Меню

Диспансеризация детей с циститом

После перенесенного острого цистита ребенок наблюдается в течение года. Наблюдение в 1-ый месяц – 1 раз в 2 недели; во 2-ой и 3-ий месяц – ежемесячно, затем 1 раз в квартал. Так же сдается анализ мочи. Бактериологический посев мочи проводится 2 раза в год. Ребенка наблюдает участковый педиатр.

Диспансеризация рецидивирующего цистита.

Дети наблюдаются участковым педиатром, нефрологом, урологом. Каждые 3 месяца проводятся повторные курсы лечения: физиотерапия, инстилляции МП. Пролонгированная медикаментозная терапия уросептиками на ночь на 3 – 6 месяцев и больше по результатам анализа мочи.

Наблюдение в 1 мес – 1 раз в 2 недели, во 2 и 3 месяц – ежемесячно, далее при нормальных анализах мочи – 1 раз в квартал. После достижения клинико-эндоскопической ремиссии ребенок наблюдается в течение 3 лет и при отсутствии обострений снимается с учета.

Лечебное питание детей с ИМС.

При острой ИМС или рецидиве, протекающих с лихорадкой, в питание необходимо вводить до 1,5 – 2 литров жидкости в день (отвары, соки, компоты, сладкий чай), свежие фрукты и овощи, особенно бахчевые культуры (арбузы, дыни, кабачки), обладающие диуретическим действием. После нормализации температуры на 7 – 10 дней назначается молочно-растительная диета с включение в рацион свежих фруктов, овощей, соков, компотов, напитков, затем ребенка можно перевести на диету №5. Соль из питания не исключается.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

01. ОСНОВНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЕДИНИЦЕЙ ПОЧЕК ЯВЛЯЕТСЯ

02. МОЧЕВИНА, КРЕАТИНИН, ГЛЮКОЗА ФИЛЬТРУЮТСЯ В КЛУБОЧКЕ

4) полностью фильтруется только глюкоза

5) полностью фильтруется только креатинин

03. ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ФАКТОРОВ К ПРЕКРАЩЕНИЮ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ВЕДЕТ

1) увеличение гидростатического давления в капсуле боумена до 15 мм рт ст

2) увеличение онкотического давления плазмы до 40 мм рт ст

3) увеличение почечного кровотока до 600 мл/мин

4) снижение систолического давления до 60 мм рт ст

5) ни один из перечисленных факторов

04. ДОПУСТИМЫЕ КОЛЕБАНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК У ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

05. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ПРОБА ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ПОЧЕК

06. ПРОБА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ В 1 МЛ МОЧИ

07. ПРОБА, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНО РАЗГРАНИЧИТЬ ПОЧЕЧНУЮ ГЕМАТУРИЮ И ГЕМАТУРИЮ ИЗ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

08. НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПО КЛИРЕНСУ КРЕАТИНИНА (ПРОБА РЕБЕРГА)

09. ЛЕЙКОЦИТУРИЙ (ПО ДАННЫМ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ) НАЗЫВАЮТ ПОВЫШЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ ДО УРОВНЯ

10. ВЕЛИЧИНЫ ПЛОТНОСТИ МОЧИ В ПРОБЕ ЗИМНИЦКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О СОХРАНЕНИИ КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

11. ОСНОВНЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ, ВЫЗЫВАЮЩИМ ПИЕЛОНЕФРИТ ЯВЛЯЕТСЯ

12. ПРЕПАРАТАМИ ПЕРВОГО РЯДА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЮТСЯ

4) полусинтетические пенициллины

5) производные нитрофурана

13. ДЛЯ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НЕОБХОДИМО:

1) ограничение поваренной соли

3) чередование курсов уросептиков

4) ограничение белка в диете

5) применение фитотерапии курсами

14. ДИЕТА ПРИ ГИПЕРОКСАЛУРИИ

4) с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г/кг)

5) с умеренным ограничением соли (до 2-3 г/сут)

15. ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА:

16. ОСНОВНОЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ТЕРАПИИ НЕФРОТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА:

17. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С НАСЛЕДСТВЕННЫМ НЕФРИТОМ ПРОВОДИТСЯ

5) не снимаются с учета до 18 лет и передаются под наблюдение терапевта-нефролога

18. В КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЫДЕЛЯЮТ

19. РАННИМ ПРИЗНАКОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

5) уменьшение размеров почек

20. ГЛАВНОЙ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1) острый вирусный гепатит

2) острая бактериальная пневмония

3) сердечно-сосудистые заболевания

4) онкологические заболевания

Дата добавления: 2016-11-24 ; просмотров: 814 | Нарушение авторских прав

источник

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции.

— первичные и вторичные (по патогенетическому признаку);

— по течению: острые и хронические;

— по распространенности воспалительного процесса: очаговые и диффузные;

— по характеру морфологических изменений: катаральный в 46%, геморрагический в 2.9%, гранулярный в 24%, фибринозный в 2.8%, некротический в 0.3%.

Дети, перенесшие острый цистит и страдающие хроническим циститом, берутся на диспансерный учет и наблюдаются педиатром в поликлинике.

1. Диспансерное наблюдение детей после острого цистита не менее 6-ти месяцев, при хроническом цистите — постоянное с последующей передачей в подростковую или взрослую сеть.

