Хронический цистит у детей рекомендации

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

• При физикальном обследовании рекомендовано обратить внимание на: бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомом дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже- субфебрильных), резкий запах мочи, при остром пиелонефрите — положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, — при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночником).

Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (≥10 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [1,2,3,4,5].

2. При рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей и /или развитии ИМВП на фоне ПМР — развитие рефлюкс-нефропатии.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

**Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

Комментарии: Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин ж 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин ж 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин ж 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции — тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим ж (100 мг/кг/сут) + тобрамицин ж (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях – фторхинолоны (применение у детей — с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей / законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет). Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки [2,7].

источник

Учитывая наибольшую распространенность инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) среди почечной патологии у детей, крайне важны своевременное выявление болезни, адекватное антибактериальное лечение и, при необходимости, проведение противорецидивной терапии.

Как известно, рецидивирующая ИМВП является фактором риска прогрессирования почечного повреждения с формированием почечной недостаточности. Представленные клинические рекомендации по диагностике и ведению ИМВП основаны на принципах доказательности, позволят оптимизировать работу педиатров и детских нефрологов.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) — рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия — присутствие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря. Асимптоматической называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит — воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит — воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит — повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечнолоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия — фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис — генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

• N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
• N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
• 0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.
• 1 Хронический обструктивный пиелонефрит.
• 8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты.
• 9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный.
• 6 Абсцесс почки и околопочечной клетчатки.
• 0 Острый цистит.
• 1 Интерстициальный цистит (хронический).
• 0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

Распространенность инфекций мочевыводящих путей в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни.

У детей грудного и раннего возраста ИМП — самая частая тяжелая бактериальная инфекция, наблюдается у 10–15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте — у девочек. В младшем школьном возрасте — у 7,8% девочек и 1,6% мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

• 30% в течение одного года после первого эпизода;
• 50% в течение 5 лет после первого эпизода;

• 15–20% в течение одного года после первого эпизода.

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli.

Грамположительные микроорганизмы представлены в основном энтерококками и стафилококками (5–7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp.

У новорожденных детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обусловливают большую частоту встречаемости и рецидивирования инфекций мочевыводящих путей у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко; характерен преимущественно для периода новорожденности, при развитии септицемии у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Для новорожденных и детей грудного возраста при инфекции мочевыводящих путей характерна высокая лихорадка, часто рвота, реже — диарея, потеря массы тела, субфебрилитет; заболевание, как правило, не сопровождается дизурией.

У детей более старшего возраста к основным симптомам ИМВП следует относить подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвоту, диарею, боли в животе и/или области поясницы, резкий запах мочи, дизурические явления (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание).

При гнойном поражении почек бывает положительным симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника — у маленьких детей).

Диагноз инфекции мочевыводящих путей наиболее вероятен при лейкоцитурии > 25 в 1 мкл или > 10 в поле зрения и бактериурии > 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность (2b). Изолированная пиурия, бактериурия или положительный нитратный тест у детей до 6 мес не являются достоверными признаками инфекции мочевыводящих путей (3а).

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов (2b, B). Кроме того, лейкоцитоз (> 15х10*9/л), повышение уровня С-реактивного белка > 60 мг/л и прокальцитонина > 2 нг/мл указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации.

Является наиболее доступной и распространенной методикой, которая позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы, стеноз мочеточника и др.), камней.

Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ-обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции. УЗИ проводится всем детям во время и после первого эпизода инфекции мочевыводящих путей.

Служит для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры (2а, В). У детей с одним эпизодом ИМВП микционная цистография выявляет везикоуретеральный рефлюкс 3–5-й степени только в 17% случаев, 1–2-й степени — у 22% детей, обычно имеющих изменения, обнаруженные при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Показания к проведению цистографии:

• все дети до 2 лет после фебрильного эпизода ИМВП при наличии патологических изменений при УЗИ (увеличение размеров почки, дилатация чашечно-лоханочной системы) — в стадию ремиссии;
• рецидивирующее течение ИМВП.

