Меню

Гайдлайнс протоколы лечения цистита

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Цистит — воспаление слизистой стенки мочевого пузыря.
Причиной цистита может быть множество факторов — инфекция, аллергия, камни и другие инородные тела, травма, аутоиммунные заболевания, рак мочевого пузыря, лучевая терапия и лекарственные вещества, особенно противоопухолевые химиотерапевтические средства. Однако чаще всего причиной бывает инфекция, в большинстве случаев бактериальная, но иногда вирусная, грибковая или паразитарная (Лопаткин А.Н., 1995).
По характеру течения различают три формы цистита: острую, рецидивирующую и хроническую.

Название протокола: Острый и хронический цистит.
Код протокола:

Код(коды) протокола по МКБ-10:
N30 -Цистит
N30.0 -Острый цистит
N30.1 -Интерстициальный цистит (хронический)
N30.2- Другой хронический цистит
N30.3-Тригонит
N30.4 -Лучевой цистит
N30.8 -Другие циститы
N30.9 -Цистит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе: МКБ- международная классификация болезней, УЗИ- ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: апрель, 2013 г.
Категории пациентов: больные с острым и хроническим циститом
Пользователи протокола: врачи-урологи

Клиническая классификация:

1. По течению болезни:
— острый;
— хронический.

2. По происхождению:
— первичный;
— вторичный.

3. По этиологии и патогенезу:
— инфекционный;
— химический;
— лучевой;
— паразитарный;
— при сахарном диабете;
— у спинальных больных;
— аллергический;
— обменный;
— ятрогенный;
— нейрогенный.

4. По локализации и распространенности воспалительного процесса:
— диффузный;
— шеечный;
— тригонит.

5. По характеру морфологических изменений:
— катаральный;
— геморрагический;
— язвенный и фиброзно-язвенный;
— гангренозный;
— инкрустирующий;
— опухолевый;
— интерстициальный.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Бактериологический посев мочи до, после лечения и в период диспансерного наблюдения с определением степени бактериурии, чувствительности к антибактериальным препаратам.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ почек, мочевого пузыря
2. Цистоскопия
3. Уродинамические исследования (урофлоуометрия и цистотонометрия)
4. Нисходящая и восходящая цистография
5. Консультация нефролога

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Острый цистит развивается внезапно (за несколько часов), проявляясь в типичных случаях жжением и/или болезненностью при мочеиспускании (дизурия), частыми настоятельными позывами, болью над лобком, небольшим повышением температуры и никтурией (повышенным мочеиспусканием по ночам). Нередко возникают боли в пояснице, а также, особенно у женщин, макрогематурия (появление крови в моче). Острый цистит достаточно часто рецидивирует, когда между приступами могут проходить недели и месяцы.

Хронический цистит относится к такой форме заболевания, при которой симптомы сохраняются постоянно на протяжении многих недель. В основе хронического цистита чаще всего лежит более глубокое (интерстициальное) воспаление тканей мочевого пузыря. Нередко цистит развивается в течение суток после сексуального контакта.

К факторам риска цистита относятся:
— Иммунодефицитные состояния
— Длительное воздействие на слизистую мочевого пузыря некоторых лекарств (цитостатики)
— Врожденный пороки мочевой системы, камни мочевого пузыря
— Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
— Травматизация слизистой оболочки мочевого пузыря

Физикальное обследование: Болезненная пальпация надлобковой области.

Лабораторные исследования:
— Изменения в анализах мочи – лейкоцитурия, может быть гематурия, протеинурия нехарактерна (только за счет форменных элементов).
— Бактериурия 10 5 м.т./мл и выше, за счет за исключением вирусной этиологии цистита.

Инструментальные исследования:
— цистоскопия,
— УЗИ мочевого пузыря,
— уродинамические исследования (цистотонометрия, урофлоуметрия).

Показания для консультации специалистов: при наличии сопутствующих заболеваний: онколог, гинеколог.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Цистит – это острое или хроническое воспаление оболочек мочевого пузыря.

Уретрит — это воспаление мочеиспускательного канала, основным проявлением которого являются выделения из уретры и боль при мочеиспускании.

