Амитриптилин при интерстициальном цистите

Марина Поздеева о проявлениях, диагностике и фармакотерапии цистита

Хоть женщин и причисляют к слабому полу, организм у них сильный. Чего стоят тяготы вынашивания, рождения и вскармливания ребенка! Однако, к сожалению, особенности анатомии иногда обусловливают и приверженность женщин некоторым заболеваниям, в частности воспалительным процессам в мочевом пузыре, которые нередко приобретают хронический характер. О распространенной форме хронического интерстициального цистита — наша статья.

Под интерстициальным циститом (ИЦ) подразумевают клинический синдром, который характеризуется частым дневным и ночным мочеиспусканием и тазовой болью.

Цифры свидетельствуют о том, что в 90 % случаев патология приходится на женскую долю [1]. Раньше это заболевание считалось достаточно редким: предполагалось, что оно развивается всего лишь с вероятностью не более 5,1:1000 [2]. Однако в последние годы были получены менее обнадеживающие данные. Так, эпидемиологические исследования показали, что у американских женщин ИЦ выявляют с вероятностью 60–70:100000 [1]. В то же время в Европе распространенность заболевания не превышает 18 случаев на 100000 [3]. Столь ощутимая разница в эпидемиологических показателях Старого и Нового Света может объясняться как различиями в диагностических подходах, так и существенными расхождениями в образе жизни, питании и т. д. В РФ, к сожалению, не существует статистики распространенности ИЦ, и отечественные специалисты опираются, как правило, на информацию западных коллег.

Следует отметить, что ни семейное положение, ни количество сексуальных партнеров, ни уровень образования на вероятность развития ИЦ влияния не оказывают [1]. Средний возраст начала заболевания составляет 40 лет, однако не исключены случаи развития патологии и у молодых пациентов, в том числе и детей.

Как это ни печально, но этиология ИЦ до сих пор остается до конца не изученной. Определенную патогенетическую роль в развитии заболевания может играть недостаточность гликозаминогликанов в эпителиальном слое мочевого пузыря, что приводит к повышенной проницаемости прилежащих подслизистых тканей для токсичных веществ, содержащихся в моче [4].

Возможно, имеет значение инфекционный аспект, однако точно идентифицировать возбудителя заболевания и даже определенно оценить его роль в патогенезе ИЦ пока не удалось. Некоторые специалисты считают, что патология может быть связана с инфицированием каким‑либо еще неоткрытым медленно растущим вирусом или чрезвычайно прихотливой бактерией.

По другим данным, с ИЦ ассоциированы дисфункция мышц таза или нарушения мочеиспускания, а также аутоиммунные заболевания.

Раньше ученые исключали возможность передачи склонности к ИЦ по наследству, однако в 2005 году были получены результаты исследования, оценивающего возникновение заболевания у монозиготных и дизиготных близнецов. Они свидетельствуют, что для хронического интерстициального цистита характерна, по крайней мере, частичная генетическая предрасположенность [5].

Известно, что ИЦ часто протекает на фоне некоторых хронических заболеваний, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, системной красной волчанки, синдрома раздраженного кишечника, фибромиалгии и атопической аллергии [1]. К тому же нередко ИЦ ассоциирован с психическими расстройствами, в частности депрессией.

К факторам риска, предрасполагающим к возникновению ИЦ, относятся:

• Пол. Как уже было сказано, в 90 % цистит наблюдается у женщин. Важно отметить, что у мужчин симптомы этого заболевания чаще всего связаны с сопутствующим простатитом.
• Цвет кожи и волос. Светлокожие рыжеволосые женщины подвержены более высокому риску развития ИЦ.
• Возраст. В большинстве случаев диагноз впервые устанавливается пациентам от 30 лет и старше.
• Хронический болевой синдром, например, синдром раздраженной толстой кишки или фибромиалгии.

Заболевание обычно начинается остро, когда пациент вдруг, в какой‑то определенный отрезок времени обнаруживает проблемы с мочеиспусканием. Нередко больные связывают начало симптомов ИЦ с инфекцией мочевыводящих путей.

Прежде всего, для патологии характерны частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, которым сопутствует чувство давления, дискомфорта и боли в области таза, а также ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Кроме того, появляются сексуальные расстройства, в том числе боль при половом акте, снижение либидо и частоты оргазма.

Хроническому циститу свойственны чередования периодов обострения и частичных или даже полных ремиссий, во время которых симптомы отсутствуют. Длительность острых периодов может значительно варьировать: от нескольких дней до месяцев или даже лет. В среднем через 8 месяцев после манифестации заболевания 50 % больных ждет спонтанная ремиссия различной протяженности [1]. У женщин симптомы интерстициального цистита иногда колеблются по степени выраженности в зависимости от фазы менструального цикла.

