Современные методы местной терапии хронического цистита у детей Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Филипов А. В., Чугунова О. Л., Мелёхина Е. В., Сагалович М. Б.
Статья посвящена комплексному подходу в лечении хронического цистита у детей . Дается обоснование необходимости инстилляций мочевого пузыря . Описывается собственная методика комплексной терапии хронического цистита с использованием инстилляций пасты энтеросгель в сочетании с уроантисептиками.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Филипов А.В., Чугунова О.Л., Мелёхина Е.В., Сагалович М.Б.,
The paper deals with a comprehensive approach to treating chronic cystitis in children. It provides evidence for a need for urinary bladder instillations. The authors’ procedure for complex therapy of chronic cystitis, by using enterosgel paste instillations in combination with urological antiseptics, is described.
Современные методы местной терапии хронического цистита у детей
А.В. Филипов, О.Л. Чугунова, Е.В. Мелёхина, М.Б. Сагалович
Current methods of local therapy for chronic cystitis in children
A.V. Filipov, O.L. Chugunova, E.V. Melekhina, M.B. Sagalovich
Российский государственный медицинский университет; Российская детская клиническая больница, Москва
Статья посвящена комплексному подходу в лечении хронического цистита у детей. Дается обоснование необходимости инсталляций мочевого пузыря. Описывается собственная методика комплексной терапии хронического цистита с использованием инсталляций пасты энтеросгель в сочетании с уроантисептиками.
Ключевые слова: дети, хронический цистит, лечение, комплексная терапия, инстилляции мочевого пузыря.
The paper deals with a comprehensive approach to treating chronic cystitis in children. It provides evidence for a need for urinary bladder instillations. The authors’ procedure for complex therapy of chronic cystitis, by using enterosgel paste instillations in combination with urological antiseptics, is described.
Key words: children, chronic cystitis, treatment, complex therapy, urinary bladder instillations.
Опасность хронического цистита у детей заключается не только в его рецидивирующем течении даже при условии адекватной комплексной терапии, но и в возможности развития пиелонефрита вследствие восходящей инфекции [1, 2]. Проблема рациональной терапии этой патологии обусловлена широкой распространенностью заболевания — от 29,9 до 83,3% детей, имеющих урологическую патологию [1, 3]. Практически всегда страдают девочки [4].
Цистит большинством авторов определяется как воспалительное заболевание стенки мочевого пузыря. Считается, что при остром цистите преимущественно поражаются слизистый и подслизи-стый слои, тогда как хронический воспалительный процесс затрагивает и более глубокий мышечный слой. Критерием хронического течения является либо сам факт возникновения периодических обострений воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря без учета их количества, либо наличие 2 обострений в год и более [5].
Причины развития хронического цистита у детей достаточно интенсивно дискутируются в литературе. Многие авторы видят их в наличии структурных, морфологических и функциональных изменений со стороны мочевого пузыря [6,
Ros Vestn Perinatal Pediat 2008; 3:77-82
Адрес для корреспонденции: 123001 Москва, ул. Садовая-Кудрин-
7]. Бактериальная обсемененность является лишь предпосылкой к развитию хронического воспалительного процесса [8]. Однако до настоящего времени большинство исследователей признают наличие бактерий в диагностически значимом титре основным фактором, вызывающим неспецифическое воспаление мочевого пузыря. Выделяют в основном три пути инфицирования мочевого пузыря: гематогенный, лимфогенный и восходящий.
Лечение детей с хроническим циститом должно быть комплексным, индивидуальным, этиологически и патогенетически обоснованным и предусматривать общее и местное воздействие. На сегодняшний день врачами-педиатрами, нефрологами и урологами, особенно зарубежными [9, 10], отдается предпочтение массивной и длительной системной антибактериальной терапии хронического цистита. Зачастую это приводит к развитию аллергических реакций, а также «воспитанию» резистентной флоры.
Антибактериальная терапия при обострении хронического цистита проводится до полной нормализации анализов мочи. Выбор антибиотика основывается на данных микробиологического исследования мочи и чувствительности бактерий к препарату. Однако иногда при выраженных ди-зурических явлениях в момент обострения хронического цистита необходимо назначение антибактериальной терапии эмпирически, до получения данных посева мочи на флору. При цистите целесообразно использование пероральных антимикроб-
ных препаратов, выводящихся преимущественно через почки и создающих максимальную концентрацию в моче. Выбор антибактериальных препаратов определяется тяжестью состояния больного, его возрастом и характером течения цистита.
К основным лекарственным средствам, применяемым для профилактики рецидивов инфекции мочевой системы, в том числе циститов, относят производные 5-нитрофурана, производные оксихинолина, амоксициллин и ко-тримоксазол. На территории Российской Федерации наиболее часто применяют производные 5-нитрофурана — фурадонин (нитрофурантоин), фуразидин. Ни-трофурантоин (фурадонин) чаще применяется у взрослых, чем у детей, и более популярен в странах Восточной Европы. Он наиболее активен в кислой среде. Это макролитическая форма, которая достаточно медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте.
Фурагин представляет собой соединение, недостаточно всасывающееся в желудочно-кишечном тракте, что приводит к неполной растворимости и побочным эффектам со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота, срыгивания). Всасывание фурагина зависит от приема пищи: до еды максимальная концентрация в моче создается через 6 ч, после еды — через 2 ч.
Фурамаг — комбинация калиевой соли фурази-дина с магния карбонатом в соотношении 1:1, разработанная в Институте органического синтеза АН Латвии. Магния карбонат основной препятствует превращению калиевой соли фуразидина в кислой среде желудка в плохо растворимый фурагин и обеспечивает в тонкой кишке более полное всасывание препарата в виде хорошо растворимой калиевой соли, что обеспечивает в 2,5 раза большую биодоступность фурамага по сравнению с фураги-ном. Поэтому концентрации в моче после приема фурамага в среднем в 3 раза превышают концентрации после приема фурагина. Сравнительные клинические исследования эффективности фура-гина и фурамага при инфекции мочевой системы у детей, включая хронические циститы, показали, что при использовании фурамага отмечается тенденция к более низкой частоте рецидивов инфекции мочевой системы по сравнению с группой детей, получавших фурагин [11]. При этом нежелательные явления в виде желудочно-кишечных расстройств чаще проявлялись при использовании фурагина, чем фурамага. Данное обстоятельство обосновывает целесообразность использования фурамага в комплексном лечении хронических циститов у детей.
Антибактериальные препараты, введенные пе-рорально или парентерально, санируют мочу от бактерий, находящихся в просвете мочевого пузы-
ря, однако не достигают пула микроорганизмов, расположенных пристеночно под прикрытием гли-кокаликса эпителия. Это обусловлено несколькими обстоятельствами. Во-первых, доставка лекарственных препаратов через системный кровоток к покровному эпителию мочевого пузыря не происходит, так как кровеносные сосуды не проникают в эпителий. Во-вторых, взаимодействие лекарства из полости мочевого пузыря напрямую с уротели-ем также невозможно в связи с тем, что последний покрыт слоем гликокаликса, защищающим его от агрессивного действия мочи. Вышеперечисленные факторы создают необходимость местной терапии (инстилляций мочевого пузыря) при хроническом цистите.
В настоящее время существует достаточно много вариантов внутрипузырной терапии хронического цистита. Подобное разнообразие связано с отсутствием стойкого клинического эффекта от какого-либо из предложенных методов, достаточно высокой токсичностью вводимых препаратов (диоксидин, хлоргексидин), болезненностью при введении (соли серебра, хлоргексидин), а также отсутствием действия на пристеночный пул микроорганизмов.
