История болезни по нефрологии цистит

1. ФИО —
2. Пол — мужской
3. Возраст — 22
4. Адрес — пгт. Петриковка.
5. Дата поступления — 27.11.2016 г.

Пациент предъявляет жалобы на появление резей и неприятных ощущений при мочеиспускании, учащение мочеиспускания, изменение цвета мочи и повышение температуры тела до 39˚С. Самостоятельное лечение не проводилось. Ранее данные симптомы не проявлялись.

Симптомы появились 14 часов назад. Пациент связывает их появление с переохлаждением, которое имело место быть. Заболевание началось с повышения температуры тела, вслед за которым участились мочеиспускания. Цвет мочи стал красноватого оттенка. За час пациент посещает туалет около 10 раз. В больницу обратился самостоятельно. СМП не вызывалась.

• Хронические заболевания отрицает
• Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит В отрицает
• В 2009 году проводилось оперативное вмешательство, по поводу рваной раны передней брюшной стенки травматического характера. Наркоз протекал без особенностей
• Аллергические реакции отрицает
• Гемотранфузии не проводились
• Состояние пациента (Status Preasens)
• Состояние — удовлетворительное
• Сознание — ясное
• Положение — активное
• Температура тела — 37,9˚С.

Кожные покровы — без особенностей. Кожа розоватого цвета, сухая. Гнойничковых поражений не наблюдается, целостность сохранена, прочих поражений не отмечается.

Слизистые оболочки — без особенностей. На языке имеется небольшое количество налета. Запах изо рта без особенностей. Запах ацетона отсутствует.

Лимфатические узлы — шейные и затылочные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.
Строение тела — гипертрофическое. Рост — 168. Вес — 75. Мышечный тонус нормальный. В правой подвздошной области наблюдается рубец после оперативного вмешательства неправильной формы, длиной 15-17 см.

Сердечно-сосудистая система — без патологии. ЧСС — 85. Артериальное давление — 125/80. Перкуторно границы сердца нормальные. Тоны сердца ясные. На ЭКГ изменений не выявлено.

Дыхательная система — без патологии. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Границы легких соответствуют норме.
Опорно-двигательная система без особенностей. Мышечный тонус нормальный, симметричен. Строение черепа правильное.

При пальпации передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Живот мягкий и безболезненный. Новообразования и кисты не пальпируются. Отмечается небольшая болезненность над лобковым симфизом. Свободной жидкости и газов не наблюдается. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика на протяжении всего пищеварительного тракта.

Печень и селезенка не пальпируются.

Со стороны мочевыделительной системы имеются жалобы на учащенные болезненные мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненности в проекции мочеточников не выявлено. При пальпации мочевого пузыря отмечается резкая болезненность.
Со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.
Психоневрологический статус — без патологии. Сознание сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.

На основании данных анамнеза, жалоб, а также объективного осмотра, можно поставить диагноз острый цистит.

Диагноз поставлен на основании специфических жалоб, которые высказывает пациент: учащенные болезненные мочеиспускания.

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Кровь на HBsAG, RW, ВИЧ/СПИД
5. Анализ мочи по Нечипоренко
6. Анализ мочи по Зимницкому
7. Бактериологический посев мочи
8. Копрограмма
9. УЗИ органов малого таза и почек.

• Режим — постельный
• Диета — стол №5 (обильное питье и исключение острой, соленой, кислой пищи)
• Цефтриаксон 1000000 ЕД 2 раза в день внутримышечно
• Линекс по 2 капсулы 3 раза/день
• Фурагин по 3 таблетки 3 раза/день
• Димедрол по 3 мл 2 раза/день внутримышечно
• Данные обследований и анализов.

• Эритроциты — 3,8х1012/л
• Гемоглобин — 120 г/л
• Цветной показатель — 0,84
• Лейкоциты — 12,4х109/л
• Тромбоциты — 290х109/л
• СОЭ — 12 мм/час
• Гематокрит — 46%.

• Моча мутная, имеет неприятный запах. Цвет красноватый
• рН — 8,1
• Удельный вес — 1,032
• Белок, кетоновые тела и билирубин — отсутствуют
• Гемоглобин — есть
• Эритроциты — 18 в поле зрения
• Лейкоциты — 22 в поле зрения
• Эпителиальные клетки — 31 в поле зрения.

При бактериологическом исследовании мочи, были получены колонии стафилококка, которые проявили чувствительность к Цефтриаксону, антибиотикам группы Пенициллинов и Гентамицину.