В отличие от инфекционных заболеваний мочевого тракта, интерстициальный цистит нельзя диагностировать с помощью привычного анализа мочи или ее посева. Факт наличия ИЦ подтверждается на основании характерной клинической картины, но только после исключения других возможных болезней, в том числе мочеполовых инфекций, мочекаменной болезни, рака мочевого пузыря, патологий почек, рассеянного склероза, эндометриоза и других [6]. Ключевой шаг диагностики ИЦ — цистоскопия — эндоскопическая диагностика мочевого пузыря с помощью уретроцистоскопа. В ходе процедуры в полость мочевого пузыря может вводиться жидкость с целью оценки функционального состояния органа.

В некоторых случаях во время цистоскопии проводят биопсию мочевого пузыря, позволяющую исключить злокачественные процессы и другие редкие причины болевого синдрома.

Терапия ИЦ имеет две главные задачи: купирование боли и уменьшение выраженности воспалительного процесса. К сожалению, достигнуть этих целей непросто. В большинстве случаев лечение интерстициального цистита у женщин и мужчин представляет серьезную проблему на пути восстановления нормального качества жизни пациентов. Не существует четко определенного, стандартного способа лечения, который бы позволил облегчить страдания большинства больных. Как правило, методика подбирается на основании индивидуального ответа пациента. При этом, учитывая вероятность спонтанной ремиссии, дорогостоящее или агрессивное лечение назначается с осторожностью [1].

Неотъемлемой частью терапии считается формирование у пациентов представления об, увы, хроническом течении заболевания, его прогнозе и сложностях с лечением. Важную роль в успешном контроле над ИЦ играет диетотерапия.

Некоторые исследования показали, что почти у 90 % пациентов обострение заболевания связано с приемом определенных продуктов. К перечню «опасных» продуктов относятся [1]:

• Кофе
• Алкоголь
• Глутамат натрия
• Томаты
• Уксус
• Цитрусовые
• Острая пища
• Шоколад
• Клюквенный сок

Многие специалисты рекомендуют или вовсе избегать потребления триггеров, или вносить их в рацион изредка. С целью отражения связи между введением в пищу различных продуктов и обострением симптомов ИЦ целесообразно вести дневник питания. Далее рассмотрим, как принято лечить интерстициальный цистит.

Наиболее частая ошибка в медикаментозной терапии ИЦ связана с некорректным назначением антибиотиков, абсолютно неэффективных в подобных случаях. Корни этого заблуждения лежат в изначально неверном диагнозе, которым, как правило, оказывается установленное эмпирически, на основании исключительно клинических симптомов, бактериальное воспаление мочевого пузыря. Можно сказать, залог эффективного лечения интерстициального цистита в правильном определении причин возникновения симптомов.

Медикаментозная терапия интерстициального цистита подразумевает назначение пероральных препаратов и внутрипузырных инстилляций лекарственных веществ.

Среди препаратов для внутреннего применения следует выделить:

• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Назначенные в низких дозах препараты этой группы помогают расслабить мочевой пузырь, а также препятствуют высвобождению веществ, которые могут провоцировать болевой синдром и воспаление. К тому же трициклические антидепрессанты улучшают качество сна. По данным рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования, амитриптилин позволяет обеспечить статистически значимое улучшение состояния при ИЦ [7].
• Антигистаминные препараты, в частности гидроксизин, который в РФ относится к фармакологической группе анксиолитиков (транквилизаторов).

Противоаллергические средства блокируют высвобождение гистамина из тучных клеток, расположенных в стенках мочевого пузыря, что способствует уменьшению болевого синдрома, выраженности воспаления, а также снижению количества позывов к мочеиспусканию, в том числе и ночных. Следует учитывать, что гидроксизин может оказывать седативный эффект, поэтому его предпочитают назначать перед сном.

Для внутрипузырных инстилляций широко используется местное противовоспалительное средство диметилсульфоксид, это единственный препарат, одобренный для использования в этих целях Американским управлением за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA. На фоне введения диметилсульфоксида стенки мочевого пузыря расслабляются, уменьшаются боль и выраженность воспаления. Стандартный курс лечения включает шесть инстилляций (по одной в неделю на протяжении шести недель).

Кроме того, при ИЦ могут применяться физиотерапевтические процедуры (эндовезикальный ионофорез, лазерное фотооблучение мочевого пузыря, УВЧ, индуктотерапия, бальнеотерапия и др.), а также оперативное лечение, которое производится только в тяжелых упорных случаях. В ходе хирургического вмешательства пытаются добиться увеличения мочевого пузыря, оптимизации оттока мочи и проводят резекцию язвенных поражений слизистой (если они есть).

Несмотря на то что чаще всего заболевание имеет перемежающееся течение, которому свойственно чередование обострений и ремиссий, не исключены тяжелые случаи, при которых наблюдается постепенная и упорная прогрессия симптомов ИЦ, которую невозможно остановить. Иногда облегчить клиническую картину заболевания удается с помощью мер самоконтроля, таких как отказ от табакокурения, повышение физической активности, уменьшение влияния стрессовых факторов, подбор свободного нижнего белья и одежды и, конечно, соблюдение диеты.

