История болезни пример цистит

Анамнез жизни и заболевания пациента. Проведение обследования систем организма больного. Инструментальные методы исследования, клинический анализ крови. Обоснование дифференциального диагноза «острый цистит», назначение лечения для профилактики рецидивов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Постоянное место жительства — г. Москва.

Дата поступления — 12.02.2013г.

При поступлении предъявляла жалобы на учащенное болезненное мочеиспускания, крови при мочеиспускании, дома получила Супракс, Фурагин — без эффекта.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 10.02.2013, когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями. 11.02.2013 в моче появилась примесь крови. Была вызвана СМП, больная госпитализирована в МДГКБ.

Сегодня моча прозрачная, в ОАМ в п-к лей 15-20,, эритр 200 в поле зрения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAЕ)

Ребёнок от 1-й беременности, которая протекала без особенностей и без выраженного токсикоза. Беременность желанная. Вредные привычки мать отрицает.

Роды срочные нормальные, масса тела 3200, длина 53см. Закричала сразу. Находилась на грудном вскармливании.

Голову держит с 1.5 мес., сидит с 6 мес., ходит с 11 мес., говорит слоги с 8 мес., слова с 12 мес.

Раннее развитие без особенностей, в развитии от сверстников не отставала.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты отрицает

Гемотрансфузии, оперативные вмешательства отрицает.

Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез: контакты с лихорадящими больными отрицает.

Бытовой анамнез: бытовые условия хорошие. Живёт с родителями

Питание: считает разнообразным и удовлетворительным.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS)

Сознание — ясное, на осмотр реагирует нормально, не раздражена.

Положение больной — активное

Кожные покровы — розового цвета, чистая, умеренной влажности. Пигментации и депигментации — нет. Сосудистых изменений, кровоизлияний нет. Высыпаний на коже, кровоизлияний, рубцов, расчёсов не отмечается. Трофических изменений — язв, пролежней нет. Видимые опухоли не определяются.

Ногти — розового цвета, ногтевые пластинки не деформированы, обычной формы.

Видимые слизистые — розового цвета, чистая, умеренной влажности.

Лимфатические узлы — не пальпируются.

Жалобы: жалоб не предъявляет

Мышцы — степень развития мышц удовлетворительная. Тонус сохранён, симметричен. Болезненности при пальпации нет. Сила сохранена, симметрична.

Кости — форма костей правильная, деформаций не обнаружено, при поколачивании и пальпации безболезненны, концевые фаланги рук и ног не изменены.

Суставы — не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.

Оценка физического развития по центильным таблицам

показатели | Результаты | Центильный индекс |

Заключение: развитие среднее, гармоничное.

Осмотр: Дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.

Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания. Межрёберные промежутки умеренные. Лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника нет. ЧДД — 20 в минуту, ритмичное. Одышки нет.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация: На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Жалобы: жалоб не предъявляет

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: правая- ближе к правому краю грудины, левая на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 2 м\р по левой парастернальной линии. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация: Ритм сердца правильный, ЧСС — 90 ударов в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ясные, раздвоения, расщепления, акцента не определяется.

Артериальное давление — 105/65 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы: жалоб не предъявляет

Стул: регулярный, один раз в сутки, оформленный, без патологических изменений.

Полость рта: Слизистая губ обычной окраски. Трещины в углах рта, язвы не отмечаются. Слизистая внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба — розового цвета. Пигментация, кровоизлияния не отмечаются

Зев: слизистая розового цвета, не отёчная, влажная.

Живот: округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Пальпируемых опухолевых образований не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

На всей поверхности живота выслушивается перистальтика. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болей в левом подреберье нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалобы: на учащенное болезненное мочеиспускания, крови при мочеиспускании при поступлении.

Пальпация: безболезненна. В горизонтальном положении почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный в левой стороны, но с правой стороны слабоположительный.

Мочевой пузырь: В проекции мочевого пузыря тимпанический перкуторный звук. Пальпация безболезненная.

На момент поступления: резкая болезненность в области мочевого пузыря при пальпации.

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии нет.

Психическое развитие по возрасту. Сознание ясное, настроение спокойное, ориентируется в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Зрение и слух сохранён. Менингеальные симптомы — головные боли, тошнота, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

На основании физикального осмотра и данных анамнеза заболевания, а так же на основании жалоб больной, можно поставить диагноз: острый цистит.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного при поступлении: на учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями с примесью крови.

Сведений из анамнеза: Считает себя больной с 10.02.2013,когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями. 11.02.2013 в моче появилась примесь крови.

биохимический анализ крови, HBsAG, lG

анализ мочи по Зимницкого, по Нечипоренко

диета с исключением острой пищи, обильное питье (стол 5)

бифидумбактерин 5 д 3x р/д

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови от 19.02.13г.

Биохимический анализ крови от 11.11.2011г.

Креатинин 53 мкмоль/л (39-60)

Кальций общий 1,08 ммоль/л (2,3-2,6)

HBsAg — не обнаружены, Анти HCV — не обнаружены

Общий анализ мочи от 13.02.2013

лейкоциты — 0-2 в поле зрения

эритроциты -8-10 в поле зрения

Общий анализ мочи от 18.02.2013

эритроциты — единичные в поле зрения

лейкоциты — 0-1 в поле зрения

Микробиологический анализ мочи от 13.02.2013 и 18.02.2013

Яйца гельминтов не обнаружены.

