Болезнь представляет собой воспаление стенки мочевого пузыря. Течение цистита может быть острым или хроническим. В группе риска на первом месте слабый пол в репродуктивном (детородном) возрасте. Серьёзными задачами урологии, терапии и педиатрии являются профилактика, своевременная диагностика, адекватное эффективное лечение острого цистита.
Под понятием «история болезни» подразумевают обязательный медицинский документ стационарного пациента или описание конкретного клинического случая в научном журнале, на врачебной конференции или специализированном сайте, например, на «КингМед». Излагать течение болезни в медицине принято в строго определённой последовательности.
История болезни острый цистит имеет структуру:
- Паспортная часть.
- Жалобы больного.
- Анамнез.
- Данные объективного обследования.
- Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
- Обоснование клинического диагноза.
- План лечебных мероприятий.
- Течение болезни во время лечения.
- Эпикриз с рекомендациями.
Паспортная часть включает в себя данные о пациенте. В публикациях с целью сохранения врачебной тайны авторы статьи указывают инициалы, пол и возраст.
Нервная система здорового человека сигнализирует о необходимости посетить туалет, когда мочевой пузырь накапливает 200 – 400 миллилитров жидкости. Воспаление делает его неспособным удерживать такой объём. Поэтому у пациента жалобы на частые позывы, но мочи выделяется при этом мало.
Процессу воспаления сопутствует болевой синдром. Беспокоит боль различной интенсивности в надлобковой области с иррадиацией в промежность, задний проход (у мужчин – в половой член), болезненность во время мочеиспускания. Возможно ургентное рефлекторное недержание мочи.
Сильная боль способна вызвать спазм наружного сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. По этой причине иногда возникает парадоксальная ситуация – человек хочет «по-маленькому», но у него рефлекторная задержка мочеиспускания.
Ребёнок младше года не опишет симптомы. Жалобы на изменения цвета, прозрачности мочи, наличие гематурии или осадка в виде хлопьев особенно важны в педиатрической практике. Выяснить их можно при подробном расспросе мамы.
Ухудшается общее состояние больного. Острый цистит может сопровождаться слабостью и повышением температуры тела. А иногда он протекает бессимптомно.
Клиническая картина зависти от возраста и пола пациента, стадии заболевания. Для постановки диагноза имеют значение определённые эпизоды жизни человека. Ведь болезнь может быть вызвана бактериальным, аллергическим, токсическим, лекарственным, радиационным и другими агентами.
Врач задаст вопросы, касающиеся следующих моментов:
наследственная предрасположенность;- наличие аллергии;
- перенесенные заболевания;
- иммунологический статус;
- протекание беременностей у женщин;
- здоровье половых партнеров;
- воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды;
- контакты с инфицированными больными;
- проведение профилактических прививок.
наследственная предрасположенность;Анамнез жизни поможет дифференцировать острый цистит и уточнить его этиологию.
Объективный осмотр предполагает визуальную оценку, ощупывание, перкуссию, аускультацию, измерение температуры тела, артериального давления. Осматриваются и описываются все системы.
Обращается внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность свидетельствует о снижении гемоглобина вследствие гематурии при геморрагическом цистите. Яркий румянец и сухость губ позволят заподозрить повышение температуры тела. Покраснение зева, явления насморка или конъюнктивита помогут предположить, что воспаление мочевого пузыря является осложнением простуды.
Пальпация живота в надлобковой области почти всегда болезненная. С целью исключения пиелонефрита или другого заболевания, врач может проверить симптом Пастернацкого: провести лёгкое постукивание в проекции почек. Для острого цистита характерен отрицательный симптом Пастернацкого: человек не ощущает боли.
Женщина во время беременности рискует заболеть воспалением мочевого пузыря. Это обусловлено следующими факторами: снижением иммунитета, изменением гормонального фона, нарушением оттока мочи вследствие давления на мочевой пузырь гипертрофированной матки, ухудшением процессов кровообращения в стенке мочевого пузыря.
Если пациентка страдала циститом до беременности, существует вероятность рецидива болезни. Именно поэтому общий анализ мочи – самый «востребованный» метод лабораторного исследования у будущих мам. Заботясь о своём состоянии и здоровье ребенка, беременная должна отказаться от любых экспериментов (самолечение), и поскорее обратиться к гинекологу или урологу.