Заболевание серьезно снижает качество жизни, причем настолько, что в США, например, этот диагноз дает основание для получения инвалидности. Работа, представленная американскими учеными под руководством Кимберли Хэпнер (Kimberly Hepner) в 2012 году, показала, что в группе взрослых женщин с симптомами ИЦ 11 % респонденток рассматривали самоубийство как способ освобождения от мучений, связанных с их болезнью [8]. Данные исследований свидетельствуют, что влияние ИЦ на качество жизни может быть сравнимо со страданиями, которые испытывают больные на терминальной стадии почечной недостаточности или ревматоидного артрита [9, 10].

Все эти малоутешительные сведения говорят, что перед современными учеными стоит непростая задача поиска новых средств и методов терапии хронического цистита — тяжелого заболевания, которое пока остается одной из сложных и пока еще неразгаданных загадок в мировой медицине.

1. Rovner E. S., Kim E. D. Interstitial cystitis //Medscape Reference. May. — 2011.
2. Konkle KS, Berry SH, Elliott MN, Hilton L, Suttorp MJ, Clauw DJ, et al. Comparison of an interstitial cystitis/bladder pain syndrome clinical cohort with symptomatic community women from the RAND Interstitial Cystitis Epidemiology study. J Urol. 2012 Feb. 187 (2):508–12.
3. Curhan G. C., Speizer F. E., Hunter D. J. Epidemiology of interstitial cystitis: a population based study // The journal of urology. — 1999. — Vol. 161. — P. 549–552.
4. Parsons CL, Boychuk D, Jones S, et al. Bladder surface glycosaminoglycans: an epithelial permeability barrier. J Urol. 1990 Jan. 143 (1):139–42.
5. Warren JW, Keay SK, Meyers D, Xu J. Concordance of interstitial cystitis in monozygotic and dizygotic twin pairs. Urology. 2001 Jun. 57 (6 Suppl 1):22–5.
6. Hsieh, CH; Chang, WC; Huang, MC; Su, TH; Li, YT; Chiang, HS (December 2012). «Treatment of interstitial cystitis in women». Taiwan Journal of Obstetrics & Gynecology. 51 (4): 526–532.
7. van Ophoven A, Pokupic S, Heinecke A, Hertle L. A prospective, randomized, placebo controlled, double-blind study of amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. J Urol. 2004 Aug. 172 (2):533–6.
8. Hepner, Kimberly A.; Watkins, Katherine E.; Elliott, Marc; Clemens, J. Quentin; Hilton, Lara; Berry, Sandra H. (June 2012). «Suicidal ideation among patients with bladder pain syndrome/interstitial cystitis». Urology. 80 (2): 280–285.
9. American Urological Association Guideline: Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis. Bladder Pain Syndrome [January 2011]» (PDF). American Urological Association. Retrieved 1 April 2011.
10. Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA. Ho N, Koziol J, Parsons CL. Epidemiology of Interstitial Cystitis, in G. Sant (Ed.), Interstitial Cystitis. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997; 9–15.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Интерстициальный цистит — клинический синдром, основными симптомами которого считают хроническую тазовую боль, учащённое болезненное мочеиспускание, императивные позывы и никтурию (при наличии стерильной мочи). У большинства больных, при отсутствии характерной для этого заболевания гуннеровской язвы, это диагноз исключения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Учитывая сложность и неоднозначность диагностических критериев, проведение эпидемиологических исследований крайне затруднено. По данным Oravisto, в Финляндии в 1975 г. заболеваемость женщин интерстициальным циститом составила 18,1 случаев на 100 тыс.. суммарная заболеваемость мужчин и женщин — 10,6 на 100 тыс. населения. У 10% больных было установлено тяжёлое течение интерстициального цистита. В 1989 г. в США при проведении популяционного исследования обнаружено 43 500 больных с подтверждённым диагнозом интерстициального цистита. Чуть позже, в 1990 г., Held диагностировал 36.6 случаев заболевания на 100 тыс. В 1995 г. в Нидерландах обнаружено от 8 до 16 случаев интерстициального цистита на 100 тыс. населения. Вместе с тем данные о его распространенности в нашей стране отсутствуют.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

К факторам риска развития интерстициального цистита относят оперативные вмешательства в хирургии гинекологии, акушерстве, спастический колит, синдром раздражённой толстой кишки, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, аллергические реакции на медикаменты, аутоиммунные и некоторые другие заболевания.

Таким образом, несмотря на многообразие теорий развития интерстициального цистита (нaрушения проницаемости клеток уротелия, аутоиммунные механизмы, генетически предрасположенность, нейрогенные и гормональные факторы или воздействии токсических агентов), его этиология и патогенез неизвестны. В связи с этим лечение этой категории больных представляется сложной задачей, и из множества препаратов, применяемых при лечении заболевания, ни один не обладает 100% эффективностью.

[17], [18], [19], [20], [21]

Основные симптомы интерстициального цистита — боли в области малого таза и учащённое мочеиспускание (до ста раз в сутки без наличия инконтиненции) сохраняются и в ночное время, что приводит к социальной дезадаптации больных: 60% пациентов избегают сексуальных отношений; количество самоубийств среди больных в два раза выше, чем в популяции.

