Проба хиршхорна посткоитальный цистит

Посткоитальный цистит – это воспалительные изменения в стенке мочевого пузыря, развивающийся в течение 24 часов после полового акта, чаще симптомы болезни появляются в первые 2-3 часа. Данной патологией страдают преимущественно женщины, реже посткоитальный цистит может встречаться у мужчин.

Наиболее подвержены заболеванию девушки и женщины, что связано с особенностями строения их мочеполового тракта: короткая уретра, близость мочеиспускательного отверстия и влагалища. Данные анатомические особенности обусловливают более быструю контаминацию патогенами и условно-патогенными микроорганизмами мочевого пузыря.

Данная форма цистита нередко протекает в хронической форме с частыми обострениями, которые провоцируют половые контакты. К основным причинам, способствующим возникновению заболевания у женщин, относят:

Бактериальные, грибковые, вирусные агенты партнёра могут передаваться половым путем, размножаться в мочеполовых органах и вызывать воспаление – цистит.

Недостаточная работа вагинальных желез или слишком частые контакты приводят к пересыханию слизистой влагалища, появлению микротрещин, через которые легко проникают микроорганизмы, контаминируя слизистую и мочевого пузыря.

Анатомические особенности расположения уретры – эктопия, чрезмерная подвижность мочеиспускательного канала.

Отверстие уретры может располагаться ниже нормального уровня – вплотную со входом в половые пути или уходить вглубь влагалища. Такое строение, как и чрезмерная подвижность дистального участка мочеиспускательного канала предрасполагает к выбросу в уретру микрофлоры влагалища.

Разрыв девственной плевы при соитии сопровождается воспалительными процессами, контаминацией чужеродной микрофлорой. В связи с высокой частотой возникновения заболевани при начале половой жизни данную патологию еще называют дефлорационным циститом.

Чередования анального, вагинального секса.

Чередование различных видов секса во время одного полового акта чревато заселением влагалища и уретры условно-патогенной флорой, обитающей в прямой кишке или полости рта.

Существуют предрасполагающие факторы, наличие которых существенно повышает риск заболеть посткоитальным циститом. К таким факторам относят:

активную половую жизнь;
сопутствущие гинекологические заболевания;
использование спермицидных кремов для предохранения;
злоупотребление тампаксами;
недостаточная гигиена половых органов;
частое применение мыла при подмывании;
употребление алкоголя;
сахарный диабет, ожирение, синдром Пиквика в анамнезе;
избыток в питании острых, копченых, жареных блюд;
снижение иммунитета;
психологические проблемы.

Частые половые акты способствуют поддержанию и прогрессии начавшегося воспаления, контаминации условными-патогенами и микрофлорой влагалища мочеиспускательного тракта, микротравматизации слизистой оболочки половых путей и уретры.

Аднекситы, вагиниты и другие воспалительные процессы «по-женски» приводят к поддержанию хронического воспаления, в десятки раз увеличивая вероятность инфицирования мочевого пузыря.

Введенные в вагину спермицидные кремы для предохранения, использование тампаксов во время «критических» дней способствуют нарушению рН среды и создают условия для размножения условно-патогенных микробов.

Недостаточная личная гигиена женщины и партнёра способствуют обсеменению уретры разнообразной флорой, которая восходящим путем проникает в слизистую мочевого пузыря, вызывая воспаление.

Сопутствующие метаболические заболевания, снижение иммунитета, злоупотребление алкоголем, переохлаждение нарушают местные защитные силы организма. Это приводит к более быстрому размножению инфекционных агентов и развитию болезни.

Психологи отмечают еще один важный фактор в развитии такой болезни как посткоитальный цистит у женщин – это неприятие партнера, скрытые обиды на него. Эмоциональный фактор имеет место быть, если при обследовании врач не обнаруживает никаких отклонений и других причин, которые могли бы вызвать цистит. Консультация психолога или психотерапевта в некоторых случаях помогает решать данную проблему.

Данная патология встречается у мужчин намного реже. Однако и они посещают уролога с жалобами на рези, чувство переполнения мочевого пузыря и ложные позывы, боли над лобком, возникающие спустя несколько часов после соития.

Посткоитальный цистит у мужчин возникает по следующим причинам:

Несоблюдение личной гигиены.

Пренебрегание душем перед сексом и после него может приводит к повышенному скоплению микроорганизмов на половом члене, их проникновению в уретру

Воспаленная предстательная железа – это очаг инфекции в организме, который может распространяться на близлежащие органы

Условный патоген, населяющий прямую кишку – Е.сoli при соитии может проникать в половой член и выходное отверстие уретры, контаминируя мочеполовой тракт .

