Хронический цистит с гнездами брунна

Первые попытки классифицировать опухоли мочевого пузыря по гистологическому принципу были предприняты в конце XIX в. Предложенные классификации имели сугубо описательный характер и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

В основу последующих патогистологических классификаций были положены степень дифференцировки опухолевых клеток либо характер роста опухоли. Гистогенетические признаки, глубина прорастания стенки пузыря, а также гистологические особенности опухолей не учитывались.

Особые трудности возникают при попытке классифицировать эпителиальные новообразования. Многочисленные гистологические классификации эпителиальных опухолей мочевого пузыря имеют определенные недостатки. В них не всегда учтены критерии диагностики опухолей: характер роста и форма новообразований, глубина прорастания стенки, состояние окружающей опухоль слизистой оболочки и возможные пролиферативные изменения в ней, гистологический тип и степень дисплазии опухолевых клеток, их способность к метаплазии, гистогенетические критерии для выявления истинно плоскоклеточного рака и аденокарциномы и др.

В 1977 г. был опубликован проект единой номенклатуры и гистологической классификации опухолей мочевого пузыря, разработанный ВОЗ. В ней представлены и эпителиальные образования, неопухолевые и опухолеподобные изменения эпителия слизистой оболочки.

Итак, классификация опухолей мочевого пузыря разделена на 3 основные группы:

Эпителиальные опухоли:
- Переходноклеточная папиллома.
- Переходноклеточная папиллома, инвертированный тип.
- Плоскоклеточная папиллома.
- Переходноклеточный рак.
- Варианты переходноклеточного рака (с плоскоклеточной метаплазией; с железистой метаплазией; с плоскоклеточной и железистой метаплазией).
- Плоскоклеточный рак.
- Аденокарцинома.
- Недифференцированный рак.
Неопухолевые изменения эпителия:
- Сосочковый цистит (или папилломатозная гиперплазия) развивается обычно при хроническом цистите паразитарного происхождения. При этом наблюдается пролиферация покровного эпителия с образованием коротких нерегулярных папиллярных разрастаний. В подслизистом слое стенки пузыря отмечается воспалительная инфильтрация.
- Гнезда фон Брунна — солидные скопления клеточных элементов покровного эпителия, смещенные в подслизистый слой стенки мочевого пузыря. Если «гнезда» погруженного эпителия располагаются в подслизистом слое в виде крупных множественных изолированных друг от друга образований, выступающих над поверхностью (в результате чего слизистая оболочка мочевого пузыря при цистоскопии представляется неровной, шероховатой), отмечается гранулезный или гранулярный цистит.
- Кистозный цистит (или цистоз) характеризуется появлением погруженных выростов переходного эпителия округлой или грушевидной формы, преобразованных в мелкие эпителиальные кисты, окруженные несколькими рядами покровного эпителия, который по краю полости трансформируется в цилиндрический.
- Железистая метаплазия (или железистый цистит) развивается из очагов кистозного цистита. В результате накопления секрета в кистах нижележащие слои клеток переходного эпителия атрофируются и образуются трубчатые выстланные цилиндрическим эпителием железистоподобные структуры. Иногда при железистом цистите появляются слизеобразующие бокаловидные клетки. Такой вид метаплазии, или энтеролизация, в мочевом пузыре встречается довольно часто. Таким образом, гранулезный, кистозный и железистый циститы представляют собой различные стадии одного и того же пролиферативного, гиперпластического процесса в слизистой оболочке пузыря. Часто они сочетаются и являются следствием хронического воспаления. Гнезда фон Брунна, кистозный и железистый циститы нередко (примерно в 34% случаев) обнаруживаются при раке мочевого пузыря. По-видимому, это послужило причиной того, что данные изменения слизистой оболочки иногда расценивают как предраковые. И все же большинство исследователей утверждают, что гнезда фон Брунна, кистозный и железистый циститы относятся к доброкачественно протекающим заболеваниям, которые могут сочетаться и со злокачественными новообразованиями, в том числе и с аденокарциномой. Однако процессы малигнизации в них никем не описаны. Это позволяет утверждать что гнезда фон Брунна, кистозный и железистый циститы не являются предраком.
- «Нефрогенная аденома» (или нефрогенная метаплазия) развивается обычно на фоне хронического цистита, состоит из трубчатых структур, напоминающих почечные канальцы. Гистогенез «нефрогенной аденомы» изучен недостаточно. Наряду с метапластической, существует гипотеза дизонтогенетического происхождения таких образований. Микроскопически различают полипоидные и папиллярные структуры «нефрогенной аденомы». Покровный переходный эпителий мочевого пузыря может сохраняться. В ряде наблюдений он замещается низким однорядным кубическим эпителием, идентичным тому, который выстилает тубулярные структуры, располагающиеся в подслизистом слое стенки мочевого пузыря. Иногда трубочки расширяются, образуя кисты разных размеров.
- Плоскоклеточная метаплазия — развивается в результате длительного раздражения, хронического воспалительного процесса, травмы и является следствием трансформации переходного эпителия в многослойный плоский. Плоскоклеточная метаплазия с явлениями кератинизации носит название лейкоплакии (лейкоплазия, лейкокератоз). Считается (по аналогии с раком шейки матки, слизистой оболочки полости рта), что из лейкоплакии впоследствии развивается плоскоклеточный рак.
Опухолеподобные образования:
- Фолликулярный цистит — проявление хронического цистита, при котором на первый план выступает значительная гиперплазия лимфоидных фолликулов, расположенных в подслизистом слое. Это придает слизистой оболочке неровный, бугристый вид. Гиперплазия лимфоидных фолликулов нередко сопровождается выраженной гипертрофией и утолщением мышечных слоев стенки пузыря.
- Малакоплакия — редкое заболевание. Чаще поражает органы пищеварения и половые органы, но в некоторых случаях обнаруживается в слизистой оболочке мочевого пузыря, реже — мочеточников. В 80% случаев малакоплакия отмечается у женщин и, как правило, развивается на фоне хронического цистита. Очаги малакоплакии имеют вид мелких четко ограниченных бляшек серовато-желтого или коричневого цвета, уплощенной формы, с углубленной (иногда изъязвленной) центральной частью. К характерным микроскопическим особенностям малакоплакии относится появление в подслизистом слое стенки мочевого пузыря островков компактно расположенных крупных округлой формы клеток с зернистой или пенистой цитоплазмой и небольшим, эксцентрически лежащим ядром. В цитоплазме этих клеток, а иногда внеклеточно, среди воспалительных соединительнотканных клеток, инфильтрирующих стенку, обнаруживаются включения размером от 1 до 10 мк. Они выявляются иногда даже в мышечном слое. Происхождение малакоплакии не ясно. Предполагают, что очаги малакоплакии — проявление своеобразной воспалительной гранулемы с особой гистиоцитарной реакцией. Возможно, патогенетически она связана с некоторыми длительно протекающими хроническими заболеваниями, например с туберкулезом.
- Амилоидоз мочевого пузыря относится к казуистическим наблюдениям. При распространенном и тяжелом общем амилоидозе в мочевом пузыре амилоид находят в стенке сосудов подслизистого слоя, а также под покровным эпителием в виде тонкой каемки по ходу базальной мембраны. Первичный амилоидоз встречается чрезвычайно редко.
- Фиброзный (фиброэпителиальный) полип (или полипоидный цистит) характеризуется развитием в подслизистом слое стенки пузыря воспалительной инфильтрации с новообразованием волокнистых структур и кровеносных капилляров, а также с явлениями выраженного отека. Это ведет к формированию псевдополипов, которые при цистоскопии имеют вид небольших неравномерно расположенных опухолевидных узелков. Покровный эпителий в таких зонах обычно не изменен.
- Эндометриоз (эндометриальная аденома, аденомиоз) обнаруживается в мочевом пузыре исключительно редко. Микроскопически он ничем не отличается от эндометриоза другой локализации. Описаны случаи малигнизации эндометриоза.
- Гамартомы (тератоидные образования, эмбриомы) — дизонтогенетические железистые опухоли, включающие различные типы эпителия, мезотелий и другие ткани. Опухоли характеризуются медленным ростом. К гамартомам гистогенетически относятся и дермоидные опухоли, изредка встречающиеся в стенке мочевого пузыря.
- Кисты стенки мочевого пузыря чаще развиваются из гнезд фон Брунна вследствие накопления в них слизи. Реже кисты формируются за счет отека выпавших мочеточников (уретероцеле) либо из парауретральных желез. Иногда кисты достигают больших размеров и препятствуют оттоку мочи. Внутренняя поверхность кист обычно выстлана однорядным кубическим уплощенным эпителием.