Интерстициальный цистит — одна из причин хронической тазовой боли у женщин и хронического абактериального простатита или простатодинии у мужчин.

Принята многофакторная теория изменений стенки мочевого пузыря у больных с интерстициальным циститом, которые включают изменения поверхности уротелия и экстрацеллюлярного матрикса, увеличение проницаемости уротелия, влияние тучных клеток и изменение афферентной иннервации стенки мочевого пузыря (нейроиммунный механизм).

[22]

Язвы — трещины, нередко покрытые фибрином, проникающие в lamina propria, но не глубже мышечного слоя. Вокруг язвы возникает воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Язвенные поражения мочевого пузыря при интерстициальном цистите необходимо дифференцировать с лучевыми поражениями, туберкулёзом и опухолями мочевого пузыря и органов малого таза.

Только наличие гуннеровской язвы мочевого пузыря считают показанием к эндоскопическому лечению (ТУР, коагуляции, трансуретральной лазерной резекции).

При снижении ёмкости мочевого пузыря, сопровождающейся нарушениями уродинамики верхних мочевыводящих путей, выполняют различные виды аугментационных кишечных пластик или цистэктомию с заместительной пластикой мочевого пузыря.

Результатами многоцентровых исследований доказано, что монотерапию нельзя использовать при лечении интерстициального цистита (синдрома болезненного мочевого пузыря). Успешной может быть только комплексная терапия, основанная на учёте индивидуальных особенностей пациента, применении препаратов с доказанной эффективностью, воздействующих на известные звенья патогенеза болезни. Таким образом, несмотря на многообразие препаратов, применяемых для лечения интерстициального цистита, ни один из них нельзя считать полностью эффективным.

Необходимо проведение многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований для решения вопроса о целесообразности использования того или иного метода лечения. И как сказали еще в 1969 г. Hanash и Pool об интерстициальном цистите: «. причина неизвестна диагноз труден, а лечение паллиативное, эффект непродолжителен».

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Основные этапы диагностики интерстициального цистита: анализ жалоб пациентов (включая различные виды опросников — Pelvic Pain and Urgency/Frequence Patient Symptom Scale), данных осмотра, цистоскопии (наличие гуннеровской язвы, гломеруляций) и УДИ; калиевый тест, исключение других заболеваний нижних мочевыводящих путей, протекающих со сходной клинической картиной.

Критерии NIH/NIDDK диагностики интерстициального цистита

камни мочеточника, мочевого пузыря;

дивертикул мочеиспускательного канала;

частота мочеиспусканий менее 5 раз в час;

продолжительность заболевания менее 12 мес

Боль в мочевом пузыре при его наполнении, стихающая при мочеиспускании.

Постоянные боли в проекции малого таза, над лоном, в промежности, влагалище, мочеиспускательном канале.

Цистометрическая ёмкость мочевого пузыря менее 350 мл, отсутствие нестабильности детрузора.

Гломеруляции при цистоскопии

Наличие гуннеровской язвы в мочевом пузыре

По данным цистоскопической картины выделяют две формы интерстициального цистита: язвенную (развитие гуннеровской язвы), наблюдаемую в 6-20% случаев, неязвенную, которую обнаруживают гораздо чаще.

Как было указано выше, одной из теорий развития интерстициального цистита считают поражен гликозаминогликанового слоя. Используемый в диагностике этого заболевания калиевый тест указывает на наличие повышенной проницаемости уротелия для калия, что. в свою очередь, приводит к возникновению выраженных болей в мочевом пузыре при его введении. Следует отметить, что этот тест обладает невысокой специфичностью, и отрицательный результат не исключает наличия у пациента интерстициального цистита.

Методика проведения калиевого теста

• Раствор 1: 40 мл стерильной воды. В течение 5 мин пациент оценивает болевые ощущения и наличие императивного позыва на мочеиспускание по 5-балльной системе.
• Раствор 2: 40 мл 10% хлорида калия в 100 мл стерильной воды. В течение 5 мин пациент оценивает болевые ощущения и наличие императивного позыва на мочеиспускание по 5-балльной системе.

Корреляция положительного калиевого теста и оценка баллов по PUF-scale при проведении калиевого теста

Положительный результат теста, %

В связи с интермиттирующим и прогрессивным нарастанием признаков заболевания, а также неспецифичностью симптомов, которые могут быть обусловлены другими гинекологическими и урологическими заболеваниями, диагностировать интерстициальный цистит достаточно сложно.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Принципы лечения интерстициального цистита:

• восстановление целостности уротелия;
• снижение нейрогенной активации;
• подавление каскада аллергических реакций.