Пациент активный. Сознание сохранено. Кожные покровы без особенностей. Температура тела 37,9˚С. Болезненность мочеиспусканий сохранена. Показатели ОАК и ОАМ без изменений. План лечения не требует коррекции.

В состоянии пациента существенных изменений не наблюдается. Температура тела снизилась до 37,2˚С. Аппетит нормальный, стул без особенностей. Взят повторный анализ мочи для посева на флору.

Температура тела в пределах нормы. В ОАК уменьшается лейкоцитоз, а в ОАМ — количество эритроцитов и лейкоцитов, что является признаком эффективности лечения. Слева появился слабо-позитивный синдром Пастернацкого. Выписано направление на УЗИ почек на 29.11.2017.

Температура тела в норме. На УЗИ поражения почек не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное. Частота мочеиспусканий снизилась, а болезненные ощущения носят менее интенсивный характер. При сохранении тенденции к улучшению, с 30 числа отменить мочегонные средства.

Состояние пациента улучшается. Он подвижный, температура тела в норме. Тенденция к улучшению сохранена.

Состояние удовлетворительное. Взят повторный анализ мочи на флору. Жалоб не предъявляет. Переведен на общий диет.стол.

В результате бактериологического посева мочи бактерий не выявлено. Дальнейшее проведение антибактериальной терапии не уместно, поэтому она была отменена. В 14-00 назначена выписка пациента.

Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении Петриковской ЦРБ с 26.11. по 1.12.2016 года.

• Диагноз — острый бактериальный катаральный цистит
• Проводилось лечение Цефтриаксоном, Фурагином, Линексом и Димедролом
• Наблюдение за пациентом развития осложнений не выявило
• При выписке состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют.

В течении двух недель избегать переохлаждений, исключить купание в бассейне и природных водоемах, увеличить количество употребляемой жидкости, исключить алкогольные напитки.
Если у пациента выявлен цистит, история болезни будет иметь характерные особенности в данных анамнеза и обследований.

источник

Дата поступления 7 февраля 1997 года

Диагноз при поступлении мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в стадии обострения , хронический цистит , аденома простаты

Клинический диагноз мочекаменная болезнь , хронический цистит , хрониче-ский пиелонефрит в стадии обострения

Осложнения основного диагноза

Сопутствующие заболевания ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь , доброкачественная гиперплазия предстательной железы I степени

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО .
Предъявленные :
тупые боли в проекции почек, ноющего характера, беспокоящие больного постоянно, не зависящие от времени суток
затруднения при мочеиспускании, проявляющиеся болями на всем протяже-нии акта мочеиспускания
боль в нижних отделах живота, тянущего характера, тупая, возникающая приступообразно и длящаяся до 2 часов

Выявленные :
ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания
учащенное мочеиспускание (через каждые 2-3 часа и до 3 раз за ночь)
невозможность длительное время воздерживаться от мочеиспускания при возникновении позывов
боль в левом голенностопном суставе, возникшая (по мнению больного) после приема лекарственных препаратов. Боль носит распирающий характер, возникает в покое и усиливается при ходьбе