Анализ мочи на стерильность: отрц.

Анализ мочи по Нечипоренко (14.02.13): Лейк — 7000, эр — 2500; (19.02.13): Лейк — 250, эр — 0

Анализ мочи по Зимницкому: Отн. плотность от 1019 до 1037. ДД 180мл, НД — 90, СД — 270мл

ЧСС 80-95/мин, ритм синусовый, регулярный. нормальной положение электрической оси сердца. Умеренные изменения в миокардие, заднебоковой стенке левого желудочка.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

цистит рецидив лечение диагноз

УЗИ мочевого пузыря и почек от 12.02.2013

Мочевой пузырь небольших размеров (исследование проводится на фоне учащенного болезненного мочеиспускания). Стенка мочевого пузыря — 4мм. Просвет пузыря с небольшим пристеночным осадком.

Правая и левого почка расположена типично. Размеры 78х30х30мм и 80x32x30mm. Эхогенности корковый слой умеренно повышена с 2-x сторон, дифференцировка слоев нечеткая. Собирательной системы не расширена. Центральный эхокомплекс почек уплотнен.

Состояние удовлетворительное. Температура 36,4. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 78 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст.

Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме.

Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 7 раз в день, безболезненное.

Состояние удовлетворительное. Температура 36,6. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 77 уд в мин. АД 90/65 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме. Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 6 раз в день, безболезненное.

Состояние удовлетворительное. Температура 36,3. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 75 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст.

Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме.

Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 7 раз в день, безболезненное.

На основании жалоб больной, данных анамнеза, физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования поставлен диагноз: острый цистит.

Состояние отдельных систем животного, поступившего на стационарное лечение. Этиология и патогенез острого цистита, клинические симптомы. Постановка дифференциального диагноза: острый цистит. Выбор и обоснование лечения, антибактериальная терапия.

контрольная работа [27,4 K], добавлен 23.01.2017

Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.

история болезни [29,8 K], добавлен 13.01.2011

Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.

реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008

Общие сведения о больном, анамнез жизни. Жалобы, данные обследования систем организма. Вынесение клинического диагноза «Острый панкреатит алкогольный», его обоснование. План лечения, препараты консервативной и инфузионной терапии, дневник больного.

история болезни [22,7 K], добавлен 09.03.2016

Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза — острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.

история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013

Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом «Острый обтурационный холецистит». Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.

история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013

Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза — острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента.

история болезни [20,3 K], добавлен 04.04.2015

Анамнез заболевания и жизни больного, жалобы при поступлении. Клинические исследования и дифференциальная диагностика пациента. Обоснование диагноза — острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. План лечения и реабилитации.

история болезни [19,5 K], добавлен 11.06.2012

Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.

история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.

история болезни [24,3 K], добавлен 26.09.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Болезнь представляет собой воспаление стенки мочевого пузыря. Течение цистита может быть острым или хроническим. В группе риска на первом месте слабый пол в репродуктивном (детородном) возрасте. Серьёзными задачами урологии, терапии и педиатрии являются профилактика, своевременная диагностика, адекватное эффективное лечение острого цистита.

Под понятием «история болезни» подразумевают обязательный медицинский документ стационарного пациента или описание конкретного клинического случая в научном журнале, на врачебной конференции или специализированном сайте, например, на «КингМед». Излагать течение болезни в медицине принято в строго определённой последовательности.

История болезни острый цистит имеет структуру:

1. Паспортная часть.
2. Жалобы больного.
3. Анамнез.
4. Данные объективного обследования.
5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
6. Обоснование клинического диагноза.
7. План лечебных мероприятий.
8. Течение болезни во время лечения.
9. Эпикриз с рекомендациями.

Паспортная часть включает в себя данные о пациенте. В публикациях с целью сохранения врачебной тайны авторы статьи указывают инициалы, пол и возраст.

Нервная система здорового человека сигнализирует о необходимости посетить туалет, когда мочевой пузырь накапливает 200 – 400 миллилитров жидкости. Воспаление делает его неспособным удерживать такой объём. Поэтому у пациента жалобы на частые позывы, но мочи выделяется при этом мало.

Процессу воспаления сопутствует болевой синдром. Беспокоит боль различной интенсивности в надлобковой области с иррадиацией в промежность, задний проход (у мужчин – в половой член), болезненность во время мочеиспускания. Возможно ургентное рефлекторное недержание мочи.

Сильная боль способна вызвать спазм наружного сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. По этой причине иногда возникает парадоксальная ситуация – человек хочет «по-маленькому», но у него рефлекторная задержка мочеиспускания.

Ребёнок младше года не опишет симптомы. Жалобы на изменения цвета, прозрачности мочи, наличие гематурии или осадка в виде хлопьев особенно важны в педиатрической практике. Выяснить их можно при подробном расспросе мамы.

Ухудшается общее состояние больного. Острый цистит может сопровождаться слабостью и повышением температуры тела. А иногда он протекает бессимптомно.

Клиническая картина зависти от возраста и пола пациента, стадии заболевания. Для постановки диагноза имеют значение определённые эпизоды жизни человека. Ведь болезнь может быть вызвана бактериальным, аллергическим, токсическим, лекарственным, радиационным и другими агентами.