МКБ-10
Код Название
N30 Цистит
N34 Уретрит и уретральный синдром

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ ультразвуковое исследование
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ЭКГ электрокардиограмма
ИМВП инфекция мочевыводящих путей

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, урологи,хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Доказательства получены путем метаанализарандомизированных исследований
1b Доказательства, полученные как минимум в 1 рандомизированном исследовании
Доказательства полученные при проведении 1 хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования
3 Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)
4 Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов
Тип Категория факторов риска Примеры факторов риска
O Не известно/ сопутствующие факторы риска Здоровая женщина в пременопаузальном периоде
R Факторы риска рецидивирующей ИМВП,
но без риска тяжелого исхода
Половое поведение и использование контрацептивов
Дефицит гормонов в постменопаузальном возрасте
Секреторный тип определенной группы крови
Контролируемый сахарный диабет
E Факторы риска вне мочеполовой системы,
с риском более тяжелого исхода
Беременность
Мужской пол
Плохо контролируемый сахарный диабет
Выраженная иммуносупрессия
Болезни соединительной ткани
Недоношенные дети, новорожденные
N Нефропатии с риском более тяжелого исхода Клинические признаки почечной недостаточности
Поликистозная нефропатия
U Урологические факторы риска, с риском
более тяжелого исхода, который можно
устранить во время лечения
Обструкция мочеточника (камень, стриктура)
Кратковременно установленный катетер
Бессимптомная бактериурия
Контролируемая нейрогенная дисфункция
мочевого пузыря
Урологическая операция
C Постоянный катетер
Катетер и не разрешившиеся урологические
факторы риска, с риском более тяжелого
исхода
Длительная уретральная катетеризация
Неразрешенная обструкция МВП
Плохо контролируемый нейрогенный мочевой
пузырь

По патогенезу:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 3

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· боли в надлобковой области (цистит);
· выделения из уретры;
· зуд и жжение при мочеиспускании (уретрит);
· озноб;
· лихорадка;
· слабость.

Физикальное обследование:
· болезненность при пальпации мочевого пузыря – цистит;
· при осмотре отмечаются выделения из уретры – уретрит.

Лабораторные исследования:
Основные:
· ОАК;
· ОАМ;
· бактериологический посев мочи с чувствительностью к антибиотикам.
В клинико-лабораторных данных отмечается увеличение СОЭ, возможен лейкоцитоз, лейкоцитурия, наличие инфекции при бактериологическом посеве мочи.

Инструментальные исследования:
· УЗИ мочевого пузыря – УЗИ картина при циститах, выявляется утолщение стенки, более 5 мм. Содержимое мочевого пузыря может быть неоднородным – определяться взвесь или осадок.
· УЗИ уретры – при уретритах, является не информативной, может выявляться утолщение стенки мочеиспускательного канала

Показания для консультации специалистов:
· консультация дерматовенеролога – при подозрительных высыпаниях (шелушениях, язв и т.д.) при осмотре тела, в области гениталий
· консультация гинеколога – при наличии жалоб и болезней со стороны гинекологических органов. При патологических выделениях из влагалища, нарушение менструального цикла и болезненность придатков при пальпации.

Диагностический алгоритм: (схема) нет.

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Обострение хронического поясничного остеохондроза
/грыжа межпозвоночного диска
Боли в поясничной области Осмотр невролога, Обзорный рентген поясничного отдела позвоночника, КТ поясничного отдела позвоночника Длительный анамнез заболевания, наличие травм позвоночника, боли усиливающиеся при движении
Туберкулезный цистит Боли в надлобковой области Анализ на микобактерии туберкулеза в моче,
Осмотр фтизиатра
Контакт с больными туберкулезом,
Ранее перенесенный туберкулез
Миома матки, эндометрит, сальпингооофарит, киста яичника Боли в надлобковой области УЗИ матки, и их придактов, осмотр гинеколога Связь болевого синдрома с менструальным циклом
Гонорейный уретрит Уретральные выделения, ззуд и жжение при мочеиспускании Выявление гонококков в мазке уретры
Осмотр дерматовенеролога
Незащищенный половой контакт
Советуем прочитать:  Фурадонизол инструкция по применению при цистите

