Меню

Диплом на тему цистит

Определение понятия и клинические особенности цистита. Этиология, патогенез, виды и классификация, симптоматика и клиническое течение, диагностика и лечение, антимикробная и противовоспалительная терапия болезни. Обезболивающие препараты и фитотерапия.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Областное государственное бюджетное образовательное учреждение

Томский базовый медицинский колледж.

По дисциплине: Сестринский уход в хирургии

Тема: Особенности клиники. Диагностики и лечения цистита

Беляйцева Елена Николаевна

Глава 1. Клинические особенности цистита

Глава 2. Классификация цистита

2.2 Симптоматика и клиническое течение

3.2 Противовосполительная терапия

3.3 Обезболевающие препараты

Среди инфекций нижних мочевых путей ведущее место занимает воспаление мочевого пузыря (цистит). Это одно из самых частых урологических заболеваний, представляющих собой серьезную медицинскую проблему. В связи с ростом уровня заболеваемости инфекцией мочевого пузыря, большой распространенностью в амбулаторной и больничной практике, высокой частотой рецидивирования, снижением трудоспособности и инвалидизацией больных, а также трудностями диагностики и лечения хронических форм заболевания — актуальность этой проблемы увеличивается. Кроме медицинского значения, крайне важна социально-экономическая значимость этого заболевания. В связи с неожиданным началом, острым течением, ярко выраженной симптоматикой заболевания представляет для больных серьезные неудобства. Это приводит к резкому нарушению нормального ритма жизни, социальной адаптации, снижению физической и психической активности, работоспособности, ограничению свободы передвижений, невозможности посещения работы и учебных заведений в течение нескольких дней.

Заболевание встречается у лиц разного возраста и пола. Практически на протяжении всей жизни инфекции мочевых путей у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. У девочек цистит диагностируется в 6 раз чаще, чем у мальчиков, и обнаруживается главным образом в возрасте от 4 до 12 лет. Инфекции мочевыводящих путей в различных возрастных группах диагностируются в 3 — 5 раз чаще у женщин, чем у мужчин. С возрастом вероятность инфекции мочевыводящих путей увеличивается, и среди женщин 55 — 74 лет составляет 50%. Только в пожилом и старческом возрасте заболеваемость мужчин и женщин становится приблизительно одинаковой. Заболевание чаще наблюдается у здоровых, трудоспособных женщин репродуктивного возраста. Хронический цистит часто приводит к временной или постоянной потере трудоспособности, а реабилитация требует дополнительных бюджетных ассигнований. В России провести оценку экономических потерь при цистите не представляется возможным из-за неполного объема статистических данных. Можно предположить, что они достаточно высоки.

Следует отметить, что при оценке значимости цистита на первый план выходят не экономические, а медицинские и социальные факторы. Среди инфекций нижних мочевых путей ведущее место занимает воспаление мочевого пузыря. Это самая частая инфекция в урологии, которая встречается как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. Она может протекать в неосложненной и осложненной формах, что требует различного подхода к диагностике и лечению данных патологических состояний. В зарубежной литературе к неосложненной инфекции мочевыводящих путей (НИМП) относят инфекцию у здоровой, небеременной женщины в возрасте 16 — 65 лет. цистит антимикробный противовоспалительный фитотерапия

Наиболее частым проявлением НИМП является острый цистит. Он возникает у больных при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, без серьезных сопутствующих заболеваний. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей чаще выявляется у женщин с анатомически и функционально нормальным мочевым пузырем. Хронический цистит — осложненная инфекция мочевого пузыря (ОИМП), возникающая на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря или у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения), а также на фоне инструментальных методов обследования и лечения. Осложненной инфекция мочевых путей считается у пожилых людей, пациентов мужского поло и у беременных.

В последнее десятилетие, в России на фоне сексуальной революции в сочетании с низкой санитарной культурой наблюдается всплеск циститов среди молодых женщин. Частота выявления цистита среди населения значительно зависит от уровня его жизни, общей медицинской грамотности, доступности медицинских услуг и лекарственных средств.

Глава 1. Клинические особенности цистита

Различают циститы инфекционной и неинфекционной природы. Циститы неинфекционного происхождения возникают при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря выделяющимися с мочой химическими веществами, в том числе лекарственными средствами при их длительном применении в больших дозах, при ожогах слизистой оболочки, например, в случае введения в мочевой пузырь концентрированного раствора химического вещества, в результате промывания мочевого пузыря раствором, температура которого превышает 45°С (ожоговый цистит), при повреждении слизистой оболочки инородным телом, мочевым камнем, а также в процессе эндоскопического исследования, при лучевой терапии по поводу опухолей женских половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря (лучевой цистит).

В большинстве случаев к первоначально асептическому воспалительному процессу вскоре присоединяется инфекция. При циститах инфекционной природы, которые встречаются намного чаще циститов неинфекционного генеза, возбудителями чаще бывают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк и вульгарный протей, иногда газопродуцирующие микроорганизмы.

В моче при цистите инфекционной природы могут быть обнаружены друзы актиномицетов, вызывающих микотический цистит, влагалищные трихомонады — возбудители трихомонадного цистита. С каждым годом растет эпидемиологическое значение циститов, которые вызывают некоторые представители хламидий — возбудители урогенитальных хламидиозов и микоплазм. В настоящее время на их долю приходится более 50% всех негонококковых заболеваний. Хламидии и микоплазмы способны вызвать острые и хронические формы циститов.

Возбудителями циститов могут быть туберкулезные микобактерии и редко — бледная трепонема — этиологический фактор сифилиса.

Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями: восходящим — из мочеиспускательного канала (уретральный), нисходящим — из почки, лимфогенным — из соседних тазовых органов, гематогенным — из отдаленных очагов, непосредственным (прямым). Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу встречается наиболее часто. Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно отмечается при воспалительном процессе в почках «(хронический пиелонефрит, пионефроз). Цистит при длительно существующем хроническом пиелонефрите наблюдается сравнительно редко, главным образом у больных, у которых он протекает в активной фазе, т. е. сопровождается значительной бактериурией. Гематогенный путь инфицирования мочевого пузыря встречается редко, его устанавливают при возникновении Цистита вскоре после инфекционных заболеваний или при наличии отдаленного гнойного очага в организме. У женщин существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и половыми органами, поэтому эндометрит, параметрит и др.) инфекция может проникать в мочевой пузырь лимфогенно. Этот путь также возможен при дефлорации девственной плевы (дефлорационный Цистит). Прямое попадание микроорганизмов в мочевой пузырь наблюдается при вскрытии в него гнойников из близлежащих органов (аппедикулярный инфильтрат, параметрит, абсцесс предстательной железы). У девочек первых полутора — двух лет жизни частота циститов связана с попаданием мочи во влагалище при мочеиспускании, возникновением вульвовагинита с последующим восходящим инфицированием мочевого пузыря. Большая распространенность вульвита и вульвовагинита у девочек объясняется недостаточностью выработки гормона эстрогена, вследствие чего во влагалище развивается кокковая флора. К 11 —13 годам (пубертатный период) количество эстрогена увеличивается, кокковая флора сменяется на бациллярную. С наступлением половой зрелости устанавливается кислая реакция влагалищного секрета вследствие образования молочной кислоты. Количество эстрогенов влияет и на развитие дистального отдела уретры: у новорожденных девочек диаметр дистального отдела уретры превышает таковой у школьниц, что обусловлено влиянием материнских гормонов (эстрогенов), передающихся через плаценту. У девочек частые обострения хронического цистита нередко приводят к возникновению уретровлагалищного рефлюкса, возникающего вследствие рубцевания и уменьшения в объеме задней стенки уретры. В этих условиях создается замкнутый круг — хронический воспалительный процесс во влагалище, мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, лечение которого должно быть комплексным. Занос инфекции в мочевой пузырь происходит за счет турбулентного потока мочи во время мочеиспускания. Цистит возможен у детей грудного возраста. Цистит сопровождает самые разнообразные патологические состояния мочевых путей и половых органов и может явиться первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний. Хронический цистит может стать причиной развития воспалительного процесса в почках. Этому способствуют недостаточность замыкательного аппарата мочеточников, их отверстий и возникающие при этом везикоуретральные и уретерально — ренальные рефлюксы, создающие условия для проникновения инфекции в почки. Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки способствует развитию в них гнойно-воспалительного процесса. Для возникновения цистита у детей, помимо проникновения бактерий в мочевой пузырь, необходимо наличие комплекса других причин, среди которых наиболее часто ведущую роль играют вирусные заболевания, способствующие поражению токсинами сосудистой, системы мочевого пузыря и его иннервации. Доказано, что слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому для возникновения цистита, помимо наличия патогенной микрофлоры, необходимы дополнительные предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются: нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, нарушение опорожнения мочевого пузыря, снижение сопротивляемости организма инфекции (гиповитаминоз, переохлаждение, переутомление и др.), не благоприятное воздействие на стенку мочевого пузыря химических веществ и ядов, выделяющихся с мочой, а также радиационной терапии. В развитии цистита играет роль такой механизм, как адгезия (прилипание) некоторых видов микроорганизмов к эпителию мочевого пузыря. Циститы классифицируются по стадии (острый, хронический), течению (первичный, вторичный), этиологии и патогенезу (инфекционный, химический, лучевой, аллергический и др.), по локализации и распространенности воспалительного процесса (очаговый, диффузный, шеечный тригонит — воспаление зоны мочепузырного треугольника), по характеру морфологических изменений (катаральный, геморрагический, язвенный, гангренозный, интерстициальный и др.). Принципиально важно различать первичный и вторичный цистит, так как лечение их имеет существенные отличия. У девочек в подавляющем большинстве случаев циститы являются первичными, у мальчиков — вторичными вследствие аномалий пузырно-уретрального сегмента, на фоне нейрогенного мочевого пузыря, дивертикула мочевого пузыря. В отдельных случаях установить первопричину развития хронического цистита у девочек не представляется возможным: хронический пиелонефрит с последующим развитием цистита, или первичный хронический цистит с нарушением функции устьев мочеточника, возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса и хронического пиелонефрита.

Глава 2. Классификация цистита

Специфический цистит — воспаление мочевого пузыря, вызванное специфической патогенной флорой, а именно половыми инфекциями: гонорея, хламидиоз, редко — сифилис; также к специфическим циститам относят инфекцию туберкулезного происхождения.

Специфические циститы туберкулезной, гонорейной и трихомонадной этиологии более характерны для взрослого контингента больных. Немаловажное значение в генезе неинфекционных циститов у детей имеют и такие факторы, как обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия), применение лекарственных препаратов (уротропина, сульфаниламидов и др.). Известны случаи развития геморрагического цистита после применения цитостатических препаратов (циклофосфамид). Радиация, токсические, химические и физические (охлаждение, травма) факторы также служат факторами риска развития цистита. Н.А. Лопаткин соавт. (2000) считают, что такие особенности строения стенки мочевого пузыря, как лимфангиоматоз, гемангиоматоз, избыточное развитие лимфоидной ткани, кист, плоскоклеточной метаплазии уротелия, создают условия для бактериальной инвазии.

Неспецифический цистит развивается в результате действий условно-патогенных микроорганизмов, то есть, бактерий, которые становятся причиной цистита лишь при определенных условиях.

Советуем прочитать:  Трихопол при цистите у мужчин

Классификация неспецифических циститов.

а) при заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы, уретры (опухоли и камни мочевого пузыря, заболевания шейки его, аденома и рак предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, уретриты и др.);

б) при пиелонефритах и других заболеваниях почек.

III. По этиологии и патогенезу.

1. Инфекционные (бактериальные, вирусные, вызванные микоплазмами, грибами).

8. Аллергические (эозинофильные).

9. Обменные (при гиперкальциурии, щелочные).

