью, согласно измененным Российским Федеральным рекомендациям по лечению острого цистита, следует предлагать препарат первой линии терапии, обладающий максимальной комплаентностью и эффективностью наряду с минимальным уровнем резистентности.

источник

ЦИСТИТ

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [7].

МКБ-10 • N30.0 Острый цистит • N30.1 Интерстициальный цистит (хронический) • N30.2Другой хронический цистит • N30.3Тригонит • N30.4 Лучевой цистит • N30.8 Другие циститы • N30.9 Цистит неуточнённый.

Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн. случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т. е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом [2, 7].

• Анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище; аномалии развития – дистопия, гипермобильность уретры).
• Способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин.
• Частые сопутствующие гинекологические заболевания — воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения (в том числе гипоэстрогенемия), приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нём патогенной микрофлоры.
• Генетическая предрасположенность.
• Частота половых актов (наличие ИППП) и характер применяемых контрацептивов.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

• Строгое соблюдение мамой гигиенических приёмов у новорождённых девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уретритов и циститов.
• Своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний.
• Адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путём, причём у обоих половых партнеров.
• Гигиена половой жизни и т. д.
• Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных.
• Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами, особенно при наличии факторов риска.
• Лечение урологических заболеваний, приводящих к нарушению уродинамики.

• Профилактическое использование антибиотиков (посткоитальная профилактика).
• Употребление большого количества жидкости.
• У женщин с рецидивами после сексуальной активности — принудительное мочеиспускание сразу после полового акта.
• Отказ от использования спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции.
• Иммуноактивная профилактика.

Рекомендации EAU (2010) для профилактики ИМП

• низких профилактических доз антибиотиков;
• UroVaxom;
• пробиотиков;
• растительного лекарственного препарата Канефрон ® Н;
• клюквы (Vacciniummacrocarpon ) в дозировке 36–72 мг/сут.

Длительная низкодозная антибактериальная терапия себя не оправдала, так как эффективна только во время ее проведения, кроме того, способствует формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбиозовкишечника и влагалища.

Клиническая эффективность применения уроваксома (уровень доказательности 1а, степень рекомендаций В): уменьшение риска дизурии на 52%, лейкоцитурии на 45%, бактериурии на 33% [1]. Однако, коль скоро мы говорим о профилактическом применении препаратов, в том числе иммуноактивных, назначение их эффективно, когда доказано отсутствие возбудителя в посевах мочи [5, 10, 13].

У женщин в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены.

Для повседневной практики рекомендуется ежедневный приём клюквы в количестве, содержащем 36 мг проантоцианидина А (активное вещество) (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Специально созданная для комплексного лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей комбинация экстракта клюквы и витамина С носит название монурель [11].

Канефрон ® Н обеспечивает противовоспалительный эффект, который сохраняется и после прекращения активной антибактериальной терапии, обеспечивает надёжную антибактериальную защиту при выполнении таких инвазивных манипуляций, как внутрипузырные инстилляции. Длительный приём Канефрона ® Н обеспечивает устойчивый противорецидивный эффект (отсутствие клинических и лабораторных проявлений цистита) [4, 5].

Канефрон ® Н рекомендуется для комплексного лечения инфекций почек и мочевых путей по результатам доказательных исследований. Это комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Он обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, сосудорасширяющим и нефропротекторным действиями. Доказано, что препарат повышает эффективность антибиотикотерапии. Канефрон ® Н снижает дизурию, уменьшает болевой синдром в области мочевого пузыря, рези, связанные с мочеиспусканием, а также увеличивает безрецидивный период.

Препарат назначают взрослым перорально по 50 капель или 2 драже 3 раза в сутки. После снижения остроты заболевания следует продолжить лечение ещё 2–4 нед., возможно применение до 3 мес. непрерывно.

Эффективность и безопасность препарата были доказаны в ряде российских и зарубежных клинических исследований как у взрослых пациентов, так и у детей с 1 года. Канефрон ® Н как препарат для лечения РИМП внесён в Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» 2012 года.