Врач задаст вопросы, касающиеся следующих моментов:

• наследственная предрасположенность;
• наличие аллергии;
• перенесенные заболевания;
• иммунологический статус;
• протекание беременностей у женщин;
• здоровье половых партнеров;
• воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды;
• контакты с инфицированными больными;
• проведение профилактических прививок.

Анамнез жизни поможет дифференцировать острый цистит и уточнить его этиологию.

Объективный осмотр предполагает визуальную оценку, ощупывание, перкуссию, аускультацию, измерение температуры тела, артериального давления. Осматриваются и описываются все системы.

Обращается внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность свидетельствует о снижении гемоглобина вследствие гематурии при геморрагическом цистите. Яркий румянец и сухость губ позволят заподозрить повышение температуры тела. Покраснение зева, явления насморка или конъюнктивита помогут предположить, что воспаление мочевого пузыря является осложнением простуды.

Пальпация живота в надлобковой области почти всегда болезненная. С целью исключения пиелонефрита или другого заболевания, врач может проверить симптом Пастернацкого: провести лёгкое постукивание в проекции почек. Для острого цистита характерен отрицательный симптом Пастернацкого: человек не ощущает боли.

Женщина во время беременности рискует заболеть воспалением мочевого пузыря. Это обусловлено следующими факторами: снижением иммунитета, изменением гормонального фона, нарушением оттока мочи вследствие давления на мочевой пузырь гипертрофированной матки, ухудшением процессов кровообращения в стенке мочевого пузыря.

Если пациентка страдала циститом до беременности, существует вероятность рецидива болезни. Именно поэтому общий анализ мочи – самый «востребованный» метод лабораторного исследования у будущих мам. Заботясь о своём состоянии и здоровье ребенка, беременная должна отказаться от любых экспериментов (самолечение), и поскорее обратиться к гинекологу или урологу.

На основании жалоб, объективного обследования, лабораторных анализов, формулируется заключение. В стационарной истории болезни указывается несколько диагнозов:

1. Диагноз направившего учреждения.
2. Диагноз при госпитализации, его ещё называют предварительным.
3. Клинический диагноз.

На постановку последнего врачу отводится трое суток. Этот окончательный диагноз указывается в выписке из стационара или при переводе в другое лечебное учреждение. Состоит из трёх частей:

1. Основное заболевание.
2. Осложнения основного.
3. Сопутствующие болезни.

Например, беременная проходит лечение в урологическом отделении по поводу острого геморрагического цистита. Клинический диагноз будет иметь следующую структуру:

В формулировке диагноза отражаются течение, этиология, стадия и активность процесса. Каждое заболевание имеет определённый код по «Международной классификации болезней 10 пересмотра». Указывается рядом с диагнозом. Шифр острого цистита – N30.0.

Все рекомендации врач записывает в истории болезни и в листе назначений. При лечении в поликлинике – в амбулаторной карте.

1. Режим.
2. Рекомендации по питанию.
3. Лекарственные препараты.
4. Физиотерапевтические процедуры.
5. Лечебную гимнастику.

Режим выбирается в зависимости от состояния больного и тяжести течения болезни: постельный, домашний, палатный или общий. Чтобы избежать раздражения стенки мочевого пузыря, при остром цистите рекомендуется диета без острых блюд и пряностей. При аллергическом цистите важно исключить действие провоцирующего фактора.

Лекарственные препараты принято перечислять последовательно: сначала для приёма внутрь, затем – инъекционные формы, после – наружные.

Лечение острого цистита включает в себя:

• симптоматическую терапию;
• этиотропную;
• дезинтоксикационную;
• общеукрепляющую и иммуностимулирующую.

Врач стремится облегчить состояние пациента. Симптоматическая терапия направлена на снятие боли, борьбу с гипертермией, улучшение оттока мочи, нормализацию сна.

Этиотропное лечение – борьба с причиной болезни. При бактериальной форме назначаются уросептики и антибиотики, при аллергической – десенсибилизирующие препараты.

С целью снятия интоксикации проводятся внутривенные капельные введения, что при остром неосложнённом цистите бывает редко. Укрепить организм и улучшить иммунитет помогут фитопрепараты, витамины. Физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику рекомендуют в период выздоровления.

Соблюдение здорового способа жизни, гигиена половых органов, разборчивость в сексуальном поведении, профилактика переутомления и переохлаждения, разумные физические нагрузки, своевременное лечение хронических очагов инфекций – все это поможет укрепить иммунитет и предотвратить не только цистит. Недопустимо бессистемно принимать антибиотики.

Если человек уже перенёс цистит, профилактику обострений называют вторичной. Она включает те же методы предупреждения болезни. При этом необходимо еще периодически проводить контрольный анализ мочи на фоне полного здоровья с целью не пропустить скрытые признаки заболевания. Рекомендации указываются в эпикризе.

Важно ответственно и внимательно относиться к своему самочувствию и не навредить себе. Медицина вполне успешно справляется с острым циститом. Необходимо лишь своевременно обратиться к врачу.

источник

1. ФИО —
2. Пол — мужской
3. Возраст — 22
4. Адрес — пгт. Петриковка.
5. Дата поступления — 27.11.2016 г.