2. Осмотр участкового педиатра — 1 раз в месяц в первые 6 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца при хроническом цистите в стадию ремиссии в первый год наблюдения, затем 1-2 раза в год. Необходимо обращать внимание на наличие болей в животе, дизурических расстройств, оценивать режим мочеиспусканий, суточный диурез, анализы мочи.

3. Контроль за анализами мочи (общими) 1 раз в месяц, а также при всех интеркуррентных заболеваниях, количественные анализы мочи (Нечипоренко, Амбурже, Каковского-Аддиса)- 1 раз в 2-3 месяца.

4. Ведение мочевого листа.

5. Следить за ритмом мочеиспусканий (рекомендовать режим мочеиспусканий через каждые 2,5-3 часа и не допускать редких мочеиспусканий).

6. Тщательный ежедневный уход за наружными половыми органами.

7. Показано полноценное витаминизированное питание, предпочтение молочно-растительной диете с ограничением острого, соленого, жареного, специй и консервированных продуктов.

8. Показан достаточныйпитьевой режим в течение всего дня (до 1.5-2 л жидкости в сутки).

9. Избегать переохлаждений.

10. При интеркуррентных заболеваниях — домашний режим, обильное питье, уросептик на 5-7 дней.

11. Курсы фитотерапии: (показаны травы преимущественно с противовоспалительным и регенерирующим мочегонным эффектами: брусничный лист, толокнянка, можжевельник, полевой хвощ, береза, корень солодки, почечный чай) по 10-14 дней каждого месяца или по 1-1.5 месяца с перерывами в 2-3 месяца в виде сборов или отдельных трав.

12. При рецидиве цистита показана госпитализация в стационар для углубленного обследования с целью исключения возможной врожденной патологии мочевых путей или почек.

13. При хроническом цистите обязательны повторные курсы лечения 1 раз в 3 месяца с использованием инстилляций с лекарствами и физиолечение по рекомендациям стационара или специалистов (уролога, нефролога).

14. Повторное контрольное обследование с проведением цистоскопии (оценки состояния слизистой мочевого пузыря) и цистографии необходимо проведение через год лечения, то есть после проведения не менее 4 курсов лечения. После 1 курса лечения эффект недостаточный.

15. При хроническом цистите показано обследование в противотуберкулезном диспансере — 1 раз в год.

16. Обязательно выявление и санация хронических очагов инфекции: осмотр лор-врача, стоматолога 1 раз в год.

17. Профилактические прививки. После острого цистита медицинский отвод от профилактических прививок на 6 месяцев, при хроническом цистите, как при хроническом ПН, прививки разрешаются не ранее, чем через 6-12 месяцев после обострения.

18. Занятия физкультурой. В острый период занятия физкультурой запрещаются, затем занятия физкультурой в школе только в подготовительной группе без переохлаждений, стрессовых ситуаций и больших физических нагрузок на весь период диспансерного наблюдения. Обязательны утренняя гимнастика и ЛФК.

19. После острого цистита можно снять с диспансерного учета через 6 месяцев при отсутствии рецидивов заболевания и нормальной функции мочевого пузыря. Дети с хроническим циститом с диспансерного учета не снимаются.

ГН — это широкая группа иммунновоспалительных заболеваний, преимущественно клубочкового аппарата почек, с различной клинико-морфологическй картиной, течением и исходом.

— первичные ГН — собственно первичное заболевание клубочков почек

— вторичные ГН — при ряде системных заболеваний: СКВ, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит и др.

3. Контроль за общими анализами крови и биохимическими показателями крови (мочевина, креатинин, электролиты, КОС) — через 1 месяц, затем через 3 месяца, в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев.

4. Контроль за функцией почек (проба Зимницкого, проба Реберга) — через месяц, затем через 3 месяца и в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев.

5. Домашний режим не менее, чем на 6 месяцев после выписки из стационара. Режим щадящий (ограничиваются физические нагрузки, обязателен дневной отдых, удлиняется ночной сон, показаны прогулки, утренняя гимнастика). Избегать переохлаждений, контактов с инфекционными больными, назначение любых лекарственных препаратов строго по показаниям.

6. Питание полноценное, витаминизированное, богатое продуктами калия. В питье не ограничивать.

7. Тщательное лечение интеркуррентных заболеваний, при выздоровлении назначать общий анализ крови и общий анализ мочи.

8. Выявление и санация всех очагов инфекции.

9. Показаны курсы витаминотерапии гр. В, С, рутин, А, Е по 3 недели, особенно в осенне-весенний период.

10. Курсы фитотерапии. Можно назначать листья брусники, березы, черной смородины, полевой хвощ, зверобой, семена льна, овес, ячмень, спорыш, крапива, корень петрушки, лопуха, пырея, девясила, цветы василька и т.д.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10301 — | 7840 — или читать все.

источник

Приведены факторы риска развития пиелонефрита у детей, необходимость первичной профилактики. Рассмотрены подходы к диспансеризации и реабилитации детей с пиелонефритом, методы и кратность диагностических исследований, стратегия проведения реабилетационных

Risk factors of pyelonephritis development in children are given, as well as the necessity of primary preventive maintenance. Approaches to periodic observation, examination and rehabilitation of children with pyelonephritis are considered, methods and frequency of diagnostic studies, strategy of taking the rehabilitation measures.

Болезни мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре хронических заболеваний у детей. В последние годы в ряде регионов отмечается тенденция к увеличению распространенности этой патологии. В различных регионах России этот показатель колеблется от 54 до 87 на 1000 детей [1, 2].