Цель работы: разработать схему комплексной терапии различных вариантов хронического цистита у детей. Задачи работы:
1) изучить этиологическую структуру хронического цистита у детей;
2) разработать состав для инстилляций мочевого пузыря, обладающий высокой терапевтической активностью, минимально возможной токсичностью и болезненностью при введении;
3) оценить эффективность применения сорбента энтеросгель в комплексной терапии хронического цистита у детей.
Характеристика детей и методы исследования
В отделении нефрологии Российской детской клинической больницы (РДКБ) нами проведено обследование и лечение 163 девочек в возрасте 4—16 лет, страдающих хроническим циститом. Продолжительность заболевания детей до госпитализации в РДКБ составляла от 2 до 5 лет. Течение хронического цистита характеризовалось торпидностью к проводимой в стационарах по месту жительства терапии, включавшей как прием пероральных антибактериальных препаратов, так и местное введение противомикробных, иммуномодулирующих и гормональных средств.
Обследование осуществлялось по стандартному плану, включающему клинический и биохимический анализы крови, общий и биохимический анализы мочи с определением антикристаллобразу-
Филипов А.В. и соавт. Современные методы местной терапии хронического цистита у детей
Таблица 1. Характер поражения слизистой мочевого пузыря (цистоскопия) в обеих группах
Группа больных катаральный буллезный гранулярный
Всего («=163) 4 2 63 39 96 59
ющей способности, посев мочи на флору с определением титра выделенных микроорганизмов и чувствительности к уроантисептикам, анализ мочи по Зимницкому, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, функциональное исследование мочевого пузыря, цистографию, цистоскопию.
Комплексная терапия хронического цистита у детей включала ежедневную однократную ин-стилляцию мочевого пузыря перед процедурой физиотерапии в объеме 40 мл; токи УВЧ на область проекции мочевого пузыря №10 — 14 на курс. По показаниям в зависимости от выраженности лей-коцитурии назначалась терапия уроантисептика-ми и/или системными антибиотиками.
Для повышения концентрации местного уро-антисептика на поверхности эпителия мочевого пузыря в качестве носителя мы использовали гидрогель метилкремниевой кислоты (энтеросгель), который является высокоселективным сорбентом, выводящим токсичные вещества (продукты распада микроорганизмов и эндотоксины), бактерии и вирусы. В литературе описано внутриполостное введение энтеросгеля в гинекологии, оториноларингологии и гнойной хирургии с положительным результатом [12]. Однако работ по применению энтеросгеля для лечения хронического цистита нам не встречалось.
Дети были разделены на группы в зависимости от проводимой внутрипузырной терапии. 1-ю группу составили 119 девочек, получавших в качестве внутрипузырной терапии пасту энтеросгель
20 мл с 1% раствором диоксидина 20 мл №10 — 14 на курс [13]. Во 2-ю группу включены 44 пациентки, которым были проведены инстилляции мочевого пузыря только 1% раствором диоксидина (40 мл на одно введение) тем же курсом.
Всем пациенткам 1-й группы, у которых была выявлена хроническая вирусная инфекция, ин-стилляции мочевого пузыря проводились пастой энтеросгель 20 мл и 0,05% водным раствором хлор-гексидина 20 мл №10 — 14 на курс. Изменения в лечении были связаны с тем, что у этих детей ранее проводимая внутрипузырная терапия была с недостаточным клинико-лабораторным эффектом. Учитывая, что у препарата хлоргексидин имеется противовирусный эффект, нам представляется оправданным добавление его к инстилляту. Дополнительно всем больным этой группы во время инстилляций вводили человеческий рекомби-нантный интерферон альфа^ в виде ректальных свечей (виферон) в возрастной дозе 2 раза в день (на курс №20), а в промежутках между курсами ин-стилляций — циклоферон в возрастной дозировке по схеме (индуктор эндогенного интерферона).
Группы были сопоставимы по возрасту, длительности и тяжести течения заболевания. В ходе проведения цистоскопического исследования до начала терапии были определены эндоскопические варианты хронического цистита, представленные в табл. 1.
Лейкоцитурия по данным общих анализов мочи до начала лечения во всех группах варьировала в
Таблица 2. Лейкоцитурия в общем анализе мочи до начала терапии
Группа больных минимальная умеренная массивная
достаточно широких пределах: от минимальной (до 30 лейкоцитов в поле зрения) до массивной (все поля зрения). Такие широкие колебания лейкоци-турии позволили выделить в каждой из групп три подгруппы: с минимальной (от 10 до 30 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (от 30 до 100 лейкоцитов в поле зрения) и массивной (более 100 лейкоцитов в поле зрения) лейкоцитурией. Как видно из табл. 2, в большинстве случаев до начала лечения мы наблюдали массивную лейкоцитурию (в 1-й группе — у 76% детей, во 2-й группе — у 59%).
По данным бактериологического исследования мочи до начала лечения преимущественно высевалась E.coli — у 48% больных. В других случаях имел место рост Enterococcus faecalis — в 13%, ß-гемоли-тического стрептококка группы В — в 4%, Klebsiella pneumoniae — в 9% и различных микробных ассоциаций — в 26%. Стерильные посевы мочи до начала терапии наблюдались нами достаточно редко (в 5% случаев), так как терапия уроантисептиками и системными антибиотиками, проводимая детям по месту жительства, не приносила стойкого эффекта (маркер — появление лейкоцитурии после отмены препарата на 1—2-й неделе).
Шести девочкам с гранулярным хроническим циститом проведена биопсия гранул слизистой оболочки мочевого пузыря. При световой микроскопии в полученном материале помимо признаков хронического воспаления обнаружена лимфо-плазмоцитарная инфильтрация. На электронной микроскопии биоптатов в уротелии были найдены внутриядерные включения, похожие на крупные вирусы. Исследование проведено в Институте трансплантологии и искусственных органов (А.В. Суханов, 2005).
Тринадцати пациентам с упорно рецидивирующим течением хронического цистита (у 10 — гранулярный хронический цистит, у 3 — буллезный) проведено обследование, направленное на обнаружение вирусов простого герпеса типов 1 и 2 и цитомегаловируса. Оно включало выявление ДНК вирусов методом полимеразной цепной реакции в крови, слюне, моче и биоптате мочевого пузыря (8 девочек), серологическое исследование сывороток крови методом иммуноферментного анализа с качественным определением анти-IgM и количественным анти-IgG к вышеуказанным вирусам.
У 5 из 10 девочек с гранулярным хроническим циститом отмечалось превышение концентрации анти-IgG к вирусу простого герпеса типа 1 на порядок от верхней границы нормы. Остальные 5 детей также имели превышение концентрации анти-IgG к цитомегаловирусу на порядок от верхней границы нормы. У одной из этих пациенток выделялся цитомегаловирус с мочой. Другие тесты были отрицательными. У 3 девочек с буллез-
ным циститом все результаты были в пределах допустимых значений.
У всех детей 1-й группы после проведенного курса лейкоцитурия снижалась до минимальной или вовсе исчезала, за исключением одной девочки с обострением, возникшим после цистоскопии. Среди детей, обследованных на наличие вирусов, анализ мочи нормализовался у всех. Во 2-й группе у 6 из 44 пациенток терапия не дала положительного эффекта. У остальных детей лейкоцитурия также снизилась до минимальной или исчезла. Анализируя сроки исчезновения лейкоцитурии при различных эндоскопических вариантах хронического цистита, мы констатировали лучшие результаты в 1-й группе, чем во 2-й.
