Бессимптомная бактериурия и цистит

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами — FDA (Food and Drug Administration):
А — в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B — изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C — изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D — имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно — показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии — фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней — цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов — нитрофурантоин 100мг 4 р/сут — 7 дней ( только II триместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .

Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

источник

Термин «бессимптомная инфекция мочевых путей» еще 2005 было отвергнуто и вместо него рекомендуется применять понятие «бессимптомная бактериурия». Этот диагноз устанавливается независимо от наличия лейкоцитурии, которая часто оказывается в этой категории пациентов.

Необходимо четко дифференцировать понятия неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей (ИМП). Неосложненной считается острая спорадическая или рецидивная инфекция нижних (цистит) или верхних (пиелонефрит) мочевых путей у небеременных женщин детородного возраста при отсутствии сопутствующей патологии и значимых анатомических и функциональных нарушений. В другом варианте ИМП считается осложненной, то есть имеет повышенный риск осложненного течения, а именно: ИМП у мужчин, беременных женщин, пациентов с анатомическими или функциональными нарушениями мочевых путей при наличии установленных мочевых катетеров, заболеваний почек.

Рекомендации Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) также имеют понятие рецидивной и катетер-ассоциированной ИМП. Рецидивной считается ИМП, что возникает три раза в год или дважды за полгода; катетер-ассоциированными — ИМП развивающихся у больных с установленными уретральными катетерами или у тех, кому катетер вводили в последние 48 часов.

На сегодня считается, что бактериурия без клинических проявлений не только не является признаком заболевания, но и может рассматриваться как стабильная колонизация мочевых путей. Исследования генома штамма кишечной палочки, которая обнаруживается у пациентов с бессимптомной бактериурией (ББ), показало, что ее геном меньше уропатогенный за счет делеций и точечных мутаций некоторых генов патогенности. Данный факт может указывать на редуктивную эволюцию бактерии при нахождении в организме человека.

У пациентов с ББ суперинфекция другими штаммами, несмотря на отсутствие лечения, не возникает, вероятно, благодаря этому штамму кишечной палочки. Этот феномен так называемой бактериальной интерференции связан с тем, что в пределах макроорганизма бактерии существуют в условиях конкуренции за питательные среды и продуцируют токсичные молекулы. Так достигается микробный баланс на колонизированных поверхностях, таких как кожа и слизистые оболочки. Микробиом — это мощный защитный механизм против суперинфекции патогенными бактериями.

Напомним, что бессимптомную бактериурию можно диагностировать при росте микроорганизмов ≥ 105 КОЕ / мл в двух последовательных образцах средней порции мочи у женщин, в одной — у мужчин, или только 102 КОЕ / мл в одном образце мочи, полученной при катетеризации лиц обоего пола. Мужчины с ББ требуют проведения дополнительного обследования: пальцевого ректального исследования (для исключения патологии простаты) и определения остаточной мочи.

Рекомендации ЕАУ дают современный ответ о необходимости лечения ББ. Она не требует дообследования и лечения у небеременных женщин детородного возраста без факторов риска. Более того, не требует лечения эта группа женщин даже при наличии рецидивирующих ИМП в анамнезе.

Основанием для такой рекомендации стали результаты большого рандомизированного исследования, в котором лечение бессимптомной бактериурии не только не давало преимуществ, но и приводило к повышению частоты рецидивов ИМП — 46,8 против 13,1%. Зато на основании метаанализа многих исследований, содержащих неоднозначные и противоречивые данные, остаются рекомендации лечения ББ у беременных непродолжительным курсом антибактериальной терапии (2-7 дней).

Заслуживают внимания рекомендации ЕАУ по бессимптомной бактериурии у пациентов с имеющимися факторами риска. Лечение бессимптомной бактериурии у больных с компенсированным сахарным диабетом, женщин постменопаузального возраста и пожилых людей не рекомендуется. Однако следует отметить, что несмотря на высокий уровень рекомендаций, исследования, взятые за основу для определения доказательности и предоставления рекомендаций, являются небольшими. Например, утверждение об отсутствии преимуществ антибактериальной терапии ББ у больных сахарным диабетом содержит только одно исследование с участием 105 пациентов, в котором с целью предупреждения рецидива для лечения применяли триметоприм / сульфаметоксазол.

Рекомендации об отсутствии преимуществ лечения бессимптомной бактериурии у женщин постменопаузального возраста основаны на метаанализе четырех рандомизированных клинических исследований, в которых изучали возникновения рецидива ИМП и устранения ББ. В них общее количество участников составило всего 208 человек при максимальном количестве в одном исследовании 124 пациентов. Что касается нецелесообразности лечения бактериурии у пожилых людей, то эта рекомендация основывается на предыдущих исследованиях постменопаузальных женщин, включая только одно исследование мужчин общим количеством 35 человек и еще двух исследований по 40 и 45 пациентов, среди которых мужчины составляли менее 25%.