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .
Считает себя больным с конца декабря 1996 года , когда после переохлаждения появились резкие боли в поясничной области и в низу живота, болезненность на всем протяжении акта мочеиспускания , повысилась температура тела до 38-39 С . С этими жалобами больной через 3 дня обратился в поликлиническое отделение 3 городской клинической больницы. Были проведены общеклинические исследования (анализ крови и мочи) , посев мочи на микробную флору , УЗИ почек и мочевого пузыря. Поставлен диагноз «мочекаменная болезнь , хронический цистит , аденома простаты » , назначено консервативное лечение : фурадонин , 5-НОК , левомицетин, пентоксил . Лечение в поликлинике продолжалось 1 месяц , наступило незначительное улучшение, но болевой синдром не исчез . Было выдано направление на госпитализацию и 7 февраля 1997 года больной был госпитализирован в госпитальные клиники СГМУ . Начат курс лечения внутривенными вливаниями , антибиотиками и сульфаниламидными препаратами . Улучшения состояния с момента поступления больной не отмечает .
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ .
Родился вторым ребенком в семье . Рос и развивался нормально . Из детских инфекций перенес скарлатину и ветряную оспу . Острыми респираторными заболеваниями страдает с сезонной периодичностью . В 20 лет перенес травму (рубленая рана правой голени) . Примерно с 45 лет отмечает повышения артериального давления . В 1994 году перенес воспаление легких . Лечился в 3 городской клинической больнице . Выписан с улучшением , рецидивов заболевания не было . В это же время (при обследовании в больнице) был поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца , гипертоническая болезнь».
Семейный анамнез и наследственность .
Мать больного умерла от инсульта в возрасте 67 лет . При жизни страдала пороком сердца . Отец (со слов больного) здоров . Младшая сестра больного страдает почечной патологией с детства (какой именно , больной не уточняет) . Старшая дочь больного также страдает заболеванием почек (мочекаменной болезнью), от которого неоднократно лечилась . У внуков больного выявлена аллергия на некоторые растения и цитрусовые .
Со слов больного , злокачественными новообразованиями , болезнями обмена , психическими , венерическими болезнями , туберкулезом никто из семьи и ближайших родственников не страдает .
Профессиональный анамнез .
До пенсии 38 лет работал в лесоперерабатывающей промышленности на руководящей должности . Работа была связана с повышенными нервными нагрузками , частыми стрессовыми ситуациями .
Социальный анамнез .
Проживает с женой в благоустроенной 3-х комнатной квартире . Питание регулярное , полноценное . Материальная обеспеченность достаточная . В квартире имеется домашнее животное (кошка) , аллергической реакции на шерсть у больного нет .
Вредные привычки .
Не курит , алкоголь употребляет умеренно . В больших количествах употребляет кофе и чай .
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние удовлетворительное
Температура тела 36,5 С
Пульс 74 уд/мин
Частота дыхательных движений 20 в мин
Рост 167 см
Вес 92 кг
Телосложение гиперстеническое
Кожа и видимые слизистые кожа лица и шеи гиперемирована , высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные
Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена неравно-мерно (больше на животе , меньше на ногах)
Лимфатическая система лимфоузлы не увеличены
Мышечная система сила мышц достаточна , тонус несколько снижен . Тургор тканей снижен
Кости и суставы патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника , грудной клетки , таза , длинных трубчатых костях не обнаружено . При пальпации обнаружена болезненность в левом голен-ностопном суставе
Щитовидная железа не пальпируется
Органы дыхания данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы соответствуют возрастным
Сердечно-сосудистая система границы относительной тупости сердца расши-рены (левая — на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации на верхушке выслушивается грубый систолический шум . Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения . Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/80 мм рт ст
Органы пищеварения
рот слизистая розовая , влажная
зубы, язык на языке белый налет
миндалины не выходят за пределы небных дужек
живот правильной формы , в горизонтальном положении выступает за края реберных дуг . Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . При глубокой пальпации отмечается болезненность в правой и левой подвздошной областях . Печень не выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна , край ровный , эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .
Исследование нервной системы сознание ясное, интеллект сохранен, настрое-ние хорошее, речь членораздельная .В позе Ромберга устойчив . Дермографизм белый , появляется сразу , исчезает через 10 сек . Видит , слышит , запахи различает .

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Кожа в проекции органов мочеполовой системы при осмотре не изменена . Правая почка пальпируется в положении больного на левом боку , пальпация болезненна , с иррадиацией боли вверх в подреберье . Слева пальпаторная картина аналогична . Симптомы поколачивания положительны с обеих сторон.
Мочевой пузырь пальпируется непосредственно над лобковым сочленением , эластичный , болезненный , уплотнений при пальпации не обнаружено .
Пальпация мочеточниковых точек с обеих сторон болезненна . На-ружное отверстие уретры осмотреть не удалось по причине отказа больного от данного исследования .
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови
Дата 11.02.97
Гемоглобин 130 г/л
Эритроциты 3,9•1012/л
Лейкоциты 9,8•109/л
ЦП 1
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 56 %
Моноциты 7%
Эозинофилы 0 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 36%

Общий анализ мочи
Дата 11.02.97
Цвет жёлтый
Прозрачность мутная
рН 6.0
Удельный вес 1013
Белок 0,56 г/л
Сахар отрицателен
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Лейкоциты в большом количестве
Эпителий не обнаружен

Биохимический анализ крови
Дата 12.02.97
Общий белок 93,8 г/л
Креатинин 0,09 ммоль/л
АсАТ 0,34 ммоль/ч•л
АлАТ 0,47 ммоль/ч•л
Тимоловая проба 1,7 ед
Билирубин общий 12,8 мкмоль/л
Билирубин прямой 0