На основании жалоб, объективного обследования, лабораторных анализов, формулируется заключение. В стационарной истории болезни указывается несколько диагнозов:
- Диагноз направившего учреждения.
- Диагноз при госпитализации, его ещё называют предварительным.
- Клинический диагноз.
На постановку последнего врачу отводится трое суток. Этот окончательный диагноз указывается в выписке из стационара или при переводе в другое лечебное учреждение. Состоит из трёх частей:
- Основное заболевание.
- Осложнения основного.
- Сопутствующие болезни.
Например, беременная проходит лечение в урологическом отделении по поводу острого геморрагического цистита. Клинический диагноз будет иметь следующую структуру:
| Основное заболевание | Острый геморрагический цистит |
|---|---|
| Осложнение | Гематурический синдром |
| Сопутствующие | Беременность 15-16 недель |
В формулировке диагноза отражаются течение, этиология, стадия и активность процесса. Каждое заболевание имеет определённый код по «Международной классификации болезней 10 пересмотра». Указывается рядом с диагнозом. Шифр острого цистита – N30.0.
Все рекомендации врач записывает в истории болезни и в листе назначений. При лечении в поликлинике – в амбулаторной карте.
- Режим.
- Рекомендации по питанию.
- Лекарственные препараты.
- Физиотерапевтические процедуры.
- Лечебную гимнастику.
Режим выбирается в зависимости от состояния больного и тяжести течения болезни: постельный, домашний, палатный или общий. Чтобы избежать раздражения стенки мочевого пузыря, при остром цистите рекомендуется диета без острых блюд и пряностей. При аллергическом цистите важно исключить действие провоцирующего фактора.
Лекарственные препараты принято перечислять последовательно: сначала для приёма внутрь, затем – инъекционные формы, после – наружные.
Лечение острого цистита включает в себя:
- симптоматическую терапию;
- этиотропную;
- дезинтоксикационную;
- общеукрепляющую и иммуностимулирующую.
Врач стремится облегчить состояние пациента. Симптоматическая терапия направлена на снятие боли, борьбу с гипертермией, улучшение оттока мочи, нормализацию сна.
Этиотропное лечение – борьба с причиной болезни. При бактериальной форме назначаются уросептики и антибиотики, при аллергической – десенсибилизирующие препараты.
С целью снятия интоксикации проводятся внутривенные капельные введения, что при остром неосложнённом цистите бывает редко. Укрепить организм и улучшить иммунитет помогут фитопрепараты, витамины. Физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику рекомендуют в период выздоровления.
Соблюдение здорового способа жизни, гигиена половых органов, разборчивость в сексуальном поведении, профилактика переутомления и переохлаждения, разумные физические нагрузки, своевременное лечение хронических очагов инфекций – все это поможет укрепить иммунитет и предотвратить не только цистит. Недопустимо бессистемно принимать антибиотики.
Если человек уже перенёс цистит, профилактику обострений называют вторичной. Она включает те же методы предупреждения болезни. При этом необходимо еще периодически проводить контрольный анализ мочи на фоне полного здоровья с целью не пропустить скрытые признаки заболевания. Рекомендации указываются в эпикризе.
Важно ответственно и внимательно относиться к своему самочувствию и не навредить себе. Медицина вполне успешно справляется с острым циститом. Необходимо лишь своевременно обратиться к врачу.
источник
Министерство Образования Российской Федерации
Башкирский государственный медицинский университет
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Клинический диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома). Вторичный цистит.
Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество: Возраст: 68 лет.
2. Постоянное место жительства: Республика Башкортостан, Дата поступления: Дата курации:
Жалобы больного:
Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4-6 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.
Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным в течение трех лет, когда впервые появились описанные выше жалобы, но были менее выражены. Обратился к урологу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные обострения повторялись еще дважды в январе и апреле 2005 года, предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была предложена госпитализация и поступил в урологическое отделение Республиканской клинической больницы с целью уточнения диагноза и лечения.