Т (Tumor) — первичная опухоль.
T_is — преинвазивный рак.
T₁ — опухоль инфильтрирует только подэпителиальную соединительную ткань мочевого пузыря.
Т₂ — опухоль инфильтрирует поверхностный слой мышечной стенки.
Т₃ — опухоль инфильтрирует все слои стенки.
Т₄ — опухоль прорастает в соседние органы (предстательную железу, прямую кишку, влагалище и т. д.).
N (Noduli) — поражены регионарные лимфатические узлы.
N_x — состояние лимфатических узлов оценить невозможно. После гистологического исследования символ может стать N_x- или N_x+
N₁ — метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими и радиологическими методами.
М (Metastasis) — отдаленные метастазы.
М — метастазы не обнаружены.
М₁ — имеются отдаленные метастазы или в лимфатических узлах под бифуркацией общих подвздошных артерий.

Наряду с клинической классификацией была предложена патогистологическая, основанная на результатах исследования препарата, удаленного во время операции:

P_is — преинвазивный рак.
Р₁ — рак, инфильтрирующий подслизистую оболочку.
Р₂ — рак, инфильтрирующий частично мышечную стенку мочевого пузыря.
Р₃ — рак, инфильтрирующий все стенки пузыря и околопузырные ткани.
Р₄ — рак, прорастающий в соседние органы.

Многие из описанных патологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря целесообразно ввести в список заболеваний с последующим дифференцированием различных их видов по степени риска заболевания раком. Необходимо изучить, какими состояниями — фоновыми или предопухолевыми — они являются. Перспективно изучение гиперплазии переходного эпителия и внутриэпителиального рака in situ с использованием современных цитологических методов, включающих метод растровой электронной микроскопии. Трудности диагностики рака in situ и возможность консервативного лечения этого заболевания признается в настоящее время многими исследователями.

Все знают, что цистит вызывает резь и боль при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частые позывы в туалет. Однако существует кистозный цистит, практически не дающий симптомов. Поэтому хотя обострения болезни возникают до 7 раз в год, особых проблем для пациента они не создают.

Смазанная симптоматика приводит к позднему обращению к врачу. Часто, когда пациент решает обратиться к урологу, заболевание уже дало осложнения, требующие дополнительного лечения.

Внутри мочевого пузыря имеются гнёзда Брунна. В нормальном состоянии они находятся в мочепузырном треугольнике, расположенном между устьями мочеточника и выходом мочеиспускательного канала. Однако при хронических циститах такие очаги могут образовываться по всей поверхности органа.

Частое воспаление мочепузырной стенки приводит к образованию внутри гнёзд Брунна кистозных полостей размером примерно в 5 мм с желтоватым или мутным опалесцирующим содержимым. Так цистит переходит в хроническую кистозную форму.

Существует два типа циститов с образованием кист:

Первичный, причина которого – заражение бактериями и вирусами, попавшими в мочевой пузырь через уретру или проникшими с током крови и лимфы.
Вторичный, возникающий при травматизации мочепузырной стенки камнями или постоянном проникновении микробов из почек.

Провоцируют процесс застойные явления, вызванные камнем или опухолью, перекрывающими выход урины, а также привычка сдерживать мочеиспускание. В застоявшейся моче развиваются бактерии, вызывающие воспаление.

Дискомфорт при мочеиспускании.
Ноющая или тянущая боль внизу живота.
Появление в урине хлопьев и примеси крови. Иногда моча имеет неприятный гнилостный запах.

Хотя болезнь протекает бессимптомно, она дает серьезные осложнения:

Разросшиеся кисты могут перекрывать выход урины. Развивается анурия (задержка мочи), возникают боли внизу живота, поднимается температура, проявляются симптомы острой интоксикации. Больной нуждается в срочном выведении мочи, а впоследствии – в хирургическом лечении с удалением кисты.
Инфекция из мочевого пузыря может переходить по мочеточнику в почки, вызывая пиелонефрит. Постепенно процесс усугубляется, приводя к задержке выделения урины и отекам. Пораженный мочевой пузырь постепенно теряет тонус. Возникает недержание мочи (энурез).
Переход инфекции на матку и придатки приводит к воспалительным заболеваниям женской половой сферы и бесплодию.