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Ультразвуковое исследование почек 11.02.97
Почки лёжа расположены обычно. Форма правильная. Размеры не изменены. Контуры ровные. Паренхиматозный слой сохранён, чётко дифференцируется от ЧЛС и окружающей ткани. Достоверно слева конкременты не выявлены. Полостные структуры не расширены. Справа в проекции нижней группы чашечек определяется множество мелких эхоплотных образований без акустических теней.
Заключение
Достоверных данных за мочекаменную болезнь не получено.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Мочевой пузырь удовлетворительного наполнения , правильной формы . Размеры: 77 х 70 см
Контуры ровные , четкие . Содержимое однородное , достоверно конкременты в почке не определяются . Предстательная железа не вдается в просвет мочевого пузыря , визуализировалась слабо . Размеры : 40 х 36 мм . Контуры ровные , четкие , ткань однородная. После мочеиспускания объем мочевого пузыря незначительный .
Заключение
достоверных данных за наличие уролитиаза не найдено .

Рентгенологическое исследование 12.02.97
На обзорной урограмме контуры поясничных мышц дифференцированы . Правосторонний сколиоз . В малом тазу видны обезыствленные сосуды . Признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника . Spina bifida sacralis (S1) . Теней контрастных уроконкрементов не выявлено .
На экскреторных урограммах 14 и 21 минуты ЧЛС контрастировалась с обеих сторон очень слабо . Мочеточники слабо контрастировались . Контраст в мочевом пузыре .
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ
Пиелонефрит и цистит — заболевания инфекционной этиологии , специфического возбудителя не существует . Чаще всего возбудителями яв-ляются кишечная палочка , протей , энтерококки , стафилококки , синегнойная палочка . Хронический характер патологии можно объяснить превращением патогенного микроорганизма под влиянием неблагоприятных факторов (антибиотики и химиопрепараты , изменения рН мочи) в L- формы .
Для уточнения пути попадания инфекции в почки нужно всесторонне обследовать больного на наличие очага инфекции в организме . Предрасполагающим фактором для развития патологического процесса могло послужить расстройство крово- и лимфообращения в почках из-за нарушения общей гемодинамики (ИБС , гипертоническая болезнь) .
Кроме того , в патогенезе пиелонефрита имеет значение обще состояние организма (сниженная иммунологическая реактивность , сопутствующие хронические заболевания) .
У больного имеется аденома предстательной железы I степени , которая может обуславливать нарушение оттока мочи из почки . А нарушение оттока мочи является важнейшим местным предрасполагающим фактором для развития пиелонефрита .
Цистит у больного , возможно , развился вторично , вследствие нисходящего проникновения инфекции из пораженных почек . Но слизистая мочевого пу-зыря обладает значительной устойчивостью к инфекции , поэтому необходимы дополнительные предрасполагающие факторы . Из них у данного больного наблюдается нарушение кровообращения в малом тазу (обезыствление сосудов на рентгенограмме) , снижение сопротивляемости организма инфекциям (переохлаждение) , нарушения опорожнения мочевого пузыря .

1. Устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи из почки или нарушение почечного кровообращения :
удаление аденомы предстательной железы
нормализация внутрипочечного кровотока , лечение гипертонической болезни
2.Назначение антибактериальных препаратов :
до получения данных антибиотикограммы назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин , канамицин , гентамицин , левомицетин , карбе-нициллин) и химические антибактериальные препараты (фурагин , неграм , 5-НОК , сульфадиметоксин и др.) .
первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6-8 недель , затем лечение продолжают прерывистыми курсами .
В перерывах между курсами антибиотикотерапии назначают клюквенный морс (по 2-4 стакана в день), настой из трав с диуретическими и анти-септическими свойствами , бензоат натрия (по 0,5 г 4 раза в сутки) , метионин (по 1 г 4 раза в сутки) .
3.Стимуляция неспецифической иммунологической реактивности :
метилурацил (по 1 г 4 раза в сутки внутрь)
пентоксил (по 0,3 г 4 раза в сутки внутрь) в течение 10-15 дней каждый месяц
4.Санаторно-курортное лечение :
Трускавец , Железноводск , Джермук и.т.д.
прием слабоминерализованных вод , бальнео- и грязелечение , рациональное питание
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