Anamnesis vitae:
a.Краткие биографические данные:
3. анамнез: женат, имеет 5 детей.
b. Трудовой анамнез: работал с 1950-1985г работах в колхозе, вел натуральное хозяйство.
c. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.
d. Питание: регулярное, полноценное.
e.Вредные привычки: не курит.
f. Аллергологический анамнез: аллергии нет.
g. Перенесенные заболевания: абсцесс легкого в 1968 г. Ревматизм. Инвалид 2 группы.
Наследственность: со слов больного никто из его родственников не болел урологическими заболеваниями.
Настоящее состояние(status praesens)
Общий осмотр (inspectio)
1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
3. Положение больного: начал ходить с 18 числа
4. Телосложение: нормастеническое.
6. Выражение лица: осмысленное
7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен.
8. Тип оволосения: по мужскому типу.
9. Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.
10. Подкожно – жировая клетчатка: развита слабо.
11. Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.
13. Суставы: болезненны при пальпации.
14. Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Дыхательная система.
— Форма грудной клетки: нормостеническая.
— Грудная клетка: симметрична.
— Ширина межреберных промежутков умеренная.
— Эпигастральный угол прямой.
— Лопатка и ключица выступают слабо.
— Число дыхательных движений в минуту: 18
— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди
Высота стояния верхушек сзади
По срединно – ключичной линии
По передней подмышечной линии
По средней подмышечной линии
По задней подмышечной линии
По околопозвоночной линии
Остистый отросток X груд. позвонка
Остистый отросток X груд. позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.
Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
-Поперечник относительной тупости сердца : 12-13 см
-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)
-Конфигурация сердца: нормальная.
Абсолютной тупости
4 межреберье 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)
Парастернальная линия 3 межреберье
Парастернальная линия 4 межреберье
— ритмичные сердечные сокращения
— число сердечных сокращений – 75
— первый тон нормальной звучности
— второй тон нормальной звучности
— дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 150 и 90 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.
При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.
При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.
При перкуссии: границы печени
верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.
нижняя – по правому краю реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Определение размеров по Курлову:
n по срединной линии – 6,5 см
n по среднеключичной линии – 9 см
n по левой реберной дуге – 5 см
Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.
Селезенка: видимого увеличения нет.
— нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.
Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа.
При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной железы не обнаруживается.
Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, переполнен, болезненен (цистостома), отмечено выбухание надлобковой области. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные четкие контуры, верхний полюс слева не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной покров в подмышечных впадинах.
Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Нервная система: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности.
Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
— Интеллект соответствует уровню развития.
— Никаких отклонений не наблюдается
— Двигательная сфера: не устойчивая, болезненная.
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови 30.09.05.
Общий анализ крови 1.010.05
Биохимический анализ крови1.10.05
К=4,6, Na=145,Са общ=2,4, сывороточное железо=23,0
Мочевая кислота 339 мкмол/л
Вич-инфекция не обнаружена 29.09.05
Лучевая диагностика.
Секреторно-выделительная функция левой и правой почек снижена.
Синусовый ритм, одиночная желудочковая экстрасистола, нарушение реполяризации высоких передних боковых отделов по типу ишемии миокарда.
Семенные пузырьки обычных размеров, не изменены. Мочевой пузырь наполнен удовлетворительно, в просвете несколько конкрементов до 16 мм.
Предстательная железа размеры 55 х 39х 41 мм, объем железы 43,9 см 2. Длина пристеночного отдела уретры 48мм.Капсула прослеживается на всем протяжении, ровная, четкая. Эхогенность ткани средняя. Структура диффузно-неоднородная, гиперплазия переходящих зон с узлообразованием: справа 20 х 18 мм, слева 17 х 14 мм, скраевойкальцинацией слева, в составе узла киста 4х 3х5 мм, сосудистый рисунок не изменен.
Печень: контуры четкие, ровные, эхогеннносить паренхимы средняя, структура неоднородная, определяется кисты максимально в S3 13х 18 мм, в правой доле кальциноз 3мм.Сосудистый рисунок не изменен. Желчный пузырь: объем средний, контуры четкие, ровные, стенки уплотнены до 4 мм, в просвете малоподвижный камень 3 мм,. Внутри-ивнепеченочные желчные протоки не расширены. Селезенка: без особенностей. Поджелудочная железа: обычных размеров, контуры четкие, неровные, эхогенность ткани повышена, структура диффузно-неоднородная, проток не расширен.