Посткоитальный цистит как у женщин, так и у мужчин будет вызывать схожие симптомы, указывающие на воспаление мочевого пузыря. Беспокоить пациентов могут следующие симптомы:

боль и покалывание в надлобковой области;
ощущение переполнения мочевого пузыря;
жжение и рези при опорожнении пузыря;
частые мочеиспускания (по несколько капель);
невозможность терпеть желание сходить в туалет «по-маленькому»;
примесь крови, слизи, гноя в моче (при бактериальной инфекции);
недержание мочи;
ночные хождения в туалет по «маленькой нужде» до 3-10 раз и более.

Клиническая картина заболевания будет зависеть от формы и выраженности воспалительного процесса. Если причина болезни – патогенный микроб, цистит может протекать тяжело: с признаками общей интоксикации организма, повышением температуры до 38⁰С, слабостью.

Но в большинстве случаев состояние пациентов остается удовлетворительным и средней степени тяжести.

У большинства пациенток имеется хроническая форма посткоитального цистита. Если симптомы болезни возникают чаще трёх раз за последние шесть месяцев, можно говорить о хронической рецидивирующей форме посткоитального цистита.

В постановке диагноза важно тщательно собрать анамнез, провести все необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования, а также осмотреть пациента.

При подозрении на посткоитальный цистит врач уточняет у пациента начало половой жизни и её активность, способы контрацепции, частоту проведения туалета наружных половых органов.

Объективный осмотр женщины гинекологом позволяет выявить такие анатомические особенности как эктопия уретры или мобильность дистального её участка. В диагностических целях гинеколог проводит пробу Хиршхорна: во влагалище женщины вводятся 2 пальца (указательный и средний), при этом уретра начинает зиять. Положительная проба подтверждает уретральную эктопию, которая служит причиной развития рецидивирующего посткоитального цистита.

В общем анализе мочи при посткоитальном цистите может наблюдаться примесь крови, высокое содержание лейкоцитов, плоского эпителия, белок, бактериурия.

Посткоитальный цистит и кровь в моче встречается достаточно часто, это связано с повышенной проницаемостью капиллярных стенок в результате воспаления.

Всем пациентам проводят бактериологическое обследование мочи, исследуют мазки из уретры и половых путей, проводят исследование на ИППП и вирусные инфекции.

В качестве диагностических методов и при проведении дифференциального диагноза пациенту проводят:

УЗИ мочевого пузыря, почек;
цистоуретрографию;
КТ, МРТ органов малого таза;
цистоскопию с биопсией подозрительных участков.

При остром воспалении в мочевом пузыре эндоскопическое его обследование (цистоскопия) противопоказано. Процедура производится при затухании воспаления.

«Как долго лечится посткоитальный цистит?» – самый частый вопрос пациентов с уже установленным диагнозом. Однозначно ответить на этот вопрос урологи не в силах. Длительность терапии зависит от многих факторов: является ли заболевание острым или хроническим, степени воспаления, а также от того, как организм «отвечает» на лечение.

Сроки выздоровления могут увеличивать и сами пациенты, затягивая обращение к специалисту или занимаясь самостоятельным лечением посткоитального цистита в домашних условиях.

Не следует заниматься самолечением, так можно только навредить организму. При первых признаках воспаления мочевого пузыря, следует посетить уролога.

Терапия посткоитального цистита включает применение медикаментозных средств, физиотерапевтических методов, а в ряде случаев – оперативного лечения.

По назначению врача могут применятся следующие таблетки при посткоитальном цистите:

Антибактериальные препараты (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Триметоприм, Джозамицин, Доксициклин, Фурагин, Фурадонин).
Растительные уросептики (Канефрон, Фитолизин, Уросепт).
Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин).
Иммуномодуляторы (Уроваксом, Метилурацил).

Антибактериальные препараты назначаются на срок 7-10 дней, после чего может быть рекомендован курсовой прием растительных уросептиков на протяжение 1-2 месяца. Выбор антибактериального препарата рекомендуется с учетом выделенного возбудителя, вызывающего цистит.

При хронической форме заболевания растительные препараты назначаются не реже двух раз в год для курсового лечения.

В подострый период заболевания может применяться электрофорез, магнитотерапия, КВЧ-терапия, ультразвук.

Физиотерапевтические процедуры способствуют улучшению кровообращения в органаз малого таза, ускоряют отток лимфы из воспаленной стенки, улучшают метаболизм в клетках.

В остром периоде данные процедуры не показаны.

Если причина заболевания связана с нарушениями анатомической структуры мочеиспускательного канала, то врачи могут рекомендовать пациентам оперативное вмешательство.

Суть операции заключается в устранении анатомического дефекта уретры и формировании наружного её отверстия на нормальном уровне. Может производиться:

пластика наружного отверстия уретры;
мобилизация дистального уретрального отдела;
отдельный вывод мочеиспускательного канала.

Оперативное вмешательство производится по строгим показаниям и требует высокой квалификации медицинского персонала.