Исчезновение лейкоцитурии при буллезном хроническом цистите в 1-й и 2-й группах происходило на 7,55+0,87 и 15,67+2,65 сут, при гранулярном — на 6,5+1,44 и 12,22+3,01 сут соответственно. У детей, обследованных на выявление вирусов (гранулярный хронический цистит), нормализация мочи была достигнута на 6,6+2,96 сут (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
хроническом цистите является кишечная палочка. Вирусы группы герпеса также могут
ф Быстрый эффект Ф Удобство и безопасность
применения Ф Одна упаковка на курс лечения
фуразидина калиевая соль с магнием карбонатом основным 1:1
Инфекции мочевыводящих путей (острые и хронические циститы, уретриты, пиелонефриты). Для профилактики инфекционных осложнений при урологических операциях. Применяется при инфекциях ЖКТ, гинекологических инфекциях и в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний (сепсис, перитонит, холецистит и др.).
Фурамаг принимают после еды по 50-100 мг (1-2 капсулы) 3 раза в день. Курс лечения 5-10 дней. При необходимости после 10-15 дневного перерыва курс лечения повторяют.
Представительство АО «ОЛАЙНФАРМ» в России: 115193, г. Москва, 7-я Кожуховская ул., д. 20 www.olainfarm.ru
Повышенная чувствительность к нит-рофуранам, тяжелые нарушения функции почек, беременность и период лактации.
Очень редко наблюдаются характерные для других нитрофуранов головная боль, тошнота, рвота, невриты, потеря аппетита, аллергические реакции. Обычно быстро устраняются антигистаминными средствами, отмены препарата не требуют.
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ:
5 мг/кг веса в сутки в два приема О От 6-ти лет до 12-ти —
по одной капсуле(50мг) 2 раза в сутки О От 12-ти лет и старше —
по одной капсуле(50мг) 3 раза в сутки
иметь этиологическую значимость в развитии гранулярного цистита у детей.
2. Целесообразно проводить комплексную терапию хронического цистита с использованием как системного, так и местного воздействия (например, с использованием комплексного препарата фурамаг).
3. Применение сорбента энтеросгель в комплексной терапии хронического цистита у детей приводит к более быстрому наступлению клинико-лабораторной ремиссии по сравнению с детьми, получавшими стандартную терапию диоксиди-ном.
4. Учитывая данные вирусологического исследования, у больных с гранулярным хроническим циститом целесообразно использование хлор-гексидина в составе инстиллята совместно с пастой энтеросгель.
5. Введение пасты энтеросгель в качестве носителя для местно применяемых антибиотиков и антисептиков позволяет снизить в 2 раза концентрацию последних и, следовательно, уменьшить токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку мочевого пузыря, присущую препаратам диоксидин, хлоргексидин.
1. Голигорский С.Д. Циститы. Кишинев: Государственное издательство Молдавии 1958; 78.
2. Shaeffer A.J. New concepts in the pathogenesis of urinary tract infections. Urol Clin Norph Am 2002; 29: 1: 241— 250.
3. Возианов А.Ф., Майданик В.Г., Бидный В.Г., Багдасаро-ва И.В. Основы нефрологии детского возраста. Киев: Книга плюс 2002; 347.
4. Ешмухамбетов С.Н. Лечение хронического цистита и его осложнений у детей. Урол и нефрол 1978; 3: 23— 26.
5. Даниленко В.Р. Хронические циститы (литературный обзор). Урол и нефрол 1995; 4: 49—53.
6. Яцык П.К., Ахмедов Ю.М., Шарков С.М., Зоркин С.Н. Этиология, патогенез и лечение циститов у детей. Рукопись деп. в ЦНМБ 1992; 22.
7. Ешмухамбетов С.Н. Лечение хронического цистита и его осложнений у детей. Урол и нефрол 1978; 3: 17— 20.
8. Гужвина И.И. Местные факторы защиты при острых заболеваниях органов мочеотделения у детей: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. Томск 1994; 21.
9. Alos J.I. Epidemiology and etiology of urinary tract infections in the community. Antimicrobial susceptibility of the main pathogens and clinical significance of resistance. En-ferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: Suppl 4: 3—8.
10. Vallano A, Rodriguez D., Barcelo M.E. et al. Antimicrobial susceptibility of uropathogens and outcome following antibiotic treatment for urinary tract infections in primary health care. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 7: 418—425.
11. Шатохина О.В. Сравнительная эффективность про-тиворецидивной терапии фурагином и фурамагом при инфекции мочевой системы у детей. Вестн педиат фармакол и нутрициол 2006; 6: 10—14.
12. Сборник работ по применению препарата энтеросгель в медицине (часть 4). М: Силма 2002; 48.
13. Чугунова О.Л., Мелёхина Е.В., Филипов А.В. и др. Способ лечения хронического цистита у детей. Патент на изобретение № 2270678 от 27 февраля 2006 г.
источник
В лекции приводятся современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, морфологии, клинической картине циститов у детей. Изложены классификация, принципы лечения и диспансеризация детей с острым и хроническим циститами.
Омская государственная медицинская академия,
В лекции приводятся современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, морфологии, клинической картине циститов у детей. Изложены классификация, принципы лечения и диспансеризация детей с острым и хроническим циститами.
Ключевые слова: инфекция мочевой системы, цистит, диагностика, лечение.
Цистит (№ 30 по МКБ-10) — воспалительное заболевание мочевого пузыря, преимущественно инфекционной этиологии, имеющее острое или хроническое течение.
Циститы достаточно широко распространены в детской популяции, однако точной статистики данного заболевания нет, так как нередко заболевание остается нераспознанным, а больные наблюдаются по поводу инфекции мочевой системы, либо пиелонефрита. Эту точку зрения поддерживают некоторые авторы, считая, что хронический цистит является доминирующим вариантом инфекции мочевой системы у детей, на долю которого приходится около 60 % [10]. По данным некоторых авторов [22], хронический цистит диагностируется у 25 % детей с хроническими расстройствами мочеиспускания. Среди детей, госпитализированных в урологический стационар, 19-20 % наблюдаются по поводу хронического цистита [9]. По данным Вербицкого В.И. и соавт. [12], у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы цистит диагностируется у 32 %, из них в 89 % случаев выставляется диагноз хронического цистита. По нашим данным, циститы занимают 10 % в структуре больных детей, госпитализированных в нефрологический стационар и 22 % в структуре детей с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы, госпитализированных в нефрологический стационар. Максимальная заболеваемость регистрируется в дошкольном возрасте. Средний возраст детей к моменту манифестации цистита составляет 4-5 лет [7]. Девочки болеют в 5-40 раз чаще мальчиков, что связано с анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище, короткая уретра) и наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (вульвиты, вульво-вагиниты).
Все циститы у детей делят на неинфекционные и инфекционные. Среди последних выделяют неспецифические и специфические. В большинстве
случаев цистит у детей обусловлен неспецифическими возбудителями, преимущественно граммотри-цательной флорой. На первом месте фигурирует Escherichia coli, реже встречаются Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeroginosae, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae и Enterococcus faecalis [2, 3, 7, 8, 20]. Роль Micoplas-ma hominis и Chlamidia trachomatis в настоящее время дискутируется, так как данные возбудители, как правило, сочетаются с другой граммотрица-тельной микрофлорой и могут встречаться при воспалительном процессе другой локализации. Cor-ynebacterium D2 вызывают инкрустирующий цистит — хроническое инфекционное заболевание мочевого пузыря, связанное с инкрустацией слизистой солями [24]. В возникновении микотического цистита у детей повинны грибы рода Candida [26]. Микотический цистит возникает у тяжелых послеоперационных больных, у детей с иммунодефицит-ными состояниями, длительно получающих имму-носупрессанты и глюкокортикоиды.