Заключение: диффузные изменения и кисты печени. Хронический калькулезный холестит, хронический панкреатит.
Дифференциальный диагноз:
По своей клинической картине аденома парауретральных желез похожа на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае нет характерной для рака неравномерной, каменистой консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в регионарные лимфоузлы и кости. При катетеризации мочевого пузыря исключена стриктура мочеиспускательного канала, иначе он был бы непроходим. Цистоскопии для дифференциальной диагностики опухоли или склероза шейки мочевого пузыря не проводили.
Этиология и патогенез.
Рассматривая данный клинический случай, следует учесть несколько этиологических моментов. Несомненно свою роль в развитии аденомы сыграла возрастная недостаточность андрогенов. По механизму обратной связи усилилось выделение гонадотропных гормонов передней долей гипофиза. Его воздействие привело к разрастанию парауретральных желез и образованию аденомы, покрытой оболочкой из предстательной железы.
Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы малоэффективны. Предполагается произвести чрезпузырную аденомэктомию с двусторонней вазотомией. Идет подготовка больного к операции.
Назначение консервативного лечения:
Артезин 2 mg 1 таб на ночь
Прогноз заболевания:
Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей, хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания мочи, незаживающего надлобкового свища.
Дневник курации.
14.10 37.1 72/мин 18/мин. Состояние удовлетворительное. АД 150/90 мм. рт. ст.. Режим постельный. Стол 15. Сквозное промывание пузыря фурацилином. Ампиокс 0.5 4раза в сутки. Дыхательная гимнастика.
15.10 36.7 70/мин 16/мин Состояние удовлетворительное.
Переведен в отделение. Моча прозрачная, макрогематурии нет.
Диурез соответствующий объему инфузий. Режим палатный. Остальные назначения без изменений.
16.09 72/мин 18/мин Состояние удовлетворительное.
Моча прозрачная, макрогематурии нет.
Диурез соответствующий объему инфузий. Режим палатный. Снят катетор.
Остальные назначения без изменений.
Эпикриз этапный.
поступил в плановом порядке в урологическое отделение РКБ с диагнозом Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты). В отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ректальное исследование предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз : Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома). Вторичный цистит.
источник
Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.
история болезни Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит
ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО
ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Кузьменко Владимир Васильевич.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Кочеров Александр Александрович.
Ф.И.О. Копытина Александра Петровича.
Дата начала курации: 20.03.06
Дата окончания курации: 24.03.06
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит.
ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
КУРАТОР: студент 4 курса, лечебного факультета,19 группы
Чумаченко Александр Геннадиевич.
1. Ф.И.О. Копытин Александр Петрович .
2. Возраст 67 лет (13.07.1939)
3. Пол мужской
4. Национальность русский
5. Семейное положение женат
6. Место жительства Новоусманский р-н, с. Рождественская Хива дом 40
7. Образование среднее
8. Профессия водитель
9. Место работы не работает (пенсионер)
10. Дата курации 20.03.06
11. Диагноз направившего лечебного учреждения: ДГПЖ II ст. Эпицистостома.
Хр. пиелонефрит, цистит. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
12. Клинический диагноз: ДГПЖ IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
1.На болевые ощущения в области эпицистостомы: постоянные, ноющие, тянущие, слабой интенсивности, не иррадиирущие, усиливающиеся при перемене положения тела, при движении.
2.На невозможность самостоятельного мочеиспускания при пережатии эпицистостомы.
3.На выделение по эпицистостоме мутной мочи темно-желтого цвета без сгустков крови.
4.На общую слабость, нарастающую к концу дня.
5.На снижение аппетита, не сопровождающееся горечью и другими неприятными ощущениями в ротовой полости.
1.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больным с 1997г. Появились резкие боли при мочеиспускании, отдающие в головку полового члена, боли прекращались после мочеиспускания. Через 3 года появились жалобы на учащение позывов на мочеиспускание в ночное время (до 5-6 раз за ночь), на затруднение и замедление акта мочеиспускания, на уменьшение ширины и вялость струи мочи, которая не описывала обычной параболы, а отвесно направлялась книзу. Через 1 год (примерно 2001) появились жалобы на затруднение мочеиспускания утром, а так же на позывы на мочеиспускание, при которых было невозможно удерживать мочу.