Предупредить болезнь легче, чем лечить. Чтобы не допустить развития заболевания, следует придерживаться профилактических мер:

принимать душ и подмывать половые органы перед сексом и после его окончания;
использовать смазку в процессе полового акта;
после соития рекомендуется помочиться;
носить нательное белье только из хлопчатобумажной ткани;
в первые сутки после секса пить не менее двух литров жидкости;
исключить переохлаждение;
вместо тампаксов во время менструаций использовать прокладки;
не совмещать вагинальный секс с оральным/анальным;
иметь одного полового партнера, исключить промискуитет.

Если в анамнезе у женщины был посткоитальный цистит, то позы во время соития не должны оказывать чрезмерного давления на уретру. Миссионерская поза в таком случае не рекомендуется.

При частых рецидивах хронической формы заболевания, после полового акта можно несколько дней принимать растительные уросептики.

До 25-35% всех случаев цистита, по подсчетам урологов, приходится на посткоитальный. Многие пациенты стесняются обращаться к врачу с подобной проблемой, замалчивают её и запускают болезнь, переводя её в хроническую форму с частыми рецидивами.

Симптомы посткоитального цистита чаще встречаются у женщин, осложняют жизнь как ей, так и её партнёру. Негативными последствиями нелеченного цистита могут стать хронизация болезни, ухудшение отношений и отсутствие интимной близости между партнерами.

Поводом для обращения к врачу является возникновение таких неприятных симптомов как жжение, боль при мочеиспускании, дискомфорт над лобком, появившиеся в течение 24 часов после полового акта.

источник

Посткоитальный цистит ( Дефлорационный цистит , Половой цистит , Рецидивирующая секс-индуцированная дизурия , Цистит медового месяца )

Посткоитальный цистит — это часто рецидивирующее воспаление мочевого пузыря, возникающее в течение полутора суток после интимных отношений или влагалищных манипуляций. Проявляется учащенным болезненным мочеиспусканием, болями внизу живота, полакиурией. Диагностируется при помощи осмотра половых органов, анализа мочи, исследования мазка на флору, цистоскопии, УЗИ мочевыделительных органов. Медикаментозная терапия направлена на профилактику посткоитальных рецидивов, предполагает прием растительных уроантисептиков, иммуностимуляторов, реже — антибиотиков. Радикальным методом лечения являются операции по транспозиции уретры и рассечению уретро-гименальных спаек.

Посткоитальный цистит (рецидивирующая секс-индуцированная дизурия) выявляется у 11,5-12,5% пациенток с часто обостряющимся воспалением мочевого пузыря. Основной отличительный признак заболевания — возникновение характерной дизурической симптоматики в течение 12-36 часов после коитуса, реже — других влагалищных манипуляций. По наблюдениям специалистов в сферах клинической урологии и гинекологии, до 80% случаев посткоитальной дизурии имеет анатомическую основу.

Поскольку расстройство часто выявляется у молодых женщин практически после первого полового акта, оно получило название «цистита медового месяца», «полового», «дефлорационного» цистита. У некоторых больных проблема возникает через 1-3 года после начала интимной жизни или родов, осложненных разрывами влагалища и промежности. Актуальность правильной диагностики заболевания обусловлена низкой осведомленностью специалистов о его существовании и длительным безрезультатным лечением как обычного воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Посткоитальный цистит провоцируется патогенной микрофлорой, проникающей в урогенитальный тракт женщины. Возбудителями заболевания могут быть условно патогенные микроорганизмы (кишечные палочки, клебсиеллы, протей, энтеробактерии, стафилококки, гарднереллы и др.), дрожжеподобные грибки, вирусы, трихомонады, хламидии, уреаплазмы и т. д. В отличие от других форм цистита, у 70-80% пациенток посткоитальное воспаление и его рецидивы спровоцированы такими врожденными и приобретенными анатомическими аномалиями уретры, как:

Женская гипоспадия. При смещении (эктопии) наружного отверстия мочеиспускательного канала к входу влагалища или на его переднюю стенку облегчается проникновение вагинальной флоры в уретру. Из-за эмбрионального недоразвития уретральный канал зачастую укорочен, что упрощает восходящие инфицирование. Урогименальные спайки обычно отсутствуют или слабо развиты.
Гипермобильность дистального отдела уретры. Подвижность мочеиспускательного канала вызвана формированием гименоуретральных спаек — сращений между остатками девственной плевы и наружным уретральным отверстием. Из-за их натяжения при фрикциях вход в уретру смещается к влагалищу, что способствует повреждению слизистой и забросу секрета в мочеиспускательный канал.

У 20-30% больных посткоитальным вариантом цистита анатомические дефекты отсутствуют. В таких случаях основными предпосылками для быстрого распространения инфекции после половых контактов становятся бактериальный вагиноз, кольпит, цервицит, высокая сексуальная активность с частой сменой партнеров, злоупотребление контрацептивными спермицидами, механическое травмирование слизистой при повышенной сухости влагалища.