11. Послеоперационные циститы.

а) с инфравезикальной обструкцией;

б) при нейрогенном мочевом пузыре;

IV. По локализации и распространенности воспалительного процесса.

V. По характеру морфологических изменений.

4. Язвенные и фиброзно-язвенные.

Нам представляется, что наиболее полными являются классификации, предложенные Г.И Гольдиным (1947) и О.Л. Тиктинским (1976). Достоинством классификации О.Л.Тиктинского(1976, 1984) является подразделение циститов по этиологии и патогенезу. Необходимо признать, что на сегодняшний день не существует общепризнанной классификации неспецифических воспалительных заболеваний мочевого пузыря. Большинство классификаций, несмотря на их полноту, громоздки, сложны, их трудно использовать в клинической работе. Для пользования в повседневной врачебной работе необходима классификация, которая отличалась бы простотой и доступностью и охватывала бы основные формы циститов. В сравнении с другими, более подходит классификация, используемая кафедрой урологии с курсом андрологии и урогинекологии МГМСУ.

1. Впервые возникший цистит

2. Редко возникающий цистит (реже 2-х раз в год с последующей полной нормализацией лабораторных и эндоскопических данных).

3. Часто возникающий цистит (2 и более раз в год).

1. Хронический латентный цистит.

а) хронический латентный цистит со стабильно латентным течением (воспалительный процесс выявляется только эндоскопически).

б) хронический латентный цистит с редкими обострениями.

в) латентный хронический цистит с частыми обострениями (2 и более раз в год по типу острого или подострого цистита).

2. Собственно хронический цистит (персистирующий) — характеризуется наличием постоянных клинических и эндоскопических данных об активном воспалительном процессе, наличием лабораторных и бактериологических изменений.

3. Интерстициальный цистит.

провоцирующего фактора (переохлаждение, перенесенное инфекционное заболевание, коитус, травма, инструментальное вмешательство и др.) и характеризуется классической триадой симптомов: дизурия, терминальная гематурия и пиурия (лейкоцитоурия). Не обязательно наличие всех трех симптомов, могут быть и комбинации. Чаще в клинической практике встречаются дизурия и лейкоцитоурия, которые можно считать основными симптомами цистита. Клиническая симптоматика цистита может быть разнообразна. При воспалении мочевого пузыря встречаются и другие симптомы: — поллакиурия (учащенное мочеиспускание), — постоянное желание помочиться, — приходится делать усилие для начала мочеиспускания, — боль или жжение в уретре во время мочеиспускания, — никтурия. — рези

Расстройства акта мочеиспускания при остром цистите связаны с повышением возбудимости нервно-рефлекторной дуги мочевого пузыря продуктами воспаления, сдавлением нервных окончаний. Резкое повышение чувствительности слизистой оболочки мочевого пузыря сопровождается повышением его тонуса и уменьшением его объема в несколько раз. Для острого цистита характерно быстрое нарастание симптомов расстройств мочеиспускания в течение первых нескольких суток. Самым ранним признаком цистита является поллакиурия. Интервалы между мочеиспусканиями сокращаются до 5 — 15 минут. Объем отдельных порций мочи небольшой, так как моча не успевает накапливаться в мочевом пузыре. Беспокоят частые позывы к мочеиспусканию, которые не прекращаются ни днем, ни ночью. Позывы к мочеиспусканию могут носить императивный (повелительный) характер, не подавляются волевым усилием, в силу этого больные не могут удержать мочу.

Постоянным и обязательным признаком цистита является лейкоцитоурия. Отсутствие лейкоцитов в моче исключает инфекционно- воспалительный процесс в мочевом пузыре.