Неординарными есть рекомендации ЕАУ о нецелесообразности лечения ББ у больных с дисфункцией нижних мочевых путей (хроническая задержка мочи, нейрогенный мочевой пузырь и т.д.) и пациентов после реконструктивных операций с применением кишечника. Как известно, частота бактериальной колонизации в таких лиц чрезвычайно высока и может достигать 23-89% у пациентов с поражениями спинного мозга и 100% — после желудочно-пластических реконструктивных урологических операций. Этими авторами доказано не только отсутствие преимуществ ликвидации ББ с помощью антибактериальных препаратов, но и вредное воздействие в виде повышения степени бактериурии, возникновения анаэробной флоры.

Согласно рекомендациям ЕАУ, также следует избегать лечения бессимптомной бактериурии у пациентов с почечными трансплантатами и у больных, которым планируется артропластическая операции. Однако обязательным является лечение ББ у пациентов, которым планируется урологические вмешательства, нарушающих целостность слизистой оболочки. Такой подход снижает частоту ИМП и послеоперационной гипертермии и септицемии.

Итак, на сегодня ББ считается доброкачественным и иногда даже защитным состоянием, которое не требует лечения вообще (кроме беременных и тех, кто готовится к операции на мочевых путях) и особенно в группе молодых женщин с рецидивирующими ИМП в анамнезе.

Узнав о нецелесообразности и даже вредность лечения ББ у пациентов с рецидивирующими ИМП, многие из коллег ставят перед собой вопрос:

как же предотвращать рецидивы; что рекомендовать пациентам, которые, увидев изменения в анализе мочи, просят назначить «что-то, чтобы больше не заболеть»?

На это имеют ответ рекомендации ЕАУ. Всестороннего обследования (сонография, цистоскопия и т.д.) требуют только лица с подозрением на мочекаменную болезнь, инфравезикальную обструкцию, интерстициальный цистит и уротелиальный рак. Женщины до 40 лет без факторов риска не требуют проведения этих исследований.

указания на ИМП в пременопаузальном периоде; наличие недержание мочи; цистоцеле; наличие остаточной мочи; атрофический вагинит, связанный с эстрогенодефицитом; катетеризация мочевого пузыря и ухудшение физического состояния у пожилых женщин.

Профилактика возникновения рецидивов ИМП последовательно включает консультирование по предотвращению факторов риска.

Считалось, что целый ряд поведенческих и гигиенических привычек повышают риск ИМП (уменьшенное потребление жидкости; привычная или посткоитальная передержка мочи; вытирания сзади наперед после дефекации, душа; ношение тесного белья), однако последние исследования указывают на низкое влияние этих факторов на возникновение рецидива ИМП. Однако даже при низком уровне доказательности поведенческие модификации остаются рекомендованными для женщин с рецидивирующими ИМП.

Как постоянное применение противомикробных препаратов в низких дозах (нитрофурантоин 50 или 100 мг 1 раз в сутки, фосфомицина трометамол 3,0 г 1 раз в 10 дней, а во время беременности цефалексин 125 или 250 мг ежедневно) в течение длительного времени (3-6 мес), так и посткоитальная (обоснованная для беременных женщин) профилактика снижают частоту рецидивов ИМП. Они рекомендованы только при неэффективности других средств профилактики с учетом возможных побочных действий. Пациентам с рецидивирующими ИМП и хорошим комплаенсом может быть предложена самодиагностика и кратковременное самолечения. Применяются антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения острых неосложненных ИМП.

Поведенческие меры, вагинальная эстрогенотерапия и в наибольшей степени иммунопрофилактика предупреждают рецидивы ИМП.

Если мы уже упомянули об антибактериальных препаратах, рекомендованные для лечения острых неосложненных ИМП, то стоит кратко осветить основные моменты антибактериальной терапии некоторых ИМП.

Для лечения острого неосложненного цистита ЕАУ рекомендует использовать как препараты первой линии фосфомицина трометамол однократно, макрокристалы нитрофурантоина 50-100 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней или пивмециллинам 200 мг три раза в сутки в течение 3-5 дней.

Триметоприм и триметоприм / сульфаметоксазол могут быть применены в течение соответственно 5 и 3 дней в регионах с частотой резистентности кишечной палочки Пиелонефрит

Согласно рекомендациям ЕАУ по диагностике острого неосложненного пиелонефрита обязательно культуральное исследование мочи с антибиотикограммой и сонографическое исследования почек для исключения обструкции или конкрементов мочевых путей. Дополнительные исследования (экскреторная урография, КТ) проводятся при отсутствии клинического улучшения после 72 ч лечения или при подозрении на осложнения, например сепсис.

Лечение неосложненного пиелонефрита может проводиться в соответствии с рекомендациями ЕАУ амбулаторно, если пациентка не нуждается в госпитализации, с помощью короткого курса фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг дважды в день в течение 7 дней или левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней) или цефалоспоринов (цефподоксим 200 мг два раза в день, цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней). Однако применение последних из-за низкой концентрации при пероральном приеме должно сопровождаться предварительным введением 1 дозы антибактериального препарата длительного действия (например цефтриаксона).

Если же больной нуждается в госпитализации, показано внутривенное применение фторхинолонов (ципрофлоксацин 400 мг два раза в день или левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки), аминогликозидов (с или без ампицилину), цефалоспоринов (цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки) или пенициллина широкого спектра действия. После улучшения, нормализации температуры тела и по возможности применения жидкости пациентов переводят на пероральное применение антибактериальных препаратов в течение 7-10 дней.

