Инвалидность при интерстициальном цистите

инвалидность при нейрогенном мочевом пузыре, недержании мочи

astra71Дата: Вторник, 11.07.2017, 20:07 | Сообщение # 16

Доброго времени суток добрые люди.
Мне 47 лет, мужчина. 182 см рост, 124 кг вес. Сам себя обслуживаю, нормально передвигаюсь, мыслю и говорю.
Большинство лет (около 20) проработал в банковской сфере в разных должностях (в основном в ИТ отделе).
Последние 8 лет занимаюсь обслуживанием банкоматов и банковских терминалов.
Работа разъездная (сам за рулем), расстояния достаточно большие.
Банковскаятехника находится как в помещениях, так и на улице.
Т.е. и зимой и летом вездеи в солнце, и в дождь и в мороз со снегом.
Но не это главное.
Проблема моя в следующем. За последний календарный год я два раза находился в стационаре:
1 раз с 05.12.2016г по 12.12.2016г. Диагноз основной- стриктура уретры, осложнения- хроническая
задержка мочи, сопутствующий диагноз- уретрогидронефроз с 2-х сторон ХПН 1-2
ст. (это я все с выписки дословно озвучил). Проведено лечение медпрепаратами.
2-й раз я находился в стационаре с 30.03.2017г по 10.04. 2017г.
Диагноз -Стриктура уретры, нейрогенный мочевой пузырь, хроническая задержка мочи,
Хронический цистит, пиелонефрит (обострение, гипертоническая болезнь 1 ст,
Артериальная гипертензия, риск 3 (опять же дословно с выписки).
30.03.2017г мне была проведена троакарная цистомия, а 03.04.2017г была проведена оптическая уретротомия.
После с 11.04.2017 и по сей день нахожусь на больничном уже 105 дней.
Состояние на данный момент-Утановлена цистостома.
Она пережимается на день и подключается к мочеприемнику на ночь.
Днем я мочусь естественным способом, тренируя тем самым мочевой пузырь согласно рекомендациям моих лечащих врачей.
Принимаю нейромидин и фокусин (от последнего побочное действие-головокружение, а работа моя в большинстве своем за рулем)
Остаточная моча на данный момент колеблется от 280 до 350 мл.
Перспективы удаления цистостомы при остаточной моче в 100-150 мл (опять же по заключению мед специалистов), а приема указанных выше препаратов- длительные (несколько месяцев, а может и лет).
Мне в поликлинике дали направления по сбору заключений врачей и сдаче анализов для МСЭ.
Но уролог, который все это затеял (сбор документов) сказал, что скорее всего мне никакую группу инвалидности не присвоят.
На мой вопрос — и зачем тогда все это надо он ответил, что они (врачи) не знают, как со мною в данном случае поступить.
Так имеет ли мне смысл проходить всю эту медкомиссию и какие перспективы моего
вопроса по присвоению группы инвалидности?
Или по окончанию 120 дней закрыть больничный и выходить трудиться (при условии, что цистостому мне не удалят и мед препараты я буду принимать)?
Да, еще повторно забыл указать про мою гипертоническую болезнь и все что с ней связано.
Надеюсь, что я в правильной теме задал свои вопросы. Заранее, спасибо!

astra71Дата: Вторник, 11.07.2017, 20:09 | Сообщение # 17

Перспективы установления инвалидности при ЛЮБОМ заболевании — зависят от СТЕПЕНИ его ТЯЖЕСТИ.
Оценить степень тяжести заболевания по 2 словам («гипертоническая болезнь») — не представляется возможным.
Перспективы установления инвалидности по данной патологии зависят от: характера, частоты и тяжести документально зафиксированных гипертонических кризов за последние 12 мес. перед МСЭ, от осложнений ГБ в виде поражения органов-мишеней, от наличия и степени выраженности ХСН (хронической сердечной недостаточности).

При патологии сердечно-сосудистой системы решающим критерием установления конкретной группы инвалидности является степень ХСН.
Обычно соотношения степеней ХСН и групп инвалидности следующие:
При ХСН 0, ХСН 0-1 и ХСН 1ст. — инвалидность не устанавливается.
При ХСН 2Аст. — 3-я группа инвалидности.
При ХСН 2Бст. — 2-я группа инвалидности.
При ХСН 3ст. — 1-я группа инвалидности.
Вышеприведенные соотношения действуют при условии наличия у больного СТОЙКОЙ (не поддающейся лечению на протяжении не менее, чем последних 4-6 мес. перед МСЭ) соответствующей стадии ХСН.

Поскольку вы работающий, находитесь на больничном листе и лечащие врачи считают необходимым направить вас на МСЭ, то, разумеется, имеет смысл проходить МСЭ (причем независимо от того, установят вам инвалидность или нет).

В случае установления инвалидности — вы будете получать ежемесячную пенсию по группе инвалидности и пользоваться всеми полагающимися льготами.
Льготы для инвалидов
В случае отказа в установлении инвалидности — лечащие врачи имеют право продлить вам лечение по больничному листу — до выздоровления или до повторного направления на МСЭ.
В случае отказа от прохождения МСЭ — лечащие врачи просто закроют вам больничный лист и вы останетесь и без группы инвалидности и без выплат по больничному листу.

Приказ МЗСР РФ от 29 июня 2011 г. N 624н (Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности):
29. Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности с периодичностью продления листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 дней или до повторного направления на МСЭ.