Современная диагностика цистита позволяет с точностью установить диагноз и исключить более серьезные заболевания мочеполовой сферы. Для того, чтобы диагностика цистита была наиболее полной, врач начинает её со сбора анамнеза. В это время вы рассказываете о своих ощущениях и проявлениях заболевания. Затем диагностика цистита перемещается в область лабораторных исследований. Сдавая общий анализ мочи, показатели которого говорят о том, что инфекция сосредоточена в мочевом пузыре, вы помогаете врачу точно установить диагноз и назначить адекватное лечение. Диагностика цистита также должна быть в обязательном порядке дополнена взятием мазка, посевом на микрофлору, узи и посещением врача гинеколога или андролога (в зависимости от пола пациента). Вся эта диагностика цистита в совокупности, полностью исключает возможность серьезных проблем со здоровьем. А теперь остановимся на каждом пункте в отдельности. Диагностика цистита на основе клинической картины Диагностика цистита на основе клинической картины — это сбор жалоб пациента. Основные признаки цистита, это: учащенное мочеиспускание; болезненность во время мочеиспускания; кровянистые выделения из мочеиспускательного канала; тяжесть внизу живота; жжение и дискомфорт в области мочеиспускательного канала. Признаки цистита не включают в себя повышение температуры тела, слабость, симптомы интоксикации. Обычно эти проявления говорят об инфицировании более высоких отделов системы мочевыделения. В анамнезе заболевания чаще всего пациенты указывают на недавние переохлаждения тела, употребление острой пищи, многочисленные половые акты. Лечение цистита у женщин должно учитывать, что в последнее время наметилась четкая тенденция к тому, что основным возбудителем цистита является грибок, который вызывает генитальный кандидоз. В этом случае лечение цистита антибиотиками не только не приводит к улучшению состояния больной, но и значительно его ухудшает. Поэтому диагностика цистита на основе сбора данных о наличии того или иного заболевания, является очень важным. Диагностика цистита на основе лабораторных данных Диагностика цистита на основе лабораторных данных базируется на таком способе, как общий анализ мочи, показатели которого говорят о наличии воспалительного процесса в мочевом пузыре и сохранении функциональной нагрузки на почки. Анализ мочи общий, расшифровка его показателей опытному врачу может рассказать о состоянии всех отделов мочевыделительной системы. Так, общий анализ мочи, расшифровка которого показывает, что в моче содержаться свежие, неизмененные эритроциты, говорит о том, что слизистая мочеиспускательного канала и мочевого пузыря мацерирована (имеет мелкие повреждения, которые кровоточат). Также анализ мочи общий, расшифровка которого показывает наличие лейкоцитов, указывает на наличие воспалительного процесса. Установить отсутствие воспалительного процесса в почках также помогает анализ мочи общий. Расшифровка его в этом случае будет показывать, что удельная плотность мочи находится в пределах нормы, на уровне в 1024. Это значит, что почечная структура не затронута воспалительным процессом и функционирует нормально. Норма общий анализ мочи полностью исключает присутствие эритроцитов и лейкоцитов. Удельная плотность, которую показывает норма анализ мочи общий, составляет от 1008 до 1024. Также могут присутствовать в единичном количестве клетки эпителия. Общий анализ крови при цистите — картина без отклонений от нормы. Дополнительная диагностика цистита направлена на то, чтобы во время исключить более серьезные заболевания. Так, признаки цистита могут говорить о том, что начинается развитие опухоли в мочевом пузыре. Очень часто признаки цистита появляются и при мочекаменной болезни. У женщин признаки цистита бывают при раке матки и доброкачественных опухолях. И у мужчин и у женщин признаки цистита в ряде случаев могут указывать на наличие венерических заболеваний. Мазок, посев на микрофлору позволяют выявить возбудителя и назначить адекватную терапию. Если у вас есть признаки цистита и вы в последнее время имели случайные половые связи или подозреваете в них своего полового партнера и при всем этом не хотите обращаться к врачу, то на полноценное исцеление рассчитывать глупо. Вы только загоните инфекцию в латентное состояние. Каждый раз, когда вы будете застужать ноги, признаки цистита будут возвращаться. Диагностика цистита — посещение гинеколога или андролога Диагностика цистита в обязательном порядке должна включать в себя посещение андролога или гинеколога в зависимости от пола пациента. Избегая этих визитов, вы рискуете пропустить серьезный недуг, который может привести к операции, инвалидности и даже смерти. Очень часто признаки цистита у мужчин являются не более, чем симптомами аденомы простаты или простатита. Также признаки цистита в ряде случаев связаны с заражением гонореей, трихомониазом и другими венерическими заболеваниями. Лечение цистита у женщин без посещения гинеколога вообще бессмысленно. Слишком короткие мочевыводящие пути, близость влагалища, все это располагает к тому, что инфекция достаточно быстро распространяется на гинекологическую сферу. Лечение цистита у женщин в этом случае должно сопровождаться гинекологической санацией. В противном случае справиться с инфекцией будет затруднительно. Признаки цистита будут постоянно возвращаться. Как сдавать общий анализ мочи Напоследок несколько рекомендаций по вопросу: «Как сдавать общий анализ мочи». Если вам назначены анализы, а вы не знаете, как сдавать общий анализ мочи, то рекомендуем вам внимательно ознакомиться с этим параграфом и всегда следовать этим указаниям. 1. Сдавать общий анализ мочи следует утром. Для этого берется средняя порция из первого после пробуждения мочеиспускания. Это означает, что сначала вы мочитесь в унитаз, потом в емкость для сбора мочи и опять в унитаз. 2. Перед тем как сдавать общий анализ мочи, следует провести гигиенические мероприятия. В противном случае в мочу могут попасть слизистые выделения и эпителиальные клетки. 3. Сдавать общий анализ мочи следует в чистых емкостях. Не допускайте наличия белковых отложений. Очень часто моча собирается в баночки из-под майонеза. Помните, что основа этого продукта — белок. Тщательно мойте емкости. Иначе результаты анализов будут искажены. 4. Сдавать общий анализ мочи необходимо в течение полутора часов после её сбора.

Оно должно быть этиологическим и патогенетическим. В зависимости от клинической формы цистита лечение должно быть комплексным и индивидуальным. В первую очередь оно должно быть направлено на санацию очагов инфекции, быструю элиминацию микробного возбудителя, устранение причин частого рецидивирования и восстановление естественных защитных антибактериальных механизмов мочевого пузыря. Поскольку цистит — инфекционное заболевание, и без инфекции нет цистита, то этиологическое лечение должно носить антимикробный характер. Комплексное лечение должно включать следующие виды терапии: — антимикробная химиотерапия; — противовоспалительные препараты; — прием болеутоляющих и спазмолитических препаратов; — изменение рН мочи; — устранение органических и функциональных нарушений уродинамики; — коррекция гигиенических и сексуальных факторов; — иммунотерапия. Для проведения рационального лечения цистита до начала лечения необходимо установить: неосложненная (первичный цистит) это или осложненная (вторичный цистит) инфекция нижних мочевых путей. При неосложненной инфекции мочевых путей (острый цистит) лечение не представляет трудностей и проводится обычно в амбулаторных условиях. Оно направлено на ликвидацию микробного возбудителя, быстрое купирование симптомов заболевания, восстановление трудоспособности и социальной активности, предупреждение осложнений и рецидивов. Поэтому лечение острого цистита состоит в основном из: — антимикробной терапии; — обильного приема жидкости (до 2 литров жидкости); — отказа от половых контактов в течение 5 — 7 дней.

Выбор антимикробного препарата при остром цистите в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о доминирующих возбудителях, их резистентности в регионе и тяжести состояния пациента. Микробиологической особенностью острого цистита является хорошо предсказуемый спектр потенциальных возбудителей, что облегчает выбор антибактериального препарата. При лечении острого цистита предпочтение отдается пероральному пути введения антибиотиков. Для применения антибактериального препарата при эмпирической терапии острого цистита оно должно удовлетворять следующим требованиям

Советуем прочитать:  Макропен при цистите у женщин

основные возбудители острого цистита должны входить в антимикробный спектр активности антибиотика;

основные уропатогены должны иметь низкий уровень антибиотикорезистентности;

создавать высокие концентрации при приеме 1-2 раза в день;

низкая частота нежелательных реакций;

В последние годы многочисленными зарубежными и отечественными исследованиями доказана эффективность коротких курсов лечения неосложненной инфекции мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста. Различают три вида антибиотикотерапии при остром цистите в зависимости от длительности лечения: одной дозой, трехдневный курс и семидневный курс лечения. Показано, что терапия одной дозой и трехдневный курс лечения являются достаточно эффективными, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. Такое лечение имеет и свои достоинства. При коротких курсах терапии наблюдается: 1/ высокая клиническая и микробиологическая эффективность; 2/ снижение селекции резистентных штаммов; 3/ низкая частота нежелательных реакций; 4/ хорошая переносимость и более низкая стоимость лечения.