Для лечения неосложненного пиелонефрита не следует применять фосфомицин, нитрофурантоин и пивмецилинам. Стоит отметить, что в соответствии с методическими рекомендациями Американской урологической ассоциации по антимикробной терапии не показано применение фторхинолонов при неосложненных инфекциях мочевых путей, кроме случаев резистентности к другим препаратам.

Таким образом, лечение пациентов с неосложненными ИМП в большинстве случаев может происходить амбулаторно, под наблюдением уролога, нефролога или семейного врача. При необходимости стационарного лечения, его можно проводить в условиях общетерапевтического, урологического или нефрологического отделения. Осложненный пиелонефрит, особенно обструктивные и гнойные его формы, требуют обязательной госпитализации в урологический стационар, через потенциальную потребность в дренировании полой системы почки или гнойных очагов, а также повышенный риск развития уросепсиса.

Кроме устранения факторов, которые осложняют течение пиелонефрита, ЕАУ рекомендует внутривенное применение цефалоспоринов III поколения, комбинированное применение аминогликозидов с аминопенициллином или цефалоспоринов II поколения. Фторхинолоны могут быть назначены пациентам в регионах с резистентностью к ним Катетер-ассоциированная ИМП

Отдельной темой, заслуживающей внимания, является катетер-ассоциированная ИМП. При наличии катетера у пациентов развивается бактериурия, которая при отсутствии симптомов не требует антибактериальной терапии. Лейкоцитурия не является фактором, который трансформирует ББ в ИМП. Перед началом лечения необходимо заменить или удалить установленный катетер. Терапия ИМП проводится после сбора мочи для культурального исследования, полученной из свежеустановленного катетера или в результате мочеиспускания после удаления катетера в соответствии с рекомендациями по лечению осложненных ИМП.

Профилактически с целью предупреждения катетер-ассоциированных ИМП антимикробные средства не назначают. Продолжительность катетеризации должна быть минимальной. Нельзя вводить местные антисептики или противомикробные средства в катетер, уретру или в ее наружное отверстие.

Следует отметить, что в данном контексте мы сталкиваемся с одной стороны, с патогенной инфекцией самого пациента, с другой — с госпитальной инфекцией. Поэтому прежде всего необходимо тщательно соблюдать правила асептики как в условиях операционной, так и в палатах. Удаление волос следует проводить путем обрезания, а не бритья непосредственно перед вскрытием кожи. Не рекомендуется механическое очищение кишечника через доказательства отсутствия его пользы и даже вредное воздействие. Существуют слабые доказательства преимущества обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина перед йодсодержащими растворами.

В рекомендациях ЕАУ не указываются конкретные препараты для периоперационной профилактики при отдельных оперативных вмешательствах через значительное различие между странами в профиле патогенных бактерий, их чувствительности и доступности антибактериальных агентов. Однако в документе ЕАУ указано, что необходимо учитывать именно эти моменты, причем в идеале должны быть выбраны препараты, которые не используются для лечения инфекций. Как вариант, при низком или отсутствующем риска раневой инфекции указывается возможность применения аминогликозидов (гентамицин) или цефалоспоринов II поколения. Обязательно должны быть выяснены результаты последнего культурального исследования мочи, наличие в анамнезе клостридиальной-ассоциированной диареи, лекарственной аллергии, срок последнего применения антибактериальных препаратов, признаки инфекционных процессов, уровень креатинина сыворотки крови.

ЕАУ не рекомендует применять антибактерильни препараты для проведения уродинамических исследований, цистоскопии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Для уретероскопии остаются рекомендации по назначению антибиотикопрофилактики для снижения степени бактериурии. Перед проведением чрескожной литотрипсии рекомендуется однократное профилактическое введение антибиотиков. Трансуретральная резекция простаты требует назначения антибиотикопрофилактики. Трансуретральная резекция мочевого пузыря, ввиду отсутствия преимуществ антибиотикопрофилактики при ее проведении, назначается только пациентам высокого риска. Для нефрэктомии и простатэктомии ЕАУ на данном этапе не может предоставить определенные рекомендации по применению антибиотикопрофилактики. При проведении биопсии простаты рекомендуется не только профилактическое введение антибиотиков перед вмешательством (обычно фторхинолонов), но и предварительную очистку прямой кишки с помощью повидон-йода.

В аспекте антибактериальной терапии нельзя обойти проблему очень важного осложнения, связанного с ней, особенно с учетом применения желудочно-пластических оперативных вмешательств. Псевдомембранозный колит (ПК) — тяжелое, потенциально угрожающее жизни заболевание, вызванное Clostridium difficile, связано с нерациональной антибиотикотерапией. Урологические вмешательства без привлечения кишечника имеют невысокий риск развития ПК. Однако частота его развития у пациентов после цистэктомии может достигать 2,2-8,8%.

Для предотвращения такого осложнения Американская урологическая ассоциация рекомендует при проведении цистэктомии применения цефалоспорина II-III поколения вместе с метронидазолом и аминогликозидом в течение 24 часов после операции. Однако в последних рекомендациях ВОЗ и Американской коллегии хирургов указано прекращать антибиотикопрофилактику после закрытия кожи. Предоперационная подготовка кишечника повышает риск ПК.

