Биопсия при интерстициальном цистите

Я.Б. Миркин, А.В. Карапетян
Международный медицинский центр «УРО-ПРО»

Мультимодальность патогенеза интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП) предполагает, что патологический процесс ИЦ состоит из шести основных факторов:

1. Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия;
2. Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток;
3. Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количество ноцицепторов;
4. Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках;
5. Миофасциальные болевые синдромы(спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и промежности;
6. Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома даже в отсутствие импульсов от пораженного органа.

Диагностика интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря до сих пор вызывает определенные затруднения, поскольку такие симптомы ИЦ как поллакиурия и ургентность присущи также гиперактивному мочевому пузырю, а боль при наполнении мочевого пузыря – бактериальному циститу.

АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

В большинстве зарубежных клиник, специализирующихся на нейроурологии, диагностика ИЦ начинается с заполнения опросников, таких как О’Лири, BPIC-SS (Bladder Pain/Interstitial Cystitis-Symptom Score) [1], PUF ( Pelvic Pain and Urgency/Frequence Patient Symptom Scale (PUF Scale) [2] и многих других. Абсолютно необходимым представляется заполнение дневника мочеиспускания, особенно в модификации J.J. Windale, с определением степени выраженности позыва на микцию и болевого синдрома (прил. 2) [3,4]. Нельзя отрицать важность инструментальных методов исследования – комплексного уродинамического исследования (КУДИ) и цистоскопии. В соответствии с рекомендациями ESSIC (Европейского общества по изучению интерстициального цистита), базовой опцией для диагностики повреждения ГАГ-слоя уротелия при ИЦ является цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря, выполняемая под общей анестезией [5]. Методика цистоскопии с гидробужированием включает следующие этапы: пациент находится в литотомической позиции под спинальной анестезией, емкость с раствором для наполнения мочевого пузыря находится на высоте 80-100 см над уровнем лона пациента. Наполнение мочевого пузыря производится дважды, первый раз до максимальной цистометрической емкости, т.е. до прекращения поступления раствора в мочевой пузырь и повторно, до 50% максимальной цистометрической емкости. Экспозиция составляет 1-3 минуты. Визуально определяется наличие гуннеровских поражений (рис. 1) и гломеруляций (рис. 2). Важным представляется выполнение биопсии с последующим патогистологическим исследованием (ПГИ). По итогам цистоскопии и результатам ПГИ оценивается соответствие полученных данных критериям диагностики ИЦ (табл. 1). Таким образом, для диагностики первых двух факторов патогенеза ИЦ необходимо выполнение цистоскопии с гидробужированием и биопсии измененных участков уротелия. Роль КУДИ, тестов с ледяной водой и хлоридом калия (KCl) является темой для отдельной публикации, интересующимся этим вопросом мы рекомендуем тематическую статью ученых с Тайваня [6].

Рис. 1. Гуннеровское поражение мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием

Рис. 2. Гломеруляции мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием

Таблица 1. Результаты биопсии цистоскопии с гидробужированием [6]

1. Гломеруляции (петехиальные кровоизлияния 1-2 степени)
2. Гуннеровское поражение с гломеруляциями и без них
3. Положительный результат ПГИ: воспалительный инфильтрат, мастоцитоз, грануляционная ткань, фиброз

С целью диагностики сенсибилизации ноцицепторов мочевого пузыря для внедрения в клиническую практику, на наш взгляд, может быть рекомендовано определение уровня следующих цитокинов в моче: Фактор Некроза Опухолей (ФНО), Фактор Роста Нервов (ФРН), ИЛ-6, Инсулиноподобный Фактор Роста 7. Наиболее хорошо изученными являются ФНО, ФРН, ИЛ6 (табл. 2) [10,11]. В нашей клинике мы сейчас проводим работу по внедрению этих биомаркеров в клиническую практику.

Таблица 2. Повышение уровня цитокинов в моче при интерстициальном цистите 10

Диагностика взаимонаведения органов малого таза реализуется путем создания команды, в которую входят врачи смежных специальностей: гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог. Идеальной представляется модель, в которой все пациенты с интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря будут обследованы этими специалистами. Важно, чтобы в команде применялись единые стандарты ведения пациентов.