Данный материал предоставлен на правах рекламы

Цистит классифицируют по различным признакам.

По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый)у всех остальных, т. е. возникающий на фоне нарушения уродинамикикак осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит [7]. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выражен-ной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

При обследовании больных с длительной, рецидивирующей дизурией необходимо решение нескольких принципиальных задач.

• В первую очередь должно быть подтверждено предположение об инфекционно-воспалительном поражении мочевой системы.
• Затем необходимы топическая диагностика инфекционно-воспалительного процесса, конкретизация уровня поражения мочевой системы (нижние или верхние мочевые пути), а также исключение сочетания цистита с другими заболеваниями почек.
• Дифференциальная диагностика должна быть направлена на исключение сочетания цистита с другими заболеваниями мочевого пузыря (камень, опухоль, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, рак insitu ), определение особых форм воспалительного поражения (туберкулёз), а также фазы, степени распространённости воспалительного процесса в мочевом пузыре.
• Следует определить факторы этиологии и патогенеза хронического цистита, присущие обследуемой пациентке.

Признаки острого цистита — частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, боль в проекции мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию; иногда ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче (особенно в последней порции) [2, 6, 8, 15]. Характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трех — в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите.

Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом обследования больных, длительное время страдающих дизурией.

Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для цистита не характерно тяжёлое их состояние. Часто пальпация в надлобковой области в проекции мочевого пузыря болезненна в той или иной степени.

Тяжёлое состояние пациента с признаками интоксикации (тахикардия, рвота, лихорадка) обычно характерно для острого цистита язвенно-фибринозной и гангренозной форм, возникающих у больных с выраженным иммунодефицитом, а также осложняющегося пиелонефритом. Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.).

При неосложнённом цистите обязательно проведение общего анализа мочи (иногда выполняется с помощью тест-полосок), при этом характерны выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, гематурия не всегда различной степени выраженности. Бактериологическое исследование мочи при остром неосложнённом цистите не проводят, так как в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli , реже другие грамотрицательные бактерии. Эмпирическая терапия высокоэффективна. При неэффективности эмпирической терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микроба к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата [1–3, 8, 9, 15].

Обследование при осложнённом или рецидивирующем цистите, помимо общего анализа мочи, включает:

• бактериологическое исследование мочи, которое проводят для точного выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам;
• обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ПЦР из двух локусов — уретра, цервикальный канал);
• обследование на вирусные инфекции (ИФА для определения иммуноглобулинов к герпесу, цитомегаловирусу), мазок и посев отделяемого из влагалища с количественным определением лактобактерий) для исключения дисбиоза.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные вмешательства при остром цистите или обострении рецидивирующего цистита противопоказаны.

УЗИ почек или органов малого таза, экскреторную урографию, цистоуретрографию, КТ или МРТ малого таза проводят при подозрении на камень, опухолевые или другие заболевания, требующие оперативного вмешательства, а также при рецидивах мочевой инфекции и отсутствии положительной ди-намики на антимикробную терапию.

УЗИ почек и мочевого пузыря показано всем больным, страдающим рецидивирующим циститом, хотя его диагностическая ценность при цистите не-велика. Для выполнения УЗИ требуется наполнение мочевого пузыря мочой (не менее 100 мл), вследствие чего при императивных позывах на мочеиспускание выполнить его технически не удаётся. При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую мочевого пузыря, однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.

Обзорную и экскреторную урографию проводят при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря, например при подозрении на камень или опухоль мочевыводящих путей.

Цистоскопия при активном воспалении противопоказана. При рецидивирующем цистите, гематурии, а также при подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря показана цистоскопия с биопсией из подо-зрительных участков [2, 6, 8, 15].

Уродинамическое исследование (урофлоуметрия) показано больным, длительное время страдающим учащённым мочеиспусканием, при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

Если клиническая картина цистита характерна, никакого дифференциального диагноза не требуется — терапию назначают сразу.