Проводится не ранее чем через 6 мес после острого эпизода инфекции мочевыводящих путей (2а, В) с использованием радиофармпрепарата димеркаптосукциновой кислоты (Dimercaptosuccinic Acid, DMSA) для выявления очагов нефроросклероза.

Проводится радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.

Используется в качестве вспомогательной методики для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР).

Консультация детского гинеколога или андролога необходима, так как у отдельных детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий — вульвит или баланит. К развитию инфекции МВП может предрасполагать наличие фимоза (2а, В).

У детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение клинического анализа мочи (определение лейкоцитурии, гематурии). Всем детям на первом году жизни показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря.

Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.

Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.

Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.

Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

Инфекция мочевыводящих путей (первый эпизод).

• Безотлагательное назначение антибактериальных препаратов.
• Ориентация на чувствительность микроорганизмов (1b, A).
• Своевременные выявление и коррекция нарушений уродинамики.
• Длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМВП (2a, B).
• Контроль функциональной способности кишечника.
• Уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина.

У госпитализированных больных, особенно у детей грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь, обычно антибактериальную терапию начинают с парентерального пути введения препарата в первые трое суток с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот возможен пероральный прием препарата с первых суток (2a, B).

Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин по 20 мг/кг в сут 1 раз в день, тобрамицин по 5 мг/кг в сут 3 раза в день, гентамицин по 5–7,5 мг/кг в сут 3 раза в день), карбапенемы.

При псевдомонадной инфекции — тикарциллин/клавуланат (по 250 мг/кг в сут) или цефтазидим (по 100 мг/кг в сут) + тобрамицин (по 6 мг/кг в сут); в особо рефрактерных случаях — фторхинолоны .

Эффективность лечения оценивают через 24–48 ч по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.

Спектр антибактериальных препаратов, применяемых для лечения инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных. Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 50 мг/кг в сут (по амоксициллину) – 3 раза в день
• Цефиксим – 8 мг/кг в сут – 2 раза в день
• Цефуроксим аксетил – 50–75 мг/кг в сут – 2 раза в день
• Цефтибутен – 9 мг/кг в сут – 1 раз в день
• Ко-тримоксазол – 10 мг/кг в сут (по сульфаметоксазолу) – 2–4 раза в день
• Фуразидин – 3–5 мг/кг в сут – 3–4 раза в день

Антибактериальные препараты для парентерального применения. Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 90 мг/кг в сут – 3 раза в день
• Цефтриаксон – 50–80 мг/кг в сут – 1 раз в день
• Цефотаксим – 150 мг/кг в сут – 4 раза в день
• Цефазолин – 50 мг/кг в сут – 3 раза в день

Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики.

• Фуразидин – 1 мг/кг – Однократно на ночь
• Ко-тримоксазол – 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) – Однократно на ночь
• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 10 мг/кг – Однократно на ночь

Антибактериальная терапия в течение 7–10 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации. При более длительных курсах вырабатывается устойчивость флоры. У детей с циститом прием антибиотика в течение 3–5 дней оказывается достаточным (Ib, A). Не рекомендуется проведение антибактериальной терапии длительностью менее 3 дней (1a, A).

• Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
• Достаточное потребление жидкости.
• Гигиена наружных половых органов.

Показания к проведению профилактического лечения (2а, В):

• наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2–5-й степени;
• рецидивы инфекции МВП;
• тяжелые аномалии развития МВП до хирургической коррекции.

Длительность профилактики избирается индивидуально: обычно не менее 6 мес. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики, указаны выше. Дополнительно может быть использована фитотерапия с бактерицидным действием, например препаратом Канефрон Н (D).

• При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 — у девочек, более 1 — у мальчиков) рекомендуется проведение обследования для исключения ПМР (2b, B).
• В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита клинический анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 1–3 лет — ежемесячно, далее — 1 раз в 3 мес.
• Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии > 10 в п/зр. и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
• Пробу мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови проводят 1 раз в год.
• Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря — 1 раз в год.
• Повторное инструментальное обследование (цистография, радиоизотопная нефросцинтиграфия) проводят 1 раз в 1–2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.
• Вакцинация в рамках Национального календаря прививок продолжается при достижении ремиссии ИМВП.

