Анамнез жизни и заболевания пациента. Проведение обследования систем организма больного. Инструментальные методы исследования, клинический анализ крови. Обоснование дифференциального диагноза «острый цистит», назначение лечения для профилактики рецидивов.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Постоянное место жительства — г. Москва.
Дата поступления — 12.02.2013г.
При поступлении предъявляла жалобы на учащенное болезненное мочеиспускания, крови при мочеиспускании, дома получила Супракс, Фурагин — без эффекта.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной с 10.02.2013, когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями. 11.02.2013 в моче появилась примесь крови. Была вызвана СМП, больная госпитализирована в МДГКБ.
Сегодня моча прозрачная, в ОАМ в п-к лей 15-20,, эритр 200 в поле зрения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAЕ)
Ребёнок от 1-й беременности, которая протекала без особенностей и без выраженного токсикоза. Беременность желанная. Вредные привычки мать отрицает.
Роды срочные нормальные, масса тела 3200, длина 53см. Закричала сразу. Находилась на грудном вскармливании.
Голову держит с 1.5 мес., сидит с 6 мес., ходит с 11 мес., говорит слоги с 8 мес., слова с 12 мес.
Раннее развитие без особенностей, в развитии от сверстников не отставала.
Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты отрицает
Гемотрансфузии, оперативные вмешательства отрицает.
Наследственность: не отягощена
Эпидемиологический анамнез: контакты с лихорадящими больными отрицает.
Бытовой анамнез: бытовые условия хорошие. Живёт с родителями
Питание: считает разнообразным и удовлетворительным.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS)
Сознание — ясное, на осмотр реагирует нормально, не раздражена.
Положение больной — активное
Кожные покровы — розового цвета, чистая, умеренной влажности. Пигментации и депигментации — нет. Сосудистых изменений, кровоизлияний нет. Высыпаний на коже, кровоизлияний, рубцов, расчёсов не отмечается. Трофических изменений — язв, пролежней нет. Видимые опухоли не определяются.
Ногти — розового цвета, ногтевые пластинки не деформированы, обычной формы.
Видимые слизистые — розового цвета, чистая, умеренной влажности.
Лимфатические узлы — не пальпируются.
Жалобы: жалоб не предъявляет
Мышцы — степень развития мышц удовлетворительная. Тонус сохранён, симметричен. Болезненности при пальпации нет. Сила сохранена, симметрична.
Кости — форма костей правильная, деформаций не обнаружено, при поколачивании и пальпации безболезненны, концевые фаланги рук и ног не изменены.
Суставы — не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.
Оценка физического развития по центильным таблицам
показатели | Результаты | Центильный индекс |
Заключение: развитие среднее, гармоничное.
Осмотр: Дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.
Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания. Межрёберные промежутки умеренные. Лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника нет. ЧДД — 20 в минуту, ритмичное. Одышки нет.
Перкуссия: Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный лёгочный звук.
Аускультация: На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Жалобы: жалоб не предъявляет
Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: правая- ближе к правому краю грудины, левая на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 2 м\р по левой парастернальной линии. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация: Ритм сердца правильный, ЧСС — 90 ударов в минуту.
Тоны сердца ритмичные, ясные, раздвоения, расщепления, акцента не определяется.
Артериальное давление — 105/65 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы: жалоб не предъявляет
Стул: регулярный, один раз в сутки, оформленный, без патологических изменений.
Полость рта: Слизистая губ обычной окраски. Трещины в углах рта, язвы не отмечаются. Слизистая внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба — розового цвета. Пигментация, кровоизлияния не отмечаются
Зев: слизистая розового цвета, не отёчная, влажная.
Живот: округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
При пальпации живот мягкий, безболезненный. Пальпируемых опухолевых образований не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
На всей поверхности живота выслушивается перистальтика. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
Печень пальпируется по краю реберной дуги.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болей в левом подреберье нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалобы: на учащенное болезненное мочеиспускания, крови при мочеиспускании при поступлении.
Пальпация: безболезненна. В горизонтальном положении почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный в левой стороны, но с правой стороны слабоположительный.
Мочевой пузырь: В проекции мочевого пузыря тимпанический перкуторный звук. Пальпация безболезненная.
На момент поступления: резкая болезненность в области мочевого пузыря при пальпации.
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии нет.
Психическое развитие по возрасту. Сознание ясное, настроение спокойное, ориентируется в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Зрение и слух сохранён. Менингеальные симптомы — головные боли, тошнота, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.
На основании физикального осмотра и данных анамнеза заболевания, а так же на основании жалоб больной, можно поставить диагноз: острый цистит.
Диагноз поставлен на основании жалоб больного при поступлении: на учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями с примесью крови.
Сведений из анамнеза: Считает себя больной с 10.02.2013,когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями. 11.02.2013 в моче появилась примесь крови.