Доказана роль вирусов в возникновении острого цистита. При хроническом цистите вирусы играют роль фактора, провоцирующего обострение воспалительного процесса в мочевом пузыре с последующей бактериальной инвазией. Специфические циститы, вызванные Neiseria honoreae, Micobacteria tuberculosae, Trichomonas vaginalis и Ureaplasma urealyticum характерны для взрослых, однако могут встречаться и у подростков. В очень редких случаях цистит может быть обусловлен неинфекционными факторами, среди которых на первом месте стоят лекарственные препараты. При назначении циклофосфана и хлорбутина возможно возникновение геморрагического цистита [19, 23, 25, 27]. Большое значение в возникновении циститов у детей также придается токсическим, химическим веществам, ядам, физическим факторам, радиации, аллергенам.
В литературе описываются эозинофильный и интерстициальный циститы. Эозинофильный цистит является редким заболеванием у детей [29] и чаще развивается у больных с атопией и паразитарными заболеваниями [3, 20]. Интерстициальный цистит является самостоятельным заболеванием, встречается преимущественно у женщин, с неясным этиопа-тогенезом, очевидно аутоиммунного происхождения
[18]. У детей с системной красной волчанкой развитие интерстициального цистита может расцениваться как проявление генерализованного полисерозита [3].
Инфекция может попадать в мочевой пузырь различными путями: восходящим, нисходящим, лимфогенным, гематогенным и из расположенных рядом очагов инфекции (per continuitatem). Основным путем является восходящий, при котором происходит первичная колонизация периуретральной и вагинальной области уропатогенами, которые распространяются по уретре в мочевой пузырь. Способствует продвижению микрорганизмов уретро-везикаль-ный рефлюкс.
В норме мочевой пузырь резистентен к инфекции благодаря факторам, предохраняющим его от воспаления. К ним относятся: периуретральные железы, вырабатывающие слизь с бактерицидными свойствами; защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря; достаточная местная иммунологическая (SIgA, лизоцим, интерферон и др.) и гидродинамическая антибактериальная защита; анатомическая и функциональная сохранность детрузора; целостность эпителиального покрова мочевого пузыря. Большое значение в возникновении цистита у детей принадлежит эндогенным и экзогенным факторам риска (табл. 1).
При ослаблении факторов защиты и наличии факторов риска, происходит адгезия микроорганизмов к рецепторам уроэпителиальных клеток мочевого пузыря c последующей инвазией и развитием воспалительного процесса. При сохранении экзогенных и эндогенных факторов риска возможно повторное развитие воспалительных процессов в мочевом пузыре. Длительное воспаление в дальнейшем приводит к повреждению эпителия слизистой, в результате возникает подавление пролиферации клона IgA-продуцирующих клеток с последующим
снижением синтеза и дефицитом Б1^А [6], что замыкает порочный круг и приводит к новым обострениям заболевания. В последующем длительное воспаление приводит к замещению нормальной ткани рубцовой, к плоскоклеточной метаплазии эпителия, в результате чего нарушается диффузия веществ через базальную мембрану, возникает нарушение нервной трофики и нарушение кровообращения мочевого пузыря [21], что еще сильнее замыкает порочный круг.
При катаральном цистите в собственной пластинке слизистой обнаруживаются выраженные явления отека с разволокнением коллагеновых структур и мононуклеарной инфильтрацией. Просветы сосудов собственной пластинки нередко расширены. Некоторые из них образовывают сосудистые петли, близко расположенные к эпителию. Сосуды полнокровны, с явлениями стаза эритроцитов и экс-травазацией лейкоцитов в собственную пластинку слизистой мочевого пузыря. У части детей отмечается плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия с утолщением эпителиального пласта.
Гисто логическая картина гранулярных циститов несколько отличается от катаральных форм обилием сосудов с более выраженным лейкодиапедезом и формированием очаговых инфильтратов из мононук-леарных лейкоцитов в собственной пластинке слизистой. Стенки сосудов утолщены, с выраженным периваскулярным отеком, и выстланы уплощенным эндотелием. Характерно формирование лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки. Когда фолликулы достигают значительной величины, создается эндоскопическая картина буллезного цистита.
При всех наблюдениях, независимо от морфологического варианта хронического цистита, обнаруживается нарушение гистоархитектоники мышечной оболочки мочевого пузыря, которое прояв-
Факторы риска развития цистита у детей [3, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 18, 20, 23, 25, 27, 28]
Конституциональная неполноценность муцина
Нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу Повышение содержания рецепторов для бактериальной адгезии на уроэпителиальных клетках Нарушение уродинамики при врожденных и приобретенных заболеваниях мочевой системы Дисплазия соединительной ткани
Незрелость структур мочевого пузыря (дизэмбриогенез)
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Мочекаменная болезнь
Нарушение барьерной функции эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря (при повышенной кристаллурии, гипо- и авитаминозе и др.) Снижение общей реактивности организма (при гиповитаминозе, переохлаждении, длительных заболеваниях, дистрофиях, иммунодефицитных состояниях)
Особенности строения стенки мочевого пузыря (кисты и др.)
Прием лекарственных препаратов (уротропин, сульфаниламиды, цитостатики и др.) Инструментальные эндоуретральные и хирургические вмешательства Инородные тела в мочевом пузыре Воздействие радиации, токсических, физических (переохлаждение, травма) факторов
— способность адгезии к уроэпителиальным клеткам (наличие Р-фимбрий, Х-адгезина);
— способность образовывать фосфатазу, ДНК-азу, гемолизин;
— наличие определенного О-антигена (у кишечной палочки);
— наличие шр-гена (у кишечной палочки)
ляется в хаотичном расположении лейомиоцитов внутреннего продольного слоя и их частичной атрофией. Вокруг отдельных мышечных волокон при окраске по Ван-Гизону отмечается разрастание грубоволокнистой соединительной ткани. Обнаруживаемые при всех видах хронического цистита фиброз и склероз являются исходом хронического воспаления и свидетельствуют о давности заболевания.
Единой общепризнанной классификации циститов в педиатрической практике не существует. Целесообразно классифицировать заболевание по форме, по течению и стадии процесса, по распространенности и характеру изменений слизистой и наличию осложнений.
По форме выделяют первичный и вторичный цистит. Первичный цистит, в отличие от вторичного, возникает без предшествующих структурно-функциональных нарушений мочевого пузыря.
По течению и стадии процесса: острый: активная стадия, клинико-лабораторная ремиссия; хронический (латентный, рецидивирующий): обострение, клинико-лабораторная ремиссия, эндоскопическая ремиссия.
По характеру изменений слизистой: катаральный, гранулярный, буллезный, фибринозный, геморрагический, флегмонозный, гангренозный, некротический, инкрустирующий, интерстициальный.
По распространенности: очаговый (шеечный, тригонит); диффузный.
Наличие осложнений: без осложнений, с осложнениями (ПМР, реф люкс-нефропатия, пиелонефрит, стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит).