Врачам рекомендуется механическая очистка рук после каждого контакта с пациентом, использование защитных средств (перчатки, костюмы) при контакте с пациентом с подозрением на ПК, поскольку споры Clostridium difficile не чувствительны к стандартным дезинфектантов, а могут только быть уничтоженными хлорсодержащими соединениями. Пациент должен быть изолированным.

Таким образом, ИМП остаются сложной проблемой в урологической практике, что связано с наличием осложненных форм патологии, необходимостью инвазивной диагностики, инструментального и хирургического лечения, противодействия госпитальной инфекции. Поэтому все это требует непрерывного наблюдения за процессом, постоянного прогнозирования состояния резистентности микрофлоры и предотвращения критическим ситуациям, а также повышение уровня знаний и практических навыков по всем указанным аспектам деятельности врачей-урологов.

источник

ДМН Профессор Петров С.Б.
ДМН Профессор Бабкин П.А.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) подразумевает воспалительный процесс, преимущественно бактериального происхождения, который может развиваться в различных анатомических областях, начиная с околопочечной фасции и заканчивая наружным отверстием уретры. ИМП относится к наиболее распространенным бактериальным инфекциям человека. Между тем продолжает оставаться нерешенный целый ряд вопросов, связанных как с распространенностью ИМП среди различных субпопуляций населения, так и изучением факторов, способствующих развитию заболевания и формированию последствий воспаления органов мочевыводящей системы.

Эпидемиология

Наиболее подвержены воспалениям мочевых путей женщины. Молодые женщины болеют гораздо чаще своих сверстников. Не менее 50% женщин на протяжении жизни переносят хотя бы один эпизод инфекции мочевыводящих путей. По другим данным, 1 из 3 женщин старше 24 лет проходит лечение антибиотиками по поводу ИМП.(1,2) К сожалению, как показывают исследования, несмотря на то, что среди женщин в возрасте старше 25 лет на протяжении двух лет весьма часто встречаются эпизоды дизурии (27%) и учащенного мочеиспускания (34%), значительный процент таких женщин не обращается за помощью в течение первых 5 дней болезни. (3) Несомненный интерес представляют данные о заболеваемости среди женщин, применявших для контрацепции диафрагмы со спермицидами. Выяснилось, что от 50 до 70 таких женщин из 100 переносят в течение года хотя бы один эпизод цистита. (4) Смазки с ноноксинолом-9 также способствуют развитию инфекций. Наблюдение за женщинами в Финляндии после инфекции нижних мочевых путей показало, что в течение года рецидив цистита могут перенести до 82% пациенток.(5) По другим данным не менее 44% женщин переносят атаку рецидивного цистита, после первого эпизода заболевания.(6) (6) Для развития ИМП оказалось важным потребление антибиотиков в целом. Установлено, что у женщин всех возрастных групп после применения антибиотиков статистически значимо возрастает вероятность возникновения ИМП. (2,7) Не менее важной может оказаться «оборотная сторона медали», а именно, информация о том, что антибактериальная терапия по поводу ИМП может быть ассоциирована с повышенным риском развития рака молочной железы. Подобная информация может потребовать ужесточения требований к эффективности лечения ИМП. (8) С возрастом вероятность ИМП увеличивается и среди женщин 55-74 лет она достигает 50%. Причем, по мере увеличения возраста, частота поражения органов мочевой системы теряет половые различия. Иными словами, мужчины и женщины пожилого возраста заболевают ИМП с одинаковой частотой. ИМП представляют серьезную опасность в плане развития грозных осложнений: формирования абсцессов почек, развитие уросепсиса, бактериемии, бактериального шока. Более того, одной из основных причин бактериемий у пожилых людей, вне зависимости от пола, являются как раз инфекции мочевыводящих путей. В связи с этим ключевым моментом амбулаторной помощи является не только правильный диагноз, но и правильная оценка потенциальных опасностей того заболевания, с которым больной попадает к врачу.

Неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей Согласно мнению специалистов Общества инфекционных заболеваний Америки и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний инфекции мочевыводящей системы подразделяются на:
1. Бессимптомную бактериурию
2. Острые неосложненные ИМП у женщин
3. Острый неосложненный пиелонефрит
4. Осложненные ИМП и ИМП мужчин
5. Рецидивирующую ИМП (антимикробная профилактика)

Бессимптомная бактериурия

Приблизительно у 5% молодых женщин можно выявить скрытую (бессимптомную) бактериурию. В дальнейшем их количество увеличивается на 1-2% за декаду. Бессимптомная бактериурия признается в том случае, если выделение 105 кое/мл происходит дважды с интервалом в 1 неделю. Бессимптомная бактериурия наблюдается чаще у женщин, склонных к повторному развитию циститов. Как правило, бессимптомная бактериурия исчезает спонтанно. С другой стороны, у 52% женщин, чья бактериурия исчезает на фоне лечения, развивается рецидив бессимптомной бактериурии в последующие 2 года Замечено, что бессимптомная бактериурия чаще обнаруживается у замужних женщин, при указании на ИМП в анамнезе и наличии диабета. В тоже время диабет не увеличивает риска бессимптомной бактериурии у мужчин.