Симптоматика заболевания прогрессировала в течение 4 лет: позывы на ночное мочеиспускание участились до 7 раз за ночь, акт мочеиспускания стал еще более затруднительным и медленным, струя мочи еще больше ослабела, больной стал испытывать затруднения при утреннем мочеиспускании ежедневно. Появились жалобы на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, моча стала выделяться малыми порциями.
В июне 2005 произошла острая задержка мочи (для лечения принял 8 таблеток церукала, через 30 минут после акта дефекации возник позыв на мочеиспускание, но больной не смог помочиться, в течение суток мочеиспускание не возобновилось, по скорой помощи была произведена катетеризация МП, выпущено более 2 литров мочи).
После катетеризации самостоятельное мочеиспускание не возобновилось, поэтому поводу в Новоусманской ЦРБ произведена эпицистостомия. При дальнейшем обследовании выявлено повышение PSA до 11мг\мл при объеме железы 136см3. По поводу этого производилась пункционная биопсия простаты. Заключение: ДГПЖ. Через 2 месяца при повторном анализе на PSA = 7.5 в ноябре 2005 года произведена повторная биопсия.
Заключение: ДГПЖ объем железы по данным ТРУЗИ=79см3.
Направлен в урологическое отделение ОКБ для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. По мнению больного, он связывает возникновение своего заболевания с длительной сидячей работой (водитель).
Родился в 1939г. В селе Рождественская Хива, Новоусманского района в полной семье, 3-им ребенком по счету. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее. В армии служил, уволен в запас. Работает с 15 лет разнорабочим, с 19 лет — водителем на скорой помощи. Имеют место проф. вредности: работа статическая-длительное сидячее положение. На лечении 2 года с 2005г. Жилищные условия удовлетворительные. Питание до 2005 года нерегулярное, 2-х разовое (утро, вечер), разнообразное, пристрастие к острой пище. Вредные привычки отсутствуют. Перенесенные заболевания: корь, ветреная оспа, в армии перенес кожное заболевание, сопровождающееся кожными высыпаниями (заразился при бритье чужим станком) – название заболевания не помнит. Гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает.
Операции: исправление носовой перегородки, 2005 – эпицистостомия.
В анамнезе переливаний крови не было, аллергических реакций на парентеральное введение лекарств не было. Аллергиями не страдает.
Наследственность отягощена: старшая сестра умерла в 1942 году – саркома малого таза, брат умер в 37 лет – после ОРВИ (грипп) развилась острая почечная недостаточность (со слов больного).
Наследственных заболеваний не обнаружено.
III.СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональное состояние спокойное, поведение адекватное, выражение лица обычное, положение больного активное. Внешний вид соответствует возрасту.
Телосложение – правильное, нормостеническое. Рост 187см. Масса тела 96кг.
Кожа нормальной окраски, теплая на ощупь, сухая, эластичность нормальная. Кожные покровы чистые, видимых нарушений целостности кожи нет. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, сухие.
Подкожная клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируется перешеек щитовидной железы 1,5 на 2см, эластичной консистенции, подвижный, пульсирует, не спаян с окружающими тканями, безболезненный.
Степень развития мышечной системы удовлетворительная, при пальпации основных мышечных групп болезненности нет. Тонус нормальный.
Костная система: кости обычной формы, с гладкой поверхностью, при пальпации безболезненны. Суставы симметричны, обычной конфигурации, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Движения в них активные и пассивные, в полном объеме, безболезненны.
Нервная система: чувствительность сохранена, движения в полном объеме, рефлексы живые.
Органы дыхания: Грудная клетка нормостеническая, симметрична, участвует в акте дыхания в полном объеме. Дыхание ритмичное, брюшного типа. ЧДД=16/мин. При сравнительной перкуссии по всем легочным полям определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы.
Аускультация. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.
Органы кровообращения. PS – 78 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, симметричный. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0.5 см кнутри от среднеключичной линии слева, резистентный, не разлитой. Перкуссия. Верхняя граница – третье межреберье по окологрудинной линии. Правая и верхняя границы сердца соответствуют норме. Левая граница – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии слева. Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные.