Болезнь можно заподозрить по изменениям в анализе мочи – увеличенному количеству эритроцитов и лейкоцитов, появлению слизи, бактерий. Иногда в анализе определяется белок, появившийся в связи с начавшимся переходом заболевания на почки.

При подозрении на кистозный цистит пациента направляют на УЗИ мочевого пузыря. При ультразвуковом обследовании кисты выглядят как тёмные образования на более светлом фоне. Чтобы выяснить, привел ли патологический процесс к осложнениям, назначается УЗИ почек и малого таза.

Больной сдает анализы крови – общий и на биохимию, чтобы выявить возможные изменения в работе почек. Назначаются обследования на ЗППП, так как часто цистит, в том числе хронический, бывает вызван половыми инфекциями.

Во время цистоскопии можно обнаружить сами кисты, выглядящие как желтоватые, коричневатые или перламутровые образования небольшого размера. Во время обследования берется анализ кистозного содержимого.

Проводится посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Это позволяет выбрать подходящий антибактериальный препарат.

При лечении кистозного цистита применяется антибактериальная терапия, направленная на уничтожение возбудителей, находящихся в мочевом пузыре. Применяются инсталляции – введение антибактериальных растворов в мочевой пузырь. Симптоматическое лечение заключается в назначении обезболивающих, спазмолитических, противовоспалительных препаратов.

В случае перекрытия кистой мочеточников или уретры проводится операция с удалением образования. Вмешательства выполняются эндоскопическим методом через уретру.

Чтобы вовремя выявить болезнь, при отклонениях от нормы в анализе мочи нужно обращаться к урологу и обследоваться. Профилактика заболевания – своевременное лечение болезней мочеполовой сферы и половых инфекций, вызывающих образование кист.

Запишитесь на прием к врачу урологу-андрологу высшей категории — Клокову Андрею Николаевичу уже сегодня. Мы сделаем все, чтобы принять вас как можно быстрее. Клиника Радуга расположена в Выборгском районе Санкт-Петербурга, всего в нескольких минутах ходьбы от станций метро Озерки, Проспект Просвещения и Парнас. Смотрите карту проезда.

Хронический цистит включает много клинико-морфологических форм, которые гистологически характеризуются накоплением и постоянством клеток воспаления в собственной пластинке слизистой, часто сопровождаются в различной степени выраженности отеком и фиброзом, с изъязвлениями, гиперплазированным или метапластическим уротелием. Длительно текущее хроническое воспаление может привести к фиброзу, в который вовлекается мышечный слой, а иногда и паравезикальная клетчатка. К хроническим формам воспалительных заболеваний мочевого пузыря относятся фолликулярный, полипоидный, кистозный, железистый, инкрустирующий циститы и малакоплакия.

Кистозный цистит представлен гнездами Брунна, в которых в результате дегенеративных изменений центральнорасположенных клеток формируются мелкие кистозные полости. Частота выявления участков кистозного цистита в мочевом пузыре может достигать 60 %. Кистозная природа процесса обычно может быть распознана при цистоскопии по наличию полупрозрачных кист перламутрово-белого или желто-коричневого цвета; диаметр большинства кист не превышает 5 мм. При исследовании под микроскопом стенки кист выстланы уротелием или кубическим эпителием; кисты заполнены эозинофильной жидкостью, в которой часто выявляются элементы воспаления в небольшом количестве.

Железистый цистит относится к изменениям, развивающимся в процессе железистой метаплазии эпителия гнезд Брунна. Ряд исследователей ассоциируют интестинальный тип железистого цистита с увеличением риска развития злокачественных новообразований мочевого пузыря. Большая часть фокусов железистого цистита может быть обнаружена только при исследовании под микроскопом, иногда определяются и макроскопические изменения в виде возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки узелков. В ряде случаев формируются полипоидные образования, которые при цистоскопии могут быть ошибочно расценены как опухоль. Микроскопически железистый цистит представлен расположенными в толще собственной пластинки железами, выстланными кубическим или цилиндрическим эпителием и окруженными одним или несколькими слоями клеток уротелия. Иногда железы содержат бокаловидные клетки, что позволяет говорить о железистом цистите с явлениями кишечной метаплазии. Экспериментальные исследования на крысах показали, что причиной железистого цистита является инфекция.