дата t тела течение болезни режим , диета
пульс назначения
ЧДД
36.5°С состояние удовлетворительное, палатный
20.02 74 уд/мин сознание ясное, больной жалуется стол № 7
20 в мин на боль внизу живота и в левом пенициллин в/м 4 р.д.
голенностопном суставе канамицин в/м 2 р. д.
дыхание везикулярное , живот метилурацил 1 таб.3р.д.
мягкий , АД 130/80 мм рт ст ибупрофен 1 таб. 3 р. д.
фитизин 1 таб. 3 р. д.
папазол 1 таб. 3 р. д.
валериана 1 таб. 3 р. д.
в/в инфузат :
глюкоза 5% — 500 мл
инсулин 8 ЕД
но-шпа 2 мл
панангин 5 мл
димедрол 1 мл

21 02 36.7°С состояние удовлетворительное палатный
68 уд/мин настроение спокойное стол № 7
18 в мин беспокоит боль в левом голенно- назначения те же
стопном суставе , наложена
мазевая повязка
дыхание везикулярное, живот
мягкий , АД 140/80 мм рт ст

22.02
36.6°С состояние удовлетворительное палатный
64 уд/мин настроение хорошее
20 в мин беспокоят тянущие боли внизу стол № 7
живота и затруднения мочеис-
пускания
дыхание везикулярное , живот назначения те же
мягкий , АД 130/80 мм рт ст

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (на боли в пояснице и внизу живота , затруднения мочеиспускания) , анамнеза (наличие семейной предрасположенности , провоцирующего фактора — переохлаждения) , данных объективного исследования (болезненность при пальпации почек , мочеточников и мочевого пузыря) и данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитурия , эритроцитурия, повышение уровня креатинина в крови , слабое контрастирование ЧЛС и мочеточников на экскреторных урограммах) можно поставить предварительный диагноз :
хронический пиелонефрит в стадии обострения , хронический цистит .

Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от туберкулеза и гло-мерулонефрита .
Против туберкулеза в данном случае свидетельствует отсутствие ранее перенесенного процесса , гематурии , рубцовых сужений верхних мочевых путей . Имеется значительное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией , что для туберкулеза нехарактерно .
Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами , гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) .
Хронический цистит следует дифференцировать от туберкулеза , простой язвы и опухоли мочевого пузыря .
Туберкулез мочевого пузыря можно распознать по характерной цистоскопической картине (туберкулезные бугорки , язвы , рубцы) , обнаружению микобактерий туберкулеза в моче , характерным рентгенологическим изменениям в почках и мочевых путях .
Опухоль мочевого пузыря диференцируют по данным цистоскопии (после ликвидации воспалительных явлений) и эндовезикальной биопсии , как и простую язву мочевого пузыря .

Больной x 60 лет 7 февраля 1997 года был госпитализирован в клинику в экстренном порядке . При поступлении предъявлял жалобы на сильную боль в пояснице и внизу живота , затруднения мочеиспускания в виде резких болей на всем протяжении мочеиспускания , повышение температуры .
Из анамнеза выяснено , что болен с конца декабря 1996 года , когда после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы . Больной лечился в поликлинике 3 городской больницы . После курса лечения наступило незначительное улучшение , но болевой синдром сохранился .
При объективном обследовании была установлена болезненность в проекции почек , мочеточников и мочевого пузыря , положительный симптом поколачивания . В моче обнаружена пиурия , эритроцитурия , в крови — повышение содержания креатинина . При экскреторной урографии выявлено снижение функциональной активности обеих почек . Был установлен диагноз хронического пиелонефрита в стадии обострения и хронического цистита . Проводилось консервативное лечение : терапия антибиотиками и химиотерапевтическими антибактериальными препаратами , внутривенные вливания (глюкоза , инсулин , но-шпа , панангин , димедрол) . С момента начала лечения в клинике больной отмечает незначительное улучшение состояния .
Прогноз в отношении жизни благоприятный . В отношении здоровья прогноз неблагоприятный из-за наличия фактора , нарушающего отток мочи (аденома предстательной железы) и артериальной гипертензии (в том числе и почечной) . Рекомендовано соблюдение диеты , ограничение физических и эмоциональных нагрузок , санирование очагов хронической инфекции , коррекция артериальной гипертензии , длительное наблюдение лечащего врача .

источник

Анамнез жизни и заболевания пациента. Проведение обследования систем организма больного. Инструментальные методы исследования, клинический анализ крови. Обоснование дифференциального диагноза «острый цистит», назначение лечения для профилактики рецидивов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Постоянное место жительства — г. Москва.