Пиелонефрит — это неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов [3].

Факторы риска развития пиелонефрита у детей подразделяются на:

I. Эндогенные:

  1. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение беременности (выкидыши, аборты, недоношенность в анамнезе, хронические заболевания мочевыделительной системы (МВС) у беременной, гестозы, хроническая гипоксия плода, внутриутробные инфекции и др.).
  2. Факторы, способствующие формированию пороков развития МВС (наличие профессиональных вредностей у родителей и экологически неблагоприятный фон места проживания, вредные привычки родителей).
  3. Отягощенная наследственность по патологии МВС.
  4. Аномалии конституции (диатезы).
  5. Перинатальная патология центральной нервной системы в анамнезе, приводящая в ряде случаев к формированию дискинезии мочевыводящих путей (в т. ч. к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезу и т. д.).
Советуем прочитать:  Что дать ребенку 6 лет при цистите

II. Экзогенные:

  1. Частые острые респираторные вирусные инфекции, острые респираторные инфекции, хронические инфекции ЛОР-органов.
  2. Рецидивирующие кишечные инфекции, дисбактериоз.
  3. Функциональные и органические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
  4. Глистные инвазии, особенно энтеробиоз.
  5. Неправильное питание (высокая белковая нагрузка на первом году жизни).
  6. Применение нефротоксических лекарственных препаратов.
  7. Переохлаждение.

Исходя из вышеперечисленных факторов риска, педиатр на этапе поликлиники проводит комплекс мероприятий, не позволяющих реализоваться этим факторам в болезнь. Первичная профилактика включает в себя формирование здорового образа жизни, повышение санитарной грамотности и медицинской активности всех членов семьи.

Для предотвращения развития нефропатий у детей из групп риска необходимо способствовать организации рационального питания (грудное — на первом году жизни) с соблюдением физиологического питьевого режима, повышению резистентности организма путем закаливания и рациональных физических нагрузок в различные возрастные периоды жизни.

При взятии на диспансерный учет детей, больных пиелонефритом, участковый педиатр должен решать следующие задачи:

1. Определить кратность и длительность наблюдения. После перенесенного острого первичного пиелонефрита дети подлежат наблюдению в течение 5 лет. После острого вторичного пиелонефрита — до передачи во взрослую поликлинику.

Кратность осмотров педиатром: 1-й год наблюдения — в первые 3 месяца после купирования острого периода — ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца; в последующие годы — 1 раз в 6 месяцев.

При хроническом пиелонефрите дети наблюдаются до достижения ими 18 лет и передаются терапевту. Кратность диспансерных осмотров зависит от характера течения и тяжести заболевания.

2. Планирование лабораторного и функционального обследования с целью контроля эффективности реабилитационных мероприятий (составлены с учетом Приказа № 151 МЗ РФ от 7.05.1998 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»).

Обязательные методы исследования проводятся всем больным, дополнительные — по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индивидуально.

Обязательные лабораторные исследования для выявления микробно-воспалительного процесса и его активности

  • в период максимальной активности — 1 раз в 6–10 дней;
  • в период стихания — 1 раз в 14 дней;
  • в период ремиссии — 2 раза в год;
  • при интеркуррентных заболеваниях — однократно в начале и конце болезни.

Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)):

  • в период максимальной активности — 1 раз в 2 недели;
  • в период стихания — 1 раз в 2–4 недели;
  • в период ремиссии — 1 раз в 6–12 месяцев.
  • в период максимальной активности — 1 раз в 3–5 дней;
  • в период стихания — 1 раз в 7–14 дней;
  • в период ремиссии — 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, далее 2 раза в год;
  • в при интеркуррентных заболеваниях — однократно.

Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже):

  • в период максимальной активности — только при отсутствии выраженной лейкоцитурии;
  • в период стихания — 1 раз в 10 дней;
  • в период ремиссии — 1 раз в 6 месяцев;
  • в при интеркуррентных заболеваниях — однократно.

Посев мочи на флору и антибиотикограмму:

  • до назначения этиотропного лечения — однократно;
  • по окончании этиотропной терапии — однократно;
  • в период ремиссии — при сохранении бактериурии.

Биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция; показатели нестабильности цитомембран — этаноламин, перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи):

  • в период максимальной активности — однократно;
  • в период стихания — однократно при наличии метаболических нарушений;
  • в период ремиссии — по показаниям.

Необходимо проведение следующих лабораторных исследований:

  • определение уровня креатинина и мочевины в крови;
  • проба Зимницкого (у детей до 4–5 лет «свободная» проба Зимницкого): в период активности и через 3 месяца после обострения; в период ремиссии 1 раз в 12 месяцев;
  • определение клиренса эндогенного креатинина;
  • контроль диуреза с уточнением количества выпитой жидкости;
  • контроль ритма и объема спонтанных мочеиспусканий (ведение дневника).

Необходимо проведение следующих инструментальных исследований:

1. Измерение артериального давления (в период максимальной активности ежедневно, при стихании 1 раз в неделю, в ремиссии 1 раз в 3–6 месяцев). При наличии повышенного артериального давления — суточное мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора адекватной терапии.

2. Ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки и мочевой пузырь) — в положении лежа и стоя, с наполненным мочевым пузырем до и после микции. Повторные исследования — по показаниям 1 раз в 3–6 месяцев. На 2-м году диспансерного наблюдения — не реже 1 раза в год.