По механизму действия основные виды консервативного лечения интерстициального цистита разделены на три категории:

• препараты, прямо или косвенно изменяющие нервную функцию: наркотические или ненаркотические анальгетики, антидепрессанты, антигистаминные, противовоспалительные, антихолинергические средства, спазмолитики;
• цитодеструктивные методы, разрушающие зонтичные клетки мочевого пузыря и приводящие к ремиссии после их регенерации: гидробужирование мочевого пузыря, инсталляции диметилсульфоксида, нитрата серебра;
• цитопротективные методы, защищающие и восстанавливающие слой муцина в мочевом пузыре. К этим препаратам относят полисахариды: гепарин натрия, пентозана полисульфат натрия и, возможно, гиалуроновую кислоту.

Европейской ассоциацией урологов разработаны уровни доказательности и рекомендаций по лечению интерстициального цистита (синдрома болезненного мочевого пузыря).

• Уровни доказательности:
  • 1а — данные метаанализов или рандомизированных исследований;
  • 1в — данные хотя бы одного рандомизированного исследования;
  • 2а — одно хорошо организованное контролируемое исследование без рандомизации;
  • 2в — одно хорошо организованное исследование другого типа;
  • 3 неэкспериментальное исследование (сравнительное исследование, серии наблюдений);
  • 4 — комитеты экспертов, мнения экспертов.
• Степень рекомендаций:
• А — клинические рекомендации основаны на высококачественных исследованиях, включая хотя бы одно рандомизированное исследование:
• В — клинические рекомендации основаны на исследованиях без рандомизации;
• С — отсутствие применимых клинических исследований должного качества.

Гистамин — вещество, высвобождаемое тучными клетками и индуцирующее развитие боли, вазодилатации и гиперемии. Принято считать, что инфильтрация тучными клетками и их активация — одно из многочисленных звеньев патогенеза развития интерстициального цистита. Эта теория и послужила основанием для применения антигистаминных препаратов в лечении интерстициального цистита.

Гидроксизин — антагонист трициклического пиперазин-гистаминового-1-рецептора. Т.С. Theoharides и соавт. впервые указали на эффективность его применения в дозе 25-75 мг в день у 37 из 40 больных с интерстициальным циститом.

Циметидин — блокатор Н2-рецепторов. Клиническая эффективность циметидина (по 400 мг два раза в сутки) была доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом проспективном исследовании у 34 больных с неязвенной формой интерстициального цистита. Получено достоверное уменьшение выраженности клинической картины в группе пациентов, получавших лечение (с 19,7 до 11,3) по сравнению с плацебо (19,4 до 18,7). Боль над лоном и ноктурия — симптомы, регрессия которых наступила у большинства больных.

Следует отметить, что при проведении биопсии до и после лечения антигистаминными препаратами изменений слизистой оболочки мочевого пузыря обнаружено не было, поэтому механизм действия этих препаратов остается неясным.

Амитриптилин — трициклический антидепрессант, влияющий на центральную и периферическую антихолинергическую активность, обладающий антигистаминовым, седативным эффектом и ингибирующий обратный захват серотонина и норадреналина.

В 1989 г. Наппо и соавт. впервые указали на эффективность применения амитриптилина у пациентов с болями над лоном и частым мочеиспусканием. Безопасность и эффективность применения препарата в течение 4 мес в дозе 25-100 мг доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом проспективном исследовании. Боль и ургентносгь мочеиспускания в лечебной группе значительно снизилась, ёмкость мочевого пузыря увеличилась, но незначительно.

Через 19 мес после окончания лечения хороший ответ на применение препарата сохранялся. Амитриптилин обладает выраженным анальгезирующим эффектом в рекомендуемой дозе 75 мг (25-100 мг). Она ниже, чем доза, применяемая при лечении депрессии (150-300 мг). Регресс клинических симптомов развивается достаточно быстро — через 1-7 дней после начала приема препарата. Применение дозы свыше 100 мг ассоциировано с риском развития внезапной коронарной смерти.

Гликозаминогликановый слой часть здоровой уротелиальной клетки, препятствующая повреждению последней различными агентами, в том числе и инфекционными. Одна из гипотез развития интерстициального цистита состоит в повреждении гликозаминогликанового слоя и диффузии повреждающих агентов в стенку мочевого пузыря.

Пентозана полисульфат натрия — синтетический мукополисахарид, выпускаемый в форме для приёма внутрь. Его действие состоит в коррекции дефектов гликозаминоглаконового слоя. Применяют по 150-200 мг два раза в день. В плацебо-контролируемых исследованиях отмечено урежение мочеиспускания, уменьшение его ургентности, но не ноктурии. Nickel и соавт., применяя различные дозы препарата, доказали, что их увеличение не приводит к более значимому улучшению качества жизни больного. Определённое значение имеет длительность применения препарата. Назначение пентозана полисульфата натрия более целесообразно при неязвенных формах интерстициального цистита.

Побочные эффекты применения препарата в дозе 100 мг три раза в день наблюдают достаточно редко (менее 4% больных). Среди них можно отметить обратимую алопецию, диарею, тошноту и сыпь. Очень редко возникает кровоточивость. Учитывая, что препарат in vitro усиливает пролиферацию клеток рака молочной железы MCF-7, его следует с осторожностью назначать пациенткам с высоким риском развития этой опухоли и женщинам в пременопаузальном возрасте.