Показания к госпитализации в специализированный стационар детей с инфекцией мочевыводящих путей (1b, A):

• Дети раннего возраста (менее 2 лет).
• Наличие симптомов интоксикации.
• Невозможность осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.
• Бактериемия и сепсис.
• Рецидивирующее течение ИМВП для исключения ее вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения.

Длительность пребывания в стационаре при ИМВП составляет 10–14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей может осуществляться в условиях амбулаторного звена или специализированного дневного стационара.

Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. Очаговое сморщивание почек обнаруживается у 10–20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При обнаружении ПМР в раннем возрасте (менее 2 лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24%, у более старших детей — в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией

Т.В. Маргиева, О.В. Комарова, Т.В. Вашурина, И.С. Костюшина,

источник

В лекции приводятся современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, морфологии, клинической картине циститов у детей. Изложены классификация, принципы лечения и диспансеризация детей с острым и хроническим циститами.

Омская государственная медицинская академия,

В лекции приводятся современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, морфологии, клинической картине циститов у детей. Изложены классификация, принципы лечения и диспансеризация детей с острым и хроническим циститами.

Ключевые слова: инфекция мочевой системы, цистит, диагностика, лечение.

Цистит (№ 30 по МКБ-10) — воспалительное заболевание мочевого пузыря, преимущественно инфекционной этиологии, имеющее острое или хроническое течение.

Циститы достаточно широко распространены в детской популяции, однако точной статистики данного заболевания нет, так как нередко заболевание остается нераспознанным, а больные наблюдаются по поводу инфекции мочевой системы, либо пиелонефрита. Эту точку зрения поддерживают некоторые авторы, считая, что хронический цистит является доминирующим вариантом инфекции мочевой системы у детей, на долю которого приходится около 60 % [10]. По данным некоторых авторов [22], хронический цистит диагностируется у 25 % детей с хроническими расстройствами мочеиспускания. Среди детей, госпитализированных в урологический стационар, 19-20 % наблюдаются по поводу хронического цистита [9]. По данным Вербицкого В.И. и соавт. [12], у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы цистит диагностируется у 32 %, из них в 89 % случаев выставляется диагноз хронического цистита. По нашим данным, циститы занимают 10 % в структуре больных детей, госпитализированных в нефрологический стационар и 22 % в структуре детей с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы, госпитализированных в нефрологический стационар. Максимальная заболеваемость регистрируется в дошкольном возрасте. Средний возраст детей к моменту манифестации цистита составляет 4-5 лет [7]. Девочки болеют в 5-40 раз чаще мальчиков, что связано с анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище, короткая уретра) и наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (вульвиты, вульво-вагиниты).

Все циститы у детей делят на неинфекционные и инфекционные. Среди последних выделяют неспецифические и специфические. В большинстве

случаев цистит у детей обусловлен неспецифическими возбудителями, преимущественно граммотри-цательной флорой. На первом месте фигурирует Escherichia coli, реже встречаются Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeroginosae, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae и Enterococcus faecalis [2, 3, 7, 8, 20]. Роль Micoplas-ma hominis и Chlamidia trachomatis в настоящее время дискутируется, так как данные возбудители, как правило, сочетаются с другой граммотрица-тельной микрофлорой и могут встречаться при воспалительном процессе другой локализации. Cor-ynebacterium D2 вызывают инкрустирующий цистит — хроническое инфекционное заболевание мочевого пузыря, связанное с инкрустацией слизистой солями [24]. В возникновении микотического цистита у детей повинны грибы рода Candida [26]. Микотический цистит возникает у тяжелых послеоперационных больных, у детей с иммунодефицит-ными состояниями, длительно получающих имму-носупрессанты и глюкокортикоиды.

Доказана роль вирусов в возникновении острого цистита. При хроническом цистите вирусы играют роль фактора, провоцирующего обострение воспалительного процесса в мочевом пузыре с последующей бактериальной инвазией. Специфические циститы, вызванные Neiseria honoreae, Micobacteria tuberculosae, Trichomonas vaginalis и Ureaplasma urealyticum характерны для взрослых, однако могут встречаться и у подростков. В очень редких случаях цистит может быть обусловлен неинфекционными факторами, среди которых на первом месте стоят лекарственные препараты. При назначении циклофосфана и хлорбутина возможно возникновение геморрагического цистита [19, 23, 25, 27]. Большое значение в возникновении циститов у детей также придается токсическим, химическим веществам, ядам, физическим факторам, радиации, аллергенам.

В литературе описываются эозинофильный и интерстициальный циститы. Эозинофильный цистит является редким заболеванием у детей [29] и чаще развивается у больных с атопией и паразитарными заболеваниями [3, 20]. Интерстициальный цистит является самостоятельным заболеванием, встречается преимущественно у женщин, с неясным этиопа-тогенезом, очевидно аутоиммунного происхождения

[18]. У детей с системной красной волчанкой развитие интерстициального цистита может расцениваться как проявление генерализованного полисерозита [3].

Инфекция может попадать в мочевой пузырь различными путями: восходящим, нисходящим, лимфогенным, гематогенным и из расположенных рядом очагов инфекции (per continuitatem). Основным путем является восходящий, при котором происходит первичная колонизация периуретральной и вагинальной области уропатогенами, которые распространяются по уретре в мочевой пузырь. Способствует продвижению микрорганизмов уретро-везикаль-ный рефлюкс.

В норме мочевой пузырь резистентен к инфекции благодаря факторам, предохраняющим его от воспаления. К ним относятся: периуретральные железы, вырабатывающие слизь с бактерицидными свойствами; защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря; достаточная местная иммунологическая (SIgA, лизоцим, интерферон и др.) и гидродинамическая антибактериальная защита; анатомическая и функциональная сохранность детрузора; целостность эпителиального покрова мочевого пузыря. Большое значение в возникновении цистита у детей принадлежит эндогенным и экзогенным факторам риска (табл. 1).

При ослаблении факторов защиты и наличии факторов риска, происходит адгезия микроорганизмов к рецепторам уроэпителиальных клеток мочевого пузыря c последующей инвазией и развитием воспалительного процесса. При сохранении экзогенных и эндогенных факторов риска возможно повторное развитие воспалительных процессов в мочевом пузыре. Длительное воспаление в дальнейшем приводит к повреждению эпителия слизистой, в результате возникает подавление пролиферации клона IgA-продуцирующих клеток с последующим

снижением синтеза и дефицитом Б1^А [6], что замыкает порочный круг и приводит к новым обострениям заболевания. В последующем длительное воспаление приводит к замещению нормальной ткани рубцовой, к плоскоклеточной метаплазии эпителия, в результате чего нарушается диффузия веществ через базальную мембрану, возникает нарушение нервной трофики и нарушение кровообращения мочевого пузыря [21], что еще сильнее замыкает порочный круг.

При катаральном цистите в собственной пластинке слизистой обнаруживаются выраженные явления отека с разволокнением коллагеновых структур и мононуклеарной инфильтрацией. Просветы сосудов собственной пластинки нередко расширены. Некоторые из них образовывают сосудистые петли, близко расположенные к эпителию. Сосуды полнокровны, с явлениями стаза эритроцитов и экс-травазацией лейкоцитов в собственную пластинку слизистой мочевого пузыря. У части детей отмечается плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия с утолщением эпителиального пласта.

Гисто логическая картина гранулярных циститов несколько отличается от катаральных форм обилием сосудов с более выраженным лейкодиапедезом и формированием очаговых инфильтратов из мононук-леарных лейкоцитов в собственной пластинке слизистой. Стенки сосудов утолщены, с выраженным периваскулярным отеком, и выстланы уплощенным эндотелием. Характерно формирование лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки. Когда фолликулы достигают значительной величины, создается эндоскопическая картина буллезного цистита.

При всех наблюдениях, независимо от морфологического варианта хронического цистита, обнаруживается нарушение гистоархитектоники мышечной оболочки мочевого пузыря, которое прояв-

Факторы риска развития цистита у детей [3, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 18, 20, 23, 25, 27, 28]

Конституциональная неполноценность муцина

Нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу Повышение содержания рецепторов для бактериальной адгезии на уроэпителиальных клетках Нарушение уродинамики при врожденных и приобретенных заболеваниях мочевой системы Дисплазия соединительной ткани

Незрелость структур мочевого пузыря (дизэмбриогенез)

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Мочекаменная болезнь

Нарушение барьерной функции эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря (при повышенной кристаллурии, гипо- и авитаминозе и др.) Снижение общей реактивности организма (при гиповитаминозе, переохлаждении, длительных заболеваниях, дистрофиях, иммунодефицитных состояниях)

Особенности строения стенки мочевого пузыря (кисты и др.)

Прием лекарственных препаратов (уротропин, сульфаниламиды, цитостатики и др.) Инструментальные эндоуретральные и хирургические вмешательства Инородные тела в мочевом пузыре Воздействие радиации, токсических, физических (переохлаждение, травма) факторов

— способность адгезии к уроэпителиальным клеткам (наличие Р-фимбрий, Х-адгезина);

— способность образовывать фосфатазу, ДНК-азу, гемолизин;

— наличие определенного О-антигена (у кишечной палочки);

— наличие шр-гена (у кишечной палочки)

ляется в хаотичном расположении лейомиоцитов внутреннего продольного слоя и их частичной атрофией. Вокруг отдельных мышечных волокон при окраске по Ван-Гизону отмечается разрастание грубоволокнистой соединительной ткани. Обнаруживаемые при всех видах хронического цистита фиброз и склероз являются исходом хронического воспаления и свидетельствуют о давности заболевания.

Единой общепризнанной классификации циститов в педиатрической практике не существует. Целесообразно классифицировать заболевание по форме, по течению и стадии процесса, по распространенности и характеру изменений слизистой и наличию осложнений.

По форме выделяют первичный и вторичный цистит. Первичный цистит, в отличие от вторичного, возникает без предшествующих структурно-функциональных нарушений мочевого пузыря.

По течению и стадии процесса: острый: активная стадия, клинико-лабораторная ремиссия; хронический (латентный, рецидивирующий): обострение, клинико-лабораторная ремиссия, эндоскопическая ремиссия.

По характеру изменений слизистой: катаральный, гранулярный, буллезный, фибринозный, геморрагический, флегмонозный, гангренозный, некротический, инкрустирующий, интерстициальный.

По распространенности: очаговый (шеечный, тригонит); диффузный.

Наличие осложнений: без осложнений, с осложнениями (ПМР, реф люкс-нефропатия, пиелонефрит, стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит).

Заболевание может возникать после провоцирующих факторов: переохлаждение, острое респираторное заболевание и т.д. У ряда пациентов провоцирующий фактор установить невозможно. Кардинальными симптомами острого цистита у детей являются: императивные позывы к мочеиспусканию; поллакиурия (частое мочеиспускание малыми порциями); боли внизу живота, с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря; дизурия (болезненное мочеиспускание); странгурия (затрудненное мочеиспускание); энурез (дневное и ночное недержание мочи); неудержание мочи; задержка мочеиспускания; терминальная гематурия (капельки свежей крови в конце акта мочеиспускания). Эквивалентом дизурических проявлений у новорожденных являются выраженное беспокойство перед и во время мочеиспускания, плач, натуживание, покраснение лица, а также прерывистость мочеиспускания, слабость мочевой струи

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

Наиболее частыми симптомами хронического цистита у детей являются поллакиурия и ночной энурез [7]. Однако эти симптомы могут наблюдаться при НДМП по гиперрефлекторному типу. По течению хронический цистит у детей может быть ма-лосимптомным и рецидивирующим. При малосим-птомном (латентном) течении наблюдается слабовы-раженная стертая симптоматика. Реже цистит протекает с рецидивами [7, 8], которые возникают при переохлаждении, интеркуррентных заболеваниях, обострении основного заболевания. У старших детей при обострении клиническая картина может соответствовать клинике острого цистита. Но чаще доминирует или отсутствует один из симптомов, характерных для острого цистита. Болевой синдром слабо выражен или отсутствует, но превалируют императивные позывы к мочеиспусканию. Дети не в состоянии подавить болезненный позыв, удержать мочу, возникает недержание мочи. У детей первых трех лет жизни течение хронического цистита имеет особенности: часто сопровождается энурезом, дневным неудержанием и недержанием мочи, острой задержкой мочи, не имеет локализованного болевого синдрома; иногда сопровождается симптомами интоксикации и повышением показателей острой фазы воспаления. В 50 % случаев заболевание протекает на фоне вульвита или вульвовагинита, в 49 % отмечается пришеечная локализация цистита [12].