При учащённом мочеиспускании необходимо исключить истинную полиурию, определив порцию мочи, выделяемую единовременно. Учащённое мочеиспускание может быть обусловлено камнем нижней трети мочеточника, однако дизурии, как правило, предшествует эпизод выраженной боли (почечная колика), а УЗИ при расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника может выявить конкремент и неизменённую стенку мочевого пузыря, за исключением области устья мочеточника на стороне поражения.

В сомнительной ситуации выполняют экскреторную урографию, которая может выявить стаз контрастного вещества над конкрементом в мочеточнике.

У мужчин дизурия в большинстве случаев связана с заболеваниями престательной железы, а цистит почти всегда вторичен.

При выраженной гематурии на фоне острого цистита необходимо исключить опухоль мочевыводящих путей, туберкулёз, форникальное кровотечение, реже болезнь Берже или другие нефрологические заболевания. При неугрожающей жизни гематурии, нехарактерной для цистита, сначала купируют острое воспаление, а затем, если сомнения сохранились, проводят необходимое обследование.

Простатит, везикулит, уретрит, аднексит и ряд других заболеваний имеют специфическую клиническую картину, но одновременно могут сочетаться с циститом. Эффективность эмпирической терапии определяется чувствительностью возбудителя к назначенному препарату, поэтому при её назначении важнее выбрать адекватный препарат на основании знания наиболее вероятного возбудителя заболевания, чем поставить топический диагноз воспалительного процесса.

Болезненное учащённое мочеиспускание может встречаться без признаков активного воспаления мочевого пузыря и быть связано с нарушением нервной регуляции акта мочеиспускания или органической инфравезикальной обструкцией. Общий анализ мочи позволяет исключить поражение слизистой оболочки пузыря. Для исключения инфравезикальнойобструкции проводят урофлоуметрию, при остающихся сомнениях можно выполнить цистоскопию и убедиться в отсутствии поражения слизистой оболочки мочевого пузыря. Неврологическое происхождение дизурии также подтверждают исследованием уродинамики, по результатам которого определяют функциональный диагноз и назначают соответствующее патогенетическое лечение. Полное обследование таких больных обязательно включает рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника в двух проекциях, а иногда и их КТ или МРТ.

Дополнительный, очень характерный признак острого цистита — быстрый эффект от антибактериальной терапии [2, 4, 6, 8, 9].

Показания к консультации других специалистов

При яркой и однозначной клинической картине цистита дополнительных консультаций не требуется.

При выраженной гематурии показана экстренная госпитализация, больной должен быть осмотрен урологом, а при его отсутствии — хирургом. При подозрении на диффузное поражение почечной ткани необходима консультация нефролога.

При наличии сопутствующих гинекологических заболеваний показана консультация гинеколога.

• Клиническое и микробиологическое выздоровление.
• Профилактика рецидивов.
• Профилактика и лечение осложнений.
• Улучшение качества жизни больного.

Показания к госпитализации

• Макрогематурия.
• Тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.
• Осложнённый цистит.
• Цистит на фоне неадекватно функционирующего цистостомического дренажа.
• Неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол № 10); питьё, достаточное для поддержания диуреза 2000–2500 мл (после разрешения дизурии). При рецидивирующем цистите — инстилляции препаратов в мочевой пузырь вне стадии обострения (гепарин, уро-гиал) C [5, 8]. Фитотерапия при цистите самостоятельного значения не имеет, но широко используется как вспомогательное лечение, на этапе долечивания.

Острый неосложнённый бактериальный цистит у большинства небеременных эффективно лечат в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами, назначаемыми эмпирически. Продолжительность терапии острого несложнённого цистита — 1–3–5–7 сут. — зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска [1, 2, 4, 8, 10, 17].

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита

• Беременность.
• Возраст старше 65 лет.
• ИМП у мужчин.
• Рецидив инфекции.
• Сахарный диабет.