Бессимптомная бактерия нередка у беременных. У 4-10% беременных может быть выявлена значимая бактериурия (КОЕ > 105/мл). Несомненно значимой для развития бактериурии оказалась ИМП, перенесенная в детстве будущей матерью. Выяснилось, что относительно легкие ИМП в детстве без рубцевания в почках повышают риск бессимптомной бактериурии во время беременности на 27%, а тяжелые ИМП, с рубцеванием паренхимы — на 47%. Связь бессимптомной бактериурии и ИМП у беременных составляет несомненный эпидемиологическмй интерес. Установлено, что 1-4% беременных женщин переносят цистит, а 1-2% — пиелонефрит. (9) Распространенность бессимптомной бактериурии среди дееспособных лиц старше 70 лет больше у женщин (16-18%), чем у мужчин — (6%). Примечателен факт достаточной распространенности грамположительной флоры у мужчин. (10) Широко распространена бактериурия среди пациентов домов для престарелых: до 55% у женщин и до 31% — у мужчин. К счастью, до 75% случаев бессимптомной бактерий разрешаются спонтанно. Однако, если речь идет о носительстве видов с уреазной активностью (Proteus, например), то врачу следует быть готовым к борьбе с подобной бактериурией. (10,11,12) Осложненные и неосложненные ИМП Целесообразность разделения инфекций мочевыводящей системы на осложненные и неосложненные находит поддержку практических врачей по нескольким веским причинам Концепция осложненных и неосложненных ИМП помогает правильно решать многие вопросы. Она позволяет дифференцированно подходить к вопросам диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний мочевыводящей системы. Несмотря на некоторые разночтения в терминологии, большинство авторов сходится во мнении, что неосложненными формами инфекций мочевыводящей системы следует считать циститы и пиелонефриты у молодых небеременных женщин, при отсутствии у них каких бы то ни было аномалий мочевыводящей системы. Правда, всегда необходимо иметь ввиду, что от 15 до 50 % таких женщин с симптомами цистита одновременно имеют клинически скрытую инфекцию почек (13). Поэтому вопросы контроля излеченности должны находиться в поле зрения врача в той же мере, что и контроль хода лечения. В отношении пиелонефрита у женщин без сопутствующей патологии общераспространеным является признание этого заболевания неосложненной инфекцией. Хотя, справедливости ради, следует признать, что существует и противоположное мнение. А именно: распространение воспаления в паренхиму уже само по себе представляет серьезную патологию, что снижает вероятность быстрого успеха от применения антибиотиков. Признание воспаления нижних мочевых путей у молодого мужчины, например цистита, неосложненной инфекцией, как правило, затрудняется высокой вероятностью существования простатита. Только после относительно быстрого исчезновения симптоматики на фоне рутинного лечения цистита и проведения локализационных тестов, исключающих простатит, можно считать, что инфекция мочевыводящих путей у конкретного мужчины имела неосложненный характер. Осложненная инфекция, в противовес неосложненной, сопряжена с наличием сопутствующей анатомической, нейрогенной, гормональной патологии или мочекаменной болезни. Сами по себе осложненные инфекции мочевой системы не характеризуются присутствием мультирезистентной флоры. Появление мультирезистеной флоры отражает нарастающую проблему побочного действия применения антибиотиков в целом. Это обстоятельство все более заявляет о себе в обычной амбулаторной практике, требуя адекватного ответа со стороны практической медицины на местах.

Факторы риска развития осложненной инфекции мочевыводящей системы Возраст 55 лет Анатомические и функциональных аномалии с наличием или без остаточной мочи; инородные тела мочевыводящей системы: катетеры, стенты Иммунодепрессия: прием стероидов, трансплантация органов, ВИЧ Метаболическая патология: диабет, эстрогенная недостаточность в менопаузе, мочекаменная болезнь, подагра, гиперпаратиреоидизм. Другие причины: антибактериальная терапия по любому другому поводу в предыдущие 6 месяцев, мультирезистентный возбудитель, недавняя инструментальная урологическая манипуляция. Факторы риска развития ИМП молодых женщин: половая жизнь, отсутствие мочеиспускания после коитуса, использование презервативов со смазками, содержащими антисептики. Некоторые авторы считают, что направление движения гигиенической салфетки после опорожнения кишечника может иметь значение для развития цистита. Однако, это мнение не находит повсеместной поддержки, равно как и утверждение о том, что малое расстояние между анусом и вагиной способствует развитию инфекции.

