Отцом современного протезирования в стоматологии считается Пьер Фошар, придворный врач Людовика XV. Еще в XVIII веке он придумал прототип первой бормашины, стал использовать при лечении зубов инструменты из арсенала ювелиров, что позволяло работать точно и аккуратно, предложил способы исправления кривизны зубного ряда. Но главное — он придумал методику протезирования зубов, в том числе с использованием заменителей из слоновой кости, фарфора и золота. С тех пор стоматология шагнула далеко вперед, и сегодня протезирование возможно даже при полном отсутствии зубов.
Протезирование зубов — широкое понятие. В зависимости от того, какая их часть утрачена, протезирование помогает восстановить один отсутствующий зуб или всю структуру и функцию жевательного аппарата.
Современные методы протезирования позволяют восполнить зубной ряд и при частичном, и при полном отсутствии собственных зубов. Врачи используют и давно известные съемные протезы (основное преимущество которых — ценовая доступность), и несъемное протезирование, и комбинированные методы, а также имплантацию. Расскажем подробнее о разных вариантах.
Восстановление тканей зуба — первый метод протезирования, о котором мы расскажем. Врачи обычно пытаются сохранить имеющийся зуб, тем более что современные композитные материалы для пломбирования позволяют это делать даже при серьезном поражении тканей.
Протезирование зубов с помощью композитов выполняется, если на эмали есть незначительные сколы и трещины, зубы поражены кариесом, так же корректируются большие промежутки между зубами. Но наличие воспалений десны, обширных кариозных полостей, а также отсутствие нескольких жевательных зубов препятствуют применению этой методики.
Основное преимущество данного метода — его оперативность. Полностью восстановить зуб можно за один визит к врачу.
Зубные коронки
Установка зубных коронок требуется, если разрушено больше половины зуба и пломбирование в этом случае не позволяет восстановить его. Также коронки устанавливаются, если зуб сильно поврежден: эмаль потемнела, на ней есть заметные сколы и трещины. Коронка может крепиться на собственный зуб или на культевую вкладку, штифт или имплант. Если корень зуба в порядке, то данный метод протезирования зубов позволяет избежать его удаления и восстановить жевательную функцию.
Металлические, в том числе золотые, коронки, которые активно использовались еще несколько десятков лет назад, постепенно уходят в прошлое. Они очень прочны, но уступают по внешнему виду. Поэтому сегодня для этого вида протезирования используются современные материалы.
Металлокомпозитные коронки имеют в основе прочный сплав, а сверху покрыты композитным материалом, который имитирует цвет эмали. Такие коронки и прочны, и прекрасно