Цистит острый ( неосложнённый ) ,развившийся у ранее здоровой женщины без тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Препараты выбора: фосфомицинатрометамол (монурал) 3 г однократно; фуразидина калиевая соль с карбонатом магния (фурамаг) по 100 мг 3 раза в день — 5 дней; альтернативные препараты — фторхинолоны: норфлоксацин(нолицин) по 400 мг 2 раза 3 дня; амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в сутки — 5 сут, цефиксим (цефорал) 400 мг 1 раз в сутки — 5 сут, цефтибутен400 мг 1 раз в сутки — 5 сут [16].

Цистит после случайного полового акта или у пациента, ведущего беспоря-дочную половую жизнь ( ситуация, когда высока вероятность инфекции, пере-даваемой половым путем ).

Препараты выбора: офлоксацин, левофлоксацин в сочетании с любым нитроимидазолом. Если при бактериоскопии выявлен грамположительный диплококк, дополнительно назначается цефтриаксон однократно.

Цистит у больного с нейрогенным мочевым пузырём, аномалией мочевых путей, длительно стоящим цистостомическим дренажом на фоне его неадекватной функции.

Эмпирическая терапия определяется ранее назначенными антибактериальными средствами. Препарат выбора должен попадать в «пробелы их спек-тра». Обычно назначается ципрофлоксацин. Если же больной уже получал фторхинолоны с сомнительным эффектом или обострение развилось на фоне их приёма, то необходимы антибиотики антисинегнойного ряда — базовый препарат цефтазидим.

Цистит на фоне беременности.

Препараты выбора по соотношению эффективность/безопасность: фосфомицинатрометамол однократно, неантисинегнойные цефалоспорины III поколения — цефиксим, цефтибутен; ингибиторзащищённые пенициллины — амоксициллин/клавуланат. Ингибиторзащищённыеаминопенициллиныменее предпочтительны по причине излишне широкого спектра действия и склонности провоцироватьдисбактериозы. Фторхинолоны противопоказаны. Если выявлен хламидиоз, препараты выбора — макролиды, начиная со II триместра — азитромицин или джозамицин.

При рецидивирующем цистите показано патогенетическое и этиологическое лечение [2, 5, 10, 14, 15, 17].

Коррекция анатомических нарушений: пациенткам, у которых хронический цистит развился на фоне вагинализации наружного отверстия уретры, показана операция транспозиции уретры, рассечение уретрогименальныхспаек вне обострения хронического процесса. При наличии псевдополиповв шейке мочевого пузыря — трансуретральнаяэлектрорезекция или вапоризация псевдополипов.

Лечение ИППП :макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлок-сацин, офлоксацин).

При исключении ИППП — посткоитальная профилактика.

Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний.

• Гормонозаместительная терапия у женщин в постменопаузальном периоде — периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены.
• Применение вакцин и неспецифических иммуномодуляторов — уроваксом, метилурацил.
• Внутрипузырная терапия: мукополисахариды (гепарин 25000 ЕД на одну процедуру) в сочетании с местным анестетиком (лидокаин 2% — 2 мл, общий объём раствора доводится до 20 мл добавлением физиологического раствора). Длительность терапии от 1 до 3 мес.
• Применение растительных препаратов в качестве метода профилактики рецидивов инфекции мочевых путей и на этапе амбулаторного долечивания: монурель по 1 таблетке в день в течение 1 мес. после проведения антибактериальной терапии или 1 таблетка в день в течение 15 дней каждого месяца в течение 3 мес.; канефрон ® по 2 драже или 50 капель 3 раза в день — 1–3 мес.

Этиологическое лечение — антибактериальная терапия.

Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

Назначение антибиотиков с бактерицидным действием.

• при исключении ИППП: фосфомицинатрометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), защищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен);
• при наличии ИППП: макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

Рост резистентности основных возбудителей рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей к фторхинолонам заставляет ограничивать их применение, поэтому расширяются показания к применению фосфомицинатрометамола длительными курсами (3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес).