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Амикацин (Amikacin)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Гентамицин (Gentamicin)
Дорипенем (Doripenem)
Имипенем (Imipenem)
Итраконазол (Itraconazole)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Меропенем (Meropenem)
Нитрофурантоин (Nitrofurantoin)
Пиперациллин (Piperacillin)
Фентиконазол (Fenticonazole)
Флуконазол (Fluconazole)
Фосфомицин (Fosfomycin)
Фуразидин (Furazidin)
Цефепим (Cefepime)
Цефиксим (Cefixime)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефподоксим (Cefpodoxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтибутен (Ceftibuten)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Циластатин (Cilastatin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эртапенем (Ertapenem)
(J01G) Аминогликозиды
(J01DH) Карбапенемы
(J01CR) Комбинации пенициллинов (в т.ч. с ингибиторами бета-лактамаз)
(J01MA) Фторхинолоны
(J01DD) Цефалоспорины третьего поколения

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5,13,14]
На амбулаторном уровне лечатся острый и хронический цистит (неосложненный с обычным течением) и уретрит (неосложненный, с обычным течением).

Немедикаментозное лечение:
· режим полупостельный;
· стол №7 или 15.

Медикаментозное лечение[2,4,5]:
При остром неосложненном цистите легкой и средней степени достаточно назначения пероральной терапии в течение 10–14 дней (1b, УД – B). Фторхинолоны в течение 7–10 дней могут быть рекомендованы как терапия первой линии, если резистентностьE. coli 10 % к ко-тримоксазолу он не подходит для эмпирической терапии в большинстве регионов, однако препарат может применяться после подтверждения чувствительности микроорганизмов [16] (1b, УД – B). Ко-амоксиклав не рекомендуется как препарат первой линии для эмпирической пероральной терапии острого цистита (4, УД – B). Но он может применяться после подтверждения чувствительности грамположительной микрофлоры (4, УД – С).

Острый неосложненный цистит легкой и средней степени тяжести

Антибиотик Доза Продолжительность терапии
Левофлоксацин 0,5 внутрь 1 раз 7-10 дней
Левофлоксацин 0,75 внутрь 1 раз 5 дней
Ципрофлоксацин 0,5-075внутрь 2 раза 7-10 дней
Ципрофлоксацин 1,0*1 внутрь 1 раз 5 дней
Антибиотик Доза Продолжительность терапии
Амоксицилинквалуанат 0,5-0,125 внутрь 3 раза 14 дней
Цефиксим 0,4 внутрь 1 раз 7-10 дней
Средства выбора Альтернативные препараты
Фосфамицинатрометомол внутрь 3,0 гр Офлоксацин 0,2 внутрь 2 раза 3 дня
Фурозидин 0,1 внутрь 3 раза 5 дней Ципрофлоксацин 0,5 внутрь 2 раза 3 дня
Нитрофурантоин 0,1 внутрь 3,4 раза 5 дней Левофлоксацин 0,5 внутрь 1 раз 3 дня
Цефиксим 0,4 внутрь 1 раз 5 дней
Антибиотик Доза Продолжительность терапии
Левофлоксацин 0,5 внутрь 1 раз 7-10 дней
Левофлоксацин 0,75 внутрь 1 раз 5 дней
Ципрофлоксацин 0,5-075внутрь 2 раза 7-10 дней
Ципрофлоксацин 1,0*1 внутрь 1 раз 5 дней
Амоксицилинквалуанат 0,5-0,125 внутрь 3 раза 14 дней
Цефтибутен 0,4 внутрь 1 раз 10 дней
Цефиксим 0,4 внутрь 1 раз 7-10 дней
Фосфамицинатрометомол внутрь 3,0 гр 1 раз Однократно
Фурозидин 0,1 внутрь 3 раза 5 дней
Нитрофурантоин 0,1 внутрь 3,4 раза 5 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м при болях).

Противогрибковые:флуконазол 150 мг 1 раз рeros, интраконазол 100мг 1 раз в день пер ос 7-14 дней, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально однократно или крем 2% по 5 мг 1 раз в сутки 7 дней, тербинафин 250 мг 1 раз в день 7-14 дней (при наличии кандидозной инфекции).

* применение после регистрации в РК

Хирургическое вмешательство:нет.

Дальнейшее ведение: после проведения консервативной терапии проведение контрольного обследования общего анализа мочи и бактериального посева.