Дата поступления — 12.02.2013г.

При поступлении предъявляла жалобы на учащенное болезненное мочеиспускания, крови при мочеиспускании, дома получила Супракс, Фурагин — без эффекта.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 10.02.2013, когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями. 11.02.2013 в моче появилась примесь крови. Была вызвана СМП, больная госпитализирована в МДГКБ.

Сегодня моча прозрачная, в ОАМ в п-к лей 15-20,, эритр 200 в поле зрения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAЕ)

Ребёнок от 1-й беременности, которая протекала без особенностей и без выраженного токсикоза. Беременность желанная. Вредные привычки мать отрицает.

Роды срочные нормальные, масса тела 3200, длина 53см. Закричала сразу. Находилась на грудном вскармливании.

Голову держит с 1.5 мес., сидит с 6 мес., ходит с 11 мес., говорит слоги с 8 мес., слова с 12 мес.

Раннее развитие без особенностей, в развитии от сверстников не отставала.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты отрицает

Гемотрансфузии, оперативные вмешательства отрицает.

Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез: контакты с лихорадящими больными отрицает.

Бытовой анамнез: бытовые условия хорошие. Живёт с родителями

Питание: считает разнообразным и удовлетворительным.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS)

Сознание — ясное, на осмотр реагирует нормально, не раздражена.

Положение больной — активное

Кожные покровы — розового цвета, чистая, умеренной влажности. Пигментации и депигментации — нет. Сосудистых изменений, кровоизлияний нет. Высыпаний на коже, кровоизлияний, рубцов, расчёсов не отмечается. Трофических изменений — язв, пролежней нет. Видимые опухоли не определяются.

Ногти — розового цвета, ногтевые пластинки не деформированы, обычной формы.

Видимые слизистые — розового цвета, чистая, умеренной влажности.

Лимфатические узлы — не пальпируются.

Жалобы: жалоб не предъявляет

Мышцы — степень развития мышц удовлетворительная. Тонус сохранён, симметричен. Болезненности при пальпации нет. Сила сохранена, симметрична.

Кости — форма костей правильная, деформаций не обнаружено, при поколачивании и пальпации безболезненны, концевые фаланги рук и ног не изменены.

Суставы — не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.

Оценка физического развития по центильным таблицам

показатели | Результаты | Центильный индекс |

Заключение: развитие среднее, гармоничное.

Осмотр: Дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.

Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания. Межрёберные промежутки умеренные. Лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника нет. ЧДД — 20 в минуту, ритмичное. Одышки нет.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация: На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Жалобы: жалоб не предъявляет

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: правая- ближе к правому краю грудины, левая на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 2 м\р по левой парастернальной линии. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация: Ритм сердца правильный, ЧСС — 90 ударов в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ясные, раздвоения, расщепления, акцента не определяется.

Артериальное давление — 105/65 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы: жалоб не предъявляет

Стул: регулярный, один раз в сутки, оформленный, без патологических изменений.

Полость рта: Слизистая губ обычной окраски. Трещины в углах рта, язвы не отмечаются. Слизистая внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба — розового цвета. Пигментация, кровоизлияния не отмечаются

Зев: слизистая розового цвета, не отёчная, влажная.

Живот: округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Пальпируемых опухолевых образований не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

На всей поверхности живота выслушивается перистальтика. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болей в левом подреберье нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалобы: на учащенное болезненное мочеиспускания, крови при мочеиспускании при поступлении.

Пальпация: безболезненна. В горизонтальном положении почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный в левой стороны, но с правой стороны слабоположительный.

Мочевой пузырь: В проекции мочевого пузыря тимпанический перкуторный звук. Пальпация безболезненная.

На момент поступления: резкая болезненность в области мочевого пузыря при пальпации.

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии нет.

Психическое развитие по возрасту. Сознание ясное, настроение спокойное, ориентируется в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Зрение и слух сохранён. Менингеальные симптомы — головные боли, тошнота, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

На основании физикального осмотра и данных анамнеза заболевания, а так же на основании жалоб больной, можно поставить диагноз: острый цистит.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного при поступлении: на учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями с примесью крови.

Сведений из анамнеза: Считает себя больной с 10.02.2013,когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями. 11.02.2013 в моче появилась примесь крови.