Диагностика миофасциальных синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза основывается на пальпации этих мышц и определении их тонуса, болезненности и наличии участков миогелеза (триггерных точек) [12]. Пальпация производится per vaginum или per rectum, тонус и болезненность определяются по шкале Ламонт (0-5 баллов). 0 баллов – отсутствие болезненности и напряжения, 5 баллов – пальпация мышц невозможна из-за выраженной болезненности [13].

Диагностика централизации боли основывается на заполнении соответствующего опросника.

ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

Лечение интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря представляет собой непростую задачу вследствие не до конца ясного патогенеза данного заболевания, отсутствия достаточно эффективных диагностических и лечебных методов.

Учитывая мультимодальную концепцию патогенеза ИЦ, необходимо воздействовать на все его звенья. Поскольку заболевание не является угрожающим жизни терапевтическим, приоритетом должно быть качество жизни пациента. На первом этапе лечения логично сосредоточиться на терапии воспалительных изменений в уротелии и устранении болевого синдрома. За рубежом активно применяются внутрипузырные инстилляции в виде т.н. «коктейлей». Ниже мы приводим рецепты таких коктейлей, разработаных R.Moldwin, C.Whitmore, P.Hanno, N.Mishra [14].

«Анестезирующий коктейль» (Роберт Молдвин):

1. 20 мл 0,5% маркаина
2. 20 мл 2% лидокаина
3. Триамцинолон 40 мг
4. Гентамицин 80 мг или антибиотик per os

«Маркаино-стероидный коктейль» (Н. Мишр):

1. 40 мл 0,5% маркаина
2. Гепарин 10 000 ЕД
3. Дексаметазон – 2 мл
4. Бикарбонат натрия 20 мл

«Коктейль с димексидом» (Ф. Ханно)

1. Димексид 5% – 50 мл
2. Кеналог – 10 мг
3. Гепарин – 20 000 ЕД

«Гепариновый коктейль» (К. Уитмор)

1. Гепарин – 20 000 ЕД
2. Солу-кортеф – 125 мг
3. Гентамицин – 160 мг
4. Маркаин 0,5% – 50 мл
5. Бикарбонат натрия 8,4% – 50 мл

«Коктейль с гепарином и щелочным лидокаином» (К. Лоуэлл Парсонс)

1. Гепарин 10 000 ЕД
2. Лидокаин 2% – 8 мл
3. Бикарбонат натрия 8,4% – 3 мл

Инстилляции выполняются один раз в неделю до стабилизации состояния, затем раз в две недели, раз в три недели и т.д. В последнее время, в связи с широким распространением любрицированных катетеров для самостоятельной катетеризации, получили распространение самостоятельные инстилляции. То есть, при усилении негативной симптоматики пациент может самостоятельно ввести необходимую комбинацию препаратов «on-demand» («по требованию»). Иногда наши пациенты сообщают об успешных самостоятельных инстилляциях перед сном или поездкой.

Инстилляции анестетиков и стероидов также способны снизить уровень периферической сенсибилизации [14]. По данным пилотного исследования, проводимого в нашей клинике, поддержание температуры раствора в мочевом пузыре на уровне 41-43 градусов, при экспозиции 60 минут, значительно усиливает терапевтический эффект процедуры. В настоящее время мы готовим к серийному производству аппарат для термоирригации мочевого пузыря.

Для восстановления ГАГ-слоя применяется гликозаминогликанзаместительная терапия. Введение гликозаминогликанов в мочевой пузырь производится как путем внутрипузырных инстилляций (гепарин, пентозанполисульфат, гиалуронат натрия, хондроитинсульфат), так и пероральным приемом гликозаминогликанов (пентозанполисульфат, хондроитинсульфат, глюкозамин, гиалуронат натрия) [15,16].

Оптимальной стратегией ГАГзаместительной терапии представляется комбинированное применение внутрипузырных инстилляций и пероральной терапии. Связано это с тем, что посещение лечебного учреждения для выполнения внутрипузырных инстилляций возможно 1-2 раза в неделю, что вряд ли обеспечит непрерывную защиту уротелия. Внутрипузырные инстилляции гликозаминогликанов имеют практически 100% биодоступность, при этом биодоступность гликозаминогликанов при пероральном приеме не превышает 18%, кроме того происходит их частичная деполимеризация и десульфатирование [17,18]. Однако эти недостатки компенсируются возможностью поддерживать постоянную концентрацию гликозаминогликанов в моче и уротелии.

Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия («Cystistat», «Уролайф») свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, снижении болевого синдрома, степени поллакиурии и ургентности (табл. 3) [19].

Таблица 3. Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия при интерстициальном цистите [19]

После курса инстилляций гиалуроната натрия достоверно увеличилась емкость мочевого пузыря и качество жизни, снизились болевой синдром, поллакиурия, ургентность и ноктурия

Таким образом, ГАГ-заместительная терапия может быть эффективна для:

1. Восстановления защитного ГАГ-слоя уротелия;
2. Купирования болевого синдрома за счет предотвращения проникновения ионов калия в интерстиций и, следовательно, деполяризации нервных окончаний;
3. Снижения выраженности воспаления, т.к. гиалуроновая кислота связывается с CD-44 рецепторами на поверхности макрофагов и препятствует их дегрануляции [20];
4. Регенерации уротелия, поскольку доказан репаративный эффект гиалуроновой кислоты [21].

Для воздействия на сенсибилизацию периферической нервной системы при ИЦ с успехом используются инъекции ботулинического нейропептида в область треугольника Льето (100-200 ЕД в 2-4 мл натрия хлорида) [22,23]. В 2000-е годы перспективным методом снижения периферической сенсибилизации считались внутрипузырные инстилляции ваниллоидов, например, резинифератоксина, который воздействует на TRPV-1 рецепторы С-волокон [24]. К сожалению, рандомизированные клинические исследования продемонстрировали отсутствие различий в эффектах резинифератоксина и плацебо [25].

Лечение миофасциальных болевых синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза и промежности представляет достаточно сложную задачу. С одной стороны, это частный случай спастичности мышц, с которой часто сталкиваются неврологи и которую они достаточно эффективно лечат, например, инъекциями ботулинического нейропептида, поскольку он вызывает расслабление поперечнополосатых мышц [26]. Ботулинический нейропептид доказал свою эффективность и в случае спастичности мышц малого таза, однако не всегда представляется возможным прогнозировать результат [27]. На начальном этапе терапии, на наш взгляд, оптимальным является выполнение серии инъекций в мышцы тазового дна комбинации анестетиков и стероидов (рис. 3) [28]. Кроме того, эффективным является массаж триггерных точек в спазмированных мышцах (рис. 4) [29,30]. Массаж может выполняться специально подготовленным специалистом или пациент может выполнять его самостоятельно при помощи различных устройств. Инъекции ботулинического нейропептида имеет смысл выполнять на более поздних этапах терапии, когда становятся понятны их перспективы.

Рис. 3. Выполнение инъекции анестетика в m.levator ani

Рис. 4. Массаж Тиэля — латеральное растяжение и компрессия уретрального сфинктера при синдроме уретральной боли​​​​​​​

Переходя к вопросам терапии централизации боли следует отметить, что методов с доказанной эффективностью практически не существует. В клинической практике широко используются ингибиторы обратного захвата серотонина, имеются данные об эффективности блокаторов NMDA-рецепторов (мемантин) [31]. Одним из наиболее изученных блокаторов NMDA-рецепторов является магний, поэтому его применение также эффективно для лечения централизации боли [32]. Из физиотерапевтических методов рекомендованы транскраниальная магнитная и/или электростимуляция, чрескожная электронейростимуляция [33]. Применяются психотерапевтические методики, такие как EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) и даже т.н. VRA (virtual reality analgesia) – анальгезия при помощи виртуальной реальности [34,35].

Подводя итоги настоящего обзора, мы считаем, что современная терапия интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря должна складываться из воздействия на различные факторы патогенеза ИЦ:

1. Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия – цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря с последующей ГАГ-заместительной терапией;
2. Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток – внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами;
3. Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количества ноцицепторов – внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами, инъекции ботулинического нейропептида в треугольник Льето;
4. Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках – консультации и лечение смежными специалистами (уролог, гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог, остеопат, физиотерапевт, психолог);
5. Миофасциальные болевые синдромы (спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и промежности – инъекции в триггерные точки анестетиков и глюкокортикостероидов, ботулинического нейропептида, массаж или самомассаж триггерных точек;
6. Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома даже в отсутствие импульсов от пораженного органа – терапия высокими дозами магния, ингибиторы обратного захвата серотонина (по назначению и под наблюдением невролога или психиатра). Транскраниальная магнитная и/или электростимуляция.