При выраженной боли показаны анальгетики. У больных с бактериальным циститом потребность в обезболивающих препаратах возникает редко.

При гиперрефлексии мочевого пузыря показано назначение м-холиноблокаторов, снижающих тонус детрузора (толтеродин) [14].

Примерные сроки временной нетрудоспособности

От 3 (неосложнённый цистит) до 10 сут. (осложнённый цистит).

Больному разъясняют суть заболевания, возможные меры профилактики, обращая особое внимание на необходимость своевременного опорожнения мочевого пузыря.

Предупреждают о важности применения антибактериальных лекарственных средств, возможности развития побочных эффектов при их приёме; рассказывают о том, что симптомы цистита могут сохраняться в течение нескольких дней после отмены лекарственных средств, а в том случае, если они нарастают после нескольких дней терапии, пациент должен срочно обратиться к врачу.

Пациенту сообщают, что проведение лечения уменьшает вероятность рецидива или персистирования инфекции, которая может развиться при преждевременном прекращении лечения.

Беременных, перенёсших острый цистит, осложнённый цистит или его рецидив, а также пролеченных от бессимптомной бактериурии, необходимо динамически наблюдать, вплоть до родов, исследуя мочу для доказательства эффективности антибактериальной терапии в связи с угрозой для течения беременности.

У небеременных с осложнённым и рецидивирующим циститом по завершении лечения необходимо выполнить общий анализ и посев мочи, затем провести профилактику развития рецидива заболевания.

Благоприятный при отсутствии нарушений уродинамики и сопутствующих заболеваний, типичном возбудителе и хорошей его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам, рациональной эмпирической анти-бактериальной терапии. При рецидивирующем цистите лечение может быть эффективным только при соблюдении принципов патогенетической терапии, целенаправленной антибактериальной терапии и профилактики рецидивов заболевания [1, 5, 10–12,17].

1. Naber K. G. et al. International Journal of Antimicrobial Agents. — 2009. — Vol. 33. — Р. 111–114.
2. Лоран О. Б. Хронический цистит у женщин // Врач. — 1996. — № 8. — С. 6–9.
3. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин: Обзор. Часть 1 // Урология. — 2005. — № 2. — С. 74–79.
4. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин: Обзор. Часть 2 // Урология. — 2005. — № 3. — С. 63–66.
5. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. — М.: МИА, 2008. — 29 с.
6. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1993.
7. Руководство по урологии / Под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1998.
8. Страчунский Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. — М.: Боргес, 2002. — С. 243–244.
9. Hooton T. M. Recurrent urinary tract infection in women // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2001, Apr. — Vol. 17 (4). — P. 259–268.
10. Naber K. G., Bergman B., Bjerklund-Johansen T. E. et al. Gu >

источник

АФК — активная форма кислорода

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum beta lactamases)

ВМП — верхние мочевые пути

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ДУВЛ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

КЛТ — контактная литотрипсия

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

КУЛ — контактная уретеролитотрипсия

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛГРГ — лютеинизирующий гормон рилизинг-гормона

ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент

МКБ — мочекаменная болезнь

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОЗМ — острая задержка мочеиспускания

ОПН — острая почечная недостаточность

ПНЛ — перкутанная нефролитолапаксия

ППС — пентозан полисульфат

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СНМП — симптомы нижних мочевых путей

СОД — суммарная очаговая доза

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

ТУР — трансуретральная резекция предстательной железы

УД — уровень доказательности

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГ — хорионический гонадотропин

ХГЧ — хорионический гонадотропин человека

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦИ — цитологическое исследование

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

ICS — International Continence Society (Международное общество по удержанию мочи)

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

Цистоскопия – эндоскопический метод визуализации мочевого пузыря.

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [7].