Источником возбудителей практически всех неосложненных ИМП является кишечник, содержащий уропатогенные штаммы E. Coli. К настоящему времени идентифицировано несколько факторов вирулентности, определяющих адгезию и инвазию микроорганизмов в слизистую мочевыводящего такта. Одним из важнейших защитных факторов являются так называемые гидродинамические факторы, включающие смыв и удаление бактерий во время мочеиспускания. Экспериментами установлено, что наличие даже 20 мл. остаточной мочи представляет хорошую среду для размножения микроорганизмов. Первоначальным событием развития инфекционного процесса является адгезия микроба при помощи особых бактериальных органелл к специальным структурам (рецепторам) поверхностных клеток уротелия. Далее следует интернализация бактерий. Универсальным защитным шагом макроорганизма в ответ на проникновение микроорганизмов является включение апоптоза пораженных клеток и слущивание их в просвет пузыря. Часть бактерий избегает этого за счет проникновения в более глубокие слои уротелия, а также за счет изоляции в микроколониях — биопленках, что происходит в результате смена фенотипа под влиянием генетических команд. Инфицированные поверхностные клетки — «зонтичные» клетки уротелия — включают продукцию цитокинов — IL 6 и IL 8, которые, в свою очередь, привлекают к очагу лейкоциты. Таким образом, в моче появляются лейкоциты. Примечательно, что у диабетиков, уровни выработки цитокинов и, соответственно, лейкоцитов ниже, чем у контрольной группы лиц. Как уже упоминалось, молодые женщины болеют ИМП в 30 чаще, чем мужчины. Однако после 50 лет, ситуация выравнивается. Возможно, частичным объяснением является тот факт, что 95% всех ИМП являются воспаления, развившиеся в результате восхождения инфекции по уретре. (14) Оставшиеся 5% случаев возникают в результате гематогенной диссеминации, или распространения per continuitatem. ИМП женщин начинаются с колонизации преддверия влагалища и уретры. Тщательные сравнения этого процесса у женщин с частыми рецидивами и контрольной группой показали, что у здоровых колонизация влагалища уропатогенами наблюдается редко и быстро исчезает. Современные генетические методы подтверждают транзиторность колонизации и персистирования возбудителя в минимальных количествах в мочевом пузыре (102 и меньше кое/мл) (15) В противоположность этому, у женщин с частыми циститами наблюдается пролонгированная колонизация слизистой влагалища и периуретральной области уропатогенами кишечного происхождения. Этот процесс очевидным образом связан с соседством прямой кишки, а также наличием увлажненной слизистой влагалища.

Два указанных обстоятельства, несомненно, способствуют развитию кишечной флоры в периуретральной области. В дополнение к этому, короткая женская уретра также является благоприятным фактором проникновения бактерий в мочевой пузырь. Здесь, однако, возникают вопросы относительно особых факторов вирулентности бактерий с одной стороны и специфических дефектов защиты на клеточном уровне с другой стороны. Факт остается фактом: при равных анатомических условиях болеют далеко не все женщины. Так среди, женщин, у которых обнаружена колонизация промежности колиморфной флорой, ИМП разовьется только у меньшей части. В дополнение к этому, установлено, что в целом в популяции у 11% женщин во влагалище персистирует золотистый стафилококк. И этот факт отнюдь не означает повышенной эпидемиологической опасности. (16) С развитием воспаления в настоящее время ассоциируют дополнительные обстоятельства, которые в качестве факторов риска представлены активной половой жизнью, применением диафрагм со спермицидами, использованием смазок с антисептиками, отсутствием мочеиспускания после полового акта, наличием ИМП в анамнезе, пожилым возрастом со снижением эстрогенизации. Относительно спермицидов важно то обстоятельства, что они уничтожают нормальную влагалищную флору. Таким образом, проясняется один из важнейших патогенетических моментов: нормальная микрофлора влагалища и промежности препятствует как колонизации, так и развитию воспаления в мочевых путях. Важно также то обстоятельство, что у этих женщин ИМП чаще вызываются кокковой флорой.

Рецидивные воспаления мочевыводящих путей Отдельную проблему составляют рецидивные воспаления мочевыводящей системы. Степень рецидивирования в течение года после перенесенного цистита может достигать значения 30-40%. Повторные инфекции принято делить на два типа: т.н. недолеченные и истинно рецидивные. К первым относят инфекции, где по каким либо причинам можно предполагать неполную «стерилизацию» во время первоначального лечения. Это, как правило, связано с наличием изначально резистентного штама, развитием резистености во время лечения, наличием сопутствующей патологии или, что нередко, нечетким выполнением предписаний врача. Истинно рецидивными считаются те инфекции, которые развиваются после четкого доказательства отсутствия роста флоры после лечения во время предшествующего эпизода. Интересно, что в таких случаях серологически идентичный штамм возбудителя (кишечной палочки, в частности) может быть обнаружен в 33%, источником которого является, естественно, кишечник. Этот факт отражает значимость персистирования уропатогенов в кишечнике в качестве источника реинфекций. Несомненно, предстоит изучить роль антибактериальной терапии в развитии и поддержании «очага инфекции» мочевой системы в кишечном тракте, а также новые данные о роли биопленок в поддержании инфицирования мочевого пузыря.(17)