Преимущество коротких курсов антибиотикотерапии подтверждается последними исследованиями, которые свидетельствуют о том, что антимикробная терапия продолжительностью от 15 до 28 дней повышает в дальнейшем риск развития у женщины инфекции мочевых путей в 6 раз.

Курс лечения одной дозой уступает по эффективности трехдневному курсу терапии. Однодозовая терапия дает большую частоту рецидивов, чем семидневное лечение. В нашей стране однодозовое лечение широкое распространение не получило. После его проведения только у 30% пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, у 50% — в течение двух дней, а у некоторых через 3 — 5 дней от начала лечения. Наблюдаемое сохранение клинической симптоматики после приема лекарства вызывает у пациентов неуверенность в правильности проводимого лечения. В таких случаях доктор должен информировать пациента об особенностях этого метода лечения и исчезновения клинической симптоматики. Лечение одной дозой препарата, хотя по эффективности и уступает 3-дневному и 7-дневному курсам лечения, не должно игнорироваться.

Наибольшее распространение получили при лечении острого цистита курсы 3-дневного и 7-дневного лечения. Критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии у больных острым циститом является наличие или отсутствие факторов риска. Они служат противопоказанием к проведению лечения острого цистита одной дозой или 3-дневным курсом терапии. К этим факторам риска развития рецидива относятся:

беременность, острый цистит у мужчин, возраст женщин старше 65 лет, длительность сохранения симптомов более 7 дней, сахарный диабет, рецидив инфекции, использование диафрагм и спермицидов.

В последнее время к ним прибавились еще 2 фактора риска — первый эпизод инфекции мочевыводящих путей в возрасте младше 15 лет,

— анамнез инфекции мочевыводящих путей у матери.

Наличие этих факторов у пациентов повышает риск рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей в 2 — 4 раза.

Ранее широко применяемые при лечении острого цистита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), сульфаниламиды (бисептол, ко-тримоксазол), нитроксолин (5-НОК) в силу превышения пороговых значений антибиотикорезистентности к ним уропатогенных бактерий утратили свое значение и не могут быть препаратами выбора. Бета-лактамы создают низкие концентрации в моче, для поддержания оптимальных концентраций в моче их нужно принимать 3-4 раза в сутки. Они так же уступают по клинической и микробиологической эффективности фторхинолонам при назначении их короткими курсами (3-5 дней). Все-таки их можно использовать только при аллергии к фторхинолонам у детей, беременных, у которых применение последних противопоказано.

Широкому применению пероральных цефалоспоринов при лечении острого цистита препятствует дороговизна препаратов, которая в 2-3 раза превышает стоимость терапии фторхинолонами.

Для эмпирического лечения цистита следует использовать антибактериальные препараты перорального применения, активные против наиболее преобладающих возбудителей острого цистита, способные создавать высокие концентрации в моче, длительное время сохраняющиеся после однократного приема. С этой точки зрения для терапии неосложненной инфекции мочевого пузыря целесообразно использовать фторхинолоны, которые стали препаратами выбора для лечения этого заболевания. По механизму действия фторхинолоны принципиально отличаются от других антимикробных препаратов. Их бактерицидное действие обусловлено ингибированием двух жизненно важных ферментов микробной клетки — ДНК — гиразы и топоизмеразы IV, что приводит к нарушению синтеза бактериальной ДНК. Фторхинолоны обладают широким спектром высокой микробиологической активности как в отношении основного возбудителя острого цистита /Е.coli/, так и в отношении других, менее частых, возбудителей /Klebsiella spp., Proteus spp., S. saprophyticus/. К ним у возбудителей острого цистита отмечается наименьший уровень резистентности (2,6%). Фторхинолоны также удовлетворяют тем требованиям, которые предъявляются к препаратам выбора для терапии острого цистита. Исследованиями показано, что наиболее эффективными и безопасными фторхинолонами являются офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин (таваник).

Альтернативой применения фторхинолонов при остром цистите являются фосфомицин-трометамол, ингибиторзащищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав), оральные цефалоспорины третьего-четвертого поколения.

Многочисленными исследованиями доказана эффективность 3 — дневной антибактериальной терапии, которая является в настоящее время методом выбора лечения острого цистита. При таком лечении наблюдается наибольший процент микробиологической эрадикации и наименьший процент рецидивирования заболевания.

Приводим примерный перечень антибактериальных препаратов, рекомендуемых для лечения неосложненной инфекции мочевого пузыря.

Препараты выбора для трех- и семидневных курсов лечения неосложненных циститов

левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки — 3 дня

монурал 3 г /однократно/ 1 раз в сутки — 3 дня

норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки — 3 дня

ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки — 3 дня

офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки — 3 дня

пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки — 3 — 7 дней

цефиксим 400 мг 1 раз в сутки — 3 дня

цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки — 3 дня

амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки — 7 дней

625 мг 2 раза в сутки — 3 дня

цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в сутки — 7 дней

500 мг 2 раза в сутки — 3 дня

фурадонин 100 мг 4 раза в сутки — 7 дней.