АД лежа – 140/90 мм рт. ст.
АД стоя — 145/90 мм рт. ст.
ЧСС-78уд\мин.
Органы пищеварения: Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. В надлобковой области – эпицистостома. Пупок не выпуклый, вены не расширены. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.
Привратник не пальпируется
Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры по Курлову 11х7х5см.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
IV. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (мочеполовая система).
1. Осмотр поясничной области: видимые изменения поясничной области отсутствуют.
2. Пальпация почек: в положении больного на спине, на правом, на левом боку, стоя почки не пальпируются.
3. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен, напряжение мышц поясничной области отсутствует.
4. Осмотр надлобковой области: в надлобковой области по средней линии – эпицистостома. Пальпация области болезненна в окружности эпицистостомы, в области мочеточниковых точек безболезненна. При перкуссии в надлобковой области отмечается тимпанит. Эпицистостома функционирует, по ней >1л. мочи в сутки.
5. Осмотр половых органов в вертикальном и горизонтальном положении: размеры мошонки не изменяются, варикоцеле отсутствует, головка полового члена, и крайняя плоть внешне не изменены.
6. Пальпация половых органов: консистенция кавернозных тел и мочеиспускательного канала эластические. Головка полового члена обнажается свободно. При пальпации мошонки – оба яичка пальпируются, мягкоэластичной консистенции, овальной формы, гладкие, не спаяны с окружающими тканями, обычного размера. При пальпации придатки не изменены, обычной формы, эластичной консистенции, поверхность гладкая, не спаяны с окружающими тканями. Пальпация яичка и придатков безболезненны.
7. Ректальное исследование предстательной железы: железа увеличена, плотно – эластичная, безболезненная, слизистая прямой кишки подвижна, срединная борозда сглажена.
V. Предварительный диагноз.
ДГПЖ II степени. Эпицистостома (2005г.), цистит? ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
VI. План обследования.
1. ОАК; анализ на RW, HBsAg, HCV, ВИЧ.
2. ОАМ
3. Анализ мочи по Нечипоренко с определением активных лейкоцитов.
4. Трехстаканный анализ мочи.
5. Анализ секрета простаты + антибиотикочувствительность.
6. Бак. Исследование мочи + антибиотикочувствительность.
7. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, белки крови их фракции, билирубин, глюкоза, мочевая кислота, АлАТ, АсАТ) + кислая фосфатаза.
8. Анализ свертывающей системы крови, гематокрит, группа крови, Rh – фактор.
9. Анализ на определение простат специфического антигена (PSA).
10. УЗИ почек, МП, ПЖ, семенных пузырьков.
11. ТРУЗИ предстательной железы (ПЖ).
12. Обзорный снимок мочевых путей.
13. Экскреторная урография.
14. МРТ предстательной железы.
15. ЭКГ.
16. Консультация кардиолога.
VII. Результаты обследования.
— Кровь на RW, HBsAg, HCV, МРС отрицательна. Группа АВ (IV), Rh+.
1) Общий анализ крови 21.03.06
| показатели | Результат исследования | норма |
| Гемоглобин | 116 г/л | 120 – 150 г/л |
| Эритроциты | 3,7 *10 12/л | 3,7 – 4,7 * 10 12/л |
| Цветной показатель | 0,94 | 0,82 – 1,0 |
| СОЭ | 6 мм/ч | До 15 мм/ч |
| Лейкоциты | 5.6 *10 9/л | 4, — 9,0 * 10 9/л |
| Эозинофилы | 1% | 0,5 – 5% |
| Нейтрофилы Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоцыты Моноциты | 4% 70% 23% 2% | 1 – 6 % 47 – 72 % 18 – 37 % 3 – 11 % |
Заключение: Hb снижен, эритроцитопения, моноцитопения.
2) Общий анализ мочи 21.03.06
Прозрачность — мутная
Цвет — желтый
Плотность – мало мочи
Реакция – щелочная
Белок – 0.66 г\л
Эпителий
Плоский – мало
Лейкоциты – 7- 12 в поле зрения
Эритроциты – покрывают поля зрения
Бактерии – ++
Заключение: лейкоцитурия, микрогематурия, бактерийурия.
3) Анализ мочи по Нечипоренко.
Лейкоциты 6000 в мл.
Эритроциты 1000 в мл.
Активные лейкоциты отсутствуют.
4) Бактериологический анализ 21.03.06.
выделен микроорганизм:
proteus vulgaris, KOE 1ml
антибиотикочувствительно сть:
Гентамицин S
Амикацин S
Офлоксацин R
Цикрофлоксацин R
Норфлоксацин R
Фосфомидин S
5) Биохимический анализ крови от 21.03.06
| Показатели | Результат исследования | норма |
| Глюкоза | 4,2 г/л | 3,3 – 6,4 г/л |
| АЛАТ | 126 нмоль/л | 27,8-189 нмоль/л |
| АСАТ | 44 нмоль/л | 27,8-125 нмоль/л |
| Свободный билирубин | 12.4мкмоль | 5 -20,5 мкмоль |
| Креатинин | 0.087 мкмоль |
6) Анализ свертывающей системы крови (21.03.06)
АЧТВ-45 сек.
Фибриноген-2.7 г\л
ПТИ 84%
Тром.время-15сек.
Гематокрит-0.55
Количество РФМК 3.0 мг\100мл.
7) 16.03.06 Количественное определение специфического простатического антигена ПСА=11.3кг\мл (выше N).
8) ТРУЗИ ПЖ
ПЖ округлой формы, в размере увеличена.
Передне-задний размер 4.5см
Поперечный 5.8
Верхнее-нижний 5.6
V железы 86см3 (N=25см3)
Контуры железы ровные, капсула сохранена. Эхоструктура не однородная за счет наличия разрастания переходных зон с формированием билатеральной аденомы, которая на 2.5см. вдается в полость мочевого пузыря, деформируя стенку мочевого пузыря. Кисты есть единичные внутри аденоматозных узлов до 4см. Конкременты есть единичные, вдоль уретры. Семенные пузырьки не увеличены. Переднее-задний отдел проксимальных отделов 8см. Акустическая плотность стенок пузыря обычная.
Заключение: УЗ признаки ДГПЖ по смешанному типу, хрон. Простатит.
9) УЗИ предстательной железы: 2.65х5.9х4.5
обьем=96см3. Форма симметрична, контур не четкий. Эхоструктура не однородная. Эхогенность паренхимы повышена умеренно. Внутрипузырный рост 28мм.
10) УЗИ почек: Размеры:
Правая почка 128х57х22мм. Чашечно-лоханочная система не расширена.
Левая почка лоцируется нечетко, размеры 87х43х8-9мм, контур не четкий. Чашечно-лоханочная система не расширена.
Заключение: УЗИ признаки ДГПЖ, аномалия развития правой почки?
11) Обзорный снимок мочевых путей:
на обзорной рентгенограмме почек контуры левой почки визуализируются нечетко, контуры правой почки ровные.
12) Экскреторная урография: на 20 минуте справа-лоханка, мочеточник контрастирован, пат.изменения отсутствуют, чашечно-лоханочная система не расширена, слева нарушение выделения почкой рентгенконтрастного вещества.
Заключение: вторично-сморщенная левая почка.
13) ЭКГ: синусовый ритм, ЭОС не отклонено, ЧСС=78уд.
VIII. Клинический диагноз.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит.
ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
1.ДГПЖ поставлена на основании типичных жалоб, характерных для данного заболевания (из анамнеза- жалобы на учащение позывов на мочеиспускание в ночное время (до 5-6 раз за ночь), затруднение мочеиспускания утром, а так же на позывы на мочеиспускание, при которых было невозможно удерживать мочу (императивные позывы), на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, моча стала выделяться малыми порциями, в дальнейшем острая задержка мочи); данных объективного обследования (ректальное исследование предстательной железы: железа увеличена, плотно – эластичная, безболезненная, слизистая прямой кишки подвижна, срединная борозда сглажена); на основании данных ТРУЗИ (УЗ признаки ДГПЖ по смешанному типу обьем=86см3), УЗИ (ДГПЖ обьем=96см3); на основании данных 2-х пункционных биопсий.