Заболевание может возникать после провоцирующих факторов: переохлаждение, острое респираторное заболевание и т.д. У ряда пациентов провоцирующий фактор установить невозможно. Кардинальными симптомами острого цистита у детей являются: императивные позывы к мочеиспусканию; поллакиурия (частое мочеиспускание малыми порциями); боли внизу живота, с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря; дизурия (болезненное мочеиспускание); странгурия (затрудненное мочеиспускание); энурез (дневное и ночное недержание мочи); неудержание мочи; задержка мочеиспускания; терминальная гематурия (капельки свежей крови в конце акта мочеиспускания). Эквивалентом дизурических проявлений у новорожденных являются выраженное беспокойство перед и во время мочеиспускания, плач, натуживание, покраснение лица, а также прерывистость мочеиспускания, слабость мочевой струи
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА
Наиболее частыми симптомами хронического цистита у детей являются поллакиурия и ночной энурез [7]. Однако эти симптомы могут наблюдаться при НДМП по гиперрефлекторному типу. По течению хронический цистит у детей может быть ма-лосимптомным и рецидивирующим. При малосим-птомном (латентном) течении наблюдается слабовы-раженная стертая симптоматика. Реже цистит протекает с рецидивами [7, 8], которые возникают при переохлаждении, интеркуррентных заболеваниях, обострении основного заболевания. У старших детей при обострении клиническая картина может соответствовать клинике острого цистита. Но чаще доминирует или отсутствует один из симптомов, характерных для острого цистита. Болевой синдром слабо выражен или отсутствует, но превалируют императивные позывы к мочеиспусканию. Дети не в состоянии подавить болезненный позыв, удержать мочу, возникает недержание мочи. У детей первых трех лет жизни течение хронического цистита имеет особенности: часто сопровождается энурезом, дневным неудержанием и недержанием мочи, острой задержкой мочи, не имеет локализованного болевого синдрома; иногда сопровождается симптомами интоксикации и повышением показателей острой фазы воспаления. В 50 % случаев заболевание протекает на фоне вульвита или вульвовагинита, в 49 % отмечается пришеечная локализация цистита [12].
Жалобы, анамнез заболевания и жизни, клинические проявления.
Мочевой синдром. В анализах мочи выявляется лейкоцитурия нейтрофильного характера — от минимальной до пиурии; эритроцитурия — от микрогематурии до макрогематурии, эритроциты неизмененные; эпителий и слизь в большом количестве. При бактериологическом посеве мочи выявляется бактериурия в диагностическом титре.
Ультразвуковое исследование. Высокоспецифичный, но низкочувствительный метод диагностики цистита. Противопоказаний к данному исследованию нет. Сонография проводится при физиологически наполненном мочевом пузыре, до и после мочеиспускания. Оцениваются форма, объем, контуры мочевого пузыря, наличие остаточной мочи после микции, толщина стенки органа, наличие взвеси, камней и других патологических образований в полости мочевого пузыря. У детей с циститом характерным является наличие «эхонегативной» взвеси и утолщение стенки мочевого пузыря.
Цистоскопия — основной метод диагностики цистита. Цистоскопия проводится под наркозом у маленьких детей и у мальчиков. Перед наркозом необходимо провести электрокардиографию и осмотр анестезиолога. Противопоказаниями к исследованию являются: а) непроходимость уретры для цистоскопа; б) острые дизурические явления; в) проти-
вопоказания для наркоза. При проведении цистоскопии оцениваются: а) проходимость уретры для цистоскопа; б) наличие крови, гноя, кристаллов; в) топика устьев мочеточников и их функция (сокращение, характер и сила выбрасываемой струи мочи); г) форма устьев (щелевидная, полулунная, овальная, округлая и др.); д) состояние слизистой оболочки (в норме — розовая с древовидно разветляю-щимися сосудами); е) наличие патологических образований внутри органа (уретероцеле, конкремент, инородное тело, дивертикул, полип, опухоль). Цистоскопически по распространенности процесса выделяют диффузный и очаговый (тригонит, шеечный) циститы. По характеру изменений слизистой различают катаральный, гранулярный (фолликулярный, зернистый) и буллезный, геморрагический циститы. Катаральный цистит характеризуется гиперемией слизистой мочевого пузыря различной степени выраженности. Отечность и отсутствие естественного блеска слизистой выявляется реже. При гранулярном цистите при нерезко выраженной гиперемии обнаруживаются высыпания в виде лимфоидных фолликулов. При буллезном цистите на фоне застойной гиперемии определяются буллы различной величины. При геморрагическом цистите на фоне гиперемии, отека обнаруживают участки кровоизлияний. Очень редко встречаются другие варианты цистита.
Рентгеноурологическое обследование. В острый период цистита не проводится. После стихания воспалительного процесса и санации мочи исследование начинают с микционной цистографии. Косвенными признаками цистита являются: трабекулярность слизистой, неровность контуров, изменение формы мочевого пузыря. Данные изменения могут быть при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и в ряде случаев выявляться на экскреторной урографии. Микционная цистография позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уточнить его степень.
Наиболее частыми осложнениями цистита являются вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пиелонефрит, редкими — стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит.
Дифференциальный диагноз цистита проводится с пиелонефритом (табл. 2).
Цель терапии: а) устранение болевого синдрома, б) нормализация расстройств мочеиспускания, в) ликвидация микробно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.
Режим постельный. Покой способствует уменьшению дизурических явлений и нормализации функции мочевого пузыря и мочевой системы в целом.
Таблица 2 Дифференциальный диагноз пиелонефрита и цистита [3]
источник
Хронический цистит у детей: современный взгляд на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Пигарева Анна Евгеньевна, Цап Наталья Александровна
В статье изложен аналитический обзор литературы о хроническом цистите у детей . Освещены актуальность данной проблемы, этиология и патогенез. Рассмотрены основные этапы диагностики . Подробно представлен основной метод диагностики цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря, описана схема лечения хронического цистита. Продемонстрированы различные методы местного лечения , проанализированы их преимущества и недостатки, обоснован выбор оптимального способа эндотерапии хронического цистита, в том числе инстилляции мочевого пузыря с использованием композиции 40 %-ного водного раствора тизоля с 0,1 %-ным раствором диоксидина в сочетании с внутриорганным электрофорезом.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Пигарева Анна Евгеньевна, Цап Наталья Александровна,
CHRONIC CYSTITIS IN CHILDREN: A MODERN VIEW ON ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND TREATMENT (REVIEW)
In the article the analytical review of the literature on a chronic cystitis at children is stated. The urgency of the given problem, etiology and pathogenesis are covered. The basic stages of diagnostics are considered. The basic method of diagnostics cystoscopy with a bladder mucous biopsy is presented in details. The scheme of chronic cystitis treatment is described. Various methods of local treatment are shown, advantages and disadvantages are analyzed and substantiations of a choice of an optimum bladder therapy are given. One type of the therapy can be bladder instillation with application of the composition of 40% tizol water solution and 0,01% dioksidini solution in combination with intracystic electrophoresis.
Текст научной работы на тему «Хронический цистит у детей: современный взгляд на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение (обзор литературы)»
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ХРОНИЧЕСКИМ ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКУ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург; ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница № 1», г. Екатеринбург
CHRONIC CYSTITIS IN CHILDREN: A MODERN VIEW ON ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND TREATMENT (REVIEW)
Ural Statement Medical Academy, Ekaterinburg; Department of pediatric surgery, Ekaterinburg
В статье изложен аналитический обзор литературы о хроническом цистите у детей. Освещены актуальность данной проблемы, этиология и патогенез. Рассмотрены основные этапы диагностики. Подробно представлен основной метод диагностики — цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря, описана схема лечения хронического цистита. Продемонстрированы различные методы местного лечения, проанализированы их преимущества и недостатки, обоснован выбор оптимального способа эндотерапии хронического цистита, в том числе инстилляции мочевого пузыря с использованием композиции 40%-ного водного раствора тизоля с 0,1 %-ным раствором диоксидина в сочетании с внутриорганным электрофорезом.