Посткоитальная рецидивирующая дизурия чаще возникает у женщин с метаболическим синдромом, ожирением, декомпенсированным сахарным диабетом, сниженным иммунитетом. Риск инфицирования возрастает при нарушении правил интимной гигиены, использовании тампонов и злоупотреблении ежедневными прокладками, регулярном ношении неудобного нательного белья из синтетических тканей.

Посткоитальный цистит развивается в результате восходящего инфицирования. При женской гипоспадии и наличии урогименальных тяжей наружное уретральное отверстие во время полового акта смещается в вагину и открывается. Под давлением, возникающим из-за движений полового члена, влагалищная флора забрасывается внутрь мочеиспускательного канала.

Поскольку женский мочеиспускательный канал в норме широкий и короткий, а при врожденной гипоспадии еще более укорачивается, микроорганизмы быстро и беспрепятственно поступают в мочевой пузырь, вызывая воспаление его слизистой. При анатомически нормальном строении урогенитальной области воспаление обусловлено массивным микробным обсеменением при грубых сексуальных контактах.

Клиническая картина заболевания развивается в течение 1-1,5 суток после спровоцировавшего его полового сношения. У некоторых пациенток промежуток времени до появления первых симптомов составляет не более 2-3 часов. Женщина с посткоитальной дизурией часто мочится, жалуется на дискомфорт, боль, жжение, рези, возникающие во время мочеиспускания и усиливающиеся к его завершению. Возможны ложные позывы к мочеиспусканию, ощущение переполненности мочевого пузыря, болезненность в надлобковой области.

Общая симптоматика в виде незначительного повышения температуры, слабости, утомляемости, головных болей выражена незначительно или отсутствует. Иногда моча становится мутной, в ней появляется небольшая примесь крови. Острый приступ купируется самостоятельно или после приема антибактериальных препаратов. Рецидив наступает практически при каждом половом контакте, может провоцироваться переохлаждением, погрешностями диеты (употреблением спиртных напитков, жареного, острого, копченого), гинекологическим осмотром с использованием влагалищных зеркал и бимануальной пальпацией.

При отсутствии адекватного лечения посткоитальный цистит зачастую принимает хроническое течение, возрастает риск развития пиелонефрита. Появление симптомов после каждого полового акта делает невозможной нормальную интимную жизнь пациентки, со временем из-за страха рецидива цистита у женщины снижается половое влечение, возникает аноргазмия, реже — вагинизм. Поскольку больные, страдающие посткоитальным воспалением, часто занимаются самолечением и с профилактической целью неконтролируемо принимают антибиотики, у них может сформироваться терапевтическая резистентность, развиться вагинальный дисбиоз и кишечный дисбактериоз.

Обычно больную ведет урогинеколог или акушер-гинеколог с врачом-урологом. Наличие у пациентки посткоитального цистита можно заподозрить при установлении достоверной связи между клиническими проявлениями и половым актом или влагалищными манипуляциями. Для подтверждения диагноза используют физикальные, лабораторные, инструментальные исследования, позволяющие выявить анатомические предпосылки для инфицирования и признаки посткоитального воспаления мочевого пузыря:

Гинекологический осмотр. При визуальном изучении наружных половых органов определяется атипичное расположение внешнего отверстия уретры. Часто оно смещено в преддверие вагины или обнаруживается в полости влагалища. Гименоуретральные спайки имеют вид тонких жестких складочек, натянутых от уретры до преддверия. Осмотр на кресле рекомендуется дополнить пальцевой пробой О’Доннелл—Хиршхорна, подтверждающей смещение и зияние мочеиспускательного канала.
Исследование мочи. В общем анализе мочи повышено содержание лейкоцитов, белка (до 1,0 г/л), присутствует слизь, плоский эпителий, могут выявляться эритроциты, бактерии, реакция становится более щелочной. С дифференциальной диагностической целью обследование дополняют анализом мочи по Нечипоренко, трехстаканной пробой. При установлении возбудителя важную роль играет бактериоскопическое исследование уретрального мазка и посев мочи на стерильность.

Для уточнения диагноза и исключения других причин воспаления пациентке дополнительно могут назначить трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря, цистоскопию, посев влагалищного мазка на микрофлору с антибиотикограммой, ПЦР-диагностику генитальных инфекций. Заболевание дифференцируют с цисталгией, острым и хроническим циститом другого происхождения, уретритом, опухолями и камнями мочевого пузыря, кольпитом.

На начальных этапах терапии пациенткам с воспалениями мочевого пузыря, рецидивирующими после секса, проводят неспецифическую и специфическую профилактику обострений. Рекомендованный алгоритм пре- и посткоитального поведения включает тщательную гигиену половых органов перед интимной близостью, использование сертифицированных любрикантов и нераздражающих контрацептивов, опорожнение мочевого пузыря и туалет вульвы после коитуса, употребление до 2 л жидкости на протяжении следующих суток.