3. Рентгеноконтрастные исследования:

  • микционная цистография (при стихании микробно-воспалительного процесса или в период ремиссии); в последующем — по показаниям.
  • экскреторная урография (по показаниям в период ремиссии).

Участие врачей-специалистов в диспансеризации больных пиелонефритом предусматривает осмотры нефролога (уролога), гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога — 1 раз в 6 месяцев (с санацией выявленных очагов инфекции), фтизиатра — 1 раз в год. Окулист, невропатолог — по показаниям.

Все вышеперечисленные специалисты не являются лечащими врачами больного ребенка, а помогают участковому педиатру определить лечебно-диагностическую и реабилитационную тактику ведения больного. При диспансерных осмотрах участковый педиатр должен определить не только общее состояние больного, но и наличие мочевого и отечного синдромов, состояние диуреза и ритма мочеиспусканий, а также оценить результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследований.

Необходимо проведение следующих реабилитационных мероприятий [3, 4]:

1. Формирование у ребенка и семьи активной медицинской позиции: врач-педиатр и медицинская сестра должны воспитывать у больного ребенка и его родителей установку на активное сотрудничество и успех в проводимом лечении.

2. Лечебно-охранительный режим на период обострения (постельный, полупостельный); щадящий — в первые 2–3 года после обострения.

3. Физические нагрузки. В период реконвалесценции показана лечебная физкультура.

В стадии ремиссии режим физических нагрузок расширяется; ребенок, в зависимости от течения заболевания, может заниматься в группе по физкультуре для ослабленных детей. В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии (более трех лет с момента обострения) может быть назначена основная медицинская группа по физкультуре с исключением некоторых видов упражнений (прыжки в высоту, на батуте и т. п.).

4. Режим мочеиспускания. Для детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями МВС важен режим регулярных мочеиспусканий (через 2–3 часа — в зависимости от возраста).

5. Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания — в зависимости от состояния).

6. Диета. В период активного процесса: прием пищи 5–6 раз в день. Первые 7–10 дней молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5–2 г/кг массы), соли (до 2–3 г в сутки), исключение экстрактивных веществ и продуктов, требующих для метаболизма больших затрат; обильное питье (выше возрастной нормы на 50%); при дисметаболических нефропатиях назначается специальная диета.

В период реконвалесценции: диета с исключением жареных, острых блюд, лука, чеснока, кофе и др.; чередование подкисляющей и подщелачивающей пищи каждые 3–5 дней; высокожидкостный режим.

В период клинико-лабораторной ремиссии: диета с ограничением маринадов, консервантов, копченостей.

7. Медикаментозная терапия [3, 6, 8].

а) Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях.

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией «стационара на дому». Применяются «защищенные» пенициллины (Амоксиклав, Аугментин), цефалоспорины 2–3 поколений (пероральные типа Цедекс, Зиннат или Супракс) непрерывно в течение 3 недель со сменой антибиотика. Возможно применение ступенчатой схемы — при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3–7 дней парентеральное введение препаратов одной группы с последующей сменой их на прием внутрь.

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4–6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

Фурагин или Фурамаг из расчета 5–6 мг/кг массы (полная доза) в течение 2–3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2–1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2–4–8 недель.

Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (Неграм, Невиграмон); пипемидиновой кислоты (Пимидель, Палин, Пипегал и др.); 8-оксихинолина (нитроксолин (5-НОК)) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3–4 месяцев в возрастных дозировках.

Комплексный растительный препарат Канефрон Н в возрастных дозировках в течение 4–8 недель.

б) Антиоксидантная терапия.

Как правило, в остром периоде пиелонефрита терапия антиоксидантами не рекомендуется. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3–5 дней от начала антибактериальной терапии, назначаются антиоксиданты на срок до 3–4 недель:

Витамин Е из расчета 1–2 мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста;

Бета-каротин (Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста (максимально 9 капель в сутки) ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней);

в) Иммуномодулирующая терапия [3, 5, 7].

Показания к применению: дети раннего возраста, имеющие возрастную дисфункцию иммунитета, пиелонефрит у часто болеющих детей, хроническое и затяжное тяжелое течение пиелонефрита, особенно в постоперационном периоде и вызванного госпитальными полирезистентными штаммами.

1) Препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b (Виферон®, суппозитории ректальные). Применяются следующие дозировки:

  • Виферон® по 150 000 МЕ назначается детям моложе 7 лет (разрешен с первых дней жизни) по 1 свече ректально дважды в день в течение 7–10 дней, затем прерывисто 2–3 раза в неделю в течение 4–6 недель.
  • Виферон® по 500 000 МЕ детям с 7 лет по той же схеме.
  • СолкоУровак — вакцина, содержащая 10 штаммов различных патогенных микроорганизмов в инактивированной форме (6 штаммов Escherichia coli, по штамму Proteus mirabilis, Proteus morganii, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis). Препарат оказывает специфическое профилактическое действие при инфекциях мочевыводящих путей за счет стимуляции иммунитета. На фоне применения СолкоУровака происходит подавление инфекции мочевыводящих путей, в особенности устойчивой к другим видам терапии. Вакцинация проводится детям с 5-летнего возраста внутримышечно по 0,25 мл № 3 с интервалом в 2 недели, ревакцинация через 1 год.
  • Уро-Ваксом, содержащий 18 инактивированных штаммов кишечной палочки, разрешается с 6-месячного возраста внутрь по 1 капсуле утром натощак до исчезновения симптомов, но не менее 10 дней. При комбинированном лечении и профилактике рецидивов (обострения) хронической инфекции мочевого тракта, независимо от природы микроорганизма, в сочетании с антибактериальными или антисептическими средствами — максимальный курс в течение 3 месяцев. Не следует принимать препарат за 2 недели до и в течение 2 недель после применения живых вакцин.
Советуем прочитать:  Цистит у мопса причины

3) Полусинтетические: Ликопид назначается детям, начиная с периода новорожденности, по 1 таблетке (1 мг) 1 раз в день в течение 10 дней.