Пациент предъявляет жалобы на появление резей и неприятных ощущений при мочеиспускании, учащение мочеиспускания, изменение цвета мочи и повышение температуры тела до 39˚С. Самостоятельное лечение не проводилось. Ранее данные симптомы не проявлялись.

Симптомы появились 14 часов назад. Пациент связывает их появление с переохлаждением, которое имело место быть. Заболевание началось с повышения температуры тела, вслед за которым участились мочеиспускания. Цвет мочи стал красноватого оттенка. За час пациент посещает туалет около 10 раз. В больницу обратился самостоятельно. СМП не вызывалась.

• Хронические заболевания отрицает
• Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит В отрицает
• В 2009 году проводилось оперативное вмешательство, по поводу рваной раны передней брюшной стенки травматического характера. Наркоз протекал без особенностей
• Аллергические реакции отрицает
• Гемотранфузии не проводились
• Состояние пациента (Status Preasens)
• Состояние — удовлетворительное
• Сознание — ясное
• Положение — активное
• Температура тела — 37,9˚С.

Кожные покровы — без особенностей. Кожа розоватого цвета, сухая. Гнойничковых поражений не наблюдается, целостность сохранена, прочих поражений не отмечается.

Слизистые оболочки — без особенностей. На языке имеется небольшое количество налета. Запах изо рта без особенностей. Запах ацетона отсутствует.

Лимфатические узлы — шейные и затылочные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.
Строение тела — гипертрофическое. Рост — 168. Вес — 75. Мышечный тонус нормальный. В правой подвздошной области наблюдается рубец после оперативного вмешательства неправильной формы, длиной 15-17 см.

Сердечно-сосудистая система — без патологии. ЧСС — 85. Артериальное давление — 125/80. Перкуторно границы сердца нормальные. Тоны сердца ясные. На ЭКГ изменений не выявлено.

Дыхательная система — без патологии. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Границы легких соответствуют норме.
Опорно-двигательная система без особенностей. Мышечный тонус нормальный, симметричен. Строение черепа правильное.

При пальпации передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Живот мягкий и безболезненный. Новообразования и кисты не пальпируются. Отмечается небольшая болезненность над лобковым симфизом. Свободной жидкости и газов не наблюдается. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика на протяжении всего пищеварительного тракта.

Печень и селезенка не пальпируются.

Со стороны мочевыделительной системы имеются жалобы на учащенные болезненные мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненности в проекции мочеточников не выявлено. При пальпации мочевого пузыря отмечается резкая болезненность.
Со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.
Психоневрологический статус — без патологии. Сознание сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.

На основании данных анамнеза, жалоб, а также объективного осмотра, можно поставить диагноз острый цистит.

Диагноз поставлен на основании специфических жалоб, которые высказывает пациент: учащенные болезненные мочеиспускания.

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Кровь на HBsAG, RW, ВИЧ/СПИД
5. Анализ мочи по Нечипоренко
6. Анализ мочи по Зимницкому
7. Бактериологический посев мочи
8. Копрограмма
9. УЗИ органов малого таза и почек.

• Режим — постельный
• Диета — стол №5 (обильное питье и исключение острой, соленой, кислой пищи)
• Цефтриаксон 1000000 ЕД 2 раза в день внутримышечно
• Линекс по 2 капсулы 3 раза/день
• Фурагин по 3 таблетки 3 раза/день
• Димедрол по 3 мл 2 раза/день внутримышечно
• Данные обследований и анализов.

• Эритроциты — 3,8х1012/л
• Гемоглобин — 120 г/л
• Цветной показатель — 0,84
• Лейкоциты — 12,4х109/л
• Тромбоциты — 290х109/л
• СОЭ — 12 мм/час
• Гематокрит — 46%.

• Моча мутная, имеет неприятный запах. Цвет красноватый
• рН — 8,1
• Удельный вес — 1,032
• Белок, кетоновые тела и билирубин — отсутствуют
• Гемоглобин — есть
• Эритроциты — 18 в поле зрения
• Лейкоциты — 22 в поле зрения
• Эпителиальные клетки — 31 в поле зрения.

При бактериологическом исследовании мочи, были получены колонии стафилококка, которые проявили чувствительность к Цефтриаксону, антибиотикам группы Пенициллинов и Гентамицину.

Пациент активный. Сознание сохранено. Кожные покровы без особенностей. Температура тела 37,9˚С. Болезненность мочеиспусканий сохранена. Показатели ОАК и ОАМ без изменений. План лечения не требует коррекции.

В состоянии пациента существенных изменений не наблюдается. Температура тела снизилась до 37,2˚С. Аппетит нормальный, стул без особенностей. Взят повторный анализ мочи для посева на флору.

Температура тела в пределах нормы. В ОАК уменьшается лейкоцитоз, а в ОАМ — количество эритроцитов и лейкоцитов, что является признаком эффективности лечения. Слева появился слабо-позитивный синдром Пастернацкого. Выписано направление на УЗИ почек на 29.11.2017.

Температура тела в норме. На УЗИ поражения почек не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное. Частота мочеиспусканий снизилась, а болезненные ощущения носят менее интенсивный характер. При сохранении тенденции к улучшению, с 30 числа отменить мочегонные средства.

Состояние пациента улучшается. Он подвижный, температура тела в норме. Тенденция к улучшению сохранена.