Способы специфической профилактики рецидива цистита подбирают индивидуально. Для угнетения возможных возбудителей заболевания используют растительные уроантисептики с экстрактом клюквы, урологические иммуностимуляторы. Антибиотикопрофилактика посткоитальных форм цистита, несмотря на достаточно высокую эффективность, достигающую 70% и более, проводится ограниченно из-за побочных эффектов фармацевтических препаратов, формирования антибиотикорезистентных штаммов, дисбактериальных осложнений.

При неэффективности противорецидивной профилактики, тяжелом, осложненном течении заболевания пациенткам с выявленными анатомическими дефектами (эктопией уретрального отверстия, уретро-гименальными спайками) рекомендована хирургическая коррекция. Наиболее эффективными видами оперативных вмешательств при посткоитальном воспалении мочевого пузыря являются:

Рассечение гименоуретральных спаек. Операция позволяет устранить гипермобильность уретры. Образовавшиеся сращения поперечно рассекают, после чего разрезы ушивают в продольном направлении. Эффективность вмешательства можно проверить интраоперационно при помощи пробы Хиршхорна. При сохранении натяжения после поперечного разреза передней влагалищной стенки выполняют ее продольное ушивание.
Транспозиция уретры. Дистальный отдел мочеиспускательного канала перемещают из влагалища или его преддверия ближе к клитору. Таким образом, устраняются предпосылки для заброса вагинального секрета в мочевыделительные органы. Ранее транспозиция уретры выполнялась с циркулярной мобилизацией дистальной части уретры. В настоящее время предложены менее травматичные безмобилизационные модификации.

Хирургическое лечение рекуррентной посткоитальной дизурии отличается высокой результативностью, поскольку направлено на устранение предпосылок заболевания. Женщинам, отказавшимся от оперативной коррекции, назначают профилактику антибиотиками, препаратами выбора являются производные фосфоновой кислоты и нитрофураны в низких дозировках.

Наиболее надежным методом лечения посткоитального цистита, возникшего на фоне анатомических аномалий, является хирургическое устранение существующего дефекта. Эффективность оперативного лечения достигает 70-85%. Профилактический прием уроантисептиков позволяет предупредить посткоитальный рецидив у 35% пациенток, иммунопрофилактика снижает частоту обострений на 73% и уменьшает выраженность патологических проявлений у 48-67% больных.

Мероприятий по первичной профилактике цистита, обусловленного особенностями строения уретры, не предложено. При отсутствии анатомических дефектов женщинам с рецидивирующей секс-индуцированной дизурией рекомендовано лечение воспалительных гинекологических заболеваний, замена тампонов менструальными гигиеническими прокладками, исключение переохлаждений, отказ от спринцеваний, контрацепции спермицидными средствами, использования ежедневных прокладок и презервативов без смазок, ношения синтетического белья.

источник

Изобретение относится к области медицины, а именно к области урологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациенток, страдающих посткоитальным циститом, вызванным наличием уретрогименальных спаек, гипермобильностью уретры.

Посткоитальный цистит — воспаление мочевого пузыря, развивающееся после полового акта. Заболевание достаточно распространено, встречается у 25-35% женщин. Заболевание приносит физические и моральные страдания из-за постоянной дизурии, что приводит к сексуальной дисгармонии, а иногда и к полному отказу от половой жизни. Причиной развития посткоитального цистита являются индивидуальные топографо-анатомические особенности наружных гениталий: вагинальная эктопия наружного отверстия уретры, зачастую сочетающаяся с наличием мощных уретрогименальных спаек, что представляет собой остатки девственной плевы. Наличие спаек обусловливает избыточное смещение отверстия уретры внутрь влагалища во время фрикций, что способствует проникновению вагинального содержимого в просвет мочеиспускательного канала, постепенно формируя его гипермобильность.

Известны различные методы лечения посткоитального цистита: гименопластика, транспозиция уретры и ее различные методики, сочетание сразу нескольких методов влияния, так например физиолечения и иммунокоррекции.

Впервые гименопластику в качестве метода лечения посткоитального цистита предложил R.C. Hirschhorn в 1965 г. Операция очень проста в своем исполнении. Суть операции заключается в широком поперечном рассечении имеющихся уретрогименальных спаек и устранении гипермобильности наружного отверстия мочеиспускательного канала путем ушивания разреза в продольном направлении. Эта операция позволяет ограничить смещение уретры в просвет влагалища при половых актах и, следовательно, создать условия для проведения адекватной противовоспалительной терапии.

Однако операция гименопластики эффективна только при наличии уретрогименальных спаек и небольшом смещении наружного отверстия уретры со своего нормального анатомического места. В тех же случаях, когда имеется влагалищная эктопия или значительная гипермобильность мочеиспускательного канала при невыраженных уретрогименальных спайках, гименопластика оказывается неэффективной.