Ключевые слова: цистит, диагностика, лечение, дети
Актуальность проблемы. Хроническое воспаление мочевого пузыря (МП) занимает важное место в структуре урологических заболеваний у детей, а проблема диагностики и лечения хронического цистита (ХЦ) по-прежнему весьма актуальна [2]. Дети с ХЦ составляют значительную часть (19-21%) от общего числа госпитализированных больных [1]. Риск развития инфекции мочевыде-лительной системы в течение первых 10 лет жизни возникает у 1 % мальчиков и 3% девочек [42]. Критерием хронического течения является либо сам
In the article the analytical review of the literature on a chronic cystitis at children is stated. The urgency of the given problem, etiology and pathogenesis are covered. The basic stages of diagnostics are considered. The basic method of diagnostics — cystoscopy with a bladder mucous biopsy is presented in details. The scheme of chronic cystitis treatment is described. Various methods of local treatment are shown, advantages and disadvantages are analyzed and substantiations of a choice of an optimum bladder therapy are given. One type of the therapy can be bladder instillation with application of the composition of 40% tizol water solution and 0,01% dioksidini solution in combination with intracystic electrophoresis.
Key words: cystitis, diagnosis, treatment, children
факт возникновения периодических обострений воспалительного процесса в стенке МП без учета их количества, либо развитие 2-х и более обострений в год [1, 20, 24, 35, 41].
В 60% случаев от всех форм ХЦ выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой МП [11]. A. M. Романенко (1985) и И.А. Клименко (1986) отнесли плоскоклеточную метаплазию эпителия в раздел неопухолевых изменений эпителия, большинство авторов считает, что лейкоплакия мочевого пузыря не склонна к малигнизации [16].
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Этиология и патогенез. Ведущее место при возникновении первичного ХЦ у девочек принадлежит анатомо-топографическим особенностям их мочеполовой системы, присоединению гинекологических заболеваний (женская гипоспадия, вульвит, вульвовагинит), а также гормональными особенностями растущего женского организма, в частности уровнями гонадотропных гормонов и эстрадиола [1, 6, 20, 22, 24, 40, 41, 47]. Важную роль в развитии ХЦ играют функционально-об-структивные нарушения уродинамики, врожденные пороки развития и приобретенные заболевания верхних и нижних мочевых путей, таких как пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс, уретерогидронефроз, гидронефроз, нейрогенная дисфункция МП, клапан уретры [1, 5, 9, 24, 25, 47].
Выделяют следующие пути инфицирования мочевых путей: гематогенный, лимфогенный и восходящий, а также per continuitatum [5, 6, 24, 32, 35, 40]. Необходимое условие развития бактериального цистита — адгезия значительного количества бактерий к уротелию с последующей их инвазией, которая происходит вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя, покрывающего поверхность клетки и обладающего антиадгезивным фактором, нарушением кровообращения в стенке МП, повышением содержания рецепторов для бактериальной адгезии на уротелий [39, 41].
В большинстве случаев источником инфекции является кишечная палочка. Штаммы E. coli выделяют в 32-80 % случаев [29, 43]. Этиологическая структура других видов возбудителей представлена Ps. aeruginosae (от 7,2 до 35,7 % случаев), Enterococcus spp. (от 5,6 до 16,4 %), Proteus spp. (от 7,4 до 9,4 %), различными микробными ассоциациями (кишечная палочка, стрептококк фекальный, стафилококк эпидермальный и др.) (до 26 % случаев), отсутствием бактериального роста (от 5 до 24 % детей) [1, 5, 27, 29, 32, 36, 41, 46].
Клиника. Клинические проявления ХЦ определяются прежде всего его формой и течением, а также возрастом ребенка. Симптоматика варьирует от незначительного дискомфорта при мочеиспускании и легких болевых ощущений в низу живота до резко выраженных болей в проекции МП, поллакиурии, дизурии и императивных позывов на мочеиспускание. Боль при мочеиспускании носит терпимый характер, а частота позывов на мочеиспускание позволяет больным сохранять обычный образ жизни.
Хроническое течение цистита обусловлено не инфекцией как таковой, а наступившими воспалительно-дистрофическими изменениями в тканях [1, 5, 24, 46]. Дети старшего возраста отмечают боли в нижних отделах живота, над лоном с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении МП. В ряде случаев наблюдается дневное и ночное недержание мочи [19, 31].
В зависимости от степени выраженности симптомов у пациентов с ХЦ их можно разделить на две группы: первая группа характеризуется волнообразным течением заболевания с периодами обострения, которые протекают по типу острого или подострого цистита с различной периодичностью рецидивов и периодов ремиссии (отсутствие клинических, лабораторных и бактериологических данных об активном воспалительном процессе); вторая группа — это больные с относительно постоянным стабильным клинико-лабораторным течением заболевания [32, 45].
Диагностику больных с инфекцией нижних мочевых путей выполняют поэтапно, она будет точной, если врач основывается на комплексной оценке жалоб и анамнеза болезни, данных клинико-лабора-торных исследований. Лабораторный диагностический этап включает общий анализ крови и мочи, биохимию крови, посев мочи, пробы мочи по Не-чипоренко и Зимницкому, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий [5, 8, 17, 18, 31, 36, 48]. Современная детская урология включает широкий спектр инструментальных методов исследования:
1. УЗИ почек и МП с допплерографией с определением остаточного объема мочи [3, 12].
2. Функциональные методы исследования с целью выявления нейрогенной дисфункции МП как одного из факторов развития ХЦ. Выполняются урофлоуметрия с обязательным определением остаточной мочи, цистометрия, электромиография мышц промежности и профилометрия уретры [4, 25].
3. Микционную цистоуретрографию выполняют для выявления косвенных признаков ХЦ и ней-рогенной дисфункции МП [9, 24].
4. Экскреторная урография уточняет наличие сочетанной патологии мочевыводящих путей [6, 35].
5. Цистоскопия с биопсией слизистой МП является основным и обязательным эндоскопическим методом исследования. Данное исследование рекомендуется выполнять только вне обострения хронического процесса, под общим наркозом у детей младшего
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
возраста и местным обезболиванием у подростков, что позволяет объективизировать патологические изменения слизистой МП, оценить степень, характер ее поражения, состояние устьев мочеточников, наличие пороков развития МП, выполнить биопсию слизистой. При ХЦ в патологический процесс обычно вовлекается вся слизистая оболочка МП. В большей степени поражается область мочепузырного треугольника и шейки МП [15, 18, 30, 37, 38].
Лечение. Комплексное и патогенетическое лечение детей с ХЦ подразумевает общее и местное воздействие на патологический процесс: антибактериальную и противовирусную терапию, антими-котики, противовоспалительные препараты, устранение органических и функциональных нарушений уродинамики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, иммунотерапию, коррекцию функции желудочно-кишечного тракта, витамино- и фитотерапию [1, 5, 6, 19, 29, 39, 40, 46, 47]. Лечение детей с ХЦ — многотрудный процесс, все авторы отмечают необходимость систематических и многократных курсов лечения [9, 14, 16, 20, 31, 35, 41].