биохимический анализ крови, HBsAG, lG
анализ мочи по Зимницкого, по Нечипоренко
диета с исключением острой пищи, обильное питье (стол 5)
бифидумбактерин 5 д 3x р/д
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови от 19.02.13г.
Биохимический анализ крови от 11.11.2011г.
Креатинин 53 мкмоль/л (39-60)
Кальций общий 1,08 ммоль/л (2,3-2,6)
HBsAg — не обнаружены, Анти HCV — не обнаружены
Общий анализ мочи от 13.02.2013
лейкоциты — 0-2 в поле зрения
эритроциты -8-10 в поле зрения
Общий анализ мочи от 18.02.2013
эритроциты — единичные в поле зрения
лейкоциты — 0-1 в поле зрения
Микробиологический анализ мочи от 13.02.2013 и 18.02.2013
Яйца гельминтов не обнаружены.
Анализ мочи на стерильность: отрц.
Анализ мочи по Нечипоренко (14.02.13): Лейк — 7000, эр — 2500; (19.02.13): Лейк — 250, эр — 0
Анализ мочи по Зимницкому: Отн. плотность от 1019 до 1037. ДД 180мл, НД — 90, СД — 270мл
ЧСС 80-95/мин, ритм синусовый, регулярный. нормальной положение электрической оси сердца. Умеренные изменения в миокардие, заднебоковой стенке левого желудочка.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
цистит рецидив лечение диагноз
УЗИ мочевого пузыря и почек от 12.02.2013
Мочевой пузырь небольших размеров (исследование проводится на фоне учащенного болезненного мочеиспускания). Стенка мочевого пузыря — 4мм. Просвет пузыря с небольшим пристеночным осадком.
Правая и левого почка расположена типично. Размеры 78х30х30мм и 80x32x30mm. Эхогенности корковый слой умеренно повышена с 2-x сторон, дифференцировка слоев нечеткая. Собирательной системы не расширена. Центральный эхокомплекс почек уплотнен.
Состояние удовлетворительное. Температура 36,4. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.
Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 78 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст.
Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме.
Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 7 раз в день, безболезненное.
Состояние удовлетворительное. Температура 36,6. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.
В легких дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 77 уд в мин. АД 90/65 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме. Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 6 раз в день, безболезненное.
Состояние удовлетворительное. Температура 36,3. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.
Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 75 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст.
Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме.
Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 7 раз в день, безболезненное.
На основании жалоб больной, данных анамнеза, физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования поставлен диагноз: острый цистит.
Состояние отдельных систем животного, поступившего на стационарное лечение. Этиология и патогенез острого цистита, клинические симптомы. Постановка дифференциального диагноза: острый цистит. Выбор и обоснование лечения, антибактериальная терапия.
контрольная работа [27,4 K], добавлен 23.01.2017
Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.
история болезни [29,8 K], добавлен 13.01.2011
Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.
реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008
Общие сведения о больном, анамнез жизни. Жалобы, данные обследования систем организма. Вынесение клинического диагноза «Острый панкреатит алкогольный», его обоснование. План лечения, препараты консервативной и инфузионной терапии, дневник больного.
история болезни [22,7 K], добавлен 09.03.2016
Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза — острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.
история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013
Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом «Острый обтурационный холецистит». Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.
история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013
Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза — острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента.
история болезни [20,3 K], добавлен 04.04.2015
Анамнез заболевания и жизни больного, жалобы при поступлении. Клинические исследования и дифференциальная диагностика пациента. Обоснование диагноза — острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. План лечения и реабилитации.
история болезни [19,5 K], добавлен 11.06.2012
Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.
история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013
Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.
история болезни [24,3 K], добавлен 26.09.2012
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник
- ФИО —
- Пол — мужской
- Возраст — 22
- Адрес — пгт. Петриковка.
- Дата поступления — 27.11.2016 г.
Пациент предъявляет жалобы на появление резей и неприятных ощущений при мочеиспускании, учащение мочеиспускания, изменение цвета мочи и повышение температуры тела до 39˚С. Самостоятельное лечение не проводилось. Ранее данные симптомы не проявлялись.
Симптомы появились 14 часов назад. Пациент связывает их появление с переохлаждением, которое имело место быть. Заболевание началось с повышения температуры тела, вслед за которым участились мочеиспускания. Цвет мочи стал красноватого оттенка. За час пациент посещает туалет около 10 раз. В больницу обратился самостоятельно. СМП не вызывалась.
- Хронические заболевания отрицает
- Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит В отрицает
- В 2009 году проводилось оперативное вмешательство, по поводу рваной раны передней брюшной стенки травматического характера. Наркоз протекал без особенностей
- Аллергические реакции отрицает
- Гемотранфузии не проводились
- Состояние пациента (Status Preasens)
- Состояние — удовлетворительное
- Сознание — ясное
- Положение — активное
- Температура тела — 37,9˚С.
Кожные покровы — без особенностей. Кожа розоватого цвета, сухая. Гнойничковых поражений не наблюдается, целостность сохранена, прочих поражений не отмечается.
Слизистые оболочки — без особенностей. На языке имеется небольшое количество налета. Запах изо рта без особенностей. Запах ацетона отсутствует.
Лимфатические узлы — шейные и затылочные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.
Строение тела — гипертрофическое. Рост — 168. Вес — 75. Мышечный тонус нормальный. В правой подвздошной области наблюдается рубец после оперативного вмешательства неправильной формы, длиной 15-17 см.
Сердечно-сосудистая система — без патологии. ЧСС — 85. Артериальное давление — 125/80. Перкуторно границы сердца нормальные. Тоны сердца ясные. На ЭКГ изменений не выявлено.
Дыхательная система — без патологии. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Границы легких соответствуют норме.
Опорно-двигательная система без особенностей. Мышечный тонус нормальный, симметричен. Строение черепа правильное.
При пальпации передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Живот мягкий и безболезненный. Новообразования и кисты не пальпируются. Отмечается небольшая болезненность над лобковым симфизом. Свободной жидкости и газов не наблюдается. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика на протяжении всего пищеварительного тракта.
Печень и селезенка не пальпируются.
Со стороны мочевыделительной системы имеются жалобы на учащенные болезненные мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненности в проекции мочеточников не выявлено. При пальпации мочевого пузыря отмечается резкая болезненность.
Со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.
Психоневрологический статус — без патологии. Сознание сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.
На основании данных анамнеза, жалоб, а также объективного осмотра, можно поставить диагноз острый цистит.
Диагноз поставлен на основании специфических жалоб, которые высказывает пациент: учащенные болезненные мочеиспускания.
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови
- Кровь на HBsAG, RW, ВИЧ/СПИД
- Анализ мочи по Нечипоренко
- Анализ мочи по Зимницкому
- Бактериологический посев мочи
- Копрограмма
- УЗИ органов малого таза и почек.
- Режим — постельный
- Диета — стол №5 (обильное питье и исключение острой, соленой, кислой пищи)
- Цефтриаксон 1000000 ЕД 2 раза в день внутримышечно
- Линекс по 2 капсулы 3 раза/день
- Фурагин по 3 таблетки 3 раза/день
- Димедрол по 3 мл 2 раза/день внутримышечно
- Данные обследований и анализов.
- Эритроциты — 3,8х1012/л
- Гемоглобин — 120 г/л
- Цветной показатель — 0,84
- Лейкоциты — 12,4х109/л
- Тромбоциты — 290х109/л
- СОЭ — 12 мм/час
- Гематокрит — 46%.
- Моча мутная, имеет неприятный запах. Цвет красноватый
- рН — 8,1
- Удельный вес — 1,032
- Белок, кетоновые тела и билирубин — отсутствуют
- Гемоглобин — есть
- Эритроциты — 18 в поле зрения
- Лейкоциты — 22 в поле зрения
- Эпителиальные клетки — 31 в поле зрения.
При бактериологическом исследовании мочи, были получены колонии стафилококка, которые проявили чувствительность к Цефтриаксону, антибиотикам группы Пенициллинов и Гентамицину.
Пациент активный. Сознание сохранено. Кожные покровы без особенностей. Температура тела 37,9˚С. Болезненность мочеиспусканий сохранена. Показатели ОАК и ОАМ без изменений. План лечения не требует коррекции.
В состоянии пациента существенных изменений не наблюдается. Температура тела снизилась до 37,2˚С. Аппетит нормальный, стул без особенностей. Взят повторный анализ мочи для посева на флору.
Температура тела в пределах нормы. В ОАК уменьшается лейкоцитоз, а в ОАМ — количество эритроцитов и лейкоцитов, что является признаком эффективности лечения. Слева появился слабо-позитивный синдром Пастернацкого. Выписано направление на УЗИ почек на 29.11.2017.
Температура тела в норме. На УЗИ поражения почек не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное. Частота мочеиспусканий снизилась, а болезненные ощущения носят менее интенсивный характер. При сохранении тенденции к улучшению, с 30 числа отменить мочегонные средства.
Состояние пациента улучшается. Он подвижный, температура тела в норме. Тенденция к улучшению сохранена.
Состояние удовлетворительное. Взят повторный анализ мочи на флору. Жалоб не предъявляет. Переведен на общий диет.стол.
В результате бактериологического посева мочи бактерий не выявлено. Дальнейшее проведение антибактериальной терапии не уместно, поэтому она была отменена. В 14-00 назначена выписка пациента.
Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении Петриковской ЦРБ с 26.11. по 1.12.2016 года.
- Диагноз — острый бактериальный катаральный цистит
- Проводилось лечение Цефтриаксоном, Фурагином, Линексом и Димедролом
- Наблюдение за пациентом развития осложнений не выявило
- При выписке состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют.
В течении двух недель избегать переохлаждений, исключить купание в бассейне и природных водоемах, увеличить количество употребляемой жидкости, исключить алкогольные напитки.
Если у пациента выявлен цистит, история болезни будет иметь характерные особенности в данных анамнеза и обследований.
источник
Ø мать: 24года, не работает
7. Дата и время поступления
Городская клиническая больница №3, детское отделение
10. Диагноз направившего учреждения
Инфекция мочевыводящих путей
11. Диагноз при поступлении
Инфекция мочевыводящих путей
Инфекция мочевыводящих путей. Вульвит.
Со слов матери ребёнок беспокоен, при мочеиспускании плачет, запах мочи резкий, неприятный; жалуется на учащённое мочеиспускание малыми порциями.
III. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Два месяца назад ребёнок перенёс ОРЗ с катаральными явлениями, сопровождающееся высоким подъёмом температуры. Вызывали участкового врача, который назначил лечение. Десять дней назад после переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в поликлинику №5 по месту жительства. Было назначено лечение: фуразолидон 1 /4 таблетки х 2 раза в сутки в течение 7 дней и прозведены анализы: общий анализ мочи (лейкоциты 3 – 5 в поле зрения); анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты — 3000). В результате проведённых мероприятий значительного улучшения в состоянии ребёнка не наблюдалось. Было выдано направление в детское отделение городской клинической больницы №3, куда ребёнок и поступил 30 мая 99 года с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей
Родилась в срок от первой беременности, протекавшей в течение всего срока с угрозой выкидыша. Роды срочные нормальные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Остаток пупочного канатика отпал на третьи сутки. Выписана из роддома на пятые сутки. В роддоме сделана прививка БЦЖ. Привита по возрасту.
2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА
К груди приложена на второй день. Находилась на естественном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва
Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.
V. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Мать больного ребёнка отрицает контакт с туберкулёзными больными, больными инфекционным гепатитом.
Больной были проведены профилактические прививки: БЦЖ, АКДС, против полиомиелита.
VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных веществ отрицает. Аллергия на молоко, красные продукты.
Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.
VII. СЕМЕЙНЫЙ (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ)
Родители ребёнка среднего возраста. Их культурный уровень и взаимоотношения между собой соответствуют общепринятым нормам.
В семье 2 детей: кроме больной ещё одна девочка – 4 года.
Здоровье отца, матери и ближайших родственников не вызывает опасений. Психические заболевания в семье не обнаружены.
VIII. ЖИЛИЩНО – БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
Семья состоит из 4 человек: родители и двое детей. Мать не работает, отец – сотрудник частного предприятия. Семья среднего достатка. Квартира благоустроена. Режим дня соблюдается. Продолжительность сна и пребывания на свежем воздухе соответствуют возрасту ребёнка.
IX. СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больная спокойна, адекватно оценивает обстановку. На момент поступления жалоб на состояние здоровья не предъявляет.
X. ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОСМОТРА
Температура тела 36,7 o С. Общее состояние больной удовлетворительное.
Положение в постелисвободное, естественное.
Выражение лицаспокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 74 см, вес 9.700 кг, окружность головы 46 см, окружность груди – 45 см.
Телосложение правильное. Нормостеник.
Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.
Лимфатические узлыне видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.
Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.
Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.
Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.
Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.
Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.
Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.
Сон нормальный. Сноговорения и снохождения не отмечает.
Праксис и гнозис соответствуют норме.
Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского — верхний, средний и нижний) отсутствуют.
Состояние черепных нервов
1-я пара—обонятельные нервы
Гипо- и аносмии (одно или двусторонней) не наблюдается, способность дифференцировать запахи сохранена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
Острота зрения, цветоощущение в норме. Поля зрения определяются в полном объёме.
3, 4, 6-я пары—глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы
Ширина глазных щелей — нормальная. Величина зрачка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена
Парестезий и болей в области иннервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Корнеальный и надбровный рефлексы сохранены.
Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное. Мандибулярный рефлекс в норме.
Симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутствуют. Слезоотделительная функция не нарушена.
8-я пара—преддверно-улитковый нерв
Шум в ушах отсутствует. Шёпотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров. Слуховые галлюцинации не выявлены.
9—10-я пары — языко-глоточный и блуждающий нервы
Болей в глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слюноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы в пределах нормы.
Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали больная выполняет без затруднений. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышце отсутствуют.
Язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истонченна, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют. Артикуляция речи не нарушена.
Двигательная сфера
Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.
Тонус мышц и двигательная активность нормальные.
Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.
а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);
б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);
в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.
Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.
Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.
Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.
Вегетативно-трофические функции
Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото — и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.
Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 33 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация.Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.
Перкуторно –ясный легочной звук.
источник
Жалобы при поступлении.
Обратилась с жалобами на сильные ноющие боли в животе (в эпигастральной области и правом подреберье), возникающие по утрам и через 30 мин после приема пищи,длительностью от 20 минут до 3-х часов,купируемые но-шпой и аллохолом, иногда иррадиирующие в область поясницы.Тошнота возникает после еды,вне зависмости от характера съеденной пищи, иногда рвота,всем объемом съеденной пищи,приносящая облегчение.Иногда возникает привкус горечи во рту.
Также жалобы на частые головные боли,вялость и быструю утомляемость.
Жалобы на момент курации.
Больноую беспокоят боли в эпигастральной области и области правого подреберья, неинтенсивные,неиррадиирующие проходящие самостоятельно.Глотание свободное.
Жалоб со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата не отмечает.
Анамнез жизни.
На основании выписки из истории болезни:
Особенности течения беременности:
— инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила;
— роды первые,срочные (в 38 недель) в головном предлежании, самостоятельные.
— все прикормы введены своевременно ;
— аллергических реакций при введении прикорма не было.
Показатели развития ребенка:
— начала ходить в 10 месяцев;
— посещала ясли и детский сад;
— пошла в школу с 7 лет, осваивает школьную программу, успеваемость хорошая, учится легко,предпочетает литературу,рисование.С пятого класса посещает сортивные секции:волейбол,баскетбол.
— в 5 лет цистит,энурез,инфекция мочевыводящих путей;
— в 6 лет обострение хронического цистита,энурез,каликоэктазия слева.Хронический тонзилит,рецидивирующая гнойная ангина
— в 8 лет обострение хронического цистита,паразитоз (лямблиоз, описторхоз)
— в 9 лет обострение хронического пиелоцистита,пиелонефрит,острый вульвит.
— в 10 лет инфекция мочевыводящих путей хронический пиелоцистит,энурез,острый вульвит.Подкожный панариций первого пальца левой кисти:выполнено incisio, наложена повязка с гипертоническим раствором.
— в 10 1\2 лет обострение хронического пиелонефрита,острый бронхит.
— В 11 лет деформация желчного пузыря,возможна паразитарная инвазия. Обострение хронического пиелонефрита
— В 12 лет инфекция мочевыводящих путей,обострение хронического цистита,энурез. Хронический гастродуоденит,аскаридоз, обострение хронического холецистита, лямблиоз.
— в 13 дет хронический гастродуоденит,обострение.Паразитоз,обострение хронического пиелонефрита.
— против полиомиелита в 3 мес, в 2 года, в 6 лет;
— Рекции манту были проведены согласно календарю прививок.
— матери 34 года — хронический гастрит,НЦД по гипотоническому типу
— брат 7 лет — частые ангины и ОРВИ.
— семья состоит из 4-х членов, из них: 2-е — взрослые, 2-е — дети;
— материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной 2-х комнатной благоустроенной квартире;
— ребёнок обслуживает себя самостоятельно;
— сон: глубокий, продолжительность в среднем 8,5 часов;
— курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает.
— контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает.
Менструации с 12 лет,нерегулярные,среднего объема,безболезненные.Virgo intacta.
Молочные железы и вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.
Анамнез болезни.
Cчитает себя больной,с 12 лет стали беспокоить боли в животе (преимущественно в правом подреберье), возникающие после приема пищи тошнота. Был поставлен диагноз хронический холецистит,а за год до этого была выявлена деформация желчного пузыря,также в течение последних четырех лет наблюдалась глистная инвазия ЖКТ(лямблиоз, аскаридоз,холецистит).После проведенного лечения (какого не помнит) симптомы исчезли. В дальнейшем обострения возникали примерно раз в квартал.
На протяжении последних 6 месяцев симптомы стали появляться 1 — 2 раза в неделю.
Объективное исследование.
Показатели физического развития.
показатель у ребенка норма для данного возраста сравнительная характеристика
окружность грудной клетки 78 см
Общее состояние больной удовлетворительное.
Положение больной активное.
Настроение приподнятое сон и аппетит удовлетворительные.Хорошо идет на контакт с окружающими детьми и взрослыми.Глазные щели широкие,косоглазия и нистагма не выявлено.Зрительное и слуховое сосредоточение удовлетворительное. Зрачки сужены адекватно реагируют на свет.Моторные и психические функции соответствуют 13-14 годам.
Деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Выражение лица осмысленное.Мимические мышцы без признаков болевого напряжения.
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Окраска кожных покровов: бледно розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствуют норме.Толщина кожной складки на тыльной поверхности кисти,на передней поверхности грудной клетки и локтевом сгибе-0,5 см. Сыпи, расчесов, рубцов,кровоизлияний,видимых опухолей нет. Эндотелиальные пробы:симптомы жгута,щипка и молоточка отрицательные. Красный неразлитой дермографизм.Время появления 15 с,время исчезновения-3 м
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер,изъязвлений,кровоизлияний,гнойных выделений нет. Конъюнктива глаз бледная. Волосяной покров — развит соответственно полу,волосы мягкие,светло-русого цвета,гне секутся.Брови и ресницыхорошо выражены.Ногти бледно-розовой окраски,гладкие,неломкие, обычной формы и толщины. Подкожно-жировой слой распределен равномерно,развит умеренно.Толщина подкожной-жировой складки на животе 2,5см,груди 2см,спине 2см,верхних конечностях 1,5 см,нижних конечностях 2 см.Отёков и уплотнений не выявлено.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц удовлетворительные.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются.
Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Язык розового цвета,нормальной величины и формы не обложен,без изъязвлений.
Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы правильная. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос не изменен. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное.Эпигастральный угол 90 градусов.
Частота дыхания 22 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.
Топографическая перкуссия легких.
l.parasternalis 5 межреберье —
l.medioclavicularis 6 ребро —
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
- scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
Остистый отросток спереди 3 см над ключицами спереди 3 см над ключицами
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
вдох выдох суммар вдох выдох суммар
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 88 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 90/60 мм Hg.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца.
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца — 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык обложен бело-желтым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.
Осмотр.Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.
Поверхностная ориентировочная пальпация: ригидность мышц в правом подреберье и эпигастральной области.Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.Отмечается болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско. Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отрицательный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии выявлена.
При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря:
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии — 9 см;
По передней срединной линии — 7 см;
По краю реберной дуги — 6 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Кера,Мерфи,Ортнера,Мюсси положительные
При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница — на уровне ІX ребра,
нижняя граница — на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
Селезенка не пальпируется.Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.
Стул (со слов больного) ежедневный,оформленный.
Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов больного) соломенно-желтый.
Оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств.
Выражение лица спокойное. Настроение бодрое, больной общителен. Психическое развитие соответствует возрасту. При пальпации боли по ходу нервных стволов отсутствуют. Координационные пробы (пальценосовую, пяточно-коленную) выполняет. Походка не изменена. Красный неразлитой дермографизм.Время появления 15 сек,время исчезновения-3 минуты.Расстройств речи нет. Слух не нарушен.
Внешний осмотр глаз: отделяемое из глаз, гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение отсутствуют.
Внешний осмотр ушей: отделяемое из ушей, гиперемия кожи наружного слухового прохода отсутствуют. Надавливание на козелки безболезненно.
Консультации узких специалистов
Глазное дно бледно-розовое,границы четкие,сосуды из центра,артерии сужены, макулярный рефлекс без особенностей
Заключение:ангиопатия сосудов сетчатки.
Параклинические исследования
Общий анализ крови 30.09.2003:
Палочкоядерные нейтрофилы — 0%
Заключение:эозинофилия и лимфоцитоз.
Общий анализ крови 08.10.2003:
Палочкоядерные нейтрофилы — 2%
Заключение:умеренная эозинофилия и лимфоцитоз.
Биохимический анализ (01.10.2003)
Билирубин 11.4 мкмоль\л Общий белок 67.1 г\л Глюкоза 4.7 мкмоль\л Тимоловая проба 2.4 ЕД АсАТ 17 МЕ АлАТ 16 МЕ Амилаза 66 МЕ
лейкоциты 2-3 в поле зрения
Заключение:повышеное содержание в моче плоского эпителия
Реакция Вассермана (01.10.03)
Бактериальная лаборатория (3.10.03)
Бактерий тифа,паратифа и дизентирии не найдено
Исследование дуоденального содержимого (30.09.03)
Порция А2:MgSO4 через 8 минут
Заключение:спазм сфинктера Одди,спазм сфинктера Люткенса,гипомоторная дискинезия желчного пузыря,дисхолия.Лямблиоз.
Пищевод и розетка кардии не изменены,свободно проходимы.Слизистая пищевода розовая,гладкая.Розетка смыкается плотно.В желудке мутная слизь,желчь. Перестальтика снижена.Слизистая желудка розовая гладкая с легкой гиперэмией складок,сосудистый рисунок неправильный.Привратник округлой формы смыкается плотно.Слизистая ДПК отечна гиперэмирована,на поверхности белесоватый налет.Фатеров сосок также покрыт налетом.
Заключение:Легкий эритематозный рефлюкс-гастрит,дуоденит.Дискинезия ДПК и ЖВП.
КВР правой доли печени 144 мм,поверхность ровная,ткань однородная,обычной эхогенности.Воротная вена 9 мм.
Желчный пузырь с перегибом ближе к шейке59*25,стенка не изменена,содержимое однородное.
Поджелудочная железа:головка 11,тело 11,хвост 18,ткань однородна,эхоструктура не нарушена.
Селезенка 102-44,обычной эхогенности.