Известен (RU, патент 2132652 опубл. 10.07.1999) способ транспозиции наружного отверстия уретры у женщин, включающий рассечение уретрогименальных связок. При реализации способа создают ложе продольным рассечением тканей от клитора до наружного отверстия уретры, окаймляющим разрезом выделяют на протяжении 1,5-2 см ее дистальный отдел, перемещают его в сформированное ложе под ножки клитора, где фиксируют за края отверстия, при этом заднюю стенку выделенной уретры фиксируют в проксимальной ее части к паравагинальным тканям и восстанавливают целостность влагалища.

Данный способ, как показала практика, малоэффективен.

Наиболее близким аналогом разработанного способа можно признать (RU, 2408296, опубл. 10.01.2011) способ хирургического лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры. Способ реализуют следующим образом. В положении больной для влагалищных операций в мочевой пузырь вводится катетер Foley, выполняется округлый окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры, отступя от ее края 0,3-0,4 см, и отдельный поперечный разрез стенки преддверия влагалища длиной 1,5 см, отступая 0,5-1,0 см от клитора. Затем тупым и острым путем выделяется дистальный отдел мочеиспускательного канала в зависимости от степени эктопии на протяжении от 1,5 до 3,5 см. После чего через имеющийся вверху поперечный разрез влагалища формируется подслизистый тоннель до выделенной уретры. Конец ее захватывается зажимом и выводится через этот тоннель в область клитора. Выведенное в новом месте наружное отверстие мочеиспускательного канала по окружности фиксируется к слизистой преддверия узловыми викриловыми швами 3/0. Оставшаяся в области ранее располагающегося отверстия уретры влагалищная рана ушивается узловыми швами в продольном направлении.

К недостаткам этого метода следует отнести травматичность операции, что создает условия для нарушения кровоснабжения и несостоятельности швов, а также развития стриктур, приводит к аноргазмии, вследствие нарушение иннервации.

Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в восстановлении нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений уретры и влагалища с формированием условий, препятствующих проникновению инфекционного агента в мочевые пути во время половых актов, способствующей санации и полному выздоровлению пациенток.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном уменьшении его травматичности.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения посткоитального цистита. Согласно разработанному способу проводят обработку наружных половых органов раствором йодопирона 0,5÷1,5%, подшивают малые половые губы к коже около больших половых губ с каждый стороны, одним узловым швом рассасывающимся шовным материалом, определяют уровень иссечения остатков девственной плевы по гименальному кольцу, иссекают девственную плеву, проводят ушивание слизистой правой и левой полуокружности входа во влагалище непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом, затем проводят иссечение уретрогименальных спаек по передней полуокружности с последующим ушиванием слизистой непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом 6-0, проводят по уретре в мочевой пузырь уретральный катетер типа Foley 14 Ch с раздуванием баллончика катетера с последующей имплантацией филлера парауретрально.

В некоторый вариантах реализации разработанного способа в качестве филлера используют препарат рекомбинантной биодеградируемой гиалуроновой кислоты, который вводят парауретрально веерообразно в количестве 1-2 мл.

Предпочтительно обработку наружных половых органов раствором йодопирона 0,5÷1,5% проводят трижды.

Обычно, но необязательно, баллончик катетера раздувают на 5 мл.

Сущность разработанного способа состоит в комбинированном лечении посткоитального цистита — иссечение уретрогименальных спаек и парауретральной имплантации филлера. Первым этапом проводят иссечение уретрогименальных спаек. Выполняют операцию следующим образом. После обработки наружных половых органов раствором йодопирона 1%, трижды, малые половые губы подшивают к коже около больших половых губ двумя единичными швами. Определяют уровень иссечения остатков девственной плевы по гименальному кольцу, далее иссекают девственную плеву. Остатки девственной плевы образуют спайки с уретрой. Во время введения полового члена во влагалище эти спайки натягиваются и тянут за собой уретру, расширяя ее, тем самым создаются широкие входные ворота для инфекции. При каждой фрикции в уретру, а далее и в мочевой пузырь, попадает микрофлора как из самого влагалища, так и полового члена. Проводят ушивание слизистой правой и левой полуокружности входа во влагалище непрерывным швом. Затем проводят иссечение уретрогименальных спаек по передней полуокружности с последующим ушиванием слизистой непрерывным швом. Проводят по уретре в мочевой пузырь уретральный катетер типа Foley 14 Ch, баллончик катетера раздувают на 5 мл. Далее производят второй этап, включающий непосредственную имплантацию филлера парауретрально. В качестве филлера может быть использован препарат рекомбинантной биодеградируемой гиалуроновой кислоты. Его вводят парауретарльно, веерообразно, в количестве 1-2 мл. Гель вводили парауретрально, в объеме 1 мл, из точки на 6 часах условного циферблата на 3, 6, 9 часов. Используемый препарат выпускают коммерчески. Он способствует созданию гелевой подушки, приподнимая таким образом меатус и дистальную уретру, ограничивая их мобильность во время полового акта.

Разработанный способ лечения направлен на минимизацию травматичности и связанных с этим осложнений, повышение эффективности лечения женщин с посткоитальным циститом, уменьшение продолжительности лечения в стационаре (2 койко — дня), помимо этого срок катетеризации мочевого пузыря уретральтным катетером составляет не более 6 часов.