2. II степень поставлена на основании жалоб на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря, в дальнейшем острая задержка мочи, что свидетельствует о наличии остаточной мочи в МП и УЗИ объем железы=86см3.
3. Эпицистостомия (июнь 2005г.).
4. Вторично сморщенная левая почка поставлена на основании УЗИ (левая почка лоцируется нечетко, уменьшена в размере, деформирована) и данных экскреторной урографии (задержка выделения контраста на 20 минуте слева).
5. Хр.пиелонефрит поставлен на основании:
ОАМ- Эпителий плоский – мало, лейкоциты – 7- 12 в поле зрения, бактерийурия.
Анализа мочи по Нечипоренко- лейкоциты 6000 в мл, активные лейкоциты отсутствуют.
Бактер.анализа- выделен микроорганизм — proteus vulgaris.
УЗИ и экскреторной урографии-вторично сморщенная левая почка, как исход хр.пиелонефрита.
6. Цистит поставлен на основании жалоб ( болезненность при пальпации вокруг эпицистостомы), лаб.данных:
ОАМ-моча мутная, лейкоцитурия, микрогематурия, бактерийурия.
Анализа мочи по Нечипоренко- лейкоциты 6000 в мл, эритроциты 1000 в мл.
Бактер.анализа- выделен микроорганизм — proteus vulgaris.
7. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов поставлен на основании анамнеза – заключения кардиолога.
X. Дифференциальный диагноз.
Ведущим клиническим синдромом является нарушение оттока мочи из МП (симптомы: учащенные позывы на мочеиспускание ночью, затруднение и замедление акта мочеиспускания, ослабевание струи мочи, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря).
Данный синдром может быть проявлением следующих заболеваний: ДГПЖ, рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря, хр.простатит, опухоль шейки мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция МП.
- Основной диф.диагноз должен быть проведен с раком предстательной железы.
- У больного наблюдается повышение уровня PSA=11.3; в анамнезе PSA=7.5.
- Для рака ПЖ характерно- ПЖ при ректальном исследовании неравномерно увеличена, каменистой консистенции с бугристой поверхностью; типичные рентген признаки (дно МП ассиметрично приподнято).
- У данного больного ректально (железа увеличена равномерно, плотно-эластичной консистенции, слизистая прямой кишки подвижна), по УЗИ железа увеличена за счет разрастания парауретральных желез, увеличение равномерное, двух разовая биопсия показала наличие ДГПЖ.
- Для точной дифференцировки рекомендовано МРТ малого таза (для исключения метастазирования и прорастания в другие органы).
- 2. При стриктуре мочеиспускательного канала он непроходим для катетера.
- У больного в анамнезе постановка катетера без осложнений.
- 3. Для опухоли шейки мочевого пузыря и склероза шейки пузыря характерна типичная картина при цистоскопии и отсутствие изменений в предстательной железе.
- 4. Для нейрогенной гипотонии мочевого пузыря характерно отсутствие полной обструкции и “башенная” форма мочевого пузыря на цистограмме.
| Дата наблюдения | Результат осмотра |
| 20.03.06г. |
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
T=36.6 С. Гемодинамика стабильная. АД=140\95. тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный в области эпицистостомы. По эпицистостоме выделяется 1.3л. за сутки. PS= 76уд\мин. Сон и аппетит нормальные.
Консультация кардиолога: болей в сердце не отмечает, АД повышено давно, макс=170\80, PS=72. Диагноз: атеросклероз аорты, коронарных артерий. Противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы не имеет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
T=36.7 С. АД=140\90, PS=72. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. По эпицистостоме выделяется 1.5л. за сутки мутной мочи. Сон и аппетит нормальные.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
T=36.6 С. АД=140\90, PS=76. Тоны сердца ритмичные, приглушены, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. По эпицистостоме выделяется 1.3л. за сутки темной мочи. Катетер Петцера сменен. Сон и аппетит нормальные.
XII. Лечение больного.
- Консервативное.
1. Режим палатный.
2. Стол номер 7.
- Ингибиторы a1-адренорецепторов, расположенных в шейке мочевого пузыря.
- RP: Omnici 0.3
- D.t.d. n 30 in capsules
- S: принимать по 1 капсуле в день, после завтрака.
и т.д.
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.
источник