К другим препаратам для приёма внутрь, когда-либо используемых в лечении интерстициального цистита, относят нифедипин, мизопростол, метотрексат, монтелукаст, преднизолон, циклоспорин. Однако группы пациентов, принимающих препараты, относительно невелики (от 9 до 37 больных), и эффективность этих средств статистически не доказана.

По мнению L. Parsons (2003), лечение интерстициального цистита при использовании следующих препаратов может быть успешным у 90% больных:

• пентозана полисульфат натрия (внутрь) по 300-900 мг/сут или гепарин натрия (внутрипузырно) по 40 тыс. ME в 8 мл 1% лидокаина и 3 мл изотонического раствора хлорида натрия;
• гидроксизин по 25 мг на ночь (по 50-100 мг — весной и осенью);
• амитриптилин по 25 мг на ночь (по 50 мг через 4-8 нед) или флуоксетин по 10-20 мг/сут.

Учитывая, что повреждение гликозаминогликанового слоя — один из факторов развития интерстициального цистита, гепарин натрия применяют в качестве аналога мукополисахаридного слоя. Кроме того, он обладает противовоспалительным эффектом, ингибирует ангиогенез и пролиферацию фибробластов и гладкой мускулатуры. Parsons и соавт. указывают на эффективность введения 10 тыс. ME гепарина натрия 3 раза в нед в течение 3 мес у 56% больных; ремиссия сохранялась в течение 6-12 мес (у 50% больных).

Применение гепарина натрия после курса внутрипузырного введения диметилсульфоксида считают эффективным методом лечения.

Хорошие результаты получены при внутрипузырном введении гепарина натрия с гидрокортизоном в сочетании с оксибутинином и толтеродином. Эффективность метода составила 73%.

Гиалуроновая кислота — компонент гликозаминогликанового слоя, содержащийся в высокой концентрации в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря и предназначенный для защиты его стенки от раздражающих компонентов мочи. Кроме того, гиалуроновая кислота связывает свободные радикалы и выступает в качестве иммуномодулятора.

Morales и соавт. исследовали эффективность внутрипузырного введения гиалуроновой кислоты (1 раз в нед по 40 мг в течение 4 нед). Улучшение определялось как уменьшение выраженности симптомов более чем на 50%. Эффективность использования возросла с 56% после введения в течение 4 нед до 71% после применения на протяжении 12 нед. Эффект сохранялся в течение 20 нед. Признаков токсичности препарата обнаружено не было.

Эффект препарата основан на повышении проницаемости мембран, противовоспалительном и анальгезирующем действии. Кроме того, он способствует диссолюции коллагена, расслаблению мышечной стенки, выбросу гистамина тучными клетками.

Проведено три исследования, продемонстрировавших уменьшение выраженности симптомов у 50-70% больных при использовании диметилсульфоксида в 50% концентрации. Perez Marrero и соавт. в плацебо-контролируемом исследовании у 33 больных подтвердили эффективность (в 93% случаев) внутрипузырного введения диметилсульфоксида по сравнению с плацебо (35%). Данные подтверждены УДИ, опросниками, дневниками мочеиспусканий. Однако после проведения четырёх курсов лечения частота рецидива заболевания составила 59%.

Патогенетическое обоснование применения вакцины для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ включает иммунную дисрегуляцию с возможным развитием дисбаланса между Т2- и Т2-хелперами. Внутрипузырное введение вакцины — метод иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря.

Данные об эффективности применения БЦЖ-терапии весьма противоречивы — от 21 до 60%. Исследование ICCTG указывает на то, лечить интерстициальный цистит с помощью применения вакцины для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ с умеренно выраженными и выраженными клиническими симптомами нецелесообразно.

При сравнительном исследовании применения диметилсульфоксида и вакцин для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ доказано, что преимуществ БЦЖ терапии не обнаружено.

Его действие основано на ишемическом некрозе нервных сенсорных окончаний в стенке мочевого пузыря, увеличении концентрации гепарин-связанного фактора роста и изменении микроваскуляризации, но в настоящее время уровень доказательности этого метода лечения — ЗС.

Не рекомендовано выполнять сакральную нейромодуляцию вне специализированных отделений (уровень доказательности — ЗВ).

источник

Заболевание с клиническими симптомами мочевого пузыря, которое не подтверждается методами лабораторной диагностики, называют интерстициальным циститом. Недуг выявляется, преимущественно у светлокожих женщин с рыжими волосами, которым больше тридцати. При интерстициальном цистите урологи прописывают антидепрессант Амитриптилин.

Если антибиотиками цистит не вылечили, прибегают к альтернативной терапии. Часто недуг возникает как осложнение основного хронического заболевания. Пациентка нервничает, у нее развивается ночной энурез.