Разумеется, в данном обзоре мы разобрали далеко не все методы лечения, практически не коснулись медикаментозной терапии ИЦ – поскольку для этого требуется отдельная статья.

1. Humphrey L. The bladder pain/interstitial cystitis symptom score: development, validation, and identification of a cut score. Eur Urol 2012 Feb;61(2):271-9. doi: 10.1016/j.eururo.2011.10.004.
2. Victal ML, Lopes MH, D’Ancona CA. Adaptation of the O’Leary-Sant and the PUF for the diagnosis of interstitial cystitis for the Brazilian culture. Rev Esc Enferm USP 2013;47(2):312-9.
3. Kim SH. Voiding diary might serve as a useful tool to understand differences between bladder pain syndrome/interstitial cystitis and overactive bladder. Int J Urol 2014 Feb;21(2):179-83. doi: 10.1111/iju.12209. Epub 2013 Jul 10.
4. Boudry G, Labat JJ, Riant T, Le Normand L, Manunta A, Bensalah et al. Validation of voiding diary forstratification of bladder pain syndrome according to the presence/absence of cystoscopic abnormalities: a two-centre prospective study. BJU Int 2013;112(2): E164-8. doi: 10.1111/bju.12165.
5. Ens G, Garrido GL. Role of cystoscopy and hydrodistention in the diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Transl Androl Urol, 2015;4(6):624-85. doi: 10.3978/j.issn.2223-4683.2015.09.04
6. KuoYC,KuoHC. The role of urodynamic study in evaluation of interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Tzu Chi Medical J 2013,25(3):131-134 URL: https://doi.org/10.1016/ j.tcmj.2013.01.010
7. The Validity of Blood and Urinary Cytokine Measurements for Detecting the Presence of Inflammation. Lyle L.L. Moldawer, Emerging Technologies for Nutrition Research: Potential for Assessing Military Performance Capability. (Washington (DC): National Academies Press (US); 1997
8. Corcoran AT. Mapping the cytokine profile of painful bladdersyndrome/interstitial cystitis in human bladder and urine specimens. World J Urol 2013; 31(1): 241–246.
9. Erickson DR. A comparison of multiple urine markers for interstitial cystitis. J Urol 2002;167(6):2461-9.
10. Liu HT. Biomarkers for patients with interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Urological Science 2015, 26: 225-229
11. Kuo HC. Potential urine and serum biomarkersfor patientswith overactive bladder and interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Tzu Chi Med J 2013, 25: 13-18
12. Itza F. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: Etiology, mechanisms, symptoms, diagnosis, and treatment. Actas urologicas espaniolas2010;34(4):318-326
13. Lamont JA. Vaginismus. Am J Obstet Gynecol 1978;131(6):633-6.
14. Parsons CL. Successful down-regulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis. Urology 2005; 65 (1): 45-48.
15. CvachK. Reviewof intravesical therapiesfor bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Transl Androl Urol 2015; 4(6):629-63
16. Hanno PM Analysis of long-term Elmiron therapy for interstitial cystitis. Urology 1997;49(5A Suppl):93-9
17. Silvestro L Human pharmacokinetics of glycosaminoglycans using deuteriumlabeled and unlabeled substances: evidence for oral absorption. Semin romb Hemost 1994;20(3):281-92.
18. Volpi N. Oral bioavailability of chondroitin sulfate (Condrosulf®) and its constituentsin healthy male volunteers. Osteoarthritis and Cartilage 2002; 10 (10): 768-777.
19. Raymond I. The Clinical Effectiveness of Intravesical Sodium Hyaluronate (Cystistat®) in Patientswith Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome and Recurrent Urinary Tract Infections. Curr Urol 2012;6:93–98 DOI: 10.1159/ 000343517
20. Litwiniuk M Hyaluronic Acid in Inflammation and Tissue Regeneration. Wounds 2016;28(3):78-88.
21. Park JH. Wound Healing and Anti-inflammatory Effects of Topical Hyaluronic Acid Injection in Surgical-Site InfectionCaused by Staphylococcus aureus.Int J LowExtrem Wounds 2017;16(3):202-207.
22. Lamarre NS.Treatment of painful bladdersyndrome/interstitial cystitis with botulinum toxin A: why isn’t it effective in all patients? Transl Androl Urol 2015; 4(5): 543–554.
23. Chiu B. Botulinum Toxin A for Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis. Toxins (Basel) 2016; 8(7): 201
24. Mourtzoukou EG. Resiniferatoxin in the treatment of interstitial cystitis: a systematic review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(11):1571-6
25. PayneCK.Intravesicalresiniferatoxin forthe treatment of interstitial cystitis: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol 2005;173(5):1590-4.
26. Mohammadi B. Long-term treatment of spasticity with botulinum toxin type A: an analysis of 1221 treatments in 137 patients. Neurol Res 2010;32(3):309-13. doi: 10.1179/016164109X12478302362734.
27. Adelowo A. Botulinum Toxin Type A (BOTOX) for Refractory Myofascial Pelvic Pain. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013; 19(5): 288–292.
28. Nicholas NT. Utility of trigger point injection as an adjunct to physical therapy in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Transl Androl Urol 2017; 6(3): 534–537.
29. Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol 2001;166(6):2226-31
30. Oyama IA. Modified Thiele massage astherapeutic intervention forfemale patientswith interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction. Urology 2004;64(5):862-5
31. NijsJ. Treatment of centralsensitization in patientswith ‘unexplained’ chronic pain:what options do we have? Expert Opin Pharmacother 2011;12(7):1087-98
32. Kaymak C. Use of the NMDA antagonist magnesium sulfate during monitored anesthesia care for shockwave lithotripsy. J Endourol 2007;21(2):145-50.