Жалобы, анамнез заболевания и жизни, клинические проявления.

Мочевой синдром. В анализах мочи выявляется лейкоцитурия нейтрофильного характера — от минимальной до пиурии; эритроцитурия — от микрогематурии до макрогематурии, эритроциты неизмененные; эпителий и слизь в большом количестве. При бактериологическом посеве мочи выявляется бактериурия в диагностическом титре.

Ультразвуковое исследование. Высокоспецифичный, но низкочувствительный метод диагностики цистита. Противопоказаний к данному исследованию нет. Сонография проводится при физиологически наполненном мочевом пузыре, до и после мочеиспускания. Оцениваются форма, объем, контуры мочевого пузыря, наличие остаточной мочи после микции, толщина стенки органа, наличие взвеси, камней и других патологических образований в полости мочевого пузыря. У детей с циститом характерным является наличие «эхонегативной» взвеси и утолщение стенки мочевого пузыря.

Цистоскопия — основной метод диагностики цистита. Цистоскопия проводится под наркозом у маленьких детей и у мальчиков. Перед наркозом необходимо провести электрокардиографию и осмотр анестезиолога. Противопоказаниями к исследованию являются: а) непроходимость уретры для цистоскопа; б) острые дизурические явления; в) проти-

вопоказания для наркоза. При проведении цистоскопии оцениваются: а) проходимость уретры для цистоскопа; б) наличие крови, гноя, кристаллов; в) топика устьев мочеточников и их функция (сокращение, характер и сила выбрасываемой струи мочи); г) форма устьев (щелевидная, полулунная, овальная, округлая и др.); д) состояние слизистой оболочки (в норме — розовая с древовидно разветляю-щимися сосудами); е) наличие патологических образований внутри органа (уретероцеле, конкремент, инородное тело, дивертикул, полип, опухоль). Цистоскопически по распространенности процесса выделяют диффузный и очаговый (тригонит, шеечный) циститы. По характеру изменений слизистой различают катаральный, гранулярный (фолликулярный, зернистый) и буллезный, геморрагический циститы. Катаральный цистит характеризуется гиперемией слизистой мочевого пузыря различной степени выраженности. Отечность и отсутствие естественного блеска слизистой выявляется реже. При гранулярном цистите при нерезко выраженной гиперемии обнаруживаются высыпания в виде лимфоидных фолликулов. При буллезном цистите на фоне застойной гиперемии определяются буллы различной величины. При геморрагическом цистите на фоне гиперемии, отека обнаруживают участки кровоизлияний. Очень редко встречаются другие варианты цистита.

Рентгеноурологическое обследование. В острый период цистита не проводится. После стихания воспалительного процесса и санации мочи исследование начинают с микционной цистографии. Косвенными признаками цистита являются: трабекулярность слизистой, неровность контуров, изменение формы мочевого пузыря. Данные изменения могут быть при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и в ряде случаев выявляться на экскреторной урографии. Микционная цистография позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уточнить его степень.

Наиболее частыми осложнениями цистита являются вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пиелонефрит, редкими — стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит.

Дифференциальный диагноз цистита проводится с пиелонефритом (табл. 2).

Цель терапии: а) устранение болевого синдрома, б) нормализация расстройств мочеиспускания, в) ликвидация микробно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Режим постельный. Покой способствует уменьшению дизурических явлений и нормализации функции мочевого пузыря и мочевой системы в целом.