биохимический анализ крови, HBsAG, lG

анализ мочи по Зимницкого, по Нечипоренко

диета с исключением острой пищи, обильное питье (стол 5)

бифидумбактерин 5 д 3x р/д

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови от 19.02.13г.

Биохимический анализ крови от 11.11.2011г.

Креатинин 53 мкмоль/л (39-60)

Кальций общий 1,08 ммоль/л (2,3-2,6)

HBsAg — не обнаружены, Анти HCV — не обнаружены

Общий анализ мочи от 13.02.2013

лейкоциты — 0-2 в поле зрения

эритроциты -8-10 в поле зрения

Общий анализ мочи от 18.02.2013

эритроциты — единичные в поле зрения

лейкоциты — 0-1 в поле зрения

Микробиологический анализ мочи от 13.02.2013 и 18.02.2013

Яйца гельминтов не обнаружены.

Анализ мочи на стерильность: отрц.

Анализ мочи по Нечипоренко (14.02.13): Лейк — 7000, эр — 2500; (19.02.13): Лейк — 250, эр — 0

Анализ мочи по Зимницкому: Отн. плотность от 1019 до 1037. ДД 180мл, НД — 90, СД — 270мл

ЧСС 80-95/мин, ритм синусовый, регулярный. нормальной положение электрической оси сердца. Умеренные изменения в миокардие, заднебоковой стенке левого желудочка.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

цистит рецидив лечение диагноз

УЗИ мочевого пузыря и почек от 12.02.2013

Мочевой пузырь небольших размеров (исследование проводится на фоне учащенного болезненного мочеиспускания). Стенка мочевого пузыря — 4мм. Просвет пузыря с небольшим пристеночным осадком.

Правая и левого почка расположена типично. Размеры 78х30х30мм и 80x32x30mm. Эхогенности корковый слой умеренно повышена с 2-x сторон, дифференцировка слоев нечеткая. Собирательной системы не расширена. Центральный эхокомплекс почек уплотнен.

Состояние удовлетворительное. Температура 36,4. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 78 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст.

Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме.

Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 7 раз в день, безболезненное.

Состояние удовлетворительное. Температура 36,6. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 77 уд в мин. АД 90/65 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме. Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 6 раз в день, безболезненное.

Состояние удовлетворительное. Температура 36,3. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 75 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст.

Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме.

Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 7 раз в день, безболезненное.

На основании жалоб больной, данных анамнеза, физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования поставлен диагноз: острый цистит.

Состояние отдельных систем животного, поступившего на стационарное лечение. Этиология и патогенез острого цистита, клинические симптомы. Постановка дифференциального диагноза: острый цистит. Выбор и обоснование лечения, антибактериальная терапия.

контрольная работа [27,4 K], добавлен 23.01.2017

Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.

история болезни [29,8 K], добавлен 13.01.2011

Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.

реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008

Общие сведения о больном, анамнез жизни. Жалобы, данные обследования систем организма. Вынесение клинического диагноза «Острый панкреатит алкогольный», его обоснование. План лечения, препараты консервативной и инфузионной терапии, дневник больного.

история болезни [22,7 K], добавлен 09.03.2016

Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза — острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.

история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013

Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом «Острый обтурационный холецистит». Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.

история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013

Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза — острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента.

история болезни [20,3 K], добавлен 04.04.2015

Анамнез заболевания и жизни больного, жалобы при поступлении. Клинические исследования и дифференциальная диагностика пациента. Обоснование диагноза — острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. План лечения и реабилитации.

история болезни [19,5 K], добавлен 11.06.2012

Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.

история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.

история болезни [24,3 K], добавлен 26.09.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

1) Жалобы больной при поступлении в клинику

• Боли при мочеиспускании режущего характера, проходящие после мочеиспускания;
• ноющие боли в области мочевого пузыря, возникающие при позывах к мочеиспусканию;
• частое дневное мочеиспускание до 20 раз;
• частое ночное мочеиспускание до 6 раз.

Б) Второстепенные жалобы на:

• общую слабость;
• раздражительность.

2) Жалобы больной на момент курации (2 декабря 2010 года) .

• ноющие боли в области мочевого пузыря, возникающие при позывах к мочеиспусканию;
• частое дневное мочеиспускание до 8 раз;
• частое ночное мочеиспускание до 4 раз.