Состояние удовлетворительное. Взят повторный анализ мочи на флору. Жалоб не предъявляет. Переведен на общий диет.стол.

В результате бактериологического посева мочи бактерий не выявлено. Дальнейшее проведение антибактериальной терапии не уместно, поэтому она была отменена. В 14-00 назначена выписка пациента.

Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении Петриковской ЦРБ с 26.11. по 1.12.2016 года.

• Диагноз — острый бактериальный катаральный цистит
• Проводилось лечение Цефтриаксоном, Фурагином, Линексом и Димедролом
• Наблюдение за пациентом развития осложнений не выявило
• При выписке состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют.

В течении двух недель избегать переохлаждений, исключить купание в бассейне и природных водоемах, увеличить количество употребляемой жидкости, исключить алкогольные напитки.
Если у пациента выявлен цистит, история болезни будет иметь характерные особенности в данных анамнеза и обследований.

источник

Пациентка Н., 28 лет

Обратилась к врачу с жалобами на учащенное мочеиспускание, болезненные позывы на мочеиспускание, боли внизу живота, ухудшение общего самочувствия.

Пациентка страдает хроническим циститом в течение 3-х лет. Данные жалобы возникают с периодичностью 4-5 раз в год. Ухудшение продолжается в течение 2-х дней.

Гинекологический осмотр патологии не выявил. В анализе мочи – выраженные воспалительные изменения (лейкоцитурия, бактериурия), моча мутная. Выполнен посев мочи – выявлен рост патогенной микрофлоры (кишечная палочка в высоком титре), чувствительной к различным антибиотикам. По данным УЗИ изменений органов брюшной полости и малого таза не выявлено.

Пациентке назначен курс антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи в течение 14 дней, противовоспалительная терапия. Учитывая анамнез, пациентке назначена иммуностимулирующая терапия с использованием препарата Уро-Ваксом (ссылка на текст о препарате) длительностью 3 месяца.

Через 3 дня на фоне назначенной терапии отмечена положительная динамика: наблюдается уменьшение дизурических явлений и болевого синдрома. В контрольных анализах через месяц после лечения изменений не найдено. Пациентке рекомендовано продолжить курс иммуностимулирующей терапии Уро-Ваксомом, соблюдение профилактических мероприятий. В течение полугода наблюдения рецидива заболевания не отмечено. В дальнейшем рекомендовано наблюдение у уролога раз в полгода с повторным курсом иммуностимулирующей терапии.

В данной ситуации имело место обострение хронического рецидивирующего цистита. Это очень распространенная проблема: известно, что у 30% молодых здоровых женщин, столкнувшихся с инфекцией мочевыводящих путей впервые в жизни, в течение 6 месяцев случается повторный эпизод данной инфекции. Справиться только антибиотиками с этим заболеванием бывает очень трудно. Важным является соблюдение определенных профилактических мер (см. статью «Профилактика цистита»), в том числе проведение иммуноактивной профилактики. Иммуностимулирующий препарат (ссылка на текст о препарате) приготовлен из экстракта кишечной палочки – наиболее частого возбудителя цистита. Благодаря своему механизму действия он защищает человека не только от инфекции, вызванной специфическими микроорганизмами, но также и от других бактерий. В данной ситуации отмечено отсутствие рецидивов цистита на фоне назначенной терапии в течение полугода. В дальнейшем пациентка обязательно должна наблюдаться у уролога, скорее всего, ей понадобятся повторные курсы иммунотерапии через 3-6 месяцев.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

история болезни Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО

ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Кузьменко Владимир Васильевич.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Кочеров Александр Александрович.

Ф.И.О. Копытина Александра Петровича.

Дата начала курации: 20.03.06
Дата окончания курации: 24.03.06

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит.
ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.

КУРАТОР: студент 4 курса, лечебного факультета,19 группы
Чумаченко Александр Геннадиевич.

1. Ф.И.О. Копытин Александр Петрович .
2. Возраст 67 лет (13.07.1939)
3. Пол мужской
4. Национальность русский
5. Семейное положение женат
6. Место жительства Новоусманский р-н, с. Рождественская Хива дом 40
7. Образование среднее
8. Профессия водитель
9. Место работы не работает (пенсионер)
10. Дата курации 20.03.06
11. Диагноз направившего лечебного учреждения: ДГПЖ II ст. Эпицистостома.
Хр. пиелонефрит, цистит. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
12. Клинический диагноз: ДГПЖ IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.

1.На болевые ощущения в области эпицистостомы: постоянные, ноющие, тянущие, слабой интенсивности, не иррадиирущие, усиливающиеся при перемене положения тела, при движении.
2.На невозможность самостоятельного мочеиспускания при пережатии эпицистостомы.
3.На выделение по эпицистостоме мутной мочи темно-желтого цвета без сгустков крови.
4.На общую слабость, нарастающую к концу дня.
5.На снижение аппетита, не сопровождающееся горечью и другими неприятными ощущениями в ротовой полости.