Основным возбудителем инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря является уропатогенная Esherichia coli, которую выявляют у 75–90% пациентов. Реже встречается Staphylococcus saprophyticus – в 5–10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae [20].

Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь различными путями: восходящим (уретральным), гематогенным и лимфогенным путями. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин является доминирующим. Анатомические особенности мочеиспускательного канала у женщин, его малая длина и близкое расположение к анальному отверстию признаны одним из существенных факторов, способствующих частому развитию цистита у женщин. Транспорту инфекции в мочевой пузырь способствуют различные инструментальные эндоуретральные вмешательства (катетеризация мочевого пузыря, эндосокпия) и сексуальная активность у женщин с так называемой влагалищной эктопией наружного отверстия уретры или гипермобильность дистального отдела уретры. При инфравезикальной обструкции у женщин, как органической, так и функциональной (на фоне детрузорно-сфинктерной диссенергии), мочеиспускание происходит аномально. При повышенном внутриуретральном давлении поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Бактерии мобилизуются со стенок дистальной уретры и распространяются в проксимальные отделы, а также в мочевой пузырь из-за возникающего в таких случаях уретрально-везикального рефлюкса. Транспорт микроорганизмов в мочевыводящие пути может быть также гематогенным и лимфогенным (однако это происходит значительно реже).

Необходимым условием развития бактериального цистита является адгезия значительного количества бактерий к уротелиальным клеткам и последующая их инвазия. Переходный эпителий мочевого пузыря (уротелий) вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, образущую защитный слой. Последний служит антиадгезивным фактором. Адгезия микроорганизмов к уроэпителиальным клеткам возможна вследствие разрушения или измененя защитного мукополисахаридного слоя, что может быть обусловлено конституциональными особенностями муцина, нарушением кровообращения в стенке мочевого пузыря, повышением содержания рецепторов для бактериальной адгезии на клеточных мембранах. Снижению резистентности к бактериальной инвазии может способствовать травматизация стенки мочевого пузыря при инструментальных вмешательствах.

Факторы препятсвующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:

— механический вымывающий эффект мочи (антеградный ток мочи);

— наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочек мочевого пузыря;

— низкий рН мочи и высокая осмолярность;

— наличие IgA в моче препятствующий бактериальной адгезии [22].

Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомофизиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т.е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом [2, 7].

N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)

N30.2 Другой хронический цистит

Цистит классифицируют по различным признакам.

По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный(осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит [7]. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

• При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано выяснить у пациента наличие следующих симптомов острого цистита:

• частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи,
• боль в проекции мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию;
• иногда ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче (особенно в последней порции) [2, 6, 8, 15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для осторого цистита характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите. Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом обследования больных, длительное время страдающих дизурией.

Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для цистита не характерно тяжёлое течение.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на болезненность, в той или иной степени при пальпациив надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Тяжёлое состояние пациента с признаками интоксикации (тахикардия, рвота, лихорадка) обычно характерно для острого цистита язвеннофибринозной и гангренозной форм, возникающих у больных с выраженным иммунодефицитом, а также осложняющегося пиелонефритом. Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.)[20].

• Рекомендуется при неосложнённом цистите, осложнённом или рецидивирующем цистите выполнение общего анализа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: выявляется выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, гематурия не всегда различной степени выраженности. При остром неосложненном цистите общий анализ мочи может быть выполнен с помощью тест-полосокв качестве альтернативы общему анализу мочи.

• Не рекомендуется при осложнённом или рецидивирующем цистите проводить анализ мочи с использованием тест-полосок

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

• Не рекомендуется при неосложнённом цистите назначение бактериологического исследования мочи.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: так как в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E. coli, реже другие грамотрицательные бактерии. Эмпирическая терапия высокоэффективна. При неэффективности эмпирической терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствительности уропатогена к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата [1–3, 8, 9, 15].

• Рекомендуется выполнять бактериологическое исследование мочи при осложнённом или рецидивирующем цистите

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: бактериологическое исследование мочи проводят для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам.