Статья опубликована в журнале»Экспериментальная и клиническая урология» №2 2018, стр.118-122

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Интерстициальный цистит (ИЦ) – тяжелое, изнуряющее заболевание, значительно снижающее качество жизни женщины.

Основными его симптомами являются дневная и ночная поллакиурия (иногда позыв возникает каждые 15 мин), императивные позывы и боль различной локализации и степени выраженности (тазовая боль, боль при наполнении мочевого пузыря, жжение и резь во время мочеиспускания, боль при coitus, ночная боль и т.д.). При этом женщины с ИЦ теряют возможность вести нормальный образ жизни, работать, страдают от нарушения сна.
Этиология заболевания до сих пор точно не известна, хотя первая письменная ссылка на него появилась более 150 лет назад. Проводившиеся с тех пор многочисленные исследования не позволили выстроить стройной гипотезы относительно этиологии и патогенеза ИЦ. Кроме того, полученные результаты часто противоречили друг другу.
Существует масса теорий, посвященных причинам развития заболевания [6]:
• аутоиммунная теория;
• теория о повышенном содержании тучных клеток в мочевом пузыре, которые выделяют биологически активные вещества, становящиеся причиной клинических и гистологических изменений;
• нарушение барьерных функций уротелия, что приводит к повышению его проницаемости для некоторых содержащихся в моче потенциально токсических веществ (теория «эпителиальной утечки»);
• исходная инфекция мочевых путей, в итоге нарушающая целостность эпителия;
• нарушение защитного мукополисахаридного слоя, вырабатываемого клетками уротелия;
• нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря;
• нейрогенная теория (включая нейроваскулярные нарушения, эффект «фантомной боли»);
• эндокринная теория (недостаток эстрогенов у женщин в менопаузе).
Нам представляется целесообразным учитывать все эти потенциальные причины при лечении больных с ИЦ, т.к. с точки зрения патофизиологии все они взаимосвязаны.
Как правило, диагноз ИЦ ставится методом исключения. Типичная язва, описанная Guy Hunner, встречается в настоящее время довольно редко, при формах заболевания, резистентных ко всем методам лечения.
В РИМЦ РАМБАМ нами было обследовано 19 больных с подтвержденным диагнозом ИЦ.
При постановке диагноза ИЦ, который, как упоминалось выше, ставится методом исключения, мы, как правило, руководствовались критериями исключения, разработанными Национальным институтом здоровья США:
• емкость мочевого пузыря >350 мл;
• отсутствие выраженных императивных позывов к мочеиспусканию при наполнении пузыря 150 мл жидкости со скоростью 30–100 мл/мин в процессе выполнения цистометрии;
• наличие фазных, непроизвольных сокращений мочевого пузыря при цистометрии в фазе наполнения;
• продолжительность симптомов