Индикаторы эффективности лечения [13,14]:
· устранение воспалительного процесса;
· отсутствие болевого синдрома;
· нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов исследования.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [19]
Тактика лечения осложненных ИМВП зависит от степени тяжести заболевания. Лечение состоит из 3 основных направлений:
· устранение урологических нарушений;
· антимикробная терапия и, при необходимости, поддерживающая терапия. Пациенты с осложненными ИМВП часто нуждаются в госпитализации. Для того чтобы избежать появления резистентных штаммов, терапия, по возможности, должна проводиться на основании результатов культурального исследования мочи. При необходимости проведения эмпирической терапии спектр активности выбранного антибиотика должен охватывать наиболее вероятных возбудителей (УД – А).

Рекомендуемыми препаратами являются: фторхинолоны с преимущественным выведением почками, ингибитор-защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 или 3а группы или, при необходимости проведения парентеральной терапии, аминогликозиды(УД – 1b, УД – B).

При неэффективности стартовой терапии или в случае клинически тяжелой инфекции следует выбрать антибиотик с более широким спектром, который будет также активен и в отношении Pseudomonasspp.(УД – 1b, УД – B), например: фторхинолон (если не использовался для стартовой терапии), ингибитор-защищенный ациламинопенициллин (пиперациллин), цефалоспорин 3b группы или карбапенем с/без аминогликозида(УД – 1b, УД – B). Продолжительность лечения обычно составляет 7–14 дней (УД – 1b, УД – A), но иногда может быть увеличена до 21 дня (УД – 1b, УД – A). Добиться полного излечения без рецидивов инфекции обычно невозможно до тех пор, пока не будут полностью устранены предрасполагающие факторы. Культуральное исследование мочи следует проводить через 5–9 дней после завершения терапии и затем еще через 4–6 недель(УД – В).

Немедикаментозное лечение:
· режим полупостельный;
· стол №7 или 15.

Медикаментозное лечение[2,10]:
Пациентам с острым циститом тяжелой степени, которые не могут получать пероральные препараты из-за системных симптомов, таких как тошнота и рвота, необходимо назначить начальную парентеральную терапию одним из приведенных антибиотиков.

Рекомендации Уровень доказательности
Парентеральныефторхинолоны в регионах, где резистентность E. Coli к ним составляет 1b
Цефалоспорины III поколения в техрегионах, где встречаемость БЛРС-продуцирующих штаммов E. coli составляет 1b
Аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз, при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов 4
Аминогликозиды или карбапенемы в регионах, где встречаемость штаммов E. coli,резистентных к фторхинолонам и/или продуцирующих БЛРС, составляет > 10 % 1b

Госпитализация в стационар необходима при невозможности исключить осложняющие факторы доступными инструментальными методами и/или у пациента определяются клинические признаки и симптомы сепсиса (УД – 4, УД – B).
После улучшения состояния пациент может быть переведен на пероральный прием одного из вышеприведенных препаратов, если выделенные микроорганизмы чувствительны к ним, для завершения 1–2-недельного курса лечения (УД – 1b, УД –B).

Перечень основных лекарственных средств:

Антибиотик Дневная доза Литература
Ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день 2
Левофлоксацин 750 мг 1 раз в день 16
Левофлоксацин 250–500 мг 1 раз в день 2
Альтернативные препараты
Цефотаксим 2 г 4 раза в день 15
Цефтриаксон 1–2 г 1 раз в день 2
Цефтазидим 1–2 г 4 раза в день 13
Цефепим

Ко-амоксиклав 1–2 г 2 раза в день
1,5 г 4 раза в день 7 Пиперациллин/тазобактам 2,5–4,5 г 4 раза в день 2 Гентамицин 5 мг/кг 1 раз в день 3 Амикацин 15 мг/кг 1 раз в день 2 Эртапенем 1 г 1 раз в день 9 Имипенем/циластатин 0,5 + 0,5 г 4 раза в день 2 Меропенем 1г 4 раза в день 8 Дорипенем 0,5 г 4 раза в день 2

После улучшения пациент может быть переведен на пероральный прием одного из вышеперечисленных антибиотиков (если он активен в отношении микроорганизма) для завершения 1–2-недельного курса лечения. Поэтому указана только дневная доза и нет продолжительности приема [2,10].

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м при болях)

Противогрибковые: флуконазол 150 мг 1 раз рeros, интраконазол 100мг 1 раз в день пер ос 7-14 дней, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день, тербинафин 250 мг 1 раз в день 7-14 дней (при наличии кандидозной инфекции).

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у уролога 1 раз в год;
· ограничение физической нагрузки в течении 2-х месяцев;
· контроль креатинина, мочевины, ОАК, ОАМ , бактериальный посев мочи, УЗИ через 1 месяц.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение воспалительного процесса;
· отсутствие болевого синдрома;
· нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [15,16]

Показания для плановой госпитализации:
· при безуспешности консервативной терапии и наличии «холодных» гнойных очагов деструкции.

Показания для экстренной госпитализации:
· гипертермическая реакция;
· тошнота, рвота, интоксикация;
· пальпируемый болезненный и увеличенный в размерах мочевой пузырь, при безуспешности консервативной терапии и наличии гнойных очагов деструкции.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1. Н.А. Нечипоренко, А.Н. Нечипоренко/Неотложные состояния в урологии: учебное пособие.- Минск: Высшаяшкола 2012.-с 107-237. 2. M. Grabe (Chair), R. Bartoletti, T.E. et al. Gu >

    ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

    Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
    1) Макажанов Марат Абзалович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением андрологии АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова».
    2) Максутов Куаныш Жолымбетович – АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова», уролог, старший научный сотрудник.
    3) Айтказин Бейбит Мухтарович – кандидат медицинских наук, уролог, АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова».
    4) Нисанбаев Абдолла Дюсенбекович – ассистент кафедрыхирургических болезней №1 с курсом урологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский университет им. С.Д. Асфендиарова».
    5) Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

    Указание на отсутствие конфликта интересов:нет

    Список рецензентов:
    1) Жантелеева Лязат Асановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой урологии Казахстанско-Российского Медицинского Университета.

    Указание условий пересмотра протокола:пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

    источник

    В своем докладе профессор Курт Набер изложил основные положения нового издания Руководства Европейской урологической ассоциации (2006) по ведению больных с неосложненной инфекцией мочевых путей (НИМП), мужчин и женщин. Отмечена роль полового акта и использования спермицидов и диафрагм в генезе острого уретрита, цистита у молодых женщин детородного возраста. Показана роль адгезии микроорганизмов, в частности кишечной палочки к рецепторам клеток уротелия — как первого этапа начала инфекционно-воспалительного процесса.

    Далее Курт Набер изложил основные результаты трехлетнего международного исследования по изучению антибиотикорезистентности возбудителей острого неосложненного цистита (Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis — ARESC study). Исследование было начато в сентябре 2003 года и закончено в июне 2006-го года. Спонсором и инициатором исследования выступила фирма «Замбон» (Италия). В исследовании приняли участие 61 медицинский центр из 10 стран, в том числе из Австрии — 3, Бразилии — 6, Франции — 10, Германии — 7, Венгрии — 4, Италии — 4, Нидерландов — 2, Польши — 6, Испании — 9 и из России — 10 клиник.

    Обследовано 3254 микроорганизма, которые выделялись в разных странах у больных с острым циститом и транспортировались в Италию, в центральную лабораторию, где проводилась их повторная идентификация и определение резистентности к антибиотикам. Данное исследование имеет большое эпидемиологическое значение, т.к. лечение неосложненной инфекции мочевых путей — часто эмпирическое, вследствие выраженности острой клинической картины заболевания (острый цистит) и необходимости назначения антимикробных препаратов, не дожидаясь результатов бактериологического культурального исследования мочи (если оно производилось). Выбор лекарственного препарата зависит как от возбудителя НИМП, так и от его устойчивости к антибактериальному препарату. Поэтому исследования по эпидемиологии резистентных патогенов являются ведущими в выборе эмпирической терапии. По данным исследования ARESC определено, что в настоящее время ведущее место среди возбудителей неосложненной инфекции мочевых путей в разных странах мира занимает E.coli — 76,3%, далее — S.saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumonia (3,5%), Proteus mirabilis (3,1%), Enterococcus faecalis (3,0%), Citrobacter — 1%, Enterobacter — 0,8%, Pseudomonas aeruginosa — 0,2%, другие энтеробактерии -4,4 %, грамположительные — 3,7% (рисунок 1). Интересно отметить, что в разных странах отмечается примерно одинаково высокий уровень резистентных штаммов к ко-тримоксазолу и ампициллину. Так, к ко-тримоксазолу всего 72,2% чувствительных штаммов, а к ампициллину всего 41,7% чувствительных штаммов возбудителей НИМП (рисунок 2). Уровень резистентных штаммов к налидиксовой кислоте, амоксиклаву и цефуроксиму тоже достаточно высокий — от 10 до 20%. Низкий уровень ( 90% Мециллинам 95,4 Нитрофурантоин 94,8 Ципрофлоксацин 92,3 Налидиксовая кислота 83,1 80-90% Амоксиклав 80,9 Цефуроксим 80,1 Ко-тримоксазол 72,2 EAU guidelines 2006

    При лечении неосложненной ИМП у беременных женщин (рисунок 4) рекомендованы пенициллины (В), цефалоспорины (В), фосфомицин (В), нитрофурантоин (В). B исследованиях на животных не выявлен и в клинических исследованиях не подтвержден риск для плода. Исследования на животных продемонстрировали наличие нежелательных явлений, связанных с риском для плода, полностью не опровергнуты в клинических исследованиях.

    Рисунок 4. Неосложненные инфекции мочевых путей/ бактериурия у беременных

    &nbsp % излечения через 1 месяц
    Фосфомицина Трометамол (n=153) 3 г однократно 93 %
    Пипимединовая кислота (n=138) 400 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней 90 %

    Фторхинолоны не рекомендованы из-за возможного развития нежелательных побочных действий, а использование триметоприма в первом триместре и сульфаметоксазола в последнем триместре опасно возникновением врожденных уродств у плода. В качестве профилактики обострений у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей рекомендованы в субингибирующих дозах ежедневно или после полового акта нитрофураны, триметоприм, триметоприм/сульфаметоксазол или фосфомицина трометамол по 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев (рисунок 5). При обострении цистита во время профилактики рекомендован норфлоксацин 200 мг в день или ципрофлоксацин по 125 мг в день. У беременных — цефалексин по 125-500 мг в день. Вакцинопрофилактика рецидивов заболевания, к сожалению, не оправдала себя. По сравнению с антибактериальной профилактикой и плацебо использование вакцины «Уроваксом» привело к снижению риска заболевания всего в 16,7% случаев, в то время как антибактериальная профилактика привела к снижению риска в 81,2 % случаев. У женщин в постменопаузе применение заместительной гормональной терапии эстриолом привело к снижению риска обострения цистита в 11,8 раз по сравнению с плацебо. У больных с асимптоматической бактериурией ежедневный прием клюквенного сока (морса) снижает уровень бактериурии. Антибактериальное лечение асимптоматической терапии имеет эффект плацебо. Лечение асимптоматической бактериурии показано только у беременных женщин и перед инвазивными вмешательствами. Не рекомендовано лечение и у больных с бактериурией на фоне сахарного диабета и при наличии катетеров, дренажей, протезов в мочевых путях без признаков инфекционно-воспалительных заболеваний. Таким образом, докладчик заключил, что лечение неосложненной ИМП (острого цистита) рекомендовано короткими курсами, что имеет фармакоэкономические преимущества и приводят к снижению риска нежелательных побочных действий. Из-за массовости заболевания улучшение качества лечения НИМП влияет на здоровье населения и экономику здравоохранения.

    Рисунок 5. Профилактика рецидивирующих инфекций мочевых путей

    источник

    Известно, что значимое обновление знаний, в том числе и в медицине, в современном мире происходит каждые 1,5-2 года. В марте 2006 г. опубликован Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections by European Association of Urology (EAU) – одно из последних международных руководств по лечению инфекций мочевой системы.

    В этом документе предложены новые критерии диагностики данных заболеваний, которые уже некоторое время активно использовались практикующими врачами. Также в этом документе расписаны протоколы лечения по категориям больных: для мужчин, женщин и детей. Такой подход отличает предложенный документ от большинства известных руководств, в том числе от аналитических обзоров Кохрановской библиотеки, в которых акцент делался на женщин до 65 лет и старше, беременных и детей.

    • неосложненные инфекции нижних мочевых путей (циститы);
    • неосложненные пиелонефриты;
    • осложненные инфекции мочевой системы с/без пиелонефрита;
    • уросепсис;
    • уретриты;
    • особые формы (простатиты, эпидидимиты, орхиты).

    Это в целом соответствует классификации инфекций мочевой системы, принятой в Украине (рис. 1).

    Принимая во внимание деление на инфекции верхних и нижних мочевых путей, полезным является анализ M.H. Ebell (2006; табл. 1).

    Тяжелые инфекции мочевой системы у детей характеризуются повышением температура тела до 39 °С и выше, постоянной рвотой, тяжелой дегидратацией и плохим комплайнсом (EAU, 2006). Согласно консенсусу ACCP/SCCM, 1992 (Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова, 2001) определяются признаки тахипное, тахикардия, гипервентиляция (РСО2 ≤32 мм рт. ст.), лейкоцитоз (12 или 4 г/л) или увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (более 10%); температура тела – либо выше 37,2 °С, либо ниже 35,2 °С.

    В диагностических критериях EAU (2006) представлен новый показатель бактериурии. Он определяется в 10 раз меньшей величиной, чем рекомендовалось ранее. Этот показатель фактически уже используется в практике: для цистита – 10 3 , для пиелонефрита – 10 4 КОЕ/мл (табл. 2, 3). Наличие более низкой бактериурии при клинических проявлениях дизурии характерно для уретрального синдрома.

    Диагностически значимое микробное число определяется как число бактерий, способное вызывать воспалительный процесс. Было установлено, что при числе бактерий более 1 000 в 1 мл мочи возникают агрессивные свойства такой культуры, как правило, самостоятельно не исчезающие.

    Еще одним важным критерием, на который следует обратить внимание, является диагностически значимое число лейкоцитов – более 10 в 1 мл мочи.

    Основные положения для разработки схемы лечения острого неосложненного цистита у небеременных женщин в пременопаузе:

    • высокая эффективность короткого курса антибактериальной терапии (АБТ; IаА);
    • однократный прием антибиотика (АБ) менее эффективен, чем длительное применение препарата (IаА);
    • немногие из большинства удобных АБ могут использоваться менее 3 дней (IаА);
    • триметоприм или триметоприм/сульфаметоксазол может быть рекомендован как препарат І ряда эмпирической терапии только в регионах с резистентностью уропатогенов 10% или в случае наличия противопоказаний к приему фторхинолонов (беременность, лактация, пубертатный возраст) в качестве препаратов І ряда рекомендуют защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорины III поколения (цефикс; III В);
    • в случае преобладания грамположительных бактерий рекомендованы защищенные аминопенициллины (IbА).
    • парентерально применяются фторхинолоны, цефалоспорины III поколения или защищенные аминопенициллины в соответствии с локальной чувствительностью (IIbВ);
    • после стабилизации состояния рекомендуется переход на пероральный прием АБ в течение 1-2 нед (IIbВ);

    EAU (2006) рекомендуется выполнение следующего алгоритма (рис. 2).

    • терапия бессимптомной бактериурии снижает риск развития пиелонефрита у беременных (IIа);
    • при остром цистите короткий курс АБТ не рекомендован, при рецидивах с целью профилактики реинфекции – низкие дозы цефалексина или нитрофурантоина на ночь (IbА);
    • при остром пиелонефрите назначаются: защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения или аминогликозиды (IbВ);
    • во время беременности противопоказаны: фторхинолоны, тетрациклины и триметоприм/сульфаметоксазол (IbВ).

    Рекомендованные для лечения инфекций мочевой системы АБ-препараты представлены в табл. 4.

    В лечении пиелонефрита следует использовать различные возможности (рис. 3).

    Исходя из вышеперечисленных рекомендаций, АБТ может рассматриваться как:

    • амоксициллин/клавулановая кислота – 3 раза в сутки внутривенно, в течение 3-4 дней, затем перорально до 10 дней;
    • ципрофлоксацин – 200 мг 2 раза в сутки внутривенно, 3-4 дня, потом 500 мг 2 раза в сутки внутрь продолжительностью 7 дней;
    • гатифлоксацин – 500 мг или левофлоксацин – 400 мг внутривенно раз в сутки, затем перорально, в течение 7 дней;
    • цефтриаксон или цефтазидим – 1 г 2 раза в сутки внутривенно – 3-4 дня, затем цефикс – 400 мг раз в сутки 7 дней;
    • цефуроксим внутривенно, затем зиннат – 250-500 мг 2 раза в сутки перорально или цефутил.
    • амоксициллин/клавулановая кислота – 875/125 мг 2 раза в сутки – 7-10 дней;
    • ципрофлоксацин – 0,5 мг 2 раза в сутки, 10 дней;
    • гатифлоксацин – 0,4 мг раз в сутки, 10 дней;
    • левофлоксацин – 0,5 мг раз в сутки, 10 дней;
    • цефикс – 0,4 мг раз в сутки – 7-10 дней;
    • цефутил – 250-500 мг 2 раза в сутки, 7–10 дней.

    К достоинствам перечисленных препаратов следует отнести оптимальное соотношение цена/качество/эффективность ципрофлоксацина, сочетание двух антимикробных составляющих амоксициллина/клавулановой кислоты (рис. 4), короткий курс лечения одной дозой для цефикса (при неосложненном течении!) и минимальное воздействие на микрофлору кишечника ввиду пролекарственной структуры цефуроксима аксетила.

    В сочетании с клавулановой кислотой амоксициллин защищен от разрушения β-лактамазами бактерий

    Клавуланат обладает собственной антимикробной активностью (табл. 5). В то же время он потенциирует антибактериальное действие амоксициллина: обеспечивает увеличение его активности за счет связывания с различными типами пенициллинсвязывающего белка.

    На практике лечение пиелонефритов не ограничивается только АБТ. Стандартно позиционируется схема для стационара (3+) и для амбулаторного лечения (2+, без ступенчатой АБТ и внутривенного введения реосорбилакта; рис. 5).

    • низкодозовая длительная профилактика с приемом препарата на ночь (IаА);
    • посткоитальная профилактика при рецидивировании инфекции после сексуального контакта (IbА);
    • альтернативные методы профилактики с недостаточно доказанной эффективностью: иммунотерапия (IаВ), пробиотики (IIаС), подкисление (IIаС), клюквенный сок (IIаС).

    Согласно The Cochrane Library, Issue 1 (2004). Chichester, UK, клюква не эффективна у детей и у пациентов пожилого возраста. Сейчас окончательно не определены ее лекарственная форма и дозирование. Пациенты часто отказываются от лечения в связи с неудобствами, связанными с использованием данного продукта. По этой причине в клинической практике применяется канефрон Н, как для профилактического лечения, так и для сопроводительной терапии, поскольку он обладает мягким противовоспалительным, мочегонным и антипротеинурическим действием.

    При бессимптомной бактериурии следует учитывать, что:

    1. АБ-терапия рекомендована:
      • беременным (IbА);
      • перед трансуретральной резекцией простаты (IbА);
      • перед травматичными урологическими вмешательствами коротким курсом (IIIВ).
    2. Скрининг или лечение АБ не показан:
      • небеременным женщинам в период предменопаузы (IbА);
      • женщинам, больным сахарным диабетом (IbА);
      • пациентам пожилого возраста (IIВ);
      • больным с повреждением спинного мозга (IIаВ);
      • пациентам с катетерами in situ (IbА).

    Для лечения пиелонефрита у детей используются аналогичные схемы: 3+ (реосорбилакт, АБ в ступенчатой терапии, жаропонижающие+профилактика) и 2+ (без внутривенного введения АБ и инфузии). Противопоказаны фторхинолоны.

    Тяжелые инфекции мочевой системы:

    • показана инфузионная терапия и парентеральное введение АБ (предпочтительнее цефалоспорины ІІІ поколения);
    • если преобладает грамположительная флора, используется комбинация аминогликозида с ампициллином или амоксициллин/клавуланатом (IIа);
    • следует избегать назначения хлорамфеникола, сульфонамидов, тетрациклинов, рифампицина, амфотерицина В и фторхинолонов;
    • рекомендуется избегать назначения цефтриаксона из-за нежелательного побочного действия в виде желтухи.

    С целью снижения частоты рецидивов детям показана АБ-профилактика в следующих случаях (Beetz R., 2006):

    • детям младшего возраста, у которых ранее был отмечен эпизод пиелонефрита;
    • в случае риска развития рубцов;
    • при инфицированной мочекаменной болезни;
    • в случае проявления дизурических расстройств;
    • девочкам с предшествующим эпизодом инфекции мочевой системы.

    Для профилактического лечения используются бисептол, фурамаг, фурадонин, фурагин – 1/3-1/4 суточной дозы на ночь, длительностью 1-3-6 мес или канефрон Н.

    Лечение неосложненных инфекций мочевой системы проводится врачом общей практики (терапевт, педиатр, семейный врач), и лишь при рецидиве заболевания, его осложненном течении или выявленных нарушениях уродинамики пациента направляют к урологу.

    источник