3.2 Противовоспалительная терапия

Противовоспалительная терапия цистита должна быть направлена не только на элиминацию микробного агента, но и на снижение проявлений воспалительной реакции путем ограничения зоны повреждения и блокады выработки биологически активных веществ — медиатров воспаления. Раннее назначение противовоспалительных препаратов уменьшает воспалительную реакцию, способствует улучшению клинических проявлений, уменьшает вероятность развития осложнений. Противоспалительная терапия бывает общей или местной. Общее и местное противовоспалительное лечение применяется в основном при хроническом цистите. При общей терапии применяются нестероидные противовоспалительные препараты, которые оказывают кроме противовоспалительного действия, обезболивающее и жаропонижающее. К ним относятся диклофенак, пироксикам, продектин (пармидин), перитол, задитен, ксефокам, нимесулид, гепарин. При хроническом цистите широко применяется местное лечение в виде промывания и инстилляций мочевого пузыря. Промывания обычно проводят антисептическими растворами при сохранной или слегка сниженной емкости мочевого пузыря. В тех случаях, когда больные плохо переносят промывания и емкость пузыря небольшая производят инстилляции лекарственных препаратов. Мочевой пузырь промывают теплыми растворами фурациллина (1:5000, 1:10000), 3% раствором борной кислоты, раствором марганцевокислого калия (1:5000, 1:10000), затем производят инстилляцию мочевого пузыря. Количество жидкости на промывание обычно в среднем от 200 до 500 мл. При инстилляции количество вводимой жидкости -10 мл. Для инстилляций используют 0,5%-2% р-р азотнокислого серебра, 2-3% р-р колларгола или протаргола, 0,1% р-р дикаина, 2% р-р новокаина или лидокаина, 0.02% водный раствор хлоргексидина 10-15 мл, 1% р-р диоксидина 10мл, 10% линимент дибунола 10 мл, 5% линимент синтомицина, 20-40% р-р димексида 20 мл, гепарин 10000 -20000 ЕД в 10 мл 0,5% раствора новокаина, масло шиповника, облепиховое масло, солкосерил, актовегин, химопсин. В нашей клинике широко используется следующая пропись: лидокаин 2% — 20 мл, гидрокортизон — 50 мг, димедрол 1% -1 мл, монурал 2 г. Не следует увлекаться количеством процедур, катетеризация — небезопасная процедура, их число должно быть не более 6 — 8. Помнить, что лечение цистита обильными, форсированными промываниями мочевого пузыря может привести к инфицированию почки и атаке пиелонефрита. При буллезной, фибринозной и гранулярной формах цистита производят инстилляцию в мочевой пузырь нитрата серебра в восходящей концентрации (1:20000, 1:10000, 1:5000, 1:1000, 1:500), колларгол или диоксидин. Если у больного катаральная форма — инстиллируют в мочевой пузырь гепарин, суспензию гидрокортизона, масло шиповника, облепиховое масло, эктерицид. При выраженных воспалительных явлениях (мутная моча, фибрин, слизь, старые сгустки крови) необходимо вводить внутрипузырно протеолитические ферменты: химопсин, химотрипсин, террилитин, дезоксирибонуклеаза, иммозимаза. В случае эрозивно-язвенного цистита на фоне перорального приема актовегина (по 2 драже 3 раза в день) рекомендуется производить инстилляции 20% р-ра актовегина по 20 мл в мочевой пузырь.

3.3 Обезболивающие, спазмолитические и антигистаминные препараты

Боли при цистите часто принимают упорный, тягостный характер. Из- за сильных болей больные вынуждены прерывать акт мочеиспускания до его полного опорожнения. Чтобы реже мочиться пациенты начинают меньше пить жидкости. Тем самым способствуют затягиванию воспалительного процесса, а не его быстрейшему разрешению. Одним из основных принципов терапии боли при воспалительных заболеваниях является снижение уровня провоспалительных простагландинов путем блокады активности циклооксигеназы нестероидными противовоспалительными препаратами (ортофен, нимесил, целекоксиб,цефекон Н), что дает противовоспалительный и анальгетический эффект. При болезненном мочеиспускании больным циститом нужно принимать обезболивающие средства, но не уменьшать пить жидкость. Поэтому с первого дня заболевания больные должны принимать обезболивающие и спазмолитические препараты. Из обезболивающих средств наиболее эффективны солпадеин — по 1-2 табл. 4 раза в день, гентос — по 15 капель 3 раза в день (в 1-й день — до 8 раз в сутки), свечи с анестезином, свечи с цефекон — Н, свечи с белладонной, микроклизмы с 2% р-ом новокаина, теплые микроклизмы (температура 42 — С ) с настоем ромашки, шалфея, эвкалипта.50 Спазмолитические препараты: но-шпа, ависан, галидор, цистенал, спазмоцистенал, папаверин, баралгин, платифиллин. Эти препараты способствуют снижению повышенного тонуса мочевого пузыря, стиханию болей, уменьшению тенезм, реже становятся позывы к мочеиспусканию. Для расслабления гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря можно -альфа-адреноблокаторы (празозин, теразозин, альфузозин,использовать тамсулозин, доксазозин), антидепрессанты (амитриптиллин, мелипрамин), холинергические препараты ( дриптан, спазмекс, детрузитол). При выраженном болевом синдроме, тенезмах целесообразно к болеутоляющим и спазмолитическим препаратам добавлять антигистаминные средства (димедрол, фенкарол, диазолин, кларитин, кальция хлорид), которые действуют как синергисты, ликвидируют тканевой отек. Хороший эффект при выраженной боли оказывают новокаиновые блокады (пресакральная, надлобковая, блокада по Клипичу).