Почки лежа и стоя расп-ны подвижность сохранена слой паренхимы 10 мм,левая почка 111\42 мм визуализируется средняя группа чашечек 9-10мм.Правая почка 106\42 мм.Чашечно-лоханочная система не расширена
Заключение:перегиб желчного пузыря,каликоэктазия слева.
Аллохол 1 т 3 раза в день
Но-шпа 2мл-2% раствора под кожу 2 раза в день
Эссенциале 2 капсулы 3 раза в день во время еды.
Проведена ЭГДС.
Аллохол 1 т 3 раза в день Эссенциале 2 капсулы 3 раза в день во время еды.
Аллохол 1 т 3 раза в день
Проведено УЗИ печени и желчного пузыря
Эссенциале 2 капсулы 3 раза в день во время еды.
Аллохол 1 т 3 раза в день Эссенциале 2 капсулы 3 раза в день во время еды.
Но-шпа 2мл-2% раствора под кожу 2 раза в день
Аллохол 1 т 3 раза в день Эссенциале 2 капсулы 3 раза в день во время еды.
Но-шпа 2мл-2% раствора под кожу 2 раза в день
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз:хронический некалькулезный холецистит, период обострения.Лямблиоз. Хронический гастродуоденит.Хронический пиелонефрит стадия ремиссии.
Хронический некалькулезный холецистит в стадии обострения поставлен на основании жалоб на сильные ноющие боли в животе (в эпигастральной области и правом подреберье), возникающие по утрам и через 30 мин после приема пищи,длительностью от 20 минут до 3-х часов,купируемые но-шпой и аллохолом, иногда иррадиирующие в область поясницы. Тошнота возникающая после еды,вне зависмости от характера съеденной пищи, иногда рвота,всем объемом съеденной пищи,приносящая облегчение.Иногда возникает привкус горечи во рту.Также жалобы на частые головные боли,вяялость и быструю утомляемостьНа основании анамнеза из которого известно,что первые признаки болезни были диагностированы 1 год назад.На основании обьективных данных:обложенность языка боли при поверхностной пальпации в эпигастрии и правом подреберье.Положительные симптомы Кера,Ортнера ,Мерфи,Мюсси.На основании параклинических исследований:УЗИ-перегиб желчного пузыря,способствующий развитию заболевания.Анализ крови- эозинофилия и лейкоцитоз,гипопротеинемия.Исследование дуоденального содержимого-:спазм сфинктера Одди,спазм сфинктера Люткенса,гипомоторная дискинезия желчного пузыря,дисхолия Лямблиоз поставлен на основании исследования дуоденального содержимого, показавшего наличие лямблий в первой,третьей и четвертой порции,.Лямблиоз возможно явился причиной развития холецистита.
Хронический гастродуоденит в стадии обострения поставлен на основании жалоб на сильные ноющие боли в животе в эпигастральной области , возникающие по утрам и через 30 мин после приема пищи,длительностью от 20 минут до 3-х часов.На основании анамнеза из которого известно,что первые признаки болезни были диагностированы 1 год назад.На основании обьективных данных:боли при поверхностной пальпации в эпигастрии .На основании ЭГДС:легкий эритематозный рефлюкс-гастрит,дуоденит.
Хронический пиелонефрит стадия ремиссии поставлен на осовании данных анамнеза,анализа мочи(повышение количества плоского эпителия) и результатов УЗИ.
Дифференциальный диагноз
— головная боль,вялость слабость,быстрая утомляемость.
— отрицательный симптом Пастернацкого
— отсутствие дизурического синдрома(императивные позывы,поллаки урия, болезненность при мочеиспускании)
— отсутствие белка,лейкоцитов и крови в моче,и большого количества плоского эпителия
— сохранение нормального аппетита
— положительные симптомы Кера,Ортнера,Мюсси,Мерфи.
— эозинофилия и лейкоцитоз,гипопротеинемия.
— Отутствие дефекта слизистой при ЭГДС
С атипично атипично расположенным аппендицитом
— отрицательные симптомы раздражения брюшины
— отрицательные симптомы Ровзинга,Климова,Образцова
— отрицательные симптомы Мондора,Воскренского,Керте
— отсутствие повышения содержания трипсина в крови
— отсутвие опоясывающих болей
Лечение основного заболевания.
3.Купирование болевого синдрома в периоде обострения.
6.Рациональное применение желчегонных средств.
7.Нормализацию функций вегетативной нервной системы.
8.Иммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма.
11.Лечение минеральными водами.
1.Госпитализация.При обострении с гипертонической дискинезией желчевыводящих путей рекомендован не строгий постельный режим. Психоэмоциональный комфорт.Покой
2.В первые 2 дня обострения только питье теплой жидкости,затем диета N5.Питание дробное(небольшими порциями) и частое 5-6 раз в день,что способствует лучшему оттоку желчи.