Врач назначает Амитриптилин — трициклический антидепрессант. Лекарство расслабляет мускулатуру пузыря и уменьшает боль. Лечение не устраняет причину недуга, но устраняет клинические симптомы. Используют пилюли, содержащие 25 мг действующего компонента. В тяжелых случаях, в стационарных условиях, практикуют парентеральное введение

Врач-уролог о цистите: Не покупайте дорогих препаратов, не все они лечат цистит, я провел исследования и нашел наиболее эффективное и дешевое средство!

Терапевтический эффект заключается в устранении симптомов. Инструкция по применению Амитриптилина предполагает начинать лечения цистита с дозировки 0,025 г/сут. Если прием препарата не вызывает сонливости либо тошноты, дозировку увеличиваю под контролем уролога. Дневную порцию доводят до четырех таблеток, причем большую часть принимают перед сном.

Если лекарство подействовало, через 2…4 недели дозировку возвращают к минимальной. Если терапевтический эффект за месяц не проявился, лечение прекращают. В противном случае прием продолжают до 14 недель.

Противопоказания к применению — беременность, лактация, алкоголизм, хронические заболевания. Отзывы пациентов и врачей, применявших Амитриптилин, расходятся. С одной стороны — помогает, с другой вызывает побочные эффекты.

Доктора считают препарат действенным недорогим средством, однако, обращают внимание на нижеперечисленные нежелательные последствия:

Ирина, 30 лет: «Только это средство помогло мне при лечении цистита:

• Происходит задержка мочевыведения.
• Во рту ощущают сухость.
• Извращается вкус.
• Поднимается температура.
• Ослабляется острота зрения.
• Развивается тахикардия.
• Появляются кожные высыпания аллергической природы.
• Возникает гиперчувствительность к ультрафиолету.

Антидепрессант Амитриптилин применяют для лечения интерстициального цистита. Беременным и лактирующим принимать препарат нельзя. Прием лекарственного средства проводят под наблюдением врача.

источник

Интерстициальный цистит относится к хроническим заболеваниям мочевого пузыря. Слизистая оболочка последнего повреждается и теряет свои защитные функции: развивается воспаление, образуются язвы, объем мочевого пузыря уменьшается. Пациентов мучают боли в области таза и острые, неконтролируемые позывы к мочеиспусканию.

Болезнь провоцирует социальную дезадаптацию, особенно у детей. Сложно высидеть на уроке, когда каждые 15 минут бегаешь в туалет. Взрослым приходится не намного легче: многие отказываются от секса, выбирают домашнюю работу и сводят к минимуму социальную жизнь.

Особую проблему создает тот факт, что всё лечение направлено на подавление симптомов. На данный момент максимум, на который способна медицина – создать периоды ремиссии и снизить боль. Цена такого лечения – сложная диагностика, занимающая не один месяц, и бесчисленное количество перепробованных таблеток.

Статистика по гендерным и возрастным различиям: интерстициальный цистит у женщин за 40 встречается примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин и детей.

Точных данных о причинах возникновения этой болезни нет. Врачи выдвигают несколько теорий, каждая из которых имеет свои плюсы и минусы:

• нейропатия;
• иммунологическая теория;
• застой в лимфатических узлах;
• развитие болезни под воздействием инфекционных заболеваний;
• коррозия слизистой мочевого пузыря;
• психосоматическая теория (образование болезни на фоне психологических заболеваний);
• сбои в обмене окиси азота;
• влияние токсинов.

Ни одна теория так и не была доказана или полностью опровергнута, но врачи посчитали самой возможной последнюю из перечисленных: токсины из мочевого пузыря попадают через слизистую оболочку на его стенки, вызывая воспаление.

Кроме явных причин можно выделить определенные факторы риска, которые могут спровоцировать появление болезни. Среди них:

• астма;
• различные аутоимунные болезни;
• спастический колит;
• ревматоидный артрит;
• хирургические вмешательства в области таза;
• аллергия на медикаментозное лечение.

Людям, подверженным этим факторам, следует внимательнее следить за своим мочевым пузырем и чаще консультироваться с врачом.

При интерстициальном цистите основным симптомом служит боль в мочевом пузыре, так как моча накапливает и давит на стенки. После мочеиспускания боль проходит, и цикл повторяется. Дополнительные симптомы:

• Боль в тазовой области – отголоски боли в мочевом пузыре могут отозваться в пояснице, около мочевого пузыря, в районе уретры, прямой кишки или вагины.
• Неожиданный и неотложный позыв к мочеиспусканию.
• Частые (до 100 раз за день) мочеиспускания, дневные и ночные.
• Депрессивное, подавленное состояние.
• Боль во время секса.
• Нарушение режима сна.

Обострение симптомов обычно наблюдается на фоне:

• гормональных изменений;
• наличия в рационе кофе, острых блюд, шоколада;
• приема алкоголя;
• активной сексуальной жизни;
• менструации.