Местное лечение хронического цистита. Одним из основных методов лечения является местная терапия, в качестве которой используются инстил-ляции МП [9, 14, 20, 35, 41]. История внутрипузыр-ных инстилляций с лекарственными препаратами начинается с применения ляписа и сулемы (Сперанский Г. Д., 1927; Тонган А. Б., 1955), после введения которых отмечались болезненные мочеиспускания и явления дизурии. В 1936 г. Я. Алапин представил материал о применении рыбьего жира при лечении ХЦ у детей в качестве обволакивающего средства слизистой МП. С. Д. Голигорский (1958) применял для промывания МП растворы фурацилина 1:5000, борной кислоты 4:100 с последующим внутрипу-зырным введением 2%-ного раствора колларгола, 2%-ного раствора протаргола или 1 %-ного раствора метиленового синего. В настоящее время доказано, что активное использование в лечении ХЦ в середине XX в. 1-3 %-ных растворов протаргола и колларгола привело к усилению подслизистого фиброза стенки, а в ряде случаев — даже к формированию сморщенного МП [22, 27].
С. Н. Ешмуханбетов (1978) рекомендовал в детской практике при катаральном и геморрагическом циститах применение 5-10 %-ного раствора синтомициновой эмульсии, масел шиповника и облепихи, а также он показал, что при буллезном,
гранулярном и фибринозном ХЦ эффективны ежедневные инстилляции раствором нитрата серебра по 20-30 мл в возрастающих концентрациях, курс до 10-15 процедур.
А. С. Коган с соавт. (1983) достигли положительного результата лечения ХЦ путем введения протеолитического фермента профезима у 17 больных. В 1992 г. они сообщили о применении томи-цида — продукта метаболизма непатогенного стрептококка. Ежедневные инстилляции томицидом проводили 18 детям с ХЦ в объеме 20-40 мл, курс лечения составлял 10-12 дней. Цистоскопическая картина после лечения показала положительный результат лечения 6 детей с катаральным циститом, уменьшение (7 детей) и исчезновение (4 ребенка) буллезных разрастаний. Купирование бактериурии достигнуто в 88,8 % случаев [9, 35].
В 1998 г. в НИИ гриппа был разработан препарат чигаин (пастеризованное и стерилизованное фильтрацией молозиво, очищенное от жира), 1 мл которого разводили в 9 мл физиологического раствора натрия хлорида, подогретого до 35 °С и вводили в МП при помощи шприца 1 раз в день утром, повторные курсы лечения требуются при буллезном и гранулярном цистите. Применение данного препарата показало хороший клинический эффект и положительную динамику цистоскопической картины [23].
А. В. Филипов с соавт. (2008) отметили положительный результат лечения ХЦ эндовезикаль-ным введением гидрогеля метилкремниевой кислоты (энтеросгель). Результаты лечения показали быструю клинико-лабораторную ремиссию, позволили снизить в 2 раза количество применения антибиотиков и уроантисептиков [28, 29].
В НИИ урологии (Лоран О. Б., 2010) используется следующая схема внутрипузырной терапии: раствор гепарина (25 000 ЕД на одну процедуру) в сочетании с 2 %-ным раствором лидокаина (2,0 мл) с разведением физиологическим раствором до общего объема 20 мл. Инстилляции проводят 2-3 раза в неделю, курс лечения составляет 1-3 месяца [16, 22]. Внутрипузырное введение гепарина применяется как в виде монотерапии, так и в сочетании с диметилсульфоксидом (ДМСО) [27].
Н. В. Курносова (2011) в комплексном лечении ХЦ у женщин применяла иммуномодулятор генферон и озонотерапию. Курс лечения составлял 10 дней и включал использование генферона 1 млн МЕ (1 свеча 2 раза в день ректально) и внутри-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
венного и внутрипузырного введения озонированного 0,9 %-ного раствора №С1. Данной схемой лечения достигнут стойкий клинический эффект, скорректированы иммуномодефицитные состояния [14].
Многие авторы указывают на деструкцию зоны плоскоклеточной метаплазии эпителия слизистой МП с помощью трансуретральной резекции и ар-гоноплазменной коагуляции. Мы не нашли информации об использовании данных методов лечения в детской урологии [16, 26, 44, 45].
Изучение информационного поля по данной проблеме показало, что препаратов, применяемых для местного лечения ХЦ, множество, но они должны приводить к санации мочи, восстановливать гли-козаминогликановый слой, микроциркуляцию и уро-динамику нижних мочевых путей, а также уменьшать бактериальную адгезию [1, 9, 23, 47, 48]. Детские урологи указывают, что препарат, вводимый в полость МП, должен обладать антисептическими, противовоспалительными, анальгетическими, противоотеч-ными свойствами, но не должен обладать раздражающим или обжигающим действием. Инсталляция МП проводится после мочеиспускания путем введения раствора через уретральный катетер в объеме от 1020 мл. Экспозиция лекарственного препарата должна составлять не менее 1-2 ч [20, 31, 32, 47].
Инстилляции мочевого пузыря композицией 40%-ного водного раствора тизоля с 0,1%-ным раствором диоксидина как препарат выбора местного лечения хронического цистита у детей. Тизоль (ТЪоЬш, Р№ 001 667/ 01-010807) — ак-вакомплекс глицеросольвата титана. Гелеобразное гидрофильное лекарственное вещество, нетоксичное, противовоспалительное, противоотечное, улучшающее трофику и регенерацию тканей препарат, не имеет побочных действий, не вызывает аллергических реакций. Обладает уникальной транстканевой проводимостью — в 2-3 раза лучше, чем ДМСО. Хорошо совмещается с медикаментозными добавками, является консервантом, обеспечивает длительные сроки хранения лекарственных средств, повышает их терапевтическую активность и способствует проведению их к патологическому очагу, полностью высвобождает субстанцию, не ку-мулируется в организме [15, 21, 33].
При использование тизоля с физическими факторами установлено, что ультразвук не разрушает тизоль и позволяет создавать депо лекарственного вещества в большем объеме на значительной глу-
бине, электрический ток не изменяет его фармако-динамику и фармакокинетику, но усиливает диффузную подвижность тизоля в 2-3 раза и глубину проникновения до 2-3 см [13, 34].
Композиция тизоль с диоксидином готовится экстемпорально. В 2003 г. Л. П. Ларионовым были проведены экспериментальные исследования на белых крысах, которым ежедневно вводили в МП данную композицию в объеме 0,5 мл в течение 10 дней. В процессе курсового введения препарата наблюдали за поведением животных. При этом оценивали активность питания, питья, чистки, шерстистый покров, двигательную активность, массу тела; особенностей состояния и поведения белых крыс не отмечено. После 10-дневного курса введения препарата животных декапитировали под эфирным наркозом и оценивали макроструктуру МП, мочевыводяще-го протока и влагалища, в ходе чего не было выявлено каких-либо отличий органов опытных групп от контрольной. Гистоструктура МП, уретры, влагалища под влиянием раствора тизоля с диоксиди-ном не отличается от морфологической структуры контрольной группы животных. Эти результаты исследований подтверждают безопасность применения тизоля с диоксидином при введении в МП [7, 21]. А. В. Замятин с соавт. (2008) доказали безопасное и эффективное лечение больных немышечно-инвазивным раком МП внутрипузырным введением композиции 40 %-ного водного раствора тизоля с 0,1%-ным раствором доксорубина [10].
ХЦ у детей остается одной из важнейших проблем урологии детского возраста, он встречается у девочек в 3-5 раз чаще, превалирующий возраст -от 4-х до 12 лет. Детям с ХЦ требуется проведение полного рентгенурологического обследования, цистоскопии с биопсией слизистой МП и ее морфологическим исследованием до и после лечения. Препаратов, применяемых для местного лечения ХЦ, множество, но каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Согласно публикациям, за последние 5 лет препаратами выбора для местного лечения ХЦ путем внутрипузырных инстилляций являются гидрогель метилкремниевой кислоты (эн-теросгель), раствор гепарина с 2 %-ным раствором лидокаина, ДМСО, генферон и озонотерапия, а также 40%-ный водный раствор тизоля с 0,1 %-ным раствором диоксидина [7, 10, 14, 16, 21, 22, 27-29].