Этиопатогены ИМП

В целом, основные возбудители ИМП давно и хорошо известны. Это кишечные аэробы, прежде всего кишечная палочка, обладающая факторами вирулентности (П-фимбрии, аэробактин, гемолизин), которые способствуют адгезии к уротелию и дальнейшей инвазии вплоть до паренхимы почек. Escherichia coli вызывает от 70% до 95% случаев неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Staphylococcus saprophyticus высевается в 5% to 10% случаев острых неосложненных циститов, чаще весной и осенью. Иногда возбудителями циститов являются Proteus mirabilis, Klebsiella sp, энтерококки или стрептококки группы B. Среди возбудителей острого неосложненного пиелонефрита спектр и частота выделения микроорганизмов повторяют данные по циститам. Неосложненные ИМП редко вызываются Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa или другими уропатогенами. Для сравнения следует напомнить, что последние возбудители значительно чаще выделяются у пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей. Помимо хорошо известных и достаточно легко культивируемых в лабораторных условиях бактерий, воспаление мочевыводящей системы могут вызывать и относительно редкие и плохо культивируемые микроорганизмы: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Хорошее знание традиционных возбудителей ИМП во всем мире давно стало главной предпосылкой эффективности эмпирической терапии. Однако, в последнее время все больше сказывается фактор развития резистентности, а порой и мультирезистентности этой хорошо известной флоры. Практическому врачу следует знать, что согласно современным представлениям эффективной терапией принято считать ту терапию, которая дает положительный эффект не менее, чем в 95% случаев. В таком случае становится понятным, что если в сообществе циркулируют штаммы, которые в 15-20% случаев не боятся, например Бисептола, то применение этого препарата (триметоприма-сульфаметоксазола) в этом регионе в качестве эмпирического средства нецелесообразно. Его можно применять только по результатам посева. Практика антибактериальной терапии показала, что неизбежным и объяснимым спутником эмпирической терапии является рост резистентности флоры. Так случилось с антибиотиками пенициллинового ряда, триметропримом, гентамицином и теперь уже фторхинолонами. Единственное исключение составляет фурадонин (нитрофурантоин) и изучению этого феномена, на наш взгляд, уделяется недостоточное внимание. Не исключено, что этот эффект может быть объяснен отсутствием влияния фурадонина на кишечную флору.

Диагностика

Если данные анамнеза и жалоб совпадают с клиникой цистита, то показано исследование мочи. Мочу для анализа собирают после обычного гигиенического туалета, без специальной обработки наружного отверстия уретры, из средней порции мочи без остановок мочеиспускания. Причем, инструктируя больную, врач должен подчеркнуть, что половые губы удерживаются в раскрытом состоянии во время всего акта мочеиспускания. В случае каких либо погрешностей сбор мочи следует повторить. При цистите в моче обнаруживается много лейкоцитов. Лейкоцитурия, без бактериурии, чаще всего, свидетельствует об уретрите. Присутствие более 5 лейкоцитов в поле зрения (увеличение 270) свидетельствует о развитии иммунного ответа на внедрение инфекционного агента. Обнаружение >104 лейкоцитов 1 мл нецентрифугированной мочи является безусловным свидетельством заболевания. Совершенно очевидно, что использование счетной камеры стандартизует получаемые результаты. Однако практика показывает, что самым распространенным способом обнаружения лейкоцитурии является микроскопия осадка мочи. Выявление эритроцитов в моче, также свидетельствует в пользу цистита (геморагического) для вагинитов и уретритов гематурия не характерна. Вторым характерным диагностическим признаком ИМП является бактериурия. В нормальных условиях моча в пузыре стерильна. Это доказывается пункцией мочевого пузыря. Уретра, напротив, содержит различные микроорганизмы, присутствующие в ней в качестве комменсалов. Уропатогены, однако, не являются обычными обитателями этих мест, хотя, как это было показано выше, иногда наблюдается более или менее длительная колонизация влагалища и его преддверия кишечной палочкой. Количественная оценка степени бактериурии с помощью микроскопии не нашла распространения в клинической практике. Хотя окраска препарата из осадка мочи по Граму, как это ни парадоксально, сегодня является самым быстрым и лучшим способом контроля эффективности лечения, позволяя врачу, помимо прочего, следить за тем, как уменьшается степень бактериурии в процессе лечения. Количество бактерий, высеваемых из одного миллилитра мочи, является, таким образом, важным показателем не только для диагностики, но и для контроля за ходом лечения. Предложенная в 1956 г. Kass E.H. и Finland M. (18). граница 105 кое/мл, сегодня во многих случаях уже пересматривается. Нередко, значения всего лишь 100 кое/мл. являются доказательством бактериальной природы воспаления. Следует помнить, что для размножения бактерий требуется время. В случае цистита, когда воспалительный процесс протекает в поверхностных слоях уротелия, а микробы размножаются и в полости пузыря, времени для накопления больших количеств бактерий может и не хватить, так как из-за раздражения происходят частые опорожнения мочевого пузыря. Поэтому, врач должен быть готов к тому, что у значительной части пациенток с циститом (по некоторым данным до 52%) количество бактерий в 1 мл мочи может быть меньше величины 100.000 (105). При остром цистите выявление 102-103 КОЕ/мл, как правило, свидетельствует о бактериальной природе заболевания. Установлено, что выявление 100 (102) кое/мл обладает 95% чувствительностью и 85% специфичностью в отношении диагноза цистита. В то время как величина 105 кое/мл для цистита обладает 80% чувствительностью и 90% специфичностью (т.е. не все циститы сопровождаются большим количеством бактерий в моче). Для пиелонефрита значение 104 кое/мл имеет 95%-ю чувствительность. В целом, многие согласны с мнением, что для признания того или иного количества бактерий патологическим, необходима комплексная оценка ситуации. В таких условиях становится понятным, что численно выраженная бактериурия, приобретает различное значение, в зависимости от клинической ситуации. Многие исследователи, например считают, что обнаружение у мужчин 103-104 кое/мл мочи свидетельствует о наличии инфекции. Наиболее распространенный взгляд на численные значения бактериурии предстает в следующем виде:

Гр(-) воспаление вызвано грамотрицательной флорой; Стафилококки — воспаление вызвано стафилококками.