III. История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2003 года, когда сильно переохладилась на работе. Появились боли при мочеиспускании режущего характера, частое мочеиспускание днем и в ночное время. Обратилась к терапевту, прошла курс лечения антибиотиками, названия которых не помнит. С 2003 года проходила лечение раз в год в осенние или зимние месяцы у терапевта по поводу появления тех же жалоб. В ноябре 2007 года после переохлаждения вновь появились боли при мочеиспускании режущего характера, частое мочеиспускание днем и в ночное время. Была направлена на стационарное лечение в урологическую клинику. Выписана с выздоровлением.

В ноябре 2010 года, гуляя на улице, подверглась общему переохлаждению. С 20 ноября появились боли при мочеиспускании режущего характера, частое дневное мочеиспускание до 20 раз и ночное до 10, затем появились боли в надлобковой области при позывах к мочеиспусканию. Лечилась травяным чаем с лимоном и медом, улучшения состояния после данных процедур не отмечала.

22 ноября обратилась к участковому терапевту с данными жалобами. Врач направил больную на лабораторное исследование. После полученных результатов анализов, 29 ноября больная вновь пришла на прием, врач на основании результатов лабораторного исследования и клинических данных направил на стационарное лечение в урологическую клинику.

В детстве часто болела ангинами до 4 раз в год.

В 1980 году перенесла операцию аппендэктомию.

Сейчас простудными заболеваниями болеет раз в 2 года.

Венерическими заболеваниями не страдала. В контакте с инфекционными больными не была. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузии не проводились, донором не была.

Наследственность не отягощена.

Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов у пациентки нет.

Родилась в 1946 году в. В 7 лет пошла в школу, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов. С 1963 года работала в течение 25 лет на заводе контроллером, профессиональных вредностей не имеет. С 1993 года по 2005 год работала в киоске Горпечать.

Месячные с 13 лет, регулярные, не обильные, безболезненные. Климакс в 47 лет. Беременностей – 2, родов – 2.

Замужем, имеет двоих детей (здоровы).

В настоящее время живет в благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питание хорошее, полноценное, регулярное.

Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотические средства не употребляет.

V. Настоящее состояние больной.

Общее состояние удовлетворительное. Положение больной активное.

Сознание ясное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.

Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Рост 165 см, масса 68 кг. ИМТ = 25. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка-3 см), распределена равномерно.

Кожные покровы розовой окраски, умеренной влажности и эластичности. Тургор мягких тканей в норме. Волосы, ногти в хорошем состоянии.

Видимые слизистые нормальной влажности, розовой окраски.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Развитие мышечной системы удовлетворительное, тонус нормальный, болезненность при пальпации мышц отсутствует. Мышечная сила удовлетворительная, контрактур, асимметрии отдельных мышечных групп нет.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Носовое дыхание свободное.

Грудная клетка правильной конфигурации, без деформации, симметричная. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненная. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.

Данные топографической перкуссии:

Спереди: справа – на 2 см выше уровня ключицы,

слева – на 2 см выше уровня ключицы

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа – 4,5 см, слева – 5 см.

Подвижность нижних краев легких (в см):

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

VII. Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется и не пальпируется.

Сердечный толчок и подложечная пульсация не определяются. Пульсация яремных вен и сонных артерий не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя – на уровне нижнего края III ребра по левой окологрудинной линии

левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Поперечник относительной тупости сердца: 12 (см). Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая –левый край грудины в IV межреберье;

верхняя – на уровне IV ребра по окологрудинной линии

левая –на 2 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Поперечник абсолютной тупости сердца: 6 см.

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

При аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.

Пульс на лучевых артериях 70 ударов в 1 минуту, синхронный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, ровный, одинаковый на обеих руках.

АД на левой руке 110/70 мм рт. ст.

АД на правой руке 110/70 мм рт. ст.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот не увеличен. Расширенных подкожных вен, стрий и грыжевых образований нет. Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, болезненная.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Методом аскульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по среднеключичной линии-10 см,

по срединной линии тела-8 см,

по левой реберной дуге-7 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, ровный, закругленный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При пальпации мочевого пузыря наблюдается локальная болезненность. Мочеточниковые точки безболезненные. При перкуссии определяется тупость на 2 см выше лобка над переполненным мочевым пузырем.

Половая система: без особенностей.

Сознание ясное. Настроение хорошее. Дермографизм розовый. Параличей нет. Острота зрения и слуха снижена.

XI. Предварительный диагноз: Хронический цистит.

XII. Лабораторные и дополнительные методы исследования

источник