Таблица 2 Дифференциальный диагноз пиелонефрита и цистита [3]

источник

Цистит у детей — воспаление мочевого пузыря с характерной симптоматикой: болью, резями при мочеиспускании, признаками интоксикации

Типичная причина цистита – поражение органов урогенитальных путей патогенными микроорганизмами: кишечной палочкой, стрептококками, стафилококками, энтерококками, грибком. Преимущественный путь инфицирования – восходящий, из нижних половых органов в мочевой пузырь.

Учитывая принципиальные анатомические различия между полами, цистит возникает у девочек почти в 4-10 раз чаще, чем у детей противоположного пола. Предрасполагающими факторами к воспалению мочевого пузыря являются:

• нарушение оттока мочи различной природы;
• нейрогенный мочевой пузырь;
• врожденные анатомические аномалии мочеполовой системы и мочевыводящих путей;
• длительное медикаментозное лечение;
• снижение иммунитета;
• переохлаждение, частые простудные заболевания.

Способствовать развитию цистита у мальчиков может фимоз головки полового члена, аномалии развития уретры, аутоиммунные заболевания, патологии почек и мочевыводящей системы. Зачастую воспалительный процесс возникает из-за неадекватной гигиены половых органов и хронических респираторных заболеваний.

Лечение цистита всегда комплексное, направлено на устранение боли, воспаления, предупреждение рецидивов

Специфичность клинической ситуации обусловлена возрастом ребенка. Частыми причинами младенческого цистита являются:

• внутрибольничные инфекции при недостаточной асептике помещений, антисептике рук;
• карантин в послеродовом отделении;
• гломерулонефрит;
• обострение мочеполовых инфекций у матери в момент родов;
• необходимость длительной катетеризации.

Длительное течение воспалительного процесса приводит к его хронизации, особенно на фоне неадекватной терапии и анатомо-физических факторов, которые способствуют инфицированию мочевого пузыря.

Симптоматические проявления цистита у детей всегда яркие, сопровождаются выраженными дизурическими расстройствами. Типичные симптомы патологического процесса выражаются в следующих состояниях:

• болезненность во время мочеиспускания;
• изменение интенсивности струи;
• частые позывы;
• гипертермия и общее недомогание;
• видимые изменения характера мочи, присоединение примесей.

Дети проявляют капризность, которая усиливается во время мочеиспускания, опорожнения кишечника. Одновременно нарушается аппетит, появляется тревожность при необходимости садиться на горшок из-за страха боли, жжения, резей.

В отличие от активной формы, хронический рецидивирующий цистит протекает с менее выраженной клинической картиной. Об обострении говорят эпизоды энуреза вне зависимости от времени суток. Болезненность при мочеиспускании может быть эпизодической, что осложняет первичную диагностику. Чем младше ребенок, тем выраженнее симптомы интоксикации: тошнота, сонливость, недомогание, «предболезненное» состояние.

Диагностика цистита у детей — важный этап в скорейшем восстановлении здоровья ребенка. К сожалению, ранний детский возраст практически всегда осложняет диагностику из-за отсутствия конкретных жалоб. В основе диагностики лежит целый ряд лабораторных и инструментальных исследований. Назначают следующие анализы при цистите:

• анализ мочи: общий, по Нечипоренко, на стерильность, бакпосев;
• анализ крови: общий, развернутый биохимический;
• полимеразная цепная реакция на определение основных типичных возбудителей;
• мазок на микрофлору половых органов.

Среди инструментальных методов выделяют цистоскопию с возможностью биопсии, проведения лечебно-диагностических мероприятий, а также УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза.

Эндоскопические методы и цистография целесообразны при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения, а также при неясной природе воспалительного процесса. При осложненном течении цистита может потребоваться МРТ, компьютерная томография, рентгенконтрастные методы.

Окончательный диагноз устанавливают по следующим критериям: лейкоциты до 60 единиц в поле зрения, помутнение мочи, выщелоченные эритроциты около 15 единиц, белок более 0,033 г/л. Воспаление мочевого пузыря у детей отличают от воспаления аппендикса, пиелонефрита, опухолевых новообразований, парапроктита, гинекологических патологий у девочек.

Симптомы цистита всегда явные, значительно ухудшают качество жизни маленького пациента

Лечением цистита занимается врач-уролог, педиатр. При необходимости требуются консультации детского нефролога, хирурга, гинеколога. Схема консервативной терапии заключается в назначении следующих препаратов:

• антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов, комбинированных сульфаниламидов;
• уросептики длительного применения после антибактериальной терапии на основе нитроксолина;
• спазмолитики для уменьшения болезненного синдрома;
• препараты для симптоматической терапии: жаропонижающие, железосодержащие препараты, витаминные комплексы.

При рецидивирующем цистите показана иммуномодулирующая терапия для улучшения иммунитета ребенка. Высокой терапевтической эффективностью обладают физиопроцедуры: прогревания, электрофорез, магнитотерапия, грязевые аппликации. Продолжительность лечения обычно определяется формой патологического процесса, варьирует от нескольких дней до 2 недель.

Клинические рекомендации при цистите у детей стандартны, требуют выполнения следующих условий:

• постельный режим при остром цистите;
• обильный питьевой режим, включая натриево-хлоридные минеральные воды;
• применение сухого тепла с наложением компресса на лобковую область;
• растительно-молочная диета с исключением агрессивных продуктов, окисляющих мочу;
• теплые сидячие ванны для снижения болевого синдрома;
• адекватная гигиена половых органов.

Соблюдение клинических рекомендаций обеспечивает создание благоприятных условий, которые способствуют быстрому восстановлению детского организма. Если цистит у малышей возникает вторично, как осложнение патологий почек и органов урогенитальных путей, назначают индивидуальный режим и лечебную схему. Хирургическое вмешательство и инстилляции мочевого пузыря назначаются редко, всегда по серьезным показаниям.

Лечение народными средствами в педиатрии назначается в качестве вспомогательного метода и только после врачебной консультации. Популярными рецептами для терапии в домашних условиях являются:

1. Теплые ванночки на основе шалфея, ромашки, календулы, череды, зверобоя. 2 ст. л. смеси лечебных растений заливают кипятком, настаивают в течение получаса, процеживают и соединяют с теплой водой. После сажают ребенка на 10-15 минут так, чтобы вода полностью скрывала низ живота. Курс лечения — 10 суток по 2-3 раза в день.
2. Сухое тепло. Камень раскаляют в духовом шкафу, кладут в ведро, поверхность которого обкладывают полотенцем, чтобы получилось удобное сидение. Усаживают ребенка на 10 минут. Важно контролировать температуру сидения.
3. Теплые компрессы. Гречку или рис разогревают на сухой сковороде, помещают в хлопковый мешочек или носок, теплым прикладывают к лобковой зоне ребенка на 10-15 минут.
4. Обильное питье. Детям полезно пить отвары на основе ромашки, ягод шиповника, несладкие компоты из сухофруктов, а также теплую минеральную воду. Питье помогает выводить токсины, патогенные среды.

Все известные рецепты помогают снять болезненность, уменьшить спазмы. Комплексное лечение цистита предупреждает развитие осложнений, снижает риск рецидива болезни. Если у ребенка острый тяжелый цистит, то ни в коем случае нельзя начинать прогревания без предварительного врачебного осмотра. Самодеятельность может привести к усилению симптомов и распространении инфекции в почечные структуры.

Первичный ограниченный цистит у детей при своевременной терапии редко приводит к осложнениям. Типичными осложнениями инфекционного процесса в полости мочевого пузыря у детей разного возраста являются:

• гематурия — появление крови в моче и развитие железодефицитной анемии;
• заброс мочи или пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• деструктивные изменения слизистых оболочек мочевого пузыря;
• пиелонефрит.

Инфекционные осложнения на почки и почечные структуры приводит к тяжелым последствиям, вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Воспаление почечных тканей и вторичный цистит характерны, преимущественно, для мальчиков.

Профилактика цистита заключается в адекватной гигиене половых органов детей обоих полов, контроле за диурезом, своевременном лечении инфекций внутренних органов, систем. Больные с рецидивирующей формой цистита обязательно наблюдаются у детского уролога, систематически сдают анализы мочи, крови.

Прогноз при цистите у детей обычно благоприятный, заболевание завершается абсолютным выздоровлением. При соблюдении всех клинических рекомендаций риски рецидивов снижаются в разы.