При возникновении этих симптомов (особенно на фоне факторов обострения) нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностировать эту болезнь сложно. Поскольку нет четких сведений о причине заболевания, нет и ясных способов диагностики. В первую очередь врач собирает анамнез и назначает анализы. По результатам этих исследований он начинает проводить расширенный анализ картины и дополнительные проверки, вычеркивая возможные варианты. Когда все другие заболевания вычеркнуты из возможных причин появления симптомов, он ставит диагноз – «интерстициальный цистит».

• опрос, осмотр пациента, анализ дневника, в котором фиксируются мочеиспускания;
• анализы (мочи, крови, секрета половых органов, анализ на венерические заболевания, на вирусные инфекции, на калий);
• УЗИ области таза;
• гистологическое исследование, биопсия (при необходимости).

Факторы и болезни, которые исключают интерстициальный цистит:

• возраст до 18 лет;
• другие циститы (постлучевой, бактериальный, туберкулезный);
• симптомы наблюдаются менее 12 месяцев;
• никтурия (феномен, при котором основная часть мочи выделяется ночью) меньше 2-х раз;
• герпес генитального типа;
• вагинит;
• опухоль;
• настойчивые позывы к мочеиспусканию меньше 5 раз за час;
• камни в мочевом пузыре и мочеточнике;
• дивертикул канала мочеиспускания.

Симптомы и показатели, сопутствующие ИЦ:

• гломеруляция;
• непрекращающаяся боль в области таза;
• боль в мочевом пузыре, уходящая при опорожнении;
• малая емкость мочевого пузыря (до 350 мл).

Однозначно на интерстициальный цистит указывает только наличие у пациента гуннеровской язвы.

До того, как врач примет решение о наличии ИЦ, больной обычно подвергается долгому и бесполезному курсу лечения от других видов цистита. Это создаёт дополнительную нагрузку на организм и психику пациента, что негативно сказывается на течении заболевания.

Симптомы и лечение ИЦ страдают от одной и той же проблемы. Отсутствие единого мнения о причине болезни привело к тому, что медики используют разный подход к назначению лекарств. На каждую теорию приходится свой набор медикаментов.

В образовании болезни обычно участвует сложная цепочка взаимодействий. Считается, что в возникновении интерстициального цистита участвует гистамин – вещество, отвечающее за боль. Чтобы прервать цепь, врачи используют антигистаминные вещества, которые, как понятно из названия, противодействуют высвобождению гистамина. На данный момент исследования показывают, что результат этого метода сомнителен.

Неожиданно оказалось, что лечить интерстициальный цистит можно трициклическим антидепрессантом – амитриптилином. Изначально его использовали для лечения психических расстройств, но клиническое исследование показало, что прием этого препарата в безопасных дозах способен уменьшить боль, сократить количество позывов к мочеиспусканию и незначительно увеличить объем мочевого пузыря. При правильной дозировке побочные эффекты от лечения у больных проявлялись очень редко.

Этот антикоагулянт борется с воспалением и препятствует развитию патологических кровеносных сосудов в интерстицию. Его применение позволяет добиться стойкой ремиссии у половины пациентов.

Обычно его используют с диметилсульфоксидом или комплексом гидрокортизон-толтеродин-оксибутинин, вводя последние прямо в мочевой пузырь. При помощи этих мер если не вылечиваться, то улучшать свое самочувствие смогли 75% больных.

Этот химический элемент содержится во внутренней защитной оболочке мочевого пузыря. Введение его в полость последнего улучшает состояние многих больных (55%), а при применении этого метода более 3-х месяцев процент ремиссий увеличивается до 70.

Этот препарат направлен на укрепление системы мочевыделения, противодействие воспалению и уменьшение боли. Несколько клинических исследований подтвердили его эффективность при введении в полость мочевого пузыря, 93% пациентов почувствовали себя лучше. К сожалению, рецидивы после его применения составили порядка 60%.

БЦЖ (вакцина от рака мочевого пузыря) ранее использовалась для лечения недуга, но данные о её пользе оказались весьма противоречивыми. После сравнительного клинического исследования ученые выяснили, что диметилсульфоксид действует более эффективно, и с тех пор БЦЖ практически не применяется.

Таким образом, сейчас самыми эффективными методами считаются: антидепрессанты, гепарин натрия, диметилсульфоксид и гиалуроновая кислота. Три из этих препаратов дают стойкую ремиссию, делая жизнь пациентов если не безупречной, то весьма сносной.

Как и для любого цистита, профилактика ИЦ состоит из правильного ухода за мочеполовой системой. Необходимо вовремя лечить воспалительные заболевания, контролировать возможные аллергии, меньше нервничать и соблюдать умеренную диету. Неплохой практикой станет адекватная физическая нагрузка и ежегодный профилактический осмотр у врача.

Интерстициальный цистит – туманное заболевание, не имеющее четко выясненных причин и способов лечения. Людям, столкнувшимся с ним, следует приготовиться к затяжному марафону по врачам. Но не стоит отчаиваться – нынешний уровень медицины позволяет уменьшить или купировать симптомы, добиться ремиссии, вылечиться и вернуть жизнь в адекватное русло.

источник