г) Коррекция дисбиоза кишечника.

Поддержание нормального кишечного микробиоценоза кишечника, с учетом возможного лимфогенного пути распространения инфекции, является профилактикой рецидивирования уроренальной инфекции. Коррекция дисбиоза кишечника проводится по двум направлениям:

  • организация функционального питания (пищевые волокна, пре- и пробиотики);
  • медикаментозное лечение (элиминация условно-патогенной и патогенной флоры с последующим восстановлением микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков).

Фитотерапия назначается больным пиелонефритом в периоде ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием. Целесообразно использование для проведения фитотерапии готового комплексного растительного препарата Канефрона Н.

В активную фазу болезни проведение профилактических прививок противопоказано. Вакцинация детей с пиелонефритом проводится не ранее трех месяцев после достижения клинико-лабораторной ремиссии, с обязательным контролем анализов крови и мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Вакцинация проводится по индивидуальному графику. По специальным показаниям вакцинация больных пиелонефритом может проводиться в периоде стихания микробно-воспалительного процесса.

При подготовке к вакцинации больных пиелонефритом показано проведение следующих лабораторных и инструментальных методов исследования:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко;
  • проба Зимницкого;
  • УЗИ органов брюшной полости, почек.

Вакцинация осуществляется при соблюдении ряда условий. С первого дня вакцинации назначаются антигистаминные препараты (в течение 5–7–10 дней).

При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5–7 дней назначается Фурагин в возрастной дозировке, затем проводится поддерживающая терапия этим препаратом в дозе 2 мг/кг/сутки (однократно на ночь в течение 2–3 недель).

Поствакцинальное наблюдение проводится в течение первых двух дней после вакцинации, затем с 6-го по 18-й дни (в период возможных поствакцинальных реакций). На 2-й, 6-й и 18-й дни поствакцинального наблюдения назначаются анализы мочи (общий или по Нечипоренко). Все дни поствакцинального периода измеряется температура.

9. Санаторно-курортное лечение.

В периоде стихания острого пиелонефрита показано лечение в местных санаториях — Малаховка и др. — через 3 месяца от момента купирования активности заболевания):

Санаторно-курортное лечение благоприятно при первичном пиелонефрите в периоде ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии и при вторичном пиелонефрите в периоде ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.

Пребывание на курортах показано через 1 год после обострения (Ижевск, Пятигорск, Железноводск и др.).

10. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий.

При оценке эффективности реабилитации учитываются следующие показатели:

  • исход в выздоровление, который определяется при сохранении стойкой полной ремиссии у больных острым пиелонефритом в течение 5 лет;
  • исход в хроническую форму заболевания. Диагноз хронического заболевания устанавливается не ранее, чем через год от начала приобретенной патологии органов мочевой системы.

В Приказе МЗ и СР РФ № 283 от 19.04.2007 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового» определены критерии оценки качества диспансерного наблюдения больных детей:

  • полнота охвата диспансерным наблюдением должна составлять не менее 90% от числа детей, состоящих на диспансерном учете;
  • удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих под диспансерным наблюдением;
  • удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих на диспансерном наблюдении [9].

С диспансерного учета могут быть сняты дети, больные инфекционными заболеваниями органов мочевой системы (острый пиелонефрит, острый цистит и др.), через 5 лет и более после начала ремиссии при сохранении у них нормальных функций почек и при адекватном наблюдении в течение этих 5 лет курса терапии и наступления ремиссии.

С диспансерного учета не снимаются больные: с аномалиями развития органов мочевой системы, не подлежащие оперативному лечению; с дисметаболическими (обменными) нарушениями, которые являются факторами риска хронизации процесса; при стойком сохранении активности патологического процесса и в стадии хронической почечной недостаточности.

  1. Шабалов Н. П. Детские болезни. СПб, 2007. Т. 2. С. 213–250.
  2. Лекции по педиатрии. Нефрология / Под ред. В. Ф. Демина и др. М., 2006. Т. 6. С. 252–310.
  3. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей / Под ред. Н. А. Коровиной и др. М., 2007. 43 с.
  4. Римарчук Г. В. и др. Основные принципы выявления заболеваний, наблюдение и диспансеризации детей с заболеваниями мочевыделительной системы. М., 1999. 141 с.
  5. Ганузин В. М. Принципы этапного лечения, диспансеризации и реабилитации детей с инфекциями мочевыделительной системы. Ярославль, 2012. 28 с.
  6. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Свинцицкая В. И. Циститы у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение. М., 2012. 36 с.
  7. Учебно-методическое пособие по детским болезням. Болезни почек у детей / Под ред. Т. Г. Маланичевой, Р. А. Файзуллиной, Н. В. Зиатдиновой, С. Н. Денисовой. Казань, 2010. Ч. 2. С. 159–246.
  8. Перепанова Т. С., Хазан П. Л. Применение нитрофуранов при инфекции мочевых путей // Эффективная фармакотерапия. 2007. № 4. С. 20–29.
  9. Приказ МЗ и СР РФ № 283 от 19.04.2007 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового» определены критерии оценки качества диспансерного наблюдения больных детей».