1.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным с 1997г. Появились резкие боли при мочеиспускании, отдающие в головку полового члена, боли прекращались после мочеиспускания. Через 3 года появились жалобы на учащение позывов на мочеиспускание в ночное время (до 5-6 раз за ночь), на затруднение и замедление акта мочеиспускания, на уменьшение ширины и вялость струи мочи, которая не описывала обычной параболы, а отвесно направлялась книзу. Через 1 год (примерно 2001) появились жалобы на затруднение мочеиспускания утром, а так же на позывы на мочеиспускание, при которых было невозможно удерживать мочу.
Симптоматика заболевания прогрессировала в течение 4 лет: позывы на ночное мочеиспускание участились до 7 раз за ночь, акт мочеиспускания стал еще более затруднительным и медленным, струя мочи еще больше ослабела, больной стал испытывать затруднения при утреннем мочеиспускании ежедневно. Появились жалобы на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, моча стала выделяться малыми порциями.
В июне 2005 произошла острая задержка мочи (для лечения принял 8 таблеток церукала, через 30 минут после акта дефекации возник позыв на мочеиспускание, но больной не смог помочиться, в течение суток мочеиспускание не возобновилось, по скорой помощи была произведена катетеризация МП, выпущено более 2 литров мочи).
После катетеризации самостоятельное мочеиспускание не возобновилось, поэтому поводу в Новоусманской ЦРБ произведена эпицистостомия. При дальнейшем обследовании выявлено повышение PSA до 11мг\мл при объеме железы 136см3. По поводу этого производилась пункционная биопсия простаты. Заключение: ДГПЖ. Через 2 месяца при повторном анализе на PSA = 7.5 в ноябре 2005 года произведена повторная биопсия.
Заключение: ДГПЖ объем железы по данным ТРУЗИ=79см3.
Направлен в урологическое отделение ОКБ для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. По мнению больного, он связывает возникновение своего заболевания с длительной сидячей работой (водитель).

Родился в 1939г. В селе Рождественская Хива, Новоусманского района в полной семье, 3-им ребенком по счету. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее. В армии служил, уволен в запас. Работает с 15 лет разнорабочим, с 19 лет — водителем на скорой помощи. Имеют место проф. вредности: работа статическая-длительное сидячее положение. На лечении 2 года с 2005г. Жилищные условия удовлетворительные. Питание до 2005 года нерегулярное, 2-х разовое (утро, вечер), разнообразное, пристрастие к острой пище. Вредные привычки отсутствуют. Перенесенные заболевания: корь, ветреная оспа, в армии перенес кожное заболевание, сопровождающееся кожными высыпаниями (заразился при бритье чужим станком) – название заболевания не помнит. Гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает.
Операции: исправление носовой перегородки, 2005 – эпицистостомия.
В анамнезе переливаний крови не было, аллергических реакций на парентеральное введение лекарств не было. Аллергиями не страдает.
Наследственность отягощена: старшая сестра умерла в 1942 году – саркома малого таза, брат умер в 37 лет – после ОРВИ (грипп) развилась острая почечная недостаточность (со слов больного).
Наследственных заболеваний не обнаружено.

III.СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональное состояние спокойное, поведение адекватное, выражение лица обычное, положение больного активное. Внешний вид соответствует возрасту.
Телосложение – правильное, нормостеническое. Рост 187см. Масса тела 96кг.
Кожа нормальной окраски, теплая на ощупь, сухая, эластичность нормальная. Кожные покровы чистые, видимых нарушений целостности кожи нет. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, сухие.
Подкожная клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируется перешеек щитовидной железы 1,5 на 2см, эластичной консистенции, подвижный, пульсирует, не спаян с окружающими тканями, безболезненный.
Степень развития мышечной системы удовлетворительная, при пальпации основных мышечных групп болезненности нет. Тонус нормальный.
Костная система: кости обычной формы, с гладкой поверхностью, при пальпации безболезненны. Суставы симметричны, обычной конфигурации, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Движения в них активные и пассивные, в полном объеме, безболезненны.
Нервная система: чувствительность сохранена, движения в полном объеме, рефлексы живые.
Органы дыхания: Грудная клетка нормостеническая, симметрична, участвует в акте дыхания в полном объеме. Дыхание ритмичное, брюшного типа. ЧДД=16/мин. При сравнительной перкуссии по всем легочным полям определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы.
Аускультация. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.
Органы кровообращения. PS – 78 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, симметричный. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0.5 см кнутри от среднеключичной линии слева, резистентный, не разлитой. Перкуссия. Верхняя граница – третье межреберье по окологрудинной линии. Правая и верхняя границы сердца соответствуют норме. Левая граница – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии слева. Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные.
АД лежа – 140/90 мм рт. ст.
АД стоя — 145/90 мм рт. ст.
ЧСС-78уд\мин.
Органы пищеварения: Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. В надлобковой области – эпицистостома. Пупок не выпуклый, вены не расширены. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.
Привратник не пальпируется
Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры по Курлову 11х7х5см.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

IV. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (мочеполовая система).

1. Осмотр поясничной области: видимые изменения поясничной области отсутствуют.
2. Пальпация почек: в положении больного на спине, на правом, на левом боку, стоя почки не пальпируются.
3. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен, напряжение мышц поясничной области отсутствует.
4. Осмотр надлобковой области: в надлобковой области по средней линии – эпицистостома. Пальпация области болезненна в окружности эпицистостомы, в области мочеточниковых точек безболезненна. При перкуссии в надлобковой области отмечается тимпанит. Эпицистостома функционирует, по ней >1л. мочи в сутки.
5. Осмотр половых органов в вертикальном и горизонтальном положении: размеры мошонки не изменяются, варикоцеле отсутствует, головка полового члена, и крайняя плоть внешне не изменены.
6. Пальпация половых органов: консистенция кавернозных тел и мочеиспускательного канала эластические. Головка полового члена обнажается свободно. При пальпации мошонки – оба яичка пальпируются, мягкоэластичной консистенции, овальной формы, гладкие, не спаяны с окружающими тканями, обычного размера. При пальпации придатки не изменены, обычной формы, эластичной консистенции, поверхность гладкая, не спаяны с окружающими тканями. Пальпация яичка и придатков безболезненны.
7. Ректальное исследование предстательной железы: железа увеличена, плотно – эластичная, безболезненная, слизистая прямой кишки подвижна, срединная борозда сглажена.

V. Предварительный диагноз.

ДГПЖ II степени. Эпицистостома (2005г.), цистит? ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
VI. План обследования.

1. ОАК; анализ на RW, HBsAg, HCV, ВИЧ.
2. ОАМ
3. Анализ мочи по Нечипоренко с определением активных лейкоцитов.
4. Трехстаканный анализ мочи.
5. Анализ секрета простаты + антибиотикочувствительность.
6. Бак. Исследование мочи + антибиотикочувствительность.
7. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, белки крови их фракции, билирубин, глюкоза, мочевая кислота, АлАТ, АсАТ) + кислая фосфатаза.
8. Анализ свертывающей системы крови, гематокрит, группа крови, Rh – фактор.
9. Анализ на определение простат специфического антигена (PSA).
10. УЗИ почек, МП, ПЖ, семенных пузырьков.
11. ТРУЗИ предстательной железы (ПЖ).
12. Обзорный снимок мочевых путей.
13. Экскреторная урография.
14. МРТ предстательной железы.
15. ЭКГ.
16. Консультация кардиолога.

VII. Результаты обследования.

— Кровь на RW, HBsAg, HCV, МРС отрицательна. Группа АВ (IV), Rh+.
1) Общий анализ крови 21.03.06

Заключение: Hb снижен, эритроцитопения, моноцитопения.
2) Общий анализ мочи 21.03.06
Прозрачность — мутная
Цвет — желтый
Плотность – мало мочи
Реакция – щелочная
Белок – 0.66 г\л
Эпителий
Плоский – мало
Лейкоциты – 7- 12 в поле зрения
Эритроциты – покрывают поля зрения
Бактерии – ++
Заключение: лейкоцитурия, микрогематурия, бактерийурия.
3) Анализ мочи по Нечипоренко.
Лейкоциты 6000 в мл.
Эритроциты 1000 в мл.
Активные лейкоциты отсутствуют.
4) Бактериологический анализ 21.03.06.
выделен микроорганизм:
proteus vulgaris, KOE 1ml
антибиотикочувствительно сть:
Гентамицин S
Амикацин S
Офлоксацин R
Цикрофлоксацин R
Норфлоксацин R
Фосфомидин S

5) Биохимический анализ крови от 21.03.06

6) Анализ свертывающей системы крови (21.03.06)
АЧТВ-45 сек.
Фибриноген-2.7 г\л
ПТИ 84%
Тром.время-15сек.
Гематокрит-0.55
Количество РФМК 3.0 мг\100мл.
7) 16.03.06 Количественное определение специфического простатического антигена ПСА=11.3кг\мл (выше N).
8) ТРУЗИ ПЖ
ПЖ округлой формы, в размере увеличена.
Передне-задний размер 4.5см
Поперечный 5.8
Верхнее-нижний 5.6
V железы 86см3 (N=25см3)
Контуры железы ровные, капсула сохранена. Эхоструктура не однородная за счет наличия разрастания переходных зон с формированием билатеральной аденомы, которая на 2.5см. вдается в полость мочевого пузыря, деформируя стенку мочевого пузыря. Кисты есть единичные внутри аденоматозных узлов до 4см. Конкременты есть единичные, вдоль уретры. Семенные пузырьки не увеличены. Переднее-задний отдел проксимальных отделов 8см. Акустическая плотность стенок пузыря обычная.
Заключение: УЗ признаки ДГПЖ по смешанному типу, хрон. Простатит.
9) УЗИ предстательной железы: 2.65х5.9х4.5
обьем=96см3. Форма симметрична, контур не четкий. Эхоструктура не однородная. Эхогенность паренхимы повышена умеренно. Внутрипузырный рост 28мм.
10) УЗИ почек: Размеры:
Правая почка 128х57х22мм. Чашечно-лоханочная система не расширена.
Левая почка лоцируется нечетко, размеры 87х43х8-9мм, контур не четкий. Чашечно-лоханочная система не расширена.
Заключение: УЗИ признаки ДГПЖ, аномалия развития правой почки?
11) Обзорный снимок мочевых путей:
на обзорной рентгенограмме почек контуры левой почки визуализируются нечетко, контуры правой почки ровные.
12) Экскреторная урография: на 20 минуте справа-лоханка, мочеточник контрастирован, пат.изменения отсутствуют, чашечно-лоханочная система не расширена, слева нарушение выделения почкой рентгенконтрастного вещества.
Заключение: вторично-сморщенная левая почка.
13) ЭКГ: синусовый ритм, ЭОС не отклонено, ЧСС=78уд.
VIII. Клинический диагноз.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит.
ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.

1.ДГПЖ поставлена на основании типичных жалоб, характерных для данного заболевания (из анамнеза- жалобы на учащение позывов на мочеиспускание в ночное время (до 5-6 раз за ночь), затруднение мочеиспускания утром, а так же на позывы на мочеиспускание, при которых было невозможно удерживать мочу (императивные позывы), на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, моча стала выделяться малыми порциями, в дальнейшем острая задержка мочи); данных объективного обследования (ректальное исследование предстательной железы: железа увеличена, плотно – эластичная, безболезненная, слизистая прямой кишки подвижна, срединная борозда сглажена); на основании данных ТРУЗИ (УЗ признаки ДГПЖ по смешанному типу обьем=86см3), УЗИ (ДГПЖ обьем=96см3); на основании данных 2-х пункционных биопсий.
2. II степень поставлена на основании жалоб на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря, в дальнейшем острая задержка мочи, что свидетельствует о наличии остаточной мочи в МП и УЗИ объем железы=86см3.
3. Эпицистостомия (июнь 2005г.).
4. Вторично сморщенная левая почка поставлена на основании УЗИ (левая почка лоцируется нечетко, уменьшена в размере, деформирована) и данных экскреторной урографии (задержка выделения контраста на 20 минуте слева).
5. Хр.пиелонефрит поставлен на основании:
ОАМ- Эпителий плоский – мало, лейкоциты – 7- 12 в поле зрения, бактерийурия.
Анализа мочи по Нечипоренко- лейкоциты 6000 в мл, активные лейкоциты отсутствуют.
Бактер.анализа- выделен микроорганизм — proteus vulgaris.
УЗИ и экскреторной урографии-вторично сморщенная левая почка, как исход хр.пиелонефрита.
6. Цистит поставлен на основании жалоб ( болезненность при пальпации вокруг эпицистостомы), лаб.данных:
ОАМ-моча мутная, лейкоцитурия, микрогематурия, бактерийурия.
Анализа мочи по Нечипоренко- лейкоциты 6000 в мл, эритроциты 1000 в мл.
Бактер.анализа- выделен микроорганизм — proteus vulgaris.
7. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов поставлен на основании анамнеза – заключения кардиолога.

X. Дифференциальный диагноз.

Ведущим клиническим синдромом является нарушение оттока мочи из МП (симптомы: учащенные позывы на мочеиспускание ночью, затруднение и замедление акта мочеиспускания, ослабевание струи мочи, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря).
Данный синдром может быть проявлением следующих заболеваний: ДГПЖ, рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря, хр.простатит, опухоль шейки мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция МП.

Основной диф.диагноз должен быть проведен с раком предстательной железы.

У больного наблюдается повышение уровня PSA=11.3; в анамнезе PSA=7.5.

Для рака ПЖ характерно- ПЖ при ректальном исследовании неравномерно увеличена, каменистой консистенции с бугристой поверхностью; типичные рентген признаки (дно МП ассиметрично приподнято).

У данного больного ректально (железа увеличена равномерно, плотно-эластичной консистенции, слизистая прямой кишки подвижна), по УЗИ железа увеличена за счет разрастания парауретральных желез, увеличение равномерное, двух разовая биопсия показала наличие ДГПЖ.

Для точной дифференцировки рекомендовано МРТ малого таза (для исключения метастазирования и прорастания в другие органы).

2. При стриктуре мочеиспускательного канала он непроходим для катетера.

У больного в анамнезе постановка катетера без осложнений.

3. Для опухоли шейки мочевого пузыря и склероза шейки пузыря характерна типичная картина при цистоскопии и отсутствие изменений в предстательной железе.

4. Для нейрогенной гипотонии мочевого пузыря характерно отсутствие полной обструкции и “башенная” форма мочевого пузыря на цистограмме.

Дата наблюдения	Результат осмотра
20.03.06г.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. T=36.6 С. Гемодинамика стабильная. АД=140\90. тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. По эпицистостоме 1.2л. за сутки. PS= 78уд\мин.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
T=36.6 С. Гемодинамика стабильная. АД=140\95. тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный в области эпицистостомы. По эпицистостоме выделяется 1.3л. за сутки. PS= 76уд\мин. Сон и аппетит нормальные.
Консультация кардиолога: болей в сердце не отмечает, АД повышено давно, макс=170\80, PS=72. Диагноз: атеросклероз аорты, коронарных артерий. Противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы не имеет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
T=36.7 С. АД=140\90, PS=72. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. По эпицистостоме выделяется 1.5л. за сутки мутной мочи. Сон и аппетит нормальные.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
T=36.6 С. АД=140\90, PS=76. Тоны сердца ритмичные, приглушены, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. По эпицистостоме выделяется 1.3л. за сутки темной мочи. Катетер Петцера сменен. Сон и аппетит нормальные.

XII. Лечение больного.

Консервативное.


1. Режим палатный.
2. Стол номер 7.

Ингибиторы a1-адренорецепторов, расположенных в шейке мочевого пузыря.

RP: Omnici 0.3

D.t.d. n 30 in capsules

S: принимать по 1 капсуле в день, после завтрака.
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник