Интерстициальный цистит нии урологии

Я.Б. Миркин, А.В. Карапетян
Международный медицинский центр «УРО-ПРО»

Мультимодальность патогенеза интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП) предполагает, что патологический процесс ИЦ состоит из шести основных факторов:

  1. Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия;
  2. Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток;
  3. Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количество ноцицепторов;
  4. Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках;
  5. Миофасциальные болевые синдромы(спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и промежности;
  6. Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома даже в отсутствие импульсов от пораженного органа.

Диагностика интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря до сих пор вызывает определенные затруднения, поскольку такие симптомы ИЦ как поллакиурия и ургентность присущи также гиперактивному мочевому пузырю, а боль при наполнении мочевого пузыря – бактериальному циститу.

АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

В большинстве зарубежных клиник, специализирующихся на нейроурологии, диагностика ИЦ начинается с заполнения опросников, таких как О’Лири, BPIC-SS (Bladder Pain/Interstitial Cystitis-Symptom Score) [1], PUF ( Pelvic Pain and Urgency/Frequence Patient Symptom Scale (PUF Scale) [2] и многих других. Абсолютно необходимым представляется заполнение дневника мочеиспускания, особенно в модификации J.J. Windale, с определением степени выраженности позыва на микцию и болевого синдрома (прил. 2) [3,4]. Нельзя отрицать важность инструментальных методов исследования – комплексного уродинамического исследования (КУДИ) и цистоскопии. В соответствии с рекомендациями ESSIC (Европейского общества по изучению интерстициального цистита), базовой опцией для диагностики повреждения ГАГ-слоя уротелия при ИЦ является цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря, выполняемая под общей анестезией [5]. Методика цистоскопии с гидробужированием включает следующие этапы: пациент находится в литотомической позиции под спинальной анестезией, емкость с раствором для наполнения мочевого пузыря находится на высоте 80-100 см над уровнем лона пациента. Наполнение мочевого пузыря производится дважды, первый раз до максимальной цистометрической емкости, т.е. до прекращения поступления раствора в мочевой пузырь и повторно, до 50% максимальной цистометрической емкости. Экспозиция составляет 1-3 минуты. Визуально определяется наличие гуннеровских поражений (рис. 1) и гломеруляций (рис. 2). Важным представляется выполнение биопсии с последующим патогистологическим исследованием (ПГИ). По итогам цистоскопии и результатам ПГИ оценивается соответствие полученных данных критериям диагностики ИЦ (табл. 1). Таким образом, для диагностики первых двух факторов патогенеза ИЦ необходимо выполнение цистоскопии с гидробужированием и биопсии измененных участков уротелия. Роль КУДИ, тестов с ледяной водой и хлоридом калия (KCl) является темой для отдельной публикации, интересующимся этим вопросом мы рекомендуем тематическую статью ученых с Тайваня [6].

Рис. 1. Гуннеровское поражение мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием

Рис. 2. Гломеруляции мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием

Таблица 1. Результаты биопсии цистоскопии с гидробужированием [6]

Цистоскопия с гидробужированием
Биопсияне выполняласьнормаГломеруляции1Гуннеровское поражение2
Не выполняласьХХ
НормаХА
Сомнительный результатХВ
Положительный результатХС

1. Гломеруляции (петехиальные кровоизлияния 1-2 степени)
2. Гуннеровское поражение с гломеруляциями и без них
3. Положительный результат ПГИ: воспалительный инфильтрат, мастоцитоз, грануляционная ткань, фиброз

С целью диагностики сенсибилизации ноцицепторов мочевого пузыря для внедрения в клиническую практику, на наш взгляд, может быть рекомендовано определение уровня следующих цитокинов в моче: Фактор Некроза Опухолей (ФНО), Фактор Роста Нервов (ФРН), ИЛ-6, Инсулиноподобный Фактор Роста 8. Наиболее хорошо изученными являются ФНО, ФРН, ИЛ6 (табл. 2) [10,11]. В нашей клинике мы сейчас проводим работу по внедрению этих биомаркеров в клиническую практику.

Таблица 2. Повышение уровня цитокинов в моче при интерстициальном цистите 10

ЦитокинКонтрольная группаИнтерстициальный цистит
ИЛ-6 (пг/мл)0,79±0,21 (0,00-3,67)1,52±0,24 (0,00-6,14)
ФНО (пг/мл)0,91±0,17 (0,00-4,64)2,63±0,60 (0,62-13,17)
ФРН (пг/мл)0,46±0,3550,1±11,8

Диагностика взаимонаведения органов малого таза реализуется путем создания команды, в которую входят врачи смежных специальностей: гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог. Идеальной представляется модель, в которой все пациенты с интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря будут обследованы этими специалистами. Важно, чтобы в команде применялись единые стандарты ведения пациентов.

Диагностика миофасциальных синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза основывается на пальпации этих мышц и определении их тонуса, болезненности и наличии участков миогелеза (триггерных точек) [12]. Пальпация производится per vaginum или per rectum, тонус и болезненность определяются по шкале Ламонт (0-5 баллов). 0 баллов – отсутствие болезненности и напряжения, 5 баллов – пальпация мышц невозможна из-за выраженной болезненности [13].

Диагностика централизации боли основывается на заполнении соответствующего опросника.

ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

Лечение интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря представляет собой непростую задачу вследствие не до конца ясного патогенеза данного заболевания, отсутствия достаточно эффективных диагностических и лечебных методов.

Учитывая мультимодальную концепцию патогенеза ИЦ, необходимо воздействовать на все его звенья. Поскольку заболевание не является угрожающим жизни терапевтическим, приоритетом должно быть качество жизни пациента. На первом этапе лечения логично сосредоточиться на терапии воспалительных изменений в уротелии и устранении болевого синдрома. За рубежом активно применяются внутрипузырные инстилляции в виде т.н. «коктейлей». Ниже мы приводим рецепты таких коктейлей, разработаных R.Moldwin, C.Whitmore, P.Hanno, N.Mishra [14].

«Анестезирующий коктейль» (Роберт Молдвин):

  1. 20 мл 0,5% маркаина
  2. 20 мл 2% лидокаина
  3. Триамцинолон 40 мг
  4. Гентамицин 80 мг или антибиотик per os

«Маркаино-стероидный коктейль» (Н. Мишр):

  1. 40 мл 0,5% маркаина
  2. Гепарин 10 000 ЕД
  3. Дексаметазон – 2 мл
  4. Бикарбонат натрия 20 мл

«Коктейль с димексидом» (Ф. Ханно)

  1. Димексид 5% – 50 мл
  2. Кеналог – 10 мг
  3. Гепарин – 20 000 ЕД

«Гепариновый коктейль» (К. Уитмор)

  1. Гепарин – 20 000 ЕД
  2. Солу-кортеф – 125 мг
  3. Гентамицин – 160 мг
  4. Маркаин 0,5% – 50 мл
  5. Бикарбонат натрия 8,4% – 50 мл

«Коктейль с гепарином и щелочным лидокаином» (К. Лоуэлл Парсонс)

  1. Гепарин 10 000 ЕД
  2. Лидокаин 2% – 8 мл
  3. Бикарбонат натрия 8,4% – 3 мл

Инстилляции выполняются один раз в неделю до стабилизации состояния, затем раз в две недели, раз в три недели и т.д. В последнее время, в связи с широким распространением любрицированных катетеров для самостоятельной катетеризации, получили распространение самостоятельные инстилляции. То есть, при усилении негативной симптоматики пациент может самостоятельно ввести необходимую комбинацию препаратов «on-demand» («по требованию»). Иногда наши пациенты сообщают об успешных самостоятельных инстилляциях перед сном или поездкой.

Инстилляции анестетиков и стероидов также способны снизить уровень периферической сенсибилизации [14]. По данным пилотного исследования, проводимого в нашей клинике, поддержание температуры раствора в мочевом пузыре на уровне 41-43 градусов, при экспозиции 60 минут, значительно усиливает терапевтический эффект процедуры. В настоящее время мы готовим к серийному производству аппарат для термоирригации мочевого пузыря.

Для восстановления ГАГ-слоя применяется гликозаминогликанзаместительная терапия. Введение гликозаминогликанов в мочевой пузырь производится как путем внутрипузырных инстилляций (гепарин, пентозанполисульфат, гиалуронат натрия, хондроитинсульфат), так и пероральным приемом гликозаминогликанов (пентозанполисульфат, хондроитинсульфат, глюкозамин, гиалуронат натрия) [15,16].

Оптимальной стратегией ГАГзаместительной терапии представляется комбинированное применение внутрипузырных инстилляций и пероральной терапии. Связано это с тем, что посещение лечебного учреждения для выполнения внутрипузырных инстилляций возможно 1-2 раза в неделю, что вряд ли обеспечит непрерывную защиту уротелия. Внутрипузырные инстилляции гликозаминогликанов имеют практически 100% биодоступность, при этом биодоступность гликозаминогликанов при пероральном приеме не превышает 18%, кроме того происходит их частичная деполимеризация и десульфатирование [17,18]. Однако эти недостатки компенсируются возможностью поддерживать постоянную концентрацию гликозаминогликанов в моче и уротелии.

Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия («Cystistat», «Уролайф») свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, снижении болевого синдрома, степени поллакиурии и ургентности (табл. 3) [19].

Таблица 3. Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия при интерстициальном цистите [19]

ПараметрДо курса инстилляций гиалуроната натрияПосле курса инстилляций гиалуроната натрия
Емкость мочевого пузыря (мл)198,80±16,55276,30±44,84
Болевой синдром (0-10 баллов)8,38±0,384,00±1,13
Поллакиурия11,88±1,868,00±0,91
Ургентность8,88±0,645,25±0,94
Ноктурия2,25±0,491,63±0,38
Качество жизни2,13±0,585,25±1,18

После курса инстилляций гиалуроната натрия достоверно увеличилась емкость мочевого пузыря и качество жизни, снизились болевой синдром, поллакиурия, ургентность и ноктурия

Таким образом, ГАГ-заместительная терапия может быть эффективна для:

  1. Восстановления защитного ГАГ-слоя уротелия;
  2. Купирования болевого синдрома за счет предотвращения проникновения ионов калия в интерстиций и, следовательно, деполяризации нервных окончаний;
  3. Снижения выраженности воспаления, т.к. гиалуроновая кислота связывается с CD-44 рецепторами на поверхности макрофагов и препятствует их дегрануляции [20];
  4. Регенерации уротелия, поскольку доказан репаративный эффект гиалуроновой кислоты [21].

Для воздействия на сенсибилизацию периферической нервной системы при ИЦ с успехом используются инъекции ботулинического нейропептида в область треугольника Льето (100-200 ЕД в 2-4 мл натрия хлорида) [22,23]. В 2000-е годы перспективным методом снижения периферической сенсибилизации считались внутрипузырные инстилляции ваниллоидов, например, резинифератоксина, который воздействует на TRPV-1 рецепторы С-волокон [24]. К сожалению, рандомизированные клинические исследования продемонстрировали отсутствие различий в эффектах резинифератоксина и плацебо [25].

Лечение миофасциальных болевых синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза и промежности представляет достаточно сложную задачу. С одной стороны, это частный случай спастичности мышц, с которой часто сталкиваются неврологи и которую они достаточно эффективно лечат, например, инъекциями ботулинического нейропептида, поскольку он вызывает расслабление поперечнополосатых мышц [26]. Ботулинический нейропептид доказал свою эффективность и в случае спастичности мышц малого таза, однако не всегда представляется возможным прогнозировать результат [27]. На начальном этапе терапии, на наш взгляд, оптимальным является выполнение серии инъекций в мышцы тазового дна комбинации анестетиков и стероидов (рис. 3) [28]. Кроме того, эффективным является массаж триггерных точек в спазмированных мышцах (рис. 4) [29,30]. Массаж может выполняться специально подготовленным специалистом или пациент может выполнять его самостоятельно при помощи различных устройств. Инъекции ботулинического нейропептида имеет смысл выполнять на более поздних этапах терапии, когда становятся понятны их перспективы.

Рис. 3. Выполнение инъекции анестетика в m.levator ani

Рис. 4. Массаж Тиэля — латеральное растяжение и компрессия уретрального сфинктера при синдроме уретральной боли​​​​​​​

Переходя к вопросам терапии централизации боли следует отметить, что методов с доказанной эффективностью практически не существует. В клинической практике широко используются ингибиторы обратного захвата серотонина, имеются данные об эффективности блокаторов NMDA-рецепторов (мемантин) [31]. Одним из наиболее изученных блокаторов NMDA-рецепторов является магний, поэтому его применение также эффективно для лечения централизации боли [32]. Из физиотерапевтических методов рекомендованы транскраниальная магнитная и/или электростимуляция, чрескожная электронейростимуляция [33]. Применяются психотерапевтические методики, такие как EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) и даже т.н. VRA (virtual reality analgesia) – анальгезия при помощи виртуальной реальности [34,35].

Подводя итоги настоящего обзора, мы считаем, что современная терапия интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря должна складываться из воздействия на различные факторы патогенеза ИЦ:

  1. Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия – цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря с последующей ГАГ-заместительной терапией;
  2. Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток – внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами;
  3. Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количества ноцицепторов – внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами, инъекции ботулинического нейропептида в треугольник Льето;
  4. Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках – консультации и лечение смежными специалистами (уролог, гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог, остеопат, физиотерапевт, психолог);
  5. Миофасциальные болевые синдромы (спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и промежности – инъекции в триггерные точки анестетиков и глюкокортикостероидов, ботулинического нейропептида, массаж или самомассаж триггерных точек;
  6. Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома даже в отсутствие импульсов от пораженного органа – терапия высокими дозами магния, ингибиторы обратного захвата серотонина (по назначению и под наблюдением невролога или психиатра). Транскраниальная магнитная и/или электростимуляция.

Разумеется, в данном обзоре мы разобрали далеко не все методы лечения, практически не коснулись медикаментозной терапии ИЦ – поскольку для этого требуется отдельная статья.

  1. Humphrey L. The bladder pain/interstitial cystitis symptom score: development, validation, and identification of a cut score. Eur Urol 2012 Feb;61(2):271-9. doi: 10.1016/j.eururo.2011.10.004.
  2. Victal ML, Lopes MH, D’Ancona CA. Adaptation of the O’Leary-Sant and the PUF for the diagnosis of interstitial cystitis for the Brazilian culture. Rev Esc Enferm USP 2013;47(2):312-9.
  3. Kim SH. Voiding diary might serve as a useful tool to understand differences between bladder pain syndrome/interstitial cystitis and overactive bladder. Int J Urol 2014 Feb;21(2):179-83. doi: 10.1111/iju.12209. Epub 2013 Jul 10.
  4. Boudry G, Labat JJ, Riant T, Le Normand L, Manunta A, Bensalah et al. Validation of voiding diary forstratification of bladder pain syndrome according to the presence/absence of cystoscopic abnormalities: a two-centre prospective study. BJU Int 2013;112(2): E164-8. doi: 10.1111/bju.12165.
  5. Ens G, Garrido GL. Role of cystoscopy and hydrodistention in the diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Transl Androl Urol, 2015;4(6):624-85. doi: 10.3978/j.issn.2223-4683.2015.09.04
  6. KuoYC,KuoHC. The role of urodynamic study in evaluation of interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Tzu Chi Medical J 2013,25(3):131-134 URL: https://doi.org/10.1016/ j.tcmj.2013.01.010
  7. The Validity of Blood and Urinary Cytokine Measurements for Detecting the Presence of Inflammation. Lyle L.L. Moldawer, Emerging Technologies for Nutrition Research: Potential for Assessing Military Performance Capability. (Washington (DC): National Academies Press (US); 1997
  8. Corcoran AT. Mapping the cytokine profile of painful bladdersyndrome/interstitial cystitis in human bladder and urine specimens. World J Urol 2013; 31(1): 241–246.
  9. Erickson DR. A comparison of multiple urine markers for interstitial cystitis. J Urol 2002;167(6):2461-9.
  10. Liu HT. Biomarkers for patients with interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Urological Science 2015, 26: 225-229
  11. Kuo HC. Potential urine and serum biomarkersfor patientswith overactive bladder and interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Tzu Chi Med J 2013, 25: 13-18
  12. Itza F. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: Etiology, mechanisms, symptoms, diagnosis, and treatment. Actas urologicas espaniolas2010;34(4):318-326
  13. Lamont JA. Vaginismus. Am J Obstet Gynecol 1978;131(6):633-6.
  14. Parsons CL. Successful down-regulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis. Urology 2005; 65 (1): 45-48.
  15. CvachK. Reviewof intravesical therapiesfor bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Transl Androl Urol 2015; 4(6):629-63
  16. Hanno PM Analysis of long-term Elmiron therapy for interstitial cystitis. Urology 1997;49(5A Suppl):93-9
  17. Silvestro L Human pharmacokinetics of glycosaminoglycans using deuteriumlabeled and unlabeled substances: evidence for oral absorption. Semin romb Hemost 1994;20(3):281-92.
  18. Volpi N. Oral bioavailability of chondroitin sulfate (Condrosulf®) and its constituentsin healthy male volunteers. Osteoarthritis and Cartilage 2002; 10 (10): 768-777.
  19. Raymond I. The Clinical Effectiveness of Intravesical Sodium Hyaluronate (Cystistat®) in Patientswith Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome and Recurrent Urinary Tract Infections. Curr Urol 2012;6:93–98 DOI: 10.1159/ 000343517
  20. Litwiniuk M Hyaluronic Acid in Inflammation and Tissue Regeneration. Wounds 2016;28(3):78-88.
  21. Park JH. Wound Healing and Anti-inflammatory Effects of Topical Hyaluronic Acid Injection in Surgical-Site InfectionCaused by Staphylococcus aureus.Int J LowExtrem Wounds 2017;16(3):202-207.
  22. Lamarre NS.Treatment of painful bladdersyndrome/interstitial cystitis with botulinum toxin A: why isn’t it effective in all patients? Transl Androl Urol 2015; 4(5): 543–554.
  23. Chiu B. Botulinum Toxin A for Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis. Toxins (Basel) 2016; 8(7): 201
  24. Mourtzoukou EG. Resiniferatoxin in the treatment of interstitial cystitis: a systematic review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(11):1571-6
  25. PayneCK.Intravesicalresiniferatoxin forthe treatment of interstitial cystitis: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol 2005;173(5):1590-4.
  26. Mohammadi B. Long-term treatment of spasticity with botulinum toxin type A: an analysis of 1221 treatments in 137 patients. Neurol Res 2010;32(3):309-13. doi: 10.1179/016164109X12478302362734.
  27. Adelowo A. Botulinum Toxin Type A (BOTOX) for Refractory Myofascial Pelvic Pain. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013; 19(5): 288–292.
  28. Nicholas NT. Utility of trigger point injection as an adjunct to physical therapy in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Transl Androl Urol 2017; 6(3): 534–537.
  29. Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol 2001;166(6):2226-31
  30. Oyama IA. Modified Thiele massage astherapeutic intervention forfemale patientswith interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction. Urology 2004;64(5):862-5
  31. NijsJ. Treatment of centralsensitization in patientswith ‘unexplained’ chronic pain:what options do we have? Expert Opin Pharmacother 2011;12(7):1087-98
  32. Kaymak C. Use of the NMDA antagonist magnesium sulfate during monitored anesthesia care for shockwave lithotripsy. J Endourol 2007;21(2):145-50.

Статья опубликована в журнале»Экспериментальная и клиническая урология» №2 2018, стр.118-122

источник

Большое количество женщин все чаще предъявляют жалобы на эпизоды хронического цистита, повторяющиеся несколько раз в год.

  • частые, болезненные позывы к мочеиспусканию с небольшим объемом мочи;
  • невозможность накопить большой объем мочи в мочевом пузыре;
  • боль, дискомфорт или ощущение жжения внизу живота в проекции мочевого пузыря;
  • примесь крови в моче;

Зачастую данные обострения провоцируются половым актом, переохлаждением, могут иметь связь с менструальным циклом и т.д. Острый цистит — очень распространённое заболевание и практически каждая женщина хотя бы раз в жизни отмечала эпизод данного заболевания. Хронический цистит характеризуется тем, что эпизоды острого цистита повторяются все чаще и чаще, вплоть до нескольких в месяц. Боль и чувство дискомфорта может принимать постоянный характер, существенно снижая качество жизни женщин, вызывая необходимость постоянно находиться вблизи туалета, заставляя отказываться от привычного образа жизни. Хронический цистит может являться причиной стойкой депрессии, а также отказа от половой жизни.

  • поражение стенки мочевого пузыря кишечной палочкой (80-90% случаев) или другими бактериями кишечной флоры, которые живут в прямой кишке и около отверстия заднего прохода.
  • определенное значение могут иметь инфекции передающиеся половым путем (уреаплазмы, микоплазмы, дрожжевые грибки, вирусы), ослабляющие защитные свойства уретры, стенки мочевого пузыря и облегчающие попадание кишечной флоры в мочевой пузырь.
  • Кишечная флора по пути в мочевой пузырь должна сначала заселить влагалище, вытеснив живущие там молочно-кислые бактерии, питающиеся гликогеном. Количество молочно-кислых бактерий регулируется уровнем эстрогенов (женских половых гормонов) и зависит от многих неблагоприятных факторов (снижения иммунитета, приема антибиотиков, нарушения флоры влагалища, количества гликогена).
  • После колонизации влагалища кишечным бактериям необходимо проникнуть в уретру, после чего попасть в мочевой пузырь и закрепиться на слизистой мочевого пузыря, имеющей защитный слой, состоящий из мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата). Соответственно при нарушении целостности защитного слоя, возникают условия для развития цистита. Кроме того, моча содержит различные растворенные в ней соли, которые могут вызывать раздражение нервных окончаний в стенке мочевого пузыря, не покрытых данным защитным слоем.
  • Сбор жалоб – оценивается выраженность симптомов, частота обострений, длительность заболевания, наличие провоцирующих факторов и т.д.
  • Осмотр на гинекологическом кресле – отмечаются анатомические особенности расположения уретры (глубже во влагалище), которые могут стать причиной обострения хронических циститов.
  • Общий анализ мочи (средняя порция) – позволяет выявить большое количество лейкоцитов, которые являются основным признаком бактериального воспаления. В некоторых случаях, при запушенных случаях хронического цистита, уровень лейкоцитов может быть нормальным и болевой синдром и симптомы цистита связаны уже с раздражением нервных окончаний, расположенных в стенке мочевого пузыря не защищенных слоем мукополисахаридов из гиалуроновой кислоты. В некоторых случаях требуется выполнить двухстаканную пробу мочи по Нечипоренко (утренние первая и средняя порция мочи), чтобы выявить возможное наличие воспаление в уретре.
  • Бактериологическое исследование мочи (средней порции) позволяет выявить бактерии кишечной группы, которые являются наиболее частой причиной обострения циститов, а также определить их чувствительность к различным группам антибиотиков. В некоторых случаях дополнительно проводится бактериологическое исследование мазка из уретры.
  • Бактериологическое исследование флоры влагалища позволяет вывить недостаточность молочно-кислых бактерий во влагалище, которые могут быть причиной нарушения защитного барьера во влагалище и способствовать заселению его кишечной флорой.
  • Мазок из уретры на инфекции передающиеся половым путем методом ПЦР позволяет обнаружить микроорганизмы, не выявляющиеся при обычном бактериологическом исследовании (Chlamydia trachomatis? Ureaplasma spp, Mycolasma hominis и genitalium, вирусы герпеса и т.д.). В некоторых случаях производят посев мочи на специальные среды для исключения туберкулеза.
  • Комплексное уродинамическое исследование позволяет оценить сохранность функции мочевого пузыря, оценить тонус, активность детрузора (мышечной стенки мочевого пузыря).
  • Обследование полового партнера – включает трехстаканную пробу мочи, анализ секрета простаты, бактериологическое исследование из уретры, с кожи крайней плоти, секрета простаты а также мазок на инфекции передающиеся половым путем.
  • Устранение возбудителя – достигается путем приема антибиотиков, в соответствии с результатами бактериологического исследования мочи. Параллельно следует назначить противогрибковые препарат и препараты для восстановления микрофлоры кишечника.
  • Восстановление молочнокислой микрофлоры во влагалище – достигается путем назначения специальных препаратов, содержащих молочную кислоту и живые молочно-кислые бактерии в виде свечей. Также поддержание здоровей флоры во влагалище достигается восстановлением нормального уровня эстрогенов.
  • Профилактика попадания инфекции в мочевой пузырь – хирургическая коррекция расположения наружного отверстия уретры (транспозиция уретры) или введение геля гиалуроновой кислоты в уретру позволяет восстановить герметичность наружного отверстия уретры и препятствовать попаданию инфекции. Введение геля гиалуроновой кислоты является более щадящей и безопасной методикой без каких-либо отрицательных последствий. Введение геля гиалуроновой кислоты не требует госпитализации и пациентка может быть отпущена домой в тот же день.
  • Восстановление целостности защитного слоя из мукополисахаридов — введение в мочевой пузырь растворов, снимающих воспаление, оказывающих обезболивающее действие. В последующем производится введение препаратов содержащих гиалуроновую кислоту (УРО-ГИАЛ). Данный препарат вводится 1 раз в неделю.
  • Восстановление психо-эмоционального фона – достигается путем длительного приема антидепрессантов в течение нескольких месяцев. Как правило используются препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина. Дозировку следует снижать постепенно.

В нашей клинике вы сможете пройти обследование и сдать все анализы, а также пройти необходимое лечение. Лечение хронического цистита, как правило, проводится амбулаторно и не требует госпитализации.

Автор статьи:
Денис Викторович Бутнару — заведующий отделом реконструктивно-пластической уронефрологии, НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н..
Автор статьи:
Жарикова Татьяна Михайловна — аспирантка кафедры урологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Информация на сайте дана для ознакомления.

источник

Цистит можно назвать самым частым заболеванием мочевого пузыря. Его проявления связаны с появлением воспалительных изменений слизистой оболочки (стенки) мочевого пузыря;. Данные изменения ведут к нарушению функции мочевого пузыря, что проявляется изменениями анализа мочи.

Известно, что женщины болеют циститом в три раза чаще мужчин, что может быть связано с:

  • анатомо-физиологическими особенностями строения уретры у женщин, а именно то, что уретра является короткой и широкой, также в 25% выявляются гипермобильность уретры или низкое расположение наружного отверстия уретры;
  • изменениями выработки гормонов при беременности, во время приема гормональных контрацептивов, в постменопаузе, что проявляется в нарушении микроциркуляции, приводящие к ослаблению местного иммунитета, атрофии слизистой влагалища, уменьшению образования слизи.

Среди мужчин цистит встречается крайне редко и может быть вызван воспалительными изменениями мочеиспускательного канала, простаты, придатков яичек, в семенных пузырьках; или же инфравезикальной обструкцией с хронической задержкой мочеиспускания, причиной которой может являться стриктура уретры и опухолевые заболевания предстательной железы (гиперплазия или рак простаты).

Большинство циститов имеют в своей этиологии инфекционную природу, и в основном в моче удается выявить патогенетические микроорганизмы. Интересным остается тот факт, что в эксперименте при интактной (нетравмированной) слизистой эти микроорганизмы не вызывают развитие цистита. Чаще всего причиной цистита становятся бактерии, реже вирусы, микоплазмы, грибы, хламидии. А из бактерий чаще всего высевают кишечную палочку (80-90% случаев, связаны с высокими способностями к адгезии, быстротой размножения, созданием аммиака, который снижает иммунитет), реже протей, стафилококк, клебсиеллу, энтеробактер, синегнойную палочку.

Итак, если слизистая мочевого пузыря не повреждена, то стойкость к инфекционным заболеваниям обеспечена. Но нарушение способности к опорожнению мочевого пузыря (из-за стриктуры уретры, камня мочевого пузыря или гиперплазии простаты и др.); а также расстройства кровообращения или нарушение целостности стенок мочевого пузыря; и термические факторы (низкие и высокие температуры) являются способствующими факторами.

Еще одной группой факторов является снижение сопротивляемости организма, которая может быть связана с изменениями питания, нехваткой витаминов, переутомлениями, перенесенными заболеваниями.

Терпены, кантариды и др. химические вещества оказывают раздражающее действие на слизистую мочевого пузыря.

Микробы попадают в мочевой пузырь самыми различными способами: чаще всего по уретре, реже из соседних тазовых органов, крайне редко из почек.

  • Восходящий путь (т.е. по уретре) характерен для женщин и объясняется особенностями анатомии мочеполовых органов. У мужчин данный патогенез может сработать только при каких-либо воспалительных явлениях в мочеиспускательном канале, простате или семенных пузырьках.
  • Нисходящий путь (сверху-вниз, от почки) является крайне редким.
  • Лимфогенный путь характерен при воспалительных заболеваниях половых органов (эндометрит, сальпинго-оофорит, простатит), что объясняется прямой связью между лимфатической системой мочевого пузыря и гениталий.
  • Гематогенный путь попадания инфекции возможен и может проявляться при наличии отдаленного очага хронической инфекции.

В литературе описана возможность попадания инфекции в мочевой пузырь прямым путем, например, при вскрытии в мочевой пузырь гнойников параметрия, простаты и других соседних органов малого таза, а также при пузырно-влагалищных и пузырно-ректальных свищах.

Если цистит имеет неинфекционную природу, то он носит название аллергический. В этом случае в роли аллергенов могут выступать: пищевые продукты (цитрусовые, бобовые, орехи), лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства), бытовые и ароматизированные химические вещества.

Также иногда наблюдаются аллергические реакции после использования влагалищных тампонов и презервативов.

По клиническому течению:

  • острый цистит;
  • хронический цистит — проявляется развитием двух и более обострений в течение 6 месяцев, или трех и более — в течение 1 года.
    • хронический латентный цистит:

        без каких-либо проявлений (нет жалоб, нет лабораторных данных, воспалительный процесс визуализируется только эндоскопически);

        с редкими обострениями (проявляется развитием воспаления по типу острого цистита, но не чаще одного раза в год);

        с частыми обострениями (когда обострения развиваются по типу острого цистита, но два раза в год);

    • собственно хронический цистит (персистирующий) — когда мы получаем как лабораторные, так и эндоскопические данные, пациенток беспокоят постоянные жалобы при этом отсутствует нарушение резервуарной функции мочевого пузыря;
    • интерстициальный цистит — проявляется наличием стойкого болевого синдрома, ярких клинических симптомов, иногда даже с уменьшением резервуарной (объемной) функции мочевого пузыря.

    По этапам вовлеченности мочевого пузыря в развитие патологического процесса:

    • первичный (неосложненный) — самостоятельный процесс, возникающий на фоне условно-адекватного пассажа мочи у практически здорового человека;
    • вторичный (осложненный) — развивается при нарушении уродинамики и является осложнением другого заболевания: камня мочевого пузыря, туберкулеза, опухоли мочевого пузыря.

    По причине развития заболевания:

    По характеру инфекционного возбудителя:

    • неспецифический — когда причиной развития является собственные условно патогенные микробы;
    • специфический — когда высевается какой-либо определенный возбудитель (микоплазмы, хламидии, трихомонады, уреаплазмы, кандидоз, туберкулез).

    Также по различным видам микроорганизмов циститы делятся на:

    По локализации и распространенности инфекционного процесса:

    • очаговый (тригонит, шеечный);
    • тотальный (распространенный).

    Основными проявлениями цистита являются частое (поллакиурия), болезненное (странгурия) мочеиспускание, повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию. Частота мочеиспускание может достигать: до каждых 30 минут или даже чаще, как в дневное время, так и в ночное, что является очень изнурительным. Императивные позывы проявляются в острой необходимости сразу освободить мочевой пузырь при появлении позыва к мочеиспусканию. При каждом мочеиспускании выделяется совсем мало мочи, иногда даже капли, при этом каждое мочеиспускание может сопровождаться болью различной интенсивности в уретре, в нижних отделах живота и в области промежности. Часто боль сохраняется и вне акта мочеиспускания, что значительно нарушает обычную жизнедеятельность пациентов. Сам болевой синдром связан с ущемлением нервных окончаний в отечной стенке мочевого пузыря, особенно в зоне шейки мочевого пузыря. Иногда к боли может присоединяться появление крови в мочи, иначе говоря, гематурия. Для шеечного цистита характерна терминальная гематурия, т.е. появление крови в конце акта мочеиспускания.

    Температурной реакции у больных циститом обычно не наблюдается, так как мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание из мочевого пузыря практически не осуществляется. Именно частое опорожнение и слабое всасывание препятствует проникновению в кровь продуктов азотистого обмена из концентрированной мочи.

    Хронические неспецифические циститы, как правило, вторичные, что означает, что воспаление мочевого пузыря развивается на фоне нарушения освобождения (опорожнения) мочевого пузыря. Причинами нарушения опорожнения мочевого пузыря могут быть: гиперплазия простаты, склеротические изменения шейки мочевого пузыря, рак предстательной железы, фимоз, сужение мочеиспускательного канала; также на функцию мочевого пузыря влияют новообразования мочевого пузыря, а также камни мочевого пузыря и дивертикулы мочевого пузыря,- которые в свою очередь являются последствиями нарушения опорожнения мочевого пузыря.

    При невозможности выявления каких-либо из вышеуказанных причин и при наличии данных хронического течения цистита, резистентного к проводимой терапии, необходимо исключить специфические заболевания, прежде всего, туберкулез.

    Клинические проявления хронического цистита схожи с таковыми при остром цистите, с разницей лишь в их выраженности и длительности. Для хронического цистита характерна менее выраженная, но постоянная боль в нижних отделах живота, частое и болезненное мочеиспускание, наличие лейкоцитов в моче выше нормы (лейкоцитурия).

    Лечение острого цистита включает в себя антибактериальную терапию, покой, обильное питье (1,5-2 л в сутки, особенно после прекращения острых симптомов нарушенного мочеиспускания), тепло на низ живота, питание с исключением слишком соленой, раздражающей пищи.

    Острый неосложнённый бактериальный цистит у небеременных женщин поддается эффективному лечению даже в амбулаторных условиях при помощи антибактериальных препаратов и препаратов с общеукрепляющим действием для мочевыделительной системы.

    Из антибактериальных препаратов есть несколько эффективных схем лечения в зависимости от тяжести течения заболевания и длительности приема: однократный приема, трехдневный и семидневный курсы. Следует отметить, что эффективность кратковременного приема антибиотиков, которая не характерна для антибактериальной терапии в целом, имеют доказанную клиническую эффективность при лечении цистита.

    Препаратом выбора для однократного применения при лечении цистита является фосфомицин (монурал). Монурал — антибактериальный препарат широкого спектра действия, эффективный в отношении кишечной палочки, протея, стафилококка, клебсиеллы, синегнойной палочки и др. Устойчивость к данному препарату пока не развилась, поэтому он остается широко используемым препаратом. При использовании фосфомицина для лечения неосложненного цистита рекомендуется однократный прием одного пакетика (3 г) фосфомицина. Также его назначение возможно при лечении бактериурии беременных, а также в качестве профилактики перед цистоскопией или другими инвазивными вмешательствами.

    Также хороший эффект показывает прием левофлоксацина в дозе 250 мг однократно.

    Для пациентов с высоким риском рецедивирования и хронизации инфекции рекомендован более длительный курс лечения, в том числе более длительный курс антибиотиков.

    Факторами риска рецидивирования и хронизации инфекции являются:

    • развитие цистита у женщин в возрасте старше 65 лет;
    • сохранение клинических проявлений более 7 дней;
    • беременность;
    • развитие острого цистита у мужчин;
    • наличие сахарного диабета и других нарушений обмена веществ;
    • использование диафрагм.

    При наличии факторов риска рекомендуется назначение фторхинолонов, а также цефалоспоринов 3-го и 4-го поколения и защищенных пенициллинов.

    Из группы фторхинолонов активно зарекомендовали себя следующие препараты: ципрофлоксацин, нофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин.

    Из группы цефалоспоринов рекомендованы к применению цефиксим и цефтибутен.

    Из группы защищенных пенициллинов выбирают аугментин и амоксиклав.

    Для проведения длительной терапии с целью профилактики развития повторных атак острого цистита рекомендуется прием уроантисептиков. К представителям этой группы можно отнести нитрофурантоин (фурадонин) и фуразидин (фурагин).

    Для расслабления мышц и ослабления болевых ощущений применяют спазмоанальгетики: но-шпа, баралгин, диклофенак, солпадеин и др.

    При циститах, склонных к рецидивированию, также возможно применение различных инстилляций мочевого пузыря (введение лекарственных веществ непосредственно в мочевой пузырь).

    Из общеукрепляющих препаратов для мочевыделительной системы следует отметить различные препараты, а также отвары, на основе клюквы и брусники.

    Перед любым назначением антибактериальных препаратов необходимо предварительно сдать общий анализ мочи или 2-3-х стаканный анализ мочи по Нечипоренко и посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

    Таким образом, терапия цистита включает в себя комплексный подход с назначением различных препаратов и проведением дополнительных манипуляций, которые должны осуществляться только врачом и под контролем врача.

    Информация на сайте дана для ознакомления.

    источник