В. М. Ганузин, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ, Ярославль

источник

В лекции приводятся современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, морфологии, клинической картине циститов у детей. Изложены классификация, принципы лечения и диспансеризация детей с острым и хроническим циститами.

Омская государственная медицинская академия,

В лекции приводятся современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, морфологии, клинической картине циститов у детей. Изложены классификация, принципы лечения и диспансеризация детей с острым и хроническим циститами.

Ключевые слова: инфекция мочевой системы, цистит, диагностика, лечение.

Цистит (№ 30 по МКБ-10) — воспалительное заболевание мочевого пузыря, преимущественно инфекционной этиологии, имеющее острое или хроническое течение.

Циститы достаточно широко распространены в детской популяции, однако точной статистики данного заболевания нет, так как нередко заболевание остается нераспознанным, а больные наблюдаются по поводу инфекции мочевой системы, либо пиелонефрита. Эту точку зрения поддерживают некоторые авторы, считая, что хронический цистит является доминирующим вариантом инфекции мочевой системы у детей, на долю которого приходится около 60 % [10]. По данным некоторых авторов [22], хронический цистит диагностируется у 25 % детей с хроническими расстройствами мочеиспускания. Среди детей, госпитализированных в урологический стационар, 19-20 % наблюдаются по поводу хронического цистита [9]. По данным Вербицкого В.И. и соавт. [12], у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы цистит диагностируется у 32 %, из них в 89 % случаев выставляется диагноз хронического цистита. По нашим данным, циститы занимают 10 % в структуре больных детей, госпитализированных в нефрологический стационар и 22 % в структуре детей с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы, госпитализированных в нефрологический стационар. Максимальная заболеваемость регистрируется в дошкольном возрасте. Средний возраст детей к моменту манифестации цистита составляет 4-5 лет [7]. Девочки болеют в 5-40 раз чаще мальчиков, что связано с анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище, короткая уретра) и наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (вульвиты, вульво-вагиниты).

Все циститы у детей делят на неинфекционные и инфекционные. Среди последних выделяют неспецифические и специфические. В большинстве

случаев цистит у детей обусловлен неспецифическими возбудителями, преимущественно граммотри-цательной флорой. На первом месте фигурирует Escherichia coli, реже встречаются Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeroginosae, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae и Enterococcus faecalis [2, 3, 7, 8, 20]. Роль Micoplas-ma hominis и Chlamidia trachomatis в настоящее время дискутируется, так как данные возбудители, как правило, сочетаются с другой граммотрица-тельной микрофлорой и могут встречаться при воспалительном процессе другой локализации. Cor-ynebacterium D2 вызывают инкрустирующий цистит — хроническое инфекционное заболевание мочевого пузыря, связанное с инкрустацией слизистой солями [24]. В возникновении микотического цистита у детей повинны грибы рода Candida [26]. Микотический цистит возникает у тяжелых послеоперационных больных, у детей с иммунодефицит-ными состояниями, длительно получающих имму-носупрессанты и глюкокортикоиды.

Доказана роль вирусов в возникновении острого цистита. При хроническом цистите вирусы играют роль фактора, провоцирующего обострение воспалительного процесса в мочевом пузыре с последующей бактериальной инвазией. Специфические циститы, вызванные Neiseria honoreae, Micobacteria tuberculosae, Trichomonas vaginalis и Ureaplasma urealyticum характерны для взрослых, однако могут встречаться и у подростков. В очень редких случаях цистит может быть обусловлен неинфекционными факторами, среди которых на первом месте стоят лекарственные препараты. При назначении циклофосфана и хлорбутина возможно возникновение геморрагического цистита [19, 23, 25, 27]. Большое значение в возникновении циститов у детей также придается токсическим, химическим веществам, ядам, физическим факторам, радиации, аллергенам.

В литературе описываются эозинофильный и интерстициальный циститы. Эозинофильный цистит является редким заболеванием у детей [29] и чаще развивается у больных с атопией и паразитарными заболеваниями [3, 20]. Интерстициальный цистит является самостоятельным заболеванием, встречается преимущественно у женщин, с неясным этиопа-тогенезом, очевидно аутоиммунного происхождения

Советуем прочитать:  Хронический гранулярный цистит ремиссия

[18]. У детей с системной красной волчанкой развитие интерстициального цистита может расцениваться как проявление генерализованного полисерозита [3].

Инфекция может попадать в мочевой пузырь различными путями: восходящим, нисходящим, лимфогенным, гематогенным и из расположенных рядом очагов инфекции (per continuitatem). Основным путем является восходящий, при котором происходит первичная колонизация периуретральной и вагинальной области уропатогенами, которые распространяются по уретре в мочевой пузырь. Способствует продвижению микрорганизмов уретро-везикаль-ный рефлюкс.