• Посев мочи рекомендован в следующих случаях:

• при подозрении на острый пиелонефрит;
• беременные женщины;
• мужчины с подозрением на ИМП

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4)

• при цистите с симптомами, которые не купируются или рецидивируют в течение 2–4 недель после окончания лечения;
• у женщин с атипичными симптомами [20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: бактериурия >10?3 КОЕ/мл служит микробиологическим подтверждением диагноза у женщин с симптомами острого неосложнённого цистита [9]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) [20].

Клинически значимыми являются следующие показатели бактериурии (количество бактерий) [20]:

• • >10?3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
  • >10?4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщин;
  • >10?5 КОЕ/мл в СПМ у женщин или >10?4 КОЕ/мл в СПМ у мужчин, или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложнённой ИМП.

Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым.

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий (в большинстве случаев определяют только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения > 10?5 КОЕ/мл.

• При осложненном или рецидивирующем цистите рекомендуется определение иммуноглобулинов к герпесу, цитомегаловирусу методом ИФА, а также мазок и посев отделяемого из влагалища с количественным определением лактобактерии? для исключения дисбиоза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: выполняется для выявления дополнительных факторов, провоцирующих рецидивирования. Выполняется для исключения дисбиоза и выявления дополнительных факторов, провоцирующих рецидивирования.

• Рекомендуется при осложнённом или рецидивирующем цистите выполнить исследование соскоба из уретры и цервикального канала на инфекции, передаваемые половым путём (гонорея, трихомониаз, хладидиоз, микоплазма, уреаплазма) методом ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: соскоб необходимо получать из двух локусов — уретра, цервикальный канал.

• Инструментальные вмешательства (цистоскопия) при остром цистите или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуются.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется выполнить: цистоуретрографию, КТ или МРТ малого таза, УЗИ почек или органов малого таза.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для выполнения УЗИ требуется наполнение мочевого пузыря мочой (не менее 100 мл), вследствие чего при императивных позывах на мочеиспускание выполнить его технически не удаётся. При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря. Однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.

• Обзорную и экскреторную урографию рекомендуется проводить при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: например, при подозрении на камень или опухоль мочевыводящих путей.

• При рецидивирующем цистите, гематурии, а также при подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией из подозрительных участков [2, 6, 8, 15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется больным, длительное время страдающим учащённым мочеиспусканием, при отсутствии эффекта от проводимого лечения урофлоуметрия с определением остаточной мочи [20].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при выраженнои? гематурии показана экстренная госпитализация, больнои? должен быть осмотрен урологом, а при его отсутствии — хирургом. При подозрении на диффузное поражение почечнои? ткани необходима консультация нефролога.

• При наличии сопутствующих гинекологических заболевании? рекомендуется консультация гинеколога.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение при цистите направлено на:

• клиническое и микробиологическое выздоровление;
• профилактику рецидивов;
• профилактику и лечение осложнений;
• улучшение качества жизни больного.

Показания к госпитализации:

• макрогематурия;
• тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
• осложнённый цистит;
• цистит на фоне неадекватно функционирующего цистостомического дренажа;
• неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

3.1.1 Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

• Рекомендуется диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол №10); питьё, достаточное для поддержания диуреза 2000–2500 мл (после разрешения дизурии).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –1b)

• Фитотерапия при цистите самостоятельного значения не имеет, но рекомендуется как вспомогательное лечение на этапе долечивания.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств – 2b)

3.1.2 Медикаментозное лечение

• Острый неосложнённый бактериальный цистит у большинства небеременных женщин рекомендуется лечить в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами назначаемыми эмпирически.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: продолжительность терапии острого неосложнённого цистита — 1–3–5–7 сут — зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска [1, 2, 4, 8, 10, 17].

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита:

Цистит острый (неосложнённый), развившейся у ранее здоровой женщины без тяжёлых сопутствующих заболеваний (табл. 1, Приложение В).

источник