Указанный технический результат, как указано выше, достигается иссечением уретрогименальных спаек и парауретральной имплантацией филлера. При лечении могут дополнительно использоваться антибиотики, противовоспалительные нестероидные препараты, средства нормализации микрофлоры.

Ниже приведены примеры реализации способа.

Пример 1. Больная П., 17 лет, обратилась с жалобами на резь, учащенное мочеиспускание малыми порциями после каждого полового акта, болезненность при половом акте.

Пациентка неоднократно обращалась к гинекологам и урологам, проводилась антибактериальная терапия без эффекта.

В анализах крови, мочи, при УЗИ без особенностей, посев мочи, шейки матки — без роста микрофлоры. При влагалищном обследовании: наружные половые органы сформированы правильно. Наружное отверстие уретры находится в непосредственной близости от входа во влагалище, задняя поверхность уретры сращена с остатками девственной плевы (уретрогименальные спайки). Вокруг геминального кольца определяются ворсинчатые остатки девственной плевы. Проба О’Доннела-Хиршхорна положительная (наружное отверстие уретры смещается кзади, зияет). Влагалище не рожавшей, складчатость сохранена, выделения из влагалища скудные. Шейка матки при пальпации безболезненная. Область матки и придатков при пальпации безболезненна. При исследовании пациентка отмечает боль.

После проведенного лечения (иссечение уретрогименальных спаек и парауретральной имплантации филлера) отмечен положительный результат — половой акт стал безболезненным, рецидивов цистита не наблюдается.

Пример 2. Больная П., 27 лет, обратилась с жалобами на резь, учащенное мочеиспускание малыми порциями после каждого полового акта.

В связи с вышеуказанными жалобами пациентка в течение года воздерживалась от полового акта.

После проведенного лечения (иссечение уретрогименальных спаек и парауретральной имплантации филлера) отмечен положительный результат — рецидивов цистита не наблюдается. Пациентка возобновила половую жизнь.

Положительный эффект предлагаемого способа заключается в том, что у женщин с посткоитальным циститом указанное лечение быстро устраняет симптомы заболевания, лечение малоинвазивно и атравматично. Дополнительное преимущество разработанного способа состоит в том, что используемый препарат для парауретрального введения гиалуроновой кислоты не вызывает осложнений и побочных реакций.

источник

Б.К. Комяков
Д.м.н., Зав. кафедрой урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский научно-практический центр урологии СПб ГБУЗ «ГМПБ №2»

Доклад о проблеме посткоитального цистита у женщин и результатах применения модифицированного способа хирургического лечения – экстравагинальной транспозиции уретры по Комякову – представил в своем докладе на Невском урологическом форуме, проходившем в Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 года, автор методики Борис Кириллович Комяков (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова;Санкт-Петербургский научно-практический центр урологии СПб ГБУЗ «ГМПБ №2»).

Посткоитальный цистит: таблетки или операция?

Как подчеркнул Борис Кириллович в начале своего выступления, рассматриваемая им проблема – урогинекологическая, и не может рассматриваться с точки зрения одной только гинекологии или урологии. Речь идет об одной из форм хронического цистита – посткоитальном цистите.

Как известно, частое развитие и рецидивирование цистита у женщин связано с анатомическими особенностями уретры: малой длиной, большой шириной, близостью ко влагалищу и анальному отверстию. Вероятность инфицирования значительно возрастает при влагалищной эктопии и/или гипермобильности наружного отверстия уретры. Первая представляет собой расположение наружного отверстия уретры на границе или на передней стенке влагалища. Второе вид отклонения заключается в повышенной подвижности наружного отверстия и дистального отдела уретры у женщин в связи с наличием уретрогименальных спаек, которые во время полового акта утягивают уретру во влагалище, деформируя и расширяя ее. Незнание многими врачами, включая урологов, этих особенностей, приводит к неправильной трактовке симптомов нижних мочевых путей и, как следствие, выработке ошибочной тактики лечения.

В амбулаторных условиях это состояние часто расценивается как неосложненный цистит. Регулярные и длительные курсы антибактериальной терапии не только не улучшают состояние пациенток, но и, как правило, приводят к развитию резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков.

Клинические проявления и диагноз

Клинические проявления инфекции нижних мочевых путей при эктопии и гипермобильности уретры возникают у молодых женщин с началом половой жизни. Они могут варьировать от единичных дизурических эпизодов до тяжелого воспалительного процесса с выраженным болевым синдромом, ограничением физической и половой активности и нередко – потерей трудоспособности. Частота рецидивирования зависит от степени смещения уретры во влагалище и сексуальной активности женщины. Обострение посткоитального цистита возникает через 12–36 часов после полового акта. Следствиями являются нарушение сексуальной функции, снижение либидо, отказ от половых контактов, что приводит к значительному ухудшению качества жизни и нарушению взаимоотношений в семье.