3.4 Фитотерапия и физиотерапия

Общие методы лечения при инфекции мочевого пузыря применяются в основном как профилактические меры с целью создать неблагоприятные условия для развития инфекции и предупредить возможность развития осложнений. К ним относятся постельный режим, диетотерапия, борьба с запорами, воздержание от половых сношений, питьевой режим, повышение сопротивляемости организма, фитотерапия и бальнеотерапия. При остром цистите больной должен несколько дней соблюдать постельный режим. Покой способствует уменьшению болей, поллакиурии. В России при воспалительных заболеваниях широко используются растительные диуретики. Фитотерапия играет вспомогательную роль в комплексном лечении циститов. Она создает благоприятный фон для проведения антимикробной терапии, дополняет ее. Лечение растительными препаратами проводится при хроническом течении заболевания. При острой неосложненной инфекции мочевого пузыря прямых показаний для применения растительных диуретиков и антисептиков нет. Чаще всего они используются с профилактической целью, для предупреждения развития осложнений и рецидивов заболевания, уменьшения воспалительных явлений и болей. На сегодняшний день клиническими исследованиями четко не доказана эффективность применения фитотерапии для лечения и профилактики мочевой инфекции. Но и пренебрегать использовать фитопрепараты в практике лечения хронического цистита не следует. Многие лекарственные растения (толокнянка, спорыш, полевой хвощ, чистотел, ягоды клюквы и брусники и др.) обладают бактериостатическим, спазмолитическим, противовоспалительным действием, уменьшают слизеобразование, влияют на рН мочи. Хорошо зарекомендовали себя такие патентованные лекарственные препараты, как урокам, урофлюкс, канефрон, фитолизин, цистон. Длительная антибактериальная терапия цистита в 34 % не дает эффекта, что связано с нахождением возбудителя в подслизистом слое, где на него практически не действуют антибактериальные препараты. В процессе лечения дизурия исчезает быстрее, чем лейкоцитоурия. Это объясняется тем, что ликвидация цистита начинается с более поверхностных слоев, а затем с глубжележащих. Этим объясняется необходимость применения физиотерапевтических методов лечения. С этой целью можно применять эндовезикальный фонофорез, синусоидальные модулированные токи (СМТ), токи надтональной частоты (ТНЧ), УВЧ, СВЧ, ультразвук, лазеротерапию. Желательно синусоидальные модулированные токи сочетать с электрофорезом ганглерона, который блокирует патологическую импульсацию из пораженного мочевого пузыря. СМТ-электрофорез ганглерона показан больным хроническим циститом с преобладанием клиники задержки мочи, гипертонусом детрузора. УВЧ, ультразвук, лазеротерапия показаны в фазе латентного воспалительного процесса и в фазе ремиссии. Необходимо отметить, что при цистите необоснованно широко применяются тепловые процедуры (грелка, горячие ванны). Инфекцию нужно лечить адекватными методами лечения (антибактериальная и противовоспалительная терапия), а не греть, создавая благоприятные условия для бурного размножения бактерий. Больным хроническим циститом показано санаторно-курортное лечение (Железноводск, Пятигорск, Старая Русса, Трускавец и др.), где климатическое лечение сочетается с бальнеотерапией, грязелечением. Курортный этап имеет важное значение в восстановительном лечении больных хроническим циститом.

Советуем прочитать:  Как вылечить цистит петрушкой

В профилактике цистита важным является регулярное опорожнение кишечника, как и мочевого пузыря. Весьма полезно выполнять различные физические упражнения, больше двигаться. Это способствует устранению застойных явлений в органах таза, усилению перистальтики толстого кишечника. При склонности к запорам в рацион питания следует вводить много фруктов и овощей, прием слабительных, очистительные клизмы. Не увлекаться острой и жирной пищей, не пить кипяченое молоко. Запрещаются блюда и напитки, раздражающие мочевые пути: соления, копчености, приправы, консервы, острые соусы, хрен, уксус, алкогольные напитки. Рекомендуется молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, кисели, гречневая каша, черный хлеб грубого помола, мясо, рыба, творог. Употребление соли должно быть ограничено. Погрешности в диете могут усилить дизурию. Подлежат исключению из пищи продукты и жидкости, которые усиливают дизурию. Нужно знать, что ряд продуктов питания могут вызывать раздражение слизистой мочевого пузыря, увеличивать дизурию и тазовый дискомфорт. К ним относятся: — апельсиновый сок , алкоголь, кофе, чай, кока-кола, газированные напитки, — черный и красный перец, шоколад, приправленная специями еда, — виноград, персики, яблоки, яблочный сок, клюква, авокадо, бананы, — сметана, йогурт, майонез, орехи, уксус, сыры, изюм, помидоры, томатный сок и пасты, лук (репчатый и порей). Для профилактики инфекции мочевых путей (цистита, пиелонефрита) у женщин рекомендуется проводить наряду с другими методами лечения санацию влагалища. В настоящее время большинство клиницистов рассматривают хронический цистит как вторичное заболевание, то есть затянувшийся воспалительный процесс вследствие наличия определенной причины, поддерживающей его. Поэтому необходимо найти эту причину и устранить ее. Только тогда можно добиться выздоровления. С современных позиций критерием излеченности цистита является ликвидация расстройств мочеиспускания, исчезновение бактериурии и лейкоцитоурии, полное восстановление утраченного качества жизни и социальной адаптации больного.

Бактериальные инфекции являются наиболее частыми заболеваниями человека на протяжении всей его жизни. Человечество с момента возникновения и до наших дней несет потери от невидимой войны с микробами. Общепризнанно, что бактерии правят миром, являются доминирующей формой жизни. В течение тысячелетий инфекции были основной причиной смерти. Одним из заблуждений ХХ века является то, что инфекционные заболевания отошли на второй план и не играют значительной роли в патологии человека. Полагают, что 50-60% всей патологии человека составляют инфекционные заболевания. Имеются прогнозы, что в ХХI веке эта цифра увеличится. Это подтверждается многочисленными исследованиями, выявившими инфекционный этиологический фактор у многих болезней, ранее считавшихся соматическими.

Инфекционные заболевания занимают сегодня главное место в структуре заболеваемости и смертности населения.