Вопросы посева мочи сегодня рассматриваются с точки зрения «цена/качество». Имеется в виду качество оказываемой помощи. Исследованиями установлено, что посевы мочи при циститах вдвое увеличивают стоимость лечения, не приводя к удвоению результатов лечения. В силу того, что патогены, вызывающие цистит, по меньшей мере в 70-90% случаев представлены кишечной группой, применение средств, активных в отношении грамотрицательной флоры, почти наверняка приводит в клиническому излечению. При одном условии, а именно: количество резистентных к применяемому средству штаммов не должно превышать 5% от циркулирующих в ареале. Несоблюдение этого правила приводит к росту числа резистентных микроорганизмов и плодит многие проблемы. Существуют, однако, группы пациентов, у которых вероятность наличия резистентных бактерий на момент первичного осмотра велика и в силу этого благоразумным является немедленный посев мочи на флору. Таким образом, в случае необходимости, врач получает возможность быстро менять неэффективное средство. В подобную категорию часто попадают пациентки с рецидивными циститами или больные с иммунодефицитами. У больных с подозрением на пиелонефрит перед назначением антибактериального препарата также необходимо произвести посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Цена вопроса в данном случае заключается в возможности оперативного управления ходом лечения, так как в случаях неосложненного пиелонефрита именно антибиотикотерапия определяет как сроки лечения, так и его результаты. Следует еще раз подчеркнуть, что для посева мочи достаточно правильно получить среднюю порцию мочи, а применение катетеризации нисколько не улучшает результатов посевов. В отношении мужчин способ естественного мочеиспускания для сбора мочи на посев давно получил широкое распространение. Возможно, имеет смысл напомнить, что обработка наружного отверстия уретры антисептиками нисколько не улучшает результатов посевов, а посему, может быть оставлена в прошлом. Достаточно, как выяснилось, обычного гигиенического омовения головки полового члена. Посевы крови при острых неосложненных пиелонефритах улучшают диагностику незначительно, несмотря на то, что у 50% больных наблюдается бактериемия. Тем не менее, у больных с подавленным иммунитетом, а также пациентов с высоким риском существования гематогенного источника инфекции: эндокардит, наркомания, целесообразно сеять кровь параллельно с мочой. В таких ситуациях врач, по-возможности, должен владеть исчерпывающей информацией о возбудителе (19).

Инструментальные методы диагностики неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Многочисленные исследования, где сравнивались результаты применения ультразвукового или рентгенологического методов при обследовании женщин с циститами показали, что в большинстве таких случаев инструментальные методы не обнаруживают ничего дополнительного, что меняло бы тактику лечения. Гораздо важнее правильно и полно собрать анамнез, с тем, чтобы принять решение об отнесении цистита в группу неосложненного или осложненного. Cчитается необязательным применять УЗИ, рентгеновские методы обследования, если врач уверен, что речь идет о неосложненном цистите. Однако, не следует упускать из виду, что малейшее затягивание процесса выздоровления (более 3 дней) должно служить основанием для повторного принятия врачебного решения об объеме обследования и пациент должен быть предупрежден об этом во время первичной встречи с врачом. Первый и минимальный шаг инструментального обследования при подозрении на неосложненный пиелонефрит включает УЗИ почек и мочевыводящих путей. В относительно опытных руках метод позволяет ответить на главный вопрос: нет ли факторов, которые будут осложнять лечение — наличие камней, расширение чашечно-лоханочной системы, толщина и состояние паренхимы, подвижность почки, состояние околопочечной клетчатки и т.д. Таким образом, помимо анамнеза и общего физикального обследования, при пиелонефрите необходимо проводить УЗИ почек и нижележащих мочевых путей. При сохранении болей, тяжелого общего состояния, затягивании процесса падения температуры следует не позднее третьих суток от начала лечения повторять УЗИ в целях поиска абсцесса или иных осложнений, с тем, чтобы можно было вовремя менять тактику лечения.

Задачей лечения неосложненных ифекцеций мочевых путей является быстрая элиминация возбудителя, что одновременно предупреждает прогрессирование бактериальной инвазии. Это обстоятельство остро поднимает вопрос об истинной эффективности применяемого антибактериального средства. Cовременные представления об антибактериальном препарате для лечения ИМП предполагаю его 95%-ную эффективность и при эмпирическом назначении. Это значит, что врач поликлиники, назначая лечение цистита, без данных посева, должен излечить 95 из 100 пациентов с неосложненным циститом. Каким образом можно добиться этого? Сегодня трехдневная терапия эффективным антибактериальным средством является методом выбора лечения цистита. При таком лечении наблюдается наибольший процент микробиологической эрадикации и наименьший процент рецидивирования заболевания. Исходя из природы возбудителей ИМП понятно, что для лечения неосложненного цистита можно применять весьма широкий круг препаратов, активных в отношении грамотрицательных бацилл и грамположительных кокков. Приведем для примера одну из таких схем.

Неосложненные циститы

Анализируя список препаратов, становится очевидным, что ставка делается на фторхинолоны. Но практика, например, Испании, показала, что сегодня резистентность к фторхинолонам около 20%, в России до 7%.

источник