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
1. Алферов С.М. Рецидивирующие циститы у девочек: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — М., 2005. — 60 с.
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., БешлиевД.А. и др. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации, по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. — 2010. — № 1. — С. 4-11.
3. Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б. Ультразвуковая диагностика в детской практике. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 160 с.
4. Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б. Урофлоуметрия. — М.: Печатный город, 2004. — 220 с.
5. Возианов А. Ф., МайданикВ.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. — Киев: Книгаплюс, 2002. — 347 с.
6. Воробьева В. А. Инфекции мочеполовой системы у детей: Учебное пособие. — Н. Новгород, 2008. — 53 с.
7. Гаврилов А. С. Исследование водных растворов лекарственного препарата тизоль геля // Материалы ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье». — Екатеринбург: УГМА, 2011. — С. 61-63.
8. Коварский С. Л., Меновщикова Л. Б., Николаев С. Н. и др. Гиперактивный мочевой пузырь: Учебно-метод. пособие. — М., 2009. — 36 с.
9. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э. Б. и др. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей: Пособие для врачей. — М., 2011. — 60 с.
10. Замятин А. В. Совершенствование адъювантной внутрипузырной химиотерапии немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря: Автореф. дисс.. канд. мед. наук. — Уфа, 2008. — 27 с.
11. Ильинская Е. В. Клинико-лабораторные особенности лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря у женщин // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы научно-практической конференции. — Красноярск, 2007. — С. 197-199.
12. Капустин С. В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. — Витебск: Белмедкшга, 1998. — 122 с.
13. Комплексное использовании гелевого препарата Тизоль и лечебных физических факторов: Пособие для врачей. -Екатеринбург: УГМА, 2001. — 11 с.
14. Курносова Н. В. Оптимизация лечебной и диагностической тактики у женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Саратов, 2011. — 23 с.
15. Ларионов Л. П. Влияние тизоля и его сочетанных комбинаций, в том числе с химиотерапевтическими препаратами, применяемыми в онкологии, на слизистые мочевого пузыря. — Екатеринбург, 2003. — 15 с.
16. Лопаткин Н. А. Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 656 с.
17. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В. Алгоритм диагностики и лечения инфекций мочевых путей у беременных: Пособие для врачей. — М., 2010. — 30 с.
18. Стрельцова О. С., ЗагайноваЕ. В., Крупин В. Н. и др. Методы диагностики состояния слизистой оболочки мочевого пузыря. — Н. Новгород, 2007. — 56 с.
19. Лопаткин Н. А., Кудрявцев Ю. В., Пугачев А. Г. и др. Морфологические предпосылки развития рецидивирующего цистита у детей // Урология. — 2000. — № 1. — С. 3-5.
20. Назарова Л. С. Циститы. — М.: Крон-Пресс, 2000. — 57 с.
21. Новые технологии в медицине и фармации. Тизоль: Сб. научных статей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Екатеринбург, 2010. — 160 с.
22. Лоран О. Б., Синякова Л.А., Косова И. В. и др. Ошибки в диагностике и лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин: Пособие для врачей. — М., 2010. — 31 с.
23. Яцык П. К., Ботвиньева В. В., Сенцова Т.Б. и др. Показатели местного иммунитета при лечении хронического цистита у детей чигаином // Урология и нефрология. — 1993. — № 5. — С. 13-15.
24. Пугачев А. Г. Детская урология. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 832 с.
25. РудаковаЭ.А. Дисфункции мочевого пузыря у детей раннего возраста: Автореф. дисс..д-ра мед. наук. — М, 1995. — 28 с.
26. Смирнов Д. С. Особенности диагностики и лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря: Дисс. . канд. мед. наук. — СПб., 2008. — 109 с.
27. Зайцев А. В., Пушкарь Д.Ю., Корсунская И. Л. и др. Современные аспекты диагностики и лечения синдрома болезненного мочевого пузыря // Русский медицинский журнал. Хирургия. Урология. — 2010. — Т. 18, № 17 (381). -С. 1084-1089.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
28. Филиппов А. В., Чугунова О. Л., Мелехина Е. В. и др. Современные методы местной терапии хронического цистита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2008. — № 3. — С. 1-5.
29. Филиппов А. В. Клинические особенности, диагностика и лечение хронических циститов у детей: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2008. — 101 с.
30. Фрумкин А.Н. Цистоскопический атлас. — М., 1995. — 119 с.
31. Скрябин Г.Н., Александров В. П., Кореньков Д.Г. и др. Циститы: Учеб. пособие. — СПб., 2006. — 146 с.
32. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б. и др. Циститы у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение. -М.: Медицина, 2003. — 35 с.
33. Цап Н.А. Применение гелевого препарата Тизоль и его лекарственных композиций при лечении хирургических заболеваний детского возраста: метод. рекомендации для врачей. — Екатеринбург: УГМА, 2009. — 33 с.
34. Щеколдин П. И. Возможности клинического применения препарата тизоль // Вестник первой областной клинической больницы. — 2011. — № 1. — С. 22-24.
35. Яцык П.К., Ахмедов Ю.М., Шарков С.М. и др. Этиология, патогенез и лечение циститов у детей // Рукопись деп. в ЦНМБ. — 1992. — 22 с.
36. Яковлев С. В. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей: комментарии к возможности практического использования в России // Эффективная фармакотерапия в урологии. -2006. — № 3. -С. 1-12.
37. MillerBr.E. An Atlas of Sigmoidoscopy and Cystoscopy // CRS Press Luc. — 2001. — P. 104.
38. Dwyer P.L. Atlas of Urogynecological Endoscopy // Informa Healthcare. — 2007. — P. 200.
39. Hooton T.M., Scholes D., Hughes J.P. et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women // New Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — P. 468-474.
40. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinaiy tract infections // Med. Clin. North Amer. 1997. — Vol. 81. — P. 719-729.
41. Zorc J., Kiddoo D., Shaw K. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections // Clin. Microbiol. Rev. -2005. — № 18. — P. 417-422.
42. Foxman B. Epidemiology urinari infections: incidens, morbidity, and economic const // Am. J. Med. — 2002. — Vol. 113. — P. 5-13.
43. Sakarya S., Ertem G. T., Oncu S. et al. Escherichia coli bind to urinary bladder epithelium through nonspecific sialic acid mediated adherence // Immunol. Med. Microbiol. — 2003. — Vol. 39, № 1. — Р. 45-50.
44. Nieder A.M., Manoharan M. The role of the surgeon and transurethral resection in the treatment of superficial bladder cancer // The Scientific World J. — 2006. — Vol. 6. — P. 2626-2631.
45. Parsons C.L. Interstitial cystitis. Chronic pelvic pain and low urinary tract symptoms: pathogenesis, diagnosis and management // 98 Annual Meeting AUA. Chicago. — 2003. — P. 142-147.
46. Piedrola A. G. Bacterial adherence in pathogenesis of urinary tract infectious // Acad Nac Med (Madr.). — 2003. — Vol. 120, № 3. -Р. 409-425.
47. Shlager T. Urinary tract infections in infants and children // Infect. Dis. Clin. — 2003. — № 17. — P. 353-365.
48. Schmiemann G., Kniehl E., Gebhardt K. et al. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review // Dtsch. Arztebl. Int. — 2010. — Vol. 107, № 21. — Р. 361-367.
источник