источник

Я.Б. Миркин, А.В. Карапетян, С.Ю. Шумов ММЦ «УРО-ПРО», г. Краснодар

Сведения об авторах:
Миркин Я.Б. – заведующий отделением урогинекологии и нейроурологии ММЦ «УРО-ПРО», г. Краснодар, mirkom@yandex.ru
Mirkin Ya.B. – the head of the department of urogynecology and neurourology MMC «URO-PRO», Krasnodar, mirkom@yandex.ru
Карапетян А.В. – генеральный директор ММЦ «УРО-ПРО», г.Краснодар, krasnodar1@upclinic.ru
Karapetyan A.V. – General Director of the MMC «URO-PRO», Krasnodar, krasnodar1@upclinic.ru

Мультимодальность патогенеза интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП) предполагает, что патологический процесс ИЦ состоит из 6 основных факторов:

1. Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия;

2. Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток;

3. Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количество ноцицепторов;

4. Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках;

5. Миофасциальные болевые синдромы (спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и промежности;

6. Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома даже в отсутствие импульсов от пораженого органа.

Диагностика интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря до сих пор вызывает определенные затруднения, поскольку такие симптомы ИЦ как поллакиурия и ургентность присущи также гиперактивному мочевому пузырю, а боль при наполнении мочевого пузыря – бактериальному циститу.

В большинстве зарубежных клиник, специализирующихся на нейроурологии, диагностика ИЦ начинается с заполнения опросников, таких как О’Лири, BPIC-SS (Bladder Pain/Interstitial Cystitis-Symptom Score), PUF ( Pelvic Pain and Urgency/ Frequence Patient Symptom Scale (PUF Scale) и многих других.

Абсолютно необходимым представляется заполнение дневника мочеиспускания, особенно в модификации J.J. Windale, с определением степени выраженности позыва на микцию и болевого синдрома.

Нельзя отрицать важность инструментальных методов исследования – комплексного уродинамического исследования (КУДИ) и цистоскопии. В соответствии с рекомендациями ESSIC (Европейского общества по изучению интерстициального цистита), базовой опцией для диагностики повреждения ГАГ-слоя уротелия при ИЦ является цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря, выполняемая под общей анестезией.

Методика цистоскопии с гидробужированием включает следующие этапы: пациент находится в литотомической позиции под спинальной анестезией, емкость с раствором для наполнения мочевого пузыря находится на высоте 80-100 см над уровнем лона пациента.

Наполнение мочевого пузыря производится дважды, первый раз до максимальной цистометрической емкости, т.е. до прекращения поступления раствора в мочевой пузырь и повторно, до 50% максимальной цистометрической емкости. Экспозиция составляет 1-3 минуты. Визуально определяется наличие гуннеровских поражений (рис. 1) и гломеруляций (рис. 2).

Рис. 1, 2. Гуннеровское поражение мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием. Гломеруляции мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием.

Важным представляется выполнение биопсии с последующим патогистологическим исследованием (ПГИ). По итогам цистоскопии и результатам ПГИ оценивается соответствие полученных данных критериям диагностики ИЦ (табл. 1).

Таблица 1. Результаты биопсии цистоскопии с гидробужированием.

Таким образом, для диагностики первых двух факторов патогенеза ИЦ необходимо выполнение цистоскопии с гидробужированием и биопсии измененных участков уротелия. Роль КУДИ, тестов с ледяной водой и хлоридом калия (KCl) является темой для отдельной публикации, интересующимся этим вопросом мы рекомендуем тематическую статью ученых с Тайваня.

С целью диагностики сенсибилизации ноцицепторов мочевого пузыря для внедрения в клиническую практику, на наш взгляд, может быть рекомендовано определение уровня следующих цитокинов в моче: Фактор Некроза Опухолей(ФНО), Фактор Роста Нервов (ФРН), ИЛ-6, Инсулиноподобный Фактор Роста. Наиболее хорошо изученными являются ФНО, ФРН, ИЛ6 (табл. 2). В клинике «УРО-ПРО» мы сейчас проводим работу по внедрению этих биомаркеров в клиническую практику.

Таблица 2. Повышение уровня цитокинов в моче при интерстициальном цистите.