30. При отказе гражданина от направления на МСЭ или несвоевременной его явке на МСЭ по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа от направления на МСЭ или регистрации документов в учреждении МСЭ; сведения об этом указываются в листке нетрудоспособности и в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.

Что касается перспектив установления инвалидности при прохождении МСЭ, то тут надо смотреть на динамику остаточной мочи и ориентировочные сроки удаления (закрытия) цистостомы.
Если есть положительная динамика в виде снижения количества остаточной мочи, то в этом случае не исключен вариант отказа в установлении инвалидности, с рекомендацией продлить лечение по больничному листу на срок до 6-8 мес. от даты цистостомии.
Если же положительная динамика отсутствует и вероятность удаления (закрытия) цистостомы в ближайшие месяцы чрезвычайно мала, то в этом случае — высоковероятно установление вам инвалидности не менее, чем 3-й группы сроком на 1 год при прохождении освидетельствования в бюро МСЭ.

seller-giftДата: Вторник, 11.07.2017, 21:53 | Сообщение # 18
Большое спасибо за разъяснения. Очень подробно, доходчиво и быстро. Не ожидал такой скорости реакции.
astra71Дата: Среда, 12.07.2017, 06:19 | Сообщение # 19


Пожалуйста.
Всего доброго.
astra71Дата: Понедельник, 08.01.2018, 19:29 | Сообщение # 20

Здравствуйте. Меня зовут Денис.
Подскажите пожалуйста. Обязательно ли нужна причина недержания мочи для установления инвалидности?
Возраст – 28 лет. Пол – муж. Учитель химии. (2011). По диплому не работал. Не работаю и сейчас. С 2011 по 2018 почти нигде не работал. Больничных листов не было ни разу, потому что почти нигде не работал. Стационарных лечений не было с 2011 года.
Диагнозы:
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (недержание мочи) – с 2014 г.
Простатит давнишний, но установлен — 2016 г.
Пароноидальная шизофрения — с 2011 г. Рост -189. Вес – около 80 кг.
Работать не могу из-за недержания.

astra71Дата: Понедельник, 08.01.2018, 19:34 | Сообщение # 21

Как следует из предоставленной вами информации — в качестве причины недержания мочи лечащие врачи выставляют вам диагноз «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря».
Конкретная этиология (причина) возникновения данного диагноза может быть различной и не во всех случаях ее удается установить в ходе обследования больного.
При невозможности установления конкретной причины возникновения данной патологии в диагноз добавляется слово «идиопатическая» (т.е. неустановленной этиологии).
В этом случае диагноз формулируется так: «идиопатическая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря».
Однако далеко не все больные с данной патологией признаются инвалидами.
Перспективы установления инвалидности при данной патологии зависят от степени тяжести и стойкости недержания мочи.

Для начала — надо обследоваться и лечиться по этой патологии в течении не менее, чем последних 4-6 месяцев перед МСЭ — для уточнения диагноза (этиологии и степени тяжести недержания мочи) и стойкости имеющейся патологии.
Для целей МСЭ факт проведенного лечения и его результаты должны быть зафиксированы документально (записи в амб. карте, выписки из стационаров и т.д.).
При неэффективности амбулаторного лечения — больного лечат в условиях стационара.
При отсутствии эффекта от проводимого лечения в течении не менее, чем последних 4-6 мес. перед МСЭ можно говорить о наличии у больного СТОЙКОЙ патологии.
СТОЙКОСТЬ патологии, наряду с ее ВЫРАЖЕННОСТЬЮ, являются ведущими критериями установления инвалидности.

В соответствии с действующим законодательством:
«На медико-социальную экспертизу гражданина направляет организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь в соответствии с п.16 «Правил признания лица инвалидом» ПОСЛЕ проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, при наличии данных, подтверждающих СТОЙКОЕ нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.»

Проще говоря, СНАЧАЛА — больного надо пролечить в течении определенного периода (для каждой патологии этот период свой), и уже только ПОСЛЕ проведенного лечения — по его результатам решать вопрос о наличии (или отсутствии) у него признаков инвалидности.

В вашем случае судить о наличии (или отсутствии) признаков инвалидности — можно будет в сроки ориентировочно не ранее, чем через 4-6 мес. активного лечения и обследования по данной патологии перед МСЭ (факт проведения лечения в течении вышеуказанных сроков должен быть зафиксирован документально).

В случае направления больного на МСЭ ДО истечения вышеуказанных ориентировочных сроков и (или) без проведенного лечения — высоковероятен отказ в установлении инвалидности, ввиду незавершенности этапа медицинской реабилитации (и направление на МСЭ будет расценено — как преждевременное, необоснованное, т.е. — слишком раннее).

После истечения вышеуказанных ориентировочных сроков лечения — можно будет рассматривать вопрос о наличии (или отсутствии) у вас признаков инвалидности — в зависимости от результатов проведенного лечения (на тот период времени, а не на настоящий момент).

В настоящее время — основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности — является вступивший в силу с 02.02.2016г. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н
К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).

Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях).
Конкретная группа инвалидности — зависит от размера процентов по приложению к Приказу 1024н.
10-30% — инвалидность не устанавливается.
40-60% — соответствуют 3-й группе инвалидности.
70-80% — соответствуют 2-й группе инвалидности.
90-100% — соответствуют 1-й группе инвалидности.
40-100% — соответствует категории «ребенок-инвалид» (для лиц моложе 18 лет).

Перспективы установления инвалидности при недержании мочи — зависят от СТЕПЕНИ ЕГО ТЯЖЕСТИ.
Степени тяжести недержания мочи в практике МСЭ определяются по пунктам 4.1.8.1 — 4.1.8.3 приложения к Приказу 1024н.:

4.1.8.1 Незначительное нарушение функции выделения — легкая степень недержания мочи (до 400 мл в течение 8 часов), в том числе стрессовое, усиливающееся при вертикализации тела, небольшой нагрузке; слабая выраженность чувства позыва к мочеиспусканию, при цистометрии емкость мочевого пузыря 200 — 250 мл, остаточная моча — до 50 мл — 20-30%

4.1.8.2 Умеренное нарушение функции выделения — средняя степень недержания мочи (от 400 до 600 мл в течение 8 часов), отсутствие ощущения наполнения мочевого пузыря; при цистометрии емкость мочевого пузыря при гипотонии детрузора 500 — 400 мл; остаточной мочи — более 100 мл при гипертонии детрузора емкость — 20-125 мл — 40-60%

4.1.8.3 Выраженное нарушение функции выделения — тяжелая степень недержания мочи (600 мл и более в течение 8 часов), отсутствие позыва к мочеиспусканию и чувства прохождения мочи по мочеиспускательному каналу; при цистометрии емкость мочевого пузыря при гипотонии детрузора 500 — 600 мл, остаточной мочи — до 400 мл, при гипертонии детрузора емкость — 20 — 30 мл — 70-80%

источник

Марина Поздеева о проявлениях, диагностике и фармакотерапии цистита

Хоть женщин и причисляют к слабому полу, организм у них сильный. Чего стоят тяготы вынашивания, рождения и вскармливания ребенка! Однако, к сожалению, особенности анатомии иногда обусловливают и приверженность женщин некоторым заболеваниям, в частности воспалительным процессам в мочевом пузыре, которые нередко приобретают хронический характер. О распространенной форме хронического интерстициального цистита — наша статья.

Под интерстициальным циститом (ИЦ) подразумевают клинический синдром, который характеризуется частым дневным и ночным мочеиспусканием и тазовой болью.

Цифры свидетельствуют о том, что в 90 % случаев патология приходится на женскую долю [1]. Раньше это заболевание считалось достаточно редким: предполагалось, что оно развивается всего лишь с вероятностью не более 5,1:1000 [2]. Однако в последние годы были получены менее обнадеживающие данные. Так, эпидемиологические исследования показали, что у американских женщин ИЦ выявляют с вероятностью 60–70:100000 [1]. В то же время в Европе распространенность заболевания не превышает 18 случаев на 100000 [3]. Столь ощутимая разница в эпидемиологических показателях Старого и Нового Света может объясняться как различиями в диагностических подходах, так и существенными расхождениями в образе жизни, питании и т. д. В РФ, к сожалению, не существует статистики распространенности ИЦ, и отечественные специалисты опираются, как правило, на информацию западных коллег.

Следует отметить, что ни семейное положение, ни количество сексуальных партнеров, ни уровень образования на вероятность развития ИЦ влияния не оказывают [1]. Средний возраст начала заболевания составляет 40 лет, однако не исключены случаи развития патологии и у молодых пациентов, в том числе и детей.

Как это ни печально, но этиология ИЦ до сих пор остается до конца не изученной. Определенную патогенетическую роль в развитии заболевания может играть недостаточность гликозаминогликанов в эпителиальном слое мочевого пузыря, что приводит к повышенной проницаемости прилежащих подслизистых тканей для токсичных веществ, содержащихся в моче [4].

Возможно, имеет значение инфекционный аспект, однако точно идентифицировать возбудителя заболевания и даже определенно оценить его роль в патогенезе ИЦ пока не удалось. Некоторые специалисты считают, что патология может быть связана с инфицированием каким‑либо еще неоткрытым медленно растущим вирусом или чрезвычайно прихотливой бактерией.

По другим данным, с ИЦ ассоциированы дисфункция мышц таза или нарушения мочеиспускания, а также аутоиммунные заболевания.

Раньше ученые исключали возможность передачи склонности к ИЦ по наследству, однако в 2005 году были получены результаты исследования, оценивающего возникновение заболевания у монозиготных и дизиготных близнецов. Они свидетельствуют, что для хронического интерстициального цистита характерна, по крайней мере, частичная генетическая предрасположенность [5].

Известно, что ИЦ часто протекает на фоне некоторых хронических заболеваний, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, системной красной волчанки, синдрома раздраженного кишечника, фибромиалгии и атопической аллергии [1]. К тому же нередко ИЦ ассоциирован с психическими расстройствами, в частности депрессией.

К факторам риска, предрасполагающим к возникновению ИЦ, относятся:

  • Пол. Как уже было сказано, в 90 % цистит наблюдается у женщин. Важно отметить, что у мужчин симптомы этого заболевания чаще всего связаны с сопутствующим простатитом.
  • Цвет кожи и волос. Светлокожие рыжеволосые женщины подвержены более высокому риску развития ИЦ.
  • Возраст. В большинстве случаев диагноз впервые устанавливается пациентам от 30 лет и старше.
  • Хронический болевой синдром, например, синдром раздраженной толстой кишки или фибромиалгии.

Заболевание обычно начинается остро, когда пациент вдруг, в какой‑то определенный отрезок времени обнаруживает проблемы с мочеиспусканием. Нередко больные связывают начало симптомов ИЦ с инфекцией мочевыводящих путей.

Прежде всего, для патологии характерны частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, которым сопутствует чувство давления, дискомфорта и боли в области таза, а также ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Кроме того, появляются сексуальные расстройства, в том числе боль при половом акте, снижение либидо и частоты оргазма.

Хроническому циститу свойственны чередования периодов обострения и частичных или даже полных ремиссий, во время которых симптомы отсутствуют. Длительность острых периодов может значительно варьировать: от нескольких дней до месяцев или даже лет. В среднем через 8 месяцев после манифестации заболевания 50 % больных ждет спонтанная ремиссия различной протяженности [1]. У женщин симптомы интерстициального цистита иногда колеблются по степени выраженности в зависимости от фазы менструального цикла.

В отличие от инфекционных заболеваний мочевого тракта, интерстициальный цистит нельзя диагностировать с помощью привычного анализа мочи или ее посева. Факт наличия ИЦ подтверждается на основании характерной клинической картины, но только после исключения других возможных болезней, в том числе мочеполовых инфекций, мочекаменной болезни, рака мочевого пузыря, патологий почек, рассеянного склероза, эндометриоза и других [6]. Ключевой шаг диагностики ИЦ — цистоскопия — эндоскопическая диагностика мочевого пузыря с помощью уретроцистоскопа. В ходе процедуры в полость мочевого пузыря может вводиться жидкость с целью оценки функционального состояния органа.

В некоторых случаях во время цистоскопии проводят биопсию мочевого пузыря, позволяющую исключить злокачественные процессы и другие редкие причины болевого синдрома.

Терапия ИЦ имеет две главные задачи: купирование боли и уменьшение выраженности воспалительного процесса. К сожалению, достигнуть этих целей непросто. В большинстве случаев лечение интерстициального цистита у женщин и мужчин представляет серьезную проблему на пути восстановления нормального качества жизни пациентов. Не существует четко определенного, стандартного способа лечения, который бы позволил облегчить страдания большинства больных. Как правило, методика подбирается на основании индивидуального ответа пациента. При этом, учитывая вероятность спонтанной ремиссии, дорогостоящее или агрессивное лечение назначается с осторожностью [1].

Неотъемлемой частью терапии считается формирование у пациентов представления об, увы, хроническом течении заболевания, его прогнозе и сложностях с лечением. Важную роль в успешном контроле над ИЦ играет диетотерапия.

Некоторые исследования показали, что почти у 90 % пациентов обострение заболевания связано с приемом определенных продуктов. К перечню «опасных» продуктов относятся [1]:

  • Кофе
  • Алкоголь
  • Глутамат натрия
  • Томаты
  • Уксус
  • Цитрусовые
  • Острая пища
  • Шоколад
  • Клюквенный сок

Многие специалисты рекомендуют или вовсе избегать потребления триггеров, или вносить их в рацион изредка. С целью отражения связи между введением в пищу различных продуктов и обострением симптомов ИЦ целесообразно вести дневник питания. Далее рассмотрим, как принято лечить интерстициальный цистит.

Наиболее частая ошибка в медикаментозной терапии ИЦ связана с некорректным назначением антибиотиков, абсолютно неэффективных в подобных случаях. Корни этого заблуждения лежат в изначально неверном диагнозе, которым, как правило, оказывается установленное эмпирически, на основании исключительно клинических симптомов, бактериальное воспаление мочевого пузыря. Можно сказать, залог эффективного лечения интерстициального цистита в правильном определении причин возникновения симптомов.

Медикаментозная терапия интерстициального цистита подразумевает назначение пероральных препаратов и внутрипузырных инстилляций лекарственных веществ.

Среди препаратов для внутреннего применения следует выделить:

  • Трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Назначенные в низких дозах препараты этой группы помогают расслабить мочевой пузырь, а также препятствуют высвобождению веществ, которые могут провоцировать болевой синдром и воспаление. К тому же трициклические антидепрессанты улучшают качество сна. По данным рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования, амитриптилин позволяет обеспечить статистически значимое улучшение состояния при ИЦ [7].
  • Антигистаминные препараты, в частности гидроксизин, который в РФ относится к фармакологической группе анксиолитиков (транквилизаторов).

Противоаллергические средства блокируют высвобождение гистамина из тучных клеток, расположенных в стенках мочевого пузыря, что способствует уменьшению болевого синдрома, выраженности воспаления, а также снижению количества позывов к мочеиспусканию, в том числе и ночных. Следует учитывать, что гидроксизин может оказывать седативный эффект, поэтому его предпочитают назначать перед сном.

  • НПВП. Напроксен, ибупрофен, парацетамол, мелоксикам, целекоксиб и другие НПВП применяют в качестве противовоспалительных и анальгетических средств, способных купировать легкий и умеренный болевой синдром при ИЦ.
  • Для внутрипузырных инстилляций широко используется местное противовоспалительное средство диметилсульфоксид, это единственный препарат, одобренный для использования в этих целях Американским управлением за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA. На фоне введения диметилсульфоксида стенки мочевого пузыря расслабляются, уменьшаются боль и выраженность воспаления. Стандартный курс лечения включает шесть инстилляций (по одной в неделю на протяжении шести недель).

    Кроме того, при ИЦ могут применяться физиотерапевтические процедуры (эндовезикальный ионофорез, лазерное фотооблучение мочевого пузыря, УВЧ, индуктотерапия, бальнеотерапия и др.), а также оперативное лечение, которое производится только в тяжелых упорных случаях. В ходе хирургического вмешательства пытаются добиться увеличения мочевого пузыря, оптимизации оттока мочи и проводят резекцию язвенных поражений слизистой (если они есть).

    Несмотря на то что чаще всего заболевание имеет перемежающееся течение, которому свойственно чередование обострений и ремиссий, не исключены тяжелые случаи, при которых наблюдается постепенная и упорная прогрессия симптомов ИЦ, которую невозможно остановить. Иногда облегчить клиническую картину заболевания удается с помощью мер самоконтроля, таких как отказ от табакокурения, повышение физической активности, уменьшение влияния стрессовых факторов, подбор свободного нижнего белья и одежды и, конечно, соблюдение диеты.

    Заболевание серьезно снижает качество жизни, причем настолько, что в США, например, этот диагноз дает основание для получения инвалидности. Работа, представленная американскими учеными под руководством Кимберли Хэпнер (Kimberly Hepner) в 2012 году, показала, что в группе взрослых женщин с симптомами ИЦ 11 % респонденток рассматривали самоубийство как способ освобождения от мучений, связанных с их болезнью [8]. Данные исследований свидетельствуют, что влияние ИЦ на качество жизни может быть сравнимо со страданиями, которые испытывают больные на терминальной стадии почечной недостаточности или ревматоидного артрита [9, 10].

    Все эти малоутешительные сведения говорят, что перед современными учеными стоит непростая задача поиска новых средств и методов терапии хронического цистита — тяжелого заболевания, которое пока остается одной из сложных и пока еще неразгаданных загадок в мировой медицине.

    1. Rovner E. S., Kim E. D. Interstitial cystitis //Medscape Reference. May. — 2011.
    2. Konkle KS, Berry SH, Elliott MN, Hilton L, Suttorp MJ, Clauw DJ, et al. Comparison of an interstitial cystitis/bladder pain syndrome clinical cohort with symptomatic community women from the RAND Interstitial Cystitis Epidemiology study. J Urol. 2012 Feb. 187 (2):508–12.
    3. Curhan G. C., Speizer F. E., Hunter D. J. Epidemiology of interstitial cystitis: a population based study // The journal of urology. — 1999. — Vol. 161. — P. 549–552.
    4. Parsons CL, Boychuk D, Jones S, et al. Bladder surface glycosaminoglycans: an epithelial permeability barrier. J Urol. 1990 Jan. 143 (1):139–42.
    5. Warren JW, Keay SK, Meyers D, Xu J. Concordance of interstitial cystitis in monozygotic and dizygotic twin pairs. Urology. 2001 Jun. 57 (6 Suppl 1):22–5.
    6. Hsieh, CH; Chang, WC; Huang, MC; Su, TH; Li, YT; Chiang, HS (December 2012). «Treatment of interstitial cystitis in women». Taiwan Journal of Obstetrics & Gynecology. 51 (4): 526–532.
    7. van Ophoven A, Pokupic S, Heinecke A, Hertle L. A prospective, randomized, placebo controlled, double-blind study of amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. J Urol. 2004 Aug. 172 (2):533–6.
    8. Hepner, Kimberly A.; Watkins, Katherine E.; Elliott, Marc; Clemens, J. Quentin; Hilton, Lara; Berry, Sandra H. (June 2012). «Suicidal ideation among patients with bladder pain syndrome/interstitial cystitis». Urology. 80 (2): 280–285.
    9. American Urological Association Guideline: Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis. Bladder Pain Syndrome [January 2011]» (PDF). American Urological Association. Retrieved 1 April 2011.
    10. Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA. Ho N, Koziol J, Parsons CL. Epidemiology of Interstitial Cystitis, in G. Sant (Ed.), Interstitial Cystitis. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997; 9–15.

    Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

    источник

    инвалидность при удвоении почки, цистите, энурезе

    astra71Дата: Среда, 08.02.2017, 10:17 | Сообщение # 1

    Добрый день!
    Девочке 12 лет.На инвалидности с 6 лет. Учится в массовой школе по общеобразовательной программе, школу посещает в урологических прокладках, быстро утомляется, освобождена от физ-ры, с трудом идёт на контакт, замкнутая, все это отражено в характеристике. Успеваемость средняя.
    За 2016 год 2 госпитализации: одна — в отделение урологии (3 недели), вторая — в нефрологию (9 дней).
    Урология: полное удвоение правой почки, вторичное сморщивание верхней половины удвоенной правой почки, смешанный ПМР 2 Ст.справа, уретроцеле. НДМП. Энурез. Хронический пиелонефрит. Планировалась геминефруретроэтомия, но операцию отложили.
    Нефрология: полное удвоение правой почки, вторичное сморщивание верхней половины правой почки, смешанный ПМР 2 Ст. справа, умеренная степень нарушения накопительно — выделительной функции обеих почек, пиелонефрит,хроническое течение . Хронический цистит, уретроцеле справа,НДМП, дневное удержание мочи. Креатинин 64,2.
    3 раза за год перенесла цистит, 1 раз пиелонефрит. Лечение амбулаторное. Постоянно пьём лекарства:Уроваксум, фурагин, Элькар, кудесан,дриптан и др. Есть незначительные улучшения по сравнению с прошлым годом. В прошлом году продлевали инвалидность уже по новому приказу от 17.12. 2015. В этом году инвалидность сняли,мотивиров тем,что нет ХПН.
    Благодаря социальной поддержке государства, я могла ребёнка реабилитировать и добиться максимально возможных улучшений её здоровья. На 6 год реабилитации и лечения с помощью государства у девочки наметился еле заметный прогресс. Далее что? Выбирать, кормить, одевать или лечить?
    Сейчас дочь лежит в больнице с очередным обострением цистита и пиелонефрита.
    Что изменилось за прошедший год в системе МСЭ? На основании чего сняли инвалидность?

    astra71Дата: Среда, 08.02.2017, 10:19 | Сообщение # 2

    На основании ныне действующего законодательства.
    В настоящее время — основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности — является вступивший в силу с 02.02.2016г. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н
    К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).

    Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях).
    Конкретная группа инвалидности — зависит от размера процентов по приложению к Приказу 1024н.
    10-30% — инвалидность не устанавливается.
    40-60% — соответствуют 3-й группе инвалидности.
    70-80% — соответствуют 2-й группе инвалидности.
    90-100% — соответствуют 1-й группе инвалидности.
    40-100% — соответствует категории «ребенок-инвалид» (для лиц моложе 18 лет).

    В предоставленной вами информации нет сведений о состоянии здоровья больной за 12 мес. которые предшествовали ее предыдущему освидетельствованию в бюро МСЭ.
    Если состояние ее здоровья на тот период времени было примерно аналогично ее нынешнему состоянию, то в этом случае вопрос следует ставить иначе: » На каком основании с такими нарушениями год назад ей устанавливали инвалидность? «.

    Совершенно верно мотивировали (если ХПН не было и год назад и состояние ее здоровья было аналогично нынешнему, то не было оснований для установления инвалидности и год назад).
    Судя по предоставленной вами информации — оснований для установления инвалидности не имеется.
    Не все больные признаются инвалидами (но все больные нуждаются в лечении).

    В любом случае — при наличии у вас сомнений в правильности принятого первичным бюро МСЭ решения, вы имеете право обжаловать его в вышестоящее Главное бюро МСЭ вашего региона (в срок не позднее 1 месяца), затем (при необходимости) и выше — в ФБМСЭ.

    источник

    • Миркин Я.Б. – заведующий отделением урогинекологии и нейроурологии ММЦ «УРО-ПРО», г. Краснодар, mirkom@yandex.ru
    • Карапетян А.В. – генеральный директор ММЦ «УРО-ПРО», г.Краснодар, krasnodar1@upclinic.ru

    Мультимодальность патогенеза интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП) предполагает, что патологический процесс ИЦ состоит из шести основных факторов:

    1. Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия;
    2. Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток;
    3. Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количество ноцицепторов;
    4. Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках;
    5. Миофасциальные болевые синдромы(спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и промежности;
    6. Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома даже в отсутствие импульсов от пораженного органа.

    Диагностика интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря до сих пор вызывает определенные затруднения, поскольку такие симптомы ИЦ как поллакиурия и ургентность присущи также гиперактивному мочевому пузырю, а боль при наполнении мочевого пузыря – бактериальному циститу.

    АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

    В большинстве зарубежных клиник, специализирующихся на нейроурологии, диагностика ИЦ начинается с заполнения опросников, таких как О’Лири, BPIC-SS (Bladder Pain/Interstitial Cystitis-Symptom Score) [1], PUF ( Pelvic Pain and Urgency/Frequence Patient Symptom Scale (PUF Scale) [2] и многих других. Абсолютно необходимым представляется заполнение дневника мочеиспускания, особенно в модификации J.J. Windale, с определением степени выраженности позыва на микцию и болевого синдрома (прил. 2) [3,4]. Нельзя отрицать важность инструментальных методов исследования – комплексного уродинамического исследования (КУДИ) и цистоскопии. В соответствии с рекомендациями ESSIC (Европейского общества по изучению интерстициального цистита), базовой опцией для диагностики повреждения ГАГ-слоя уротелия при ИЦ является цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря, выполняемая под общей анестезией [5]. Методика цистоскопии с гидробужированием включает следующие этапы: пациент находится в литотомической позиции под спинальной анестезией, емкость с раствором для наполнения мочевого пузыря находится на высоте 80-100 см над уровнем лона пациента. Наполнение мочевого пузыря производится дважды, первый раз до максимальной цистометрической емкости, т.е. до прекращения поступления раствора в мочевой пузырь и повторно, до 50% максимальной цистометрической емкости. Экспозиция составляет 1-3 минуты. Визуально определяется наличие гуннеровских поражений (рис. 1) и гломеруляций (рис. 2). Важным представляется выполнение биопсии с последующим патогистологическим исследованием (ПГИ). По итогам цистоскопии и результатам ПГИ оценивается соответствие полученных данных критериям диагностики ИЦ (табл. 1). Таким образом, для диагностики первых двух факторов патогенеза ИЦ необходимо выполнение цистоскопии с гидробужированием и биопсии измененных участков уротелия. Роль КУДИ, тестов с ледяной водой и хлоридом калия (KCl) является темой для отдельной публикации, интересующимся этим вопросом мы рекомендуем тематическую статью ученых с Тайваня [6].

    Рис. 1. Гуннеровское поражение мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием

    Рис. 2. Гломеруляции мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием

    Таблица 1. Результаты биопсии цистоскопии с гидробужированием [6]

    Цистоскопия с гидробужированием
    Биопсияне выполняласьнормаГломеруляции1Гуннеровское поражение2
    Не выполняласьХХ
    НормаХА
    Сомнительный результатХВ
    Положительный результатХС

    1. Гломеруляции (петехиальные кровоизлияния 1-2 степени)
    2. Гуннеровское поражение с гломеруляциями и без них
    3. Положительный результат ПГИ: воспалительный инфильтрат, мастоцитоз, грануляционная ткань, фиброз

    С целью диагностики сенсибилизации ноцицепторов мочевого пузыря для внедрения в клиническую практику, на наш взгляд, может быть рекомендовано определение уровня следующих цитокинов в моче: Фактор Некроза Опухолей (ФНО), Фактор Роста Нервов (ФРН), ИЛ-6, Инсулиноподобный Фактор Роста 8. Наиболее хорошо изученными являются ФНО, ФРН, ИЛ6 (табл. 2) [10,11]. В нашей клинике мы сейчас проводим работу по внедрению этих биомаркеров в клиническую практику.

    Таблица 2. Повышение уровня цитокинов в моче при интерстициальном цистите 10

    ЦитокинКонтрольная группаИнтерстициальный цистит
    ИЛ-6 (пг/мл)0,79±0,21 (0,00-3,67)1,52±0,24 (0,00-6,14)
    ФНО (пг/мл)0,91±0,17 (0,00-4,64)2,63±0,60 (0,62-13,17)
    ФРН (пг/мл)0,46±0,3550,1±11,8

    Диагностика взаимонаведения органов малого таза реализуется путем создания команды, в которую входят врачи смежных специальностей: гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог. Идеальной представляется модель, в которой все пациенты с интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря будут обследованы этими специалистами. Важно, чтобы в команде применялись единые стандарты ведения пациентов.

    Диагностика миофасциальных синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза основывается на пальпации этих мышц и определении их тонуса, болезненности и наличии участков миогелеза (триггерных точек) [12]. Пальпация производится per vaginum или per rectum, тонус и болезненность определяются по шкале Ламонт (0-5 баллов). 0 баллов – отсутствие болезненности и напряжения, 5 баллов – пальпация мышц невозможна из-за выраженной болезненности [13].

    Диагностика централизации боли основывается на заполнении соответствующего опросника.

    ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

    Лечение интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря представляет собой непростую задачу вследствие не до конца ясного патогенеза данного заболевания, отсутствия достаточно эффективных диагностических и лечебных методов.

    Учитывая мультимодальную концепцию патогенеза ИЦ, необходимо воздействовать на все его звенья. Поскольку заболевание не является угрожающим жизни терапевтическим, приоритетом должно быть качество жизни пациента. На первом этапе лечения логично сосредоточиться на терапии воспалительных изменений в уротелии и устранении болевого синдрома. За рубежом активно применяются внутрипузырные инстилляции в виде т.н. «коктейлей». Ниже мы приводим рецепты таких коктейлей, разработаных R.Moldwin, C.Whitmore, P.Hanno, N.Mishra [14].

    «Анестезирующий коктейль» (Роберт Молдвин):

    1. 20 мл 0,5% маркаина
    2. 20 мл 2% лидокаина
    3. Триамцинолон 40 мг
    4. Гентамицин 80 мг или антибиотик per os

    «Маркаино-стероидный коктейль» (Н. Мишр):

    1. 40 мл 0,5% маркаина
    2. Гепарин 10 000 ЕД
    3. Дексаметазон – 2 мл
    4. Бикарбонат натрия 20 мл

    «Коктейль с димексидом» (Ф. Ханно)

    1. Димексид 5% – 50 мл
    2. Кеналог – 10 мг
    3. Гепарин – 20 000 ЕД

    «Гепариновый коктейль» (К. Уитмор)

    1. Гепарин – 20 000 ЕД
    2. Солу-кортеф – 125 мг
    3. Гентамицин – 160 мг
    4. Маркаин 0,5% – 50 мл
    5. Бикарбонат натрия 8,4% – 50 мл

    «Коктейль с гепарином и щелочным лидокаином» (К. Лоуэлл Парсонс)

    1. Гепарин 10 000 ЕД
    2. Лидокаин 2% – 8 мл
    3. Бикарбонат натрия 8,4% – 3 мл

    Инстилляции выполняются один раз в неделю до стабилизации состояния, затем раз в две недели, раз в три недели и т.д. В последнее время, в связи с широким распространением любрицированных катетеров для самостоятельной катетеризации, получили распространение самостоятельные инстилляции. То есть, при усилении негативной симптоматики пациент может самостоятельно ввести необходимую комбинацию препаратов «on-demand» («по требованию»). Иногда наши пациенты сообщают об успешных самостоятельных инстилляциях перед сном или поездкой.

    Инстилляции анестетиков и стероидов также способны снизить уровень периферической сенсибилизации [14]. По данным пилотного исследования, проводимого в нашей клинике, поддержание температуры раствора в мочевом пузыре на уровне 41-43 градусов, при экспозиции 60 минут, значительно усиливает терапевтический эффект процедуры. В настоящее время мы готовим к серийному производству аппарат для термоирригации мочевого пузыря.

    Для восстановления ГАГ-слоя применяется гликозаминогликанзаместительная терапия. Введение гликозаминогликанов в мочевой пузырь производится как путем внутрипузырных инстилляций (гепарин, пентозанполисульфат, гиалуронат натрия, хондроитинсульфат), так и пероральным приемом гликозаминогликанов (пентозанполисульфат, хондроитинсульфат, глюкозамин, гиалуронат натрия) [15,16].

    Оптимальной стратегией ГАГзаместительной терапии представляется комбинированное применение внутрипузырных инстилляций и пероральной терапии. Связано это с тем, что посещение лечебного учреждения для выполнения внутрипузырных инстилляций возможно 1-2 раза в неделю, что вряд ли обеспечит непрерывную защиту уротелия. Внутрипузырные инстилляции гликозаминогликанов имеют практически 100% биодоступность, при этом биодоступность гликозаминогликанов при пероральном приеме не превышает 18%, кроме того происходит их частичная деполимеризация и десульфатирование [17,18]. Однако эти недостатки компенсируются возможностью поддерживать постоянную концентрацию гликозаминогликанов в моче и уротелии.

    Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия («Cystistat», «Уролайф») свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, снижении болевого синдрома, степени поллакиурии и ургентности (табл. 3) [19].

    Таблица 3. Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия при интерстициальном цистите [19]

    ПараметрДо курса инстилляций гиалуроната натрияПосле курса инстилляций гиалуроната натрия
    Емкость мочевого пузыря (мл)198,80±16,55276,30±44,84
    Болевой синдром (0-10 баллов)8,38±0,384,00±1,13
    Поллакиурия11,88±1,868,00±0,91
    Ургентность8,88±0,645,25±0,94
    Ноктурия2,25±0,491,63±0,38
    Качество жизни2,13±0,585,25±1,18

    После курса инстилляций гиалуроната натрия достоверно увеличилась емкость мочевого пузыря и качество жизни, снизились болевой синдром, поллакиурия, ургентность и ноктурия

    Таким образом, ГАГ-заместительная терапия может быть эффективна для:

    1. Восстановления защитного ГАГ-слоя уротелия;
    2. Купирования болевого синдрома за счет предотвращения проникновения ионов калия в интерстиций и, следовательно, деполяризации нервных окончаний;
    3. Снижения выраженности воспаления, т.к. гиалуроновая кислота связывается с CD-44 рецепторами на поверхности макрофагов и препятствует их дегрануляции [20];
    4. Регенерации уротелия, поскольку доказан репаративный эффект гиалуроновой кислоты [21].

    Для воздействия на сенсибилизацию периферической нервной системы при ИЦ с успехом используются инъекции ботулинического нейропептида в область треугольника Льето (100-200 ЕД в 2-4 мл натрия хлорида) [22,23]. В 2000-е годы перспективным методом снижения периферической сенсибилизации считались внутрипузырные инстилляции ваниллоидов, например, резинифератоксина, который воздействует на TRPV-1 рецепторы С-волокон [24]. К сожалению, рандомизированные клинические исследования продемонстрировали отсутствие различий в эффектах резинифератоксина и плацебо [25].

    Лечение миофасциальных болевых синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза и промежности представляет достаточно сложную задачу. С одной стороны, это частный случай спастичности мышц, с которой часто сталкиваются неврологи и которую они достаточно эффективно лечат, например, инъекциями ботулинического нейропептида, поскольку он вызывает расслабление поперечнополосатых мышц [26]. Ботулинический нейропептид доказал свою эффективность и в случае спастичности мышц малого таза, однако не всегда представляется возможным прогнозировать результат [27]. На начальном этапе терапии, на наш взгляд, оптимальным является выполнение серии инъекций в мышцы тазового дна комбинации анестетиков и стероидов (рис. 3) [28]. Кроме того, эффективным является массаж триггерных точек в спазмированных мышцах (рис. 4) [29,30]. Массаж может выполняться специально подготовленным специалистом или пациент может выполнять его самостоятельно при помощи различных устройств. Инъекции ботулинического нейропептида имеет смысл выполнять на более поздних этапах терапии, когда становятся понятны их перспективы.

    Рис. 3. Выполнение инъекции анестетика в m.levator ani

    Рис. 4. Массаж Тиэля — латеральное растяжение и компрессия уретрального сфинктера при синдроме уретральной боли​​​​​​​

    Переходя к вопросам терапии централизации боли следует отметить, что методов с доказанной эффективностью практически не существует. В клинической практике широко используются ингибиторы обратного захвата серотонина, имеются данные об эффективности блокаторов NMDA-рецепторов (мемантин) [31]. Одним из наиболее изученных блокаторов NMDA-рецепторов является магний, поэтому его применение также эффективно для лечения централизации боли [32]. Из физиотерапевтических методов рекомендованы транскраниальная магнитная и/или электростимуляция, чрескожная электронейростимуляция [33]. Применяются психотерапевтические методики, такие как EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) и даже т.н. VRA (virtual reality analgesia) – анальгезия при помощи виртуальной реальности [34,35].

    Подводя итоги настоящего обзора, мы считаем, что современная терапия интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря должна складываться из воздействия на различные факторы патогенеза ИЦ:

    1. Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия – цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря с последующей ГАГ-заместительной терапией;
    2. Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток – внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами;
    3. Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количества ноцицепторов – внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами, инъекции ботулинического нейропептида в треугольник Льето;
    4. Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках – консультации и лечение смежными специалистами (уролог, гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог, остеопат, физиотерапевт, психолог);
    5. Миофасциальные болевые синдромы (спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и промежности – инъекции в триггерные точки анестетиков и глюкокортикостероидов, ботулинического нейропептида, массаж или самомассаж триггерных точек;
    6. Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома даже в отсутствие импульсов от пораженного органа – терапия высокими дозами магния, ингибиторы обратного захвата серотонина (по назначению и под наблюдением невролога или психиатра). Транскраниальная магнитная и/или электростимуляция.

    Разумеется, в данном обзоре мы разобрали далеко не все методы лечения, практически не коснулись медикаментозной терапии ИЦ – поскольку для этого требуется отдельная статья.

    источник