3.Применяют:М- холиномиметики(п\к,в\м 1мл 1% р-ра атропина сульфата-спазмолитическое,противорвотное действие);миотропные спазмолитики(п\к,в\м но-шпа 2мл 2% р-ра,2-3 в день)
4.Фуразолидон 0.1г 4 раза в день.
6.Холеретики(аллохол 1 т 3 раза в день-стимуляция секреции желчи в печени,тока ее) . Холекинетики(внутрь ксилит 10%-50 мл 2 раза в день-сокращение желчного пузыря расслабление сфинктера Одди).Терапия длится 2 месяца.
7.Седативные средства(пустырник 40 капель внутрь 3 раза в день-купируют психомоторное возбуждение)
8.Тималин 20 мг 1 раз в день 5-10 дней
9.Бальнеотерапия,иглорефлексотерапия,электрофорез со спазмолитиками,УВЧ и СВЧ терапия.
10.А,В1,В2,В6,В12,В15,С,Р,РР,Е,липоевая и фолиевая кислоты.
13.Обследование 1-2 раза в год у гастроентеролога.Дуоденальное зондирование,УЗИ,анализ крови и мочи 1 раз в год.
Выписной эпикриз
Жалобы при поступлении Обратилась с жалобами на сильные ноющие боли в животе (в эпигастральной области и правом подреберье), возникающие по утрам и через 30 мин после приема пищи,длительностью от 20 минут до 3-х часов,купируемые но-шпой и аллохолом, иногда иррадиирующие в область поясницы.Тошнота возникает после еды,вне зависмости от характера съеденной пищи, иногда рвота,всем объемом съеденной пищи,приносящая облегчение.Иногда возникает привкус горечи во рту.
Также жалобы на частые головные боли,вялость и быструю утомляемость.
Анамнез болезни: С 12 лет стали беспокоить боли в животе (преимущественно в правом подреберье), возникающие после приема пищи тошнота. Был поставлен диагноз хронический холецистит,а за год до этого была выявлена деформация желчного пузыря,также в течение последних четырех лет наблюдалась глистная инвазия ЖКТ(лямблиоз, аскаридоз,холецистит).После проведенного лечения (какого не помнит) симптомы исчезли. В дальнейшем обострения возникали примерно раз в квартал.
На протяжении последних 6 месяцев симптомы стали появляться 1 — 2 раза в неделю.
Родилась в 1990 году.Первый ребенок в семье. Перенесённые заболевания:
— в 5 лет цистит,энурез,инфекция мочевыводящих путей;
— в 6 лет обострение хронического цистита,энурез,каликоэктазия слева.Хронический тонзилит,рецидивирующая гнойная ангина
— в 8 лет обострение хронического цистита,паразитоз (лямблиоз, описторхоз)
— в 9 лет обострение хронического пиелоцистита,пиелонефрит,острый вульвит.
— в 10 лет инфекция мочевыводящих путей хронический пиелоцистит,энурез,острый вульвит.Подкожный панариций первого пальца левой кисти:выполнено incisio, наложена повязка с гипертоническим раствором.
— в 10 1\2 лет обострение хронического пиелонефрита,острый бронхит.
— В 11 лет деформация желчного пузыря,возможна паразитарная инвазия. Обострение хронического пиелонефрита
— В 12 лет инфекция мочевыводящих путей,обострение хронического цистита,энурез. Хронический гастродуоденит,аскаридоз, обострение хронического холецистита, лямблиоз.
— в 13 дет хронический гастродуоденит,обострение.Паразитоз,обострение хронического пиелонефрита.
Лабораторные и инструментальные исследования: Общий анализ кр.: Эр. — 4,5 • 1012/л; Hb — 155 г/л; Лейк. — 8,0 • 109/л; п/я — 2%; с/я — 37%; лимф — 42%; м — 12%;б-2%, э — 6%, СОЭ 2 мм/ч,
Общий анализ мочи прозр.; ж цвета.; уд.вес 1,011; белок -; R 1-2 в поле зрения.
Инструментальные исследования; УЗИ: Заключение:перегиб желчного пузыря,каликоэктазия слева.
ЭГДС: Легкий эритематозный рефлюкс-гастрит,дуоденит.Дискинезия ДПК и ЖВП.
Исследование дуоденальнгого содержимого:
Заключение:время появления порции А увеличено на 5 минут,желчь мутная.Продолжительность второй фазы 8 минут.При микроскопии всех порций желчи обнаружено содержание лейкоциты и лямблии
Рекомендации
1.Обследование 1-2 раза в год у гастроентеролога.Дуоденальное зондирование,УЗИ,анализ крови и мочи 1 раз в год.
5.Лечение минеральными водами.
После прохождения всех пунктов лечебной программы и при соблюдении всех рекомендаций,а так же учитывая не яркую клиническую манифестацию обострений холецистита прогноз можно считать благоприятным.
источник