В группе пациентов с ИЦ уровень цитокинов в моче достоверно выше, чем в контрольной группе. Это означает, что определение уровня цитокинов в моче можно использовать для:

2. Определения степени тяжести ИЦ.

3. Оценки результатов терапии ИЦ.

4. Предсказания рецидивов ИЦ.

Диагностика взаимонаведения органов малого таза реализуется путем создания команды, в которую входят врачи смежных специальностей: гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог. Идеальной представляется модель, в которой все пациенты с интерстициальнымциститом/синдромом болезненного мочевого пузыря будут обследованы этими специалистами.

Важно, чтобы в команде применялись единые стандарты ведения пациентов. Диагностика миофасциальных синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза основывается на пальпации этих мышц и определении их тонуса, болезненности и наличии участков миогелеза (триггерных точек).

Пальпация производится per vaginum или perrectum, тонус и болезненность определяются по шкале Ламонт (0-5 баллов). 0 баллов – отсутствие болезненности и напряжения, 5 баллов – пальпация мышц невозможна из-за выраженной болезненности. Диагностика централизации боли основывается на заполнении соответствующего опросника.

Лечение интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря представляет собой непростую задачу вследствие не до конца ясного патогенеза данного заболевания, отсутствия достаточно эффективных диагностических и лечебных методов.

Учитывая мультимодальную концепцию патогенеза ИЦ, необходимо воздействовать на все его звенья. Поскольку заболевание не является угрожающим жизни терапевтическим, приоритетом должно быть качество жизни пациента. На первом этапе лечения логично сосредоточиться на терапии воспалительных изменений в уротелии и устраненииболевого синдрома. За рубежом активно применяются внутрипузырные инстилляции в виде т.н. «коктейлей». Ниже мы приводим рецепты таких коктейлей, разработаных R.Moldwin, C.Whitmore, P.Hanno, N.Mishra.

«Анестезирующий коктейль» (Роберт Молдвин):

4. Гентамицин 80 мг или антибиотик per os.

«Маркаино-стероидный коктейль» (Н. Мишр):

4. Бикарбонат натрия 20 мл.

«Коктейль с димексидом» (Ф. Ханно):

«Гепариновый коктейль» (К. Уитмор):

5. Бикарбонат натрия 8,4% – 50 мл.

«Коктейль с гепарином и щелочным лидокаином» (К. Лоуэлл Парсонс):

3. Бикарбонат натрия 8,4% – 3 мл.

Инстилляции выполняются один раз в неделю до стабилизации состояния, затем раз в две недели,раз в три недели и т.д. В последнее время, в связи с широким распространением любрицированных катетеров для самостоятельной катетеризации, получили распространение самостоятельные инстилляции.

То есть, при усилении негативной симптоматики пациент может самостоятельно ввести необходимую комбинацию препаратов «on-demand» («по требованию»). Иногда наши пациенты сообщают об успешных самостоятельных инстилляциях перед сном или поездкой.

Инстилляции анестетиков и стероидов также способны снизить уровень периферической сенсибилизации. По данным пилотного исследования, проводимого в клинике «УРО-ПРО», поддержание температурыраствора в мочевом пузыре на уровне 41-43 градусов, при экспозиции 60 минут, значительно усиливает терапевтический эффект процедуры. В настоящее время мы готовим к серийному производству аппарат для термоирригации мочевого пузыря.

Для восстановления ГАГ-слоя применяется гликозаминогликанзаместительная терапия. Введение гликозаминогликанов в мочевой пузырь производится как путем внутрипузырных инстилляций (гепарин, пентозанполисульфат, гиалуронат натрия, хондроитинсульфат), так ипероральным приемом гликозаминогликанов (пентозанполисульфат, хондроитинсульфат, глюкозамин, гиалуронат натрия).

Оптимальной стратегией ГАГ- заместительной терапии представляется комбинированное применение внутрипузырных инстилляций и пероральной терапии. Связано это с тем, что посещение лечебного учреждения для выполнения внутрипузырных инстилляций возможно 1-2 раза в неделю, что вряд ли обеспечит непрерывную защиту уротелия.

Внутрипузырные инстилляции гликозаминогликанов имеютпрактически 100% биодоступность, при этом биодоступность гликозаминогликанов при пероральном приеме не превышает 18%, кроме того происходит их частичная деполимеризация и десульфатирование. Однако эти недостатки компенсируются возможностью поддерживать постоянную концентрацию гликозаминогликанов в моче и уротелии.

Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия («Cystistat», «Уролайф») свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, снижении болевого синдрома, степени поллакиурии и ургентности (табл. 3. рис. 5).

Таким образом, ГАГ-заместительная терапия может быть эффективна для:

1. Восстановления защитного ГАГ-слоя уротелия;

2. Купирования болевого синдрома за счет предотвращения проникновения ионов калия в интерстиций и, следовательно, деполяризации нервных окончаний;

3. Снижения выраженности воспаления, т.к. гиалуроновая кислота связывается с CD-44 рецепторами на поверхности макрофагов и препятствует их дегрануляции];

4. Регенерации уротелия, поскольку доказан репаративный эффект гиалуроновой кислоты.

Для воздействия на сенсибилизацию периферической нервной системы при ИЦ с успехом используются инъекции ботулинического нейропептида в область треугольника Льето (100-200 ЕД в 2-4 мл натрия хлорида).

В 2000-е годы перспективным методом снижения периферической сенсибилизации считались внутрипузырные инстилляции ваниллоидов, например, резинифератоксина, который воздействует на TRPV-1 рецепторы С-волокон. К сожалению, рандомизированные клинические исследования продемонстрировали отсутствие различий в эффектах резинифератоксина и плацебо.

Лечение миофасциальных болевых синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза и промежности представляет достаточно сложную задачу. С одной стороны, это частный случай спастич-ности мышц, с которой часто сталкиваются неврологи и которую они достаточно эффективно лечат, например, инъекциями ботулинического нейропептида, поскольку он вызывает расслабление поперечнополосатых мышц .

Ботулинический нейропептид доказал свою эффективность и в случае спастичности мышц малого таза, однако не всегда представляется возможным прогнозировать результат. На начальном этапе терапии, на наш взгляд, оптимальным является выполнение серии инъекций в мышцы тазового дна комбинации анестетиков и стероидов (рис. 3). Кроме того, эффективным является массаж триггерных точек в спазмированных мышцах (рис. 4).

Рис 3,4. Выполнение инъекции анестетика в m.levator ani. Массаж Тиэля – латеральное растяжение и компрессия уретрального сфинктера при синдроме уретральной боли.

Массаж может выполняться специально подготовленным специалистом или пациент может выполнять его самостоятельно при помощи различных устройств. Инъекции ботулинического нейропептида имеет смысл выполнять на более поздних этапах терапии, когда становятся понятны их перспективы.

Переходя к вопросам терапии централизации боли следует отметить, что методов с доказанной эффективностью практически не существует. В клинической практике широко используются ингибиторы обратного захвата серотонина, имеются данные об эффективности

блокаторов NMDA-рецепторов (мемантин). Одним из наиболее изученных блокаторов NMDA-рецепторов является магний, поэтому его применение также эффективно для лечения централизации боли. Из физиотерапевтических методов рекомендованы транскраниальная магнитная и/или электростимуляция, чрескожная электронейростимуляция.

Применяются психотерапевтические методики, такие как EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) и даже т.н. VRA (virtual reality analgesia) – анальгезия при помощи виртуальной реальности.

Подводя итоги настоящего обзора, мы считаем, что современнаятерапия интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря должна складываться из воздействия на различные факторы патогенеза ИЦ:

1. Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия – цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря с последующей ГАГ-заместительной терапией;

2. Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток – внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами;

3. Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количества ноцицепторов –

внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами, инъекции ботулинического нейропептида в треугольник Льето;

4. Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках – консультации и лечение смежными специалистами (уролог, гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог, остеопат, физиотерапевт, психолог);

5. Миофасциальные болевые синдромы (спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и

промежности – инъекции в триггерные точки анестетиков и глюкокортикостероидов, ботулинического нейропептида, массаж или самомассаж триггерных точек;

6. Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома

даже в отсутствие импульсов от пораженного органа – терапия высокими дозами магния, ингибиторы обратного захвата серотонина (по назначению и под наблюдением невролога или психиатра). Транскраниальная магнитная и/или электростимуляция.

Разумеется, в данном обзоре мы разобрали далеко не все методы лечения, практически не коснулись медикаментозной терапии ИЦ – поскольку для этого требуется отдельная статья.

источник