В норме мочевой пузырь резистентен к инфекции благодаря факторам, предохраняющим его от воспаления. К ним относятся: периуретральные железы, вырабатывающие слизь с бактерицидными свойствами; защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря; достаточная местная иммунологическая (SIgA, лизоцим, интерферон и др.) и гидродинамическая антибактериальная защита; анатомическая и функциональная сохранность детрузора; целостность эпителиального покрова мочевого пузыря. Большое значение в возникновении цистита у детей принадлежит эндогенным и экзогенным факторам риска (табл. 1).

При ослаблении факторов защиты и наличии факторов риска, происходит адгезия микроорганизмов к рецепторам уроэпителиальных клеток мочевого пузыря c последующей инвазией и развитием воспалительного процесса. При сохранении экзогенных и эндогенных факторов риска возможно повторное развитие воспалительных процессов в мочевом пузыре. Длительное воспаление в дальнейшем приводит к повреждению эпителия слизистой, в результате возникает подавление пролиферации клона IgA-продуцирующих клеток с последующим

снижением синтеза и дефицитом Б1^А [6], что замыкает порочный круг и приводит к новым обострениям заболевания. В последующем длительное воспаление приводит к замещению нормальной ткани рубцовой, к плоскоклеточной метаплазии эпителия, в результате чего нарушается диффузия веществ через базальную мембрану, возникает нарушение нервной трофики и нарушение кровообращения мочевого пузыря [21], что еще сильнее замыкает порочный круг.

При катаральном цистите в собственной пластинке слизистой обнаруживаются выраженные явления отека с разволокнением коллагеновых структур и мононуклеарной инфильтрацией. Просветы сосудов собственной пластинки нередко расширены. Некоторые из них образовывают сосудистые петли, близко расположенные к эпителию. Сосуды полнокровны, с явлениями стаза эритроцитов и экс-травазацией лейкоцитов в собственную пластинку слизистой мочевого пузыря. У части детей отмечается плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия с утолщением эпителиального пласта.

Гисто логическая картина гранулярных циститов несколько отличается от катаральных форм обилием сосудов с более выраженным лейкодиапедезом и формированием очаговых инфильтратов из мононук-леарных лейкоцитов в собственной пластинке слизистой. Стенки сосудов утолщены, с выраженным периваскулярным отеком, и выстланы уплощенным эндотелием. Характерно формирование лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки. Когда фолликулы достигают значительной величины, создается эндоскопическая картина буллезного цистита.

При всех наблюдениях, независимо от морфологического варианта хронического цистита, обнаруживается нарушение гистоархитектоники мышечной оболочки мочевого пузыря, которое прояв-

Факторы риска развития цистита у детей [3, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 18, 20, 23, 25, 27, 28]

Конституциональная неполноценность муцина

Нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу Повышение содержания рецепторов для бактериальной адгезии на уроэпителиальных клетках Нарушение уродинамики при врожденных и приобретенных заболеваниях мочевой системы Дисплазия соединительной ткани

Незрелость структур мочевого пузыря (дизэмбриогенез)

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Мочекаменная болезнь

Нарушение барьерной функции эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря (при повышенной кристаллурии, гипо- и авитаминозе и др.) Снижение общей реактивности организма (при гиповитаминозе, переохлаждении, длительных заболеваниях, дистрофиях, иммунодефицитных состояниях)

Особенности строения стенки мочевого пузыря (кисты и др.)

Прием лекарственных препаратов (уротропин, сульфаниламиды, цитостатики и др.) Инструментальные эндоуретральные и хирургические вмешательства Инородные тела в мочевом пузыре Воздействие радиации, токсических, физических (переохлаждение, травма) факторов

— способность адгезии к уроэпителиальным клеткам (наличие Р-фимбрий, Х-адгезина);

— способность образовывать фосфатазу, ДНК-азу, гемолизин;

— наличие определенного О-антигена (у кишечной палочки);

— наличие шр-гена (у кишечной палочки)

ляется в хаотичном расположении лейомиоцитов внутреннего продольного слоя и их частичной атрофией. Вокруг отдельных мышечных волокон при окраске по Ван-Гизону отмечается разрастание грубоволокнистой соединительной ткани. Обнаруживаемые при всех видах хронического цистита фиброз и склероз являются исходом хронического воспаления и свидетельствуют о давности заболевания.

Единой общепризнанной классификации циститов в педиатрической практике не существует. Целесообразно классифицировать заболевание по форме, по течению и стадии процесса, по распространенности и характеру изменений слизистой и наличию осложнений.

По форме выделяют первичный и вторичный цистит. Первичный цистит, в отличие от вторичного, возникает без предшествующих структурно-функциональных нарушений мочевого пузыря.

По течению и стадии процесса: острый: активная стадия, клинико-лабораторная ремиссия; хронический (латентный, рецидивирующий): обострение, клинико-лабораторная ремиссия, эндоскопическая ремиссия.

По характеру изменений слизистой: катаральный, гранулярный, буллезный, фибринозный, геморрагический, флегмонозный, гангренозный, некротический, инкрустирующий, интерстициальный.

По распространенности: очаговый (шеечный, тригонит); диффузный.

Наличие осложнений: без осложнений, с осложнениями (ПМР, реф люкс-нефропатия, пиелонефрит, стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит).