Диагноз эктопии и гипермобильности уретры устанавливается в среднем через 6–9 месяцев после первичного обращения пациентки к врачу. Как отметил докладчик, опираясь на собственный опыт, в период амбулаторного наблюдения урологом до обращения пациенток в его клинику всем женщинам проводились многочисленные курсы антибактериальной терапии.

Обследование пациенток включало в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза, объективные данные (влагалищное исследование), лабораторные тесты, уродинамическое исследование, УЗИ мочеполовой системы, рентгенологическое обследование (обзорную, экскреторную урографию, микционную цистографию) и уретроцистоскопию.

Важно понимать, что не всегда уретрогименальные спайки являются причиной посткоитального цистита и гипермобильности уретры. Наоборот, их отсутствие порой может привести к постоянному инфицированию при половом акте уретры, уходящей во влагалище. С диагностической целью может проводиться тест О’Доннел-Хиршхорна – его выполнение позволяет выявить дистопию уретры и оценить степень смещения наружного отверстия уретры во влагалище.

Собственный 9-летний опыт

С 2005 по 2016 годы в Санкт-петербургской клинике транспозиция дистального отдела уретры выполнена 178 женщинам в возрасте от 18 лет до 61 года (средний возраст 24 ± 1,3 года). При этом если с 2005 по 2007 годы было прооперировано 4 женщины, то в 2014–2016 годах уже 99. Одной пациентке проведена геминопластика по Hirschhorn, 29-ти выполнили транспозицию уретры по O’Donnal, и в 156 случаях применялась собственная модифицированная техника: экстравагинальная транспозиция уретры по Комякову. Таким образом, всего выполнено 186 хирургических вмешательств.

При гименопластике иссечение уретрогименальных спаек проводится в процессе транспозиции уретры для закрепления ее на новом месте. В классическом варианте транспозиции по O’Donnal производится разрез вокруг уретры, который затем поднимается вверх. Уретра при этом мобилизуется и укладывается в верхнюю часть разреза, а затем накладываются швы. Эту же методику применяют московские коллеги, однако Борис Кириллович Комяков считает недостатком такого оперативного вмешательства то, что уретра легко может уйти вниз при недостаточности швов и сильном натяжении, что ведет к возникновению рецидивов.

Авторская методика

По этой причине в Санкт-Петербурге была разработана модифицированная техника: экстравагинальная транспозиция уретры по Комякову. По словам автора методики, добавление в название операции «экстравагинальная» уточняет, в каком направлении происходит смещение дистального отдела уретры (из влагалища наружу), а также указывает, о каком мочеиспускательном канале по половому признаку идет речь.

Отличие метода в том, что при нем не выполняется разрез через всю стенку влагалища. Вместо этого делается отверстие, а уретра мобилизуется с сохранением мостика между новым отверстием и старым. Его наличие способствует хорошему удержанию мочеиспускательного канала в заданной позиции. Важно при этом наложить один или два шва на стенку влагалища с захватом уретры для того, чтобы еще более прочно закрепить ее в новом месте. Как отметил выступающий, сотрудникам клиники все же приходилось сталкиваться с рецидивами и осложнениями. Также с ними часто приезжают женщины из других медицинских учреждений. В частности, причиной проблем могут являться уретровагинальные свищи. Также при недостаточной ширине мостика может происходить обратное смещение уретры вниз: в таком случае понадобится повторная оперативная коррекция, при которой делается новое отверстие выше прежнего.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты операции изучены в сроки от 1 года до 11 лет у 138 пациенток, 21 из которых была выполнена транспозиция уретры по O’Donnal, а 117 – экстравагинальная транспозиция уретры по Комякову. Влагалищных свищей в первом случае не наблюдалось, во втором это осложнение зафиксировано в 1м случае. Обратное смещение уретры при обоих операциях наблюдалось по 3 раза. Дизурия сохранялась дважды в первом случае и один раз – во втором. При этом отмечается, что дизурические явления иногда возникают после полового акта у 2 женщин, прошедших первую операцию и у 3, перенесших вторую. Таким образом, всего отмечено 7 эпизодов осложнений после применения первой методики и 8 – после второй.

Однако важно, что в процентном выражении осложнения после транспозиции уретры по O’Donnal возникали в 33,3% случаев, тогда как после экстравагинальная транспозиция по Комякову – в 6,8%.

В заключение докладчик подчеркнул, что транспозиция дистального отдела уретры является эффективным хирургическим методом лечения при гипермобильности и влагалищной эктопии уретры у женщин с посткоитальным циститом. Данная операция предотвращает смещение уретры при половом акте во влагалище, избавляя пациентку от постоянного инфицирования и обострения инфекций мочевых путей. При этом описанная модифицированная методика – экстравагинальная транспозиция уретры по Комякову – позволяет более надежно фиксировать наружное отверстие уретры в правильном положении.

источник