Фолликулярный цистит клинически может проявляться гематурией. Эндоскопическая картина слизистой оболочки мочевого пузыря кажется покрытой «узелками». Микроскопически собственная пластинка слизистой оболочки содержит лимфатические фолликулы с герминальными центрами. Фолликулярный цистит является вторичной реакцией на присутствие бактериального агента.

Полипоидный цистит – это обратимое экзофитное повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря, воспалительной природы, характеризующееся нормальным или гиперплазированным уротелием и выраженным отеком собственной пластинки слизистой, имеющей признаки острого или хронического воспаления. Рассматривают полипоидный уретрит, полипоидный уретерит и полипоидный пиелит. По данным L. Spitale, J.J. Deangelis и N.M. Goble, частота встречаемости полипоидного цистита составляет 0,38 %, среди пациентов, перенесших катетеризацию мочевого пузыря, – 6 %. Предрасполагающими факторами развития полипоидного цистита могут являться длительная катетеризация мочевого пузыря, инфравезикальная обструкция, энтеровезикальная фистула, внутрипузырная химиотерапия, камни мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия простаты, лучевая терапия рака простаты, длительное дренирование верхних мочевых путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. После устранения травмирующего воздействия поражение слизистой мочевого пузыря исчезает в течение 6–7 месяцев. Полипоидный цистит может быть ассоциирован с кишечной метаплазией. Цистоскопическая картина полипоидного цистита описывается как формирование полипоидных и папиллярных выростов, ширина которых превалирует над высотой. При дальнейшем усугублении и распространении отека возникает буллезный цистит. В дифференциальной диагностике между полипоидным циститом и раком мочевого пузыря рекомендуется ориентироваться на то, что при раке ворсины в большей степени ветвятся и бывают более нежными, чем при воспалительном процессе. Инкрустированный мочевыми солями цистит связан с мочевой инфекцией, которая вызвана бактериями, растворяющими мочевину. Соли кальция формируют инкрустации в собственной пластинке и на поверхности слизистой оболочки. Патоморфологическая картина полипоидного цистита характеризуется наличием нормального или гиперплазированного уротелия, наличием признаков острого и хронического воспаления, реактивной уротелиальной атипией, отеком собственной пластинки слизистой с фиброзом и полнокровными сосудами. Полипоидный цистит, прежде всего, связан со стромальными реакциями, являющимися следствием воспаления и отека собственной пластинки слизистой оболочки, приводящей к формированию папиллярных или полипоидных структур, выстланных нормальным или гиперплазированным уротелием. Патологу необходимо помнить, что в случае, если диагноз уротелиальной неоплазии является сомнительным и заподозрен полипоидный цистит, нужно обратить внимание на анамнез заболевания, предположить наличие реактивного процесса, как реакции на химическое, механическое или лучевое повреждение слизистой мочевого пузыря.

Инкрустированный цистит ассоциирован с мочевой инфекцией, вызван микроорганизмами, образующими мочевину. Данные P. Rieu свидетельствуют о том, что эта форма цистита в 57 % случаев возникает у пациентов после внутрипузырной химиотерапии. Эпидемиология инкрустирующего цистита составляет от 0,5 до 7 %, по данным различных авторов. Проявляется дизурией и гематурией. Цистоскопическая картина характеризуется наличием инкрустаций (участков слизистой, покрытых солями). Тонкая пластинка слизистой при инкрустированном цистите пропитана хроническими воспалительными элементами, может включать гигантские клетки, лишена уротелия, что приводит к образованию язв. Соли кальция формируют инкрустации в собственной пластинке и на поверхности слизистой оболочки. В литературе, посвященной изучению этиологии инкрустирующего цистита, значительное место отводится Corynebacterium urealyticum. Это бактерия, входящая в ассоциацию микроорганизмов, колонизируемых кожу человека, может стать причиной инкрустированного цистита и пиелита [110, 250]. Дальнейшее изучение этой проблемы проводится в направлении роли нанобактерий в формировании инкрустированного цистита, однако этот вопрос остается спорным. Согласно исследованиям Rieu P., камни мочевого пузыря, причиной образования которых явилась мочевая инфекция, составляют 2-3 %.