Заболевание может возникать после провоцирующих факторов: переохлаждение, острое респираторное заболевание и т.д. У ряда пациентов провоцирующий фактор установить невозможно. Кардинальными симптомами острого цистита у детей являются: императивные позывы к мочеиспусканию; поллакиурия (частое мочеиспускание малыми порциями); боли внизу живота, с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря; дизурия (болезненное мочеиспускание); странгурия (затрудненное мочеиспускание); энурез (дневное и ночное недержание мочи); неудержание мочи; задержка мочеиспускания; терминальная гематурия (капельки свежей крови в конце акта мочеиспускания). Эквивалентом дизурических проявлений у новорожденных являются выраженное беспокойство перед и во время мочеиспускания, плач, натуживание, покраснение лица, а также прерывистость мочеиспускания, слабость мочевой струи

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

Наиболее частыми симптомами хронического цистита у детей являются поллакиурия и ночной энурез [7]. Однако эти симптомы могут наблюдаться при НДМП по гиперрефлекторному типу. По течению хронический цистит у детей может быть ма-лосимптомным и рецидивирующим. При малосим-птомном (латентном) течении наблюдается слабовы-раженная стертая симптоматика. Реже цистит протекает с рецидивами [7, 8], которые возникают при переохлаждении, интеркуррентных заболеваниях, обострении основного заболевания. У старших детей при обострении клиническая картина может соответствовать клинике острого цистита. Но чаще доминирует или отсутствует один из симптомов, характерных для острого цистита. Болевой синдром слабо выражен или отсутствует, но превалируют императивные позывы к мочеиспусканию. Дети не в состоянии подавить болезненный позыв, удержать мочу, возникает недержание мочи. У детей первых трех лет жизни течение хронического цистита имеет особенности: часто сопровождается энурезом, дневным неудержанием и недержанием мочи, острой задержкой мочи, не имеет локализованного болевого синдрома; иногда сопровождается симптомами интоксикации и повышением показателей острой фазы воспаления. В 50 % случаев заболевание протекает на фоне вульвита или вульвовагинита, в 49 % отмечается пришеечная локализация цистита [12].

Жалобы, анамнез заболевания и жизни, клинические проявления.

Мочевой синдром. В анализах мочи выявляется лейкоцитурия нейтрофильного характера — от минимальной до пиурии; эритроцитурия — от микрогематурии до макрогематурии, эритроциты неизмененные; эпителий и слизь в большом количестве. При бактериологическом посеве мочи выявляется бактериурия в диагностическом титре.

Ультразвуковое исследование. Высокоспецифичный, но низкочувствительный метод диагностики цистита. Противопоказаний к данному исследованию нет. Сонография проводится при физиологически наполненном мочевом пузыре, до и после мочеиспускания. Оцениваются форма, объем, контуры мочевого пузыря, наличие остаточной мочи после микции, толщина стенки органа, наличие взвеси, камней и других патологических образований в полости мочевого пузыря. У детей с циститом характерным является наличие «эхонегативной» взвеси и утолщение стенки мочевого пузыря.

Цистоскопия — основной метод диагностики цистита. Цистоскопия проводится под наркозом у маленьких детей и у мальчиков. Перед наркозом необходимо провести электрокардиографию и осмотр анестезиолога. Противопоказаниями к исследованию являются: а) непроходимость уретры для цистоскопа; б) острые дизурические явления; в) проти-

вопоказания для наркоза. При проведении цистоскопии оцениваются: а) проходимость уретры для цистоскопа; б) наличие крови, гноя, кристаллов; в) топика устьев мочеточников и их функция (сокращение, характер и сила выбрасываемой струи мочи); г) форма устьев (щелевидная, полулунная, овальная, округлая и др.); д) состояние слизистой оболочки (в норме — розовая с древовидно разветляю-щимися сосудами); е) наличие патологических образований внутри органа (уретероцеле, конкремент, инородное тело, дивертикул, полип, опухоль). Цистоскопически по распространенности процесса выделяют диффузный и очаговый (тригонит, шеечный) циститы. По характеру изменений слизистой различают катаральный, гранулярный (фолликулярный, зернистый) и буллезный, геморрагический циститы. Катаральный цистит характеризуется гиперемией слизистой мочевого пузыря различной степени выраженности. Отечность и отсутствие естественного блеска слизистой выявляется реже. При гранулярном цистите при нерезко выраженной гиперемии обнаруживаются высыпания в виде лимфоидных фолликулов. При буллезном цистите на фоне застойной гиперемии определяются буллы различной величины. При геморрагическом цистите на фоне гиперемии, отека обнаруживают участки кровоизлияний. Очень редко встречаются другие варианты цистита.

Рентгеноурологическое обследование. В острый период цистита не проводится. После стихания воспалительного процесса и санации мочи исследование начинают с микционной цистографии. Косвенными признаками цистита являются: трабекулярность слизистой, неровность контуров, изменение формы мочевого пузыря. Данные изменения могут быть при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и в ряде случаев выявляться на экскреторной урографии. Микционная цистография позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уточнить его степень.

Наиболее частыми осложнениями цистита являются вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пиелонефрит, редкими — стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит.

Дифференциальный диагноз цистита проводится с пиелонефритом (табл. 2).

Цель терапии: а) устранение болевого синдрома, б) нормализация расстройств мочеиспускания, в) ликвидация микробно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Режим постельный. Покой способствует уменьшению дизурических явлений и нормализации функции мочевого пузыря и мочевой системы в целом.

Таблица 2 Дифференциальный диагноз пиелонефрита и цистита [3]

источник