К бактериальным инфекциям принадлежат так называемые мочевые инфекции. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, которые широко встречаются как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Это одна из наиболее актуальных проблем в большинстве стран мира. В различных регионах земного шара на ИМП приходится 2-6% обращений к семейным врачам. В общей структуре заболеваемости населения Российской Федерации болезни мочеполовой системы к концу 90-х годов составили 7- 10%, то есть прирост урологической заболеваемости, составил почти 50% (Лопаткин Н.А.,Аполихин О.И., 2004). В течение 1997 года в России было госпитализировано 332239 больных с инфекциями мочевыводящих путей. Цистит (греч. kystis — мочевой пузырь + — itis) — воспаление мочевого пузыря, инфекция мочевого пузыря, бактериальный цистит. Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря, чаще локализующийся в его слизистой оболочке. Первой причиной обращения к врачу значительного числа урологических больных являются появившиеся у них признаки воспаления мочевого пузыря. Среди всех заболеваний мочевыводящих путей инфекционно-воспалительные болезни занимают первое место и имеют высокий удельный вес (60 -70%), как среди городского, так и сельского населения. Распространенность инфекций мочевых путей в России составляет около 1000 случаев на 100000 населения в год и имеет тенденцию к росту. Урологические заболевания — серьезная социальная, медицинская и экономическая проблема. Они являются одной из ведущих причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности. Высокая заболеваемость обуславливает не только медицинскую, но и социально — экономическую значимость этой проблемы, а также необходимость совершенствования диагностики и методов их лечения.

1. Голигорский С.Д. Циститы. Кишинев: Медгиз, 1958.- 173 с.

2. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий. Острые заболевания почек и мочевых путей. М.,1985. -с 263.

3. Гольдин Г.И. Циститы — М.: Медгиз,1963.- 194 с.

4. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. -2-е изд. — М.: Медицина, 1986.- 488 с.

5. Кремлинг Х. Гинекологическая урология и нефрология. М., 1985. — 242 с.

6. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов. «Медицина», 1984..

7. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Суходольская А.Е. Циститы. «Здоровья», 1983. 126

8. Лоран О.Б. Хронический цистит у женщин, Врач. 1996,№ 8, с 6 — 8.

9. Лоран О.Б. Инфекции мочевыводящих путей амбулаторных больных: Материалы симпозиума. М., 1999; с.5-9.

10. Теплов С.А, Назарова Л.С, Елисеева И.П. Уретриты, циститы, кольпиты, вульвовагиниты. Крон-Пресс. М., 2000. с 253.

11. Пушкарь Д.Ю. Зайцев А.В. и др. Диагностика и лечение различных форм циститов у женщин. — М., 2002. — 43 с.

12. Перепанова Т.С. Инфекции почек и мочевыводящих путей: современные подходы к терапии. Фарматека 2004; (3/4): 16-22.

13. Naber K. G. Short-term therapy of acute uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999; 9; 57-64.

14. Синякова Л.А., Косова И.В.. Применение фосфомицина- трометамола (Монурала 3г) в лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Х11 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов; 2005.

15. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Эйдельштейн И.А., и др. Оптимизация антимикробной терапии амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAR-1. UTIAR-11. Урология 2004; (4): 13-17.

16. Hooton T. M., Besser R., Foxman B., Fritsche T.R., Nikolle L.E. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: A proposed approach to empirical therapy // CID. — 2004.- V. 39.- P. 75-80. medwedi.ru 127

Понятие и общая характеристика цистита как одного из наиболее распространенных урологических заболеваний, этиология и патогенез, клиническая картина и предпосылки развития. Принципы диагностики цистита, подходы к лечению и прогноз на выздоровление.

презентация [127,2 K], добавлен 03.01.2015

Состояние отдельных систем животного, поступившего на стационарное лечение. Этиология и патогенез острого цистита, клинические симптомы. Постановка дифференциального диагноза: острый цистит. Выбор и обоснование лечения, антибактериальная терапия.

контрольная работа [27,4 K], добавлен 23.01.2017

Описание гистиоцитоза из клеток Лангерганса как заболевания, его эпидемиология и классификация, этиология и патогенез. Клиническое течение болезни. Симптомы и основные методы его диагностики. Особенности и основные препараты для лечения патологии.

презентация [188,9 K], добавлен 07.01.2015

Причины развития, патоморфологические изменения в скелетных мышцах, клинические проявления, диагностика и лечение дерматомиозита. Этиология, патогенез, симптоматика подагры, определение методов медикаментозного лечения и профилактики заболевания.

реферат [25,7 K], добавлен 21.09.2010

Степень тяжести ожогов, их патогенез. Интоксикация, отягощающая течение ожоговой болезни. Порядок лечения ожогов. Местное лечение при ограниченных ожогах первой и второй степени. Применение антисептических средств с целью предупреждения инфицирования.

реферат [25,1 K], добавлен 11.09.2009

Этиология и патогенез муковисцидоза. Клинические признаки и симптомы болезни. Осложнения, диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Пренатальная диагностика муковисцидоза. Общие принципы лечения. Терапия муколитическими лекарственными препаратами.

реферат [74,6 K], добавлен 27.01.2013

Этиология паранефрита — воспалительного процесса в околопочечной жировой клетчатке. Симптоматика и клиническое течение заболевания. Диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения. Прогноз жизни пациентов с острым и хроническим паранефритом.

презентация [370,1 K], добавлен 13.05.2017

Этиология и патогенез атеросклероза, его клиническое протекание, особенности лечения. Основные признаки ишемической болезни сердца. Классификация разновидностей болезни. Стенокардия как самая легкая форма ИБС. Симптомы заболевания, препараты и лечение.

презентация [728,6 K], добавлен 01.04.2011

Историческая справка о болезни. Уровень заболеваемости и ареал распространения. Этиология, патогенез и эпидемиология заболевания. Общая клиническая картина. Симптоматика. Особенности диагностики бешенства. Вакцинация как основная профилактика болезни.

лекция [25,4 K], добавлен 23.02.2009

Классификация язвенной болезни по локализации и течению. Предрасполагающие к ней факторы. Симптомы и клинические проявления. Причины возникновения дефекта слизистой оболочки. Виды диагностики заболевания. Медикаментозная терапия, профилактика и лечение.

реферат [21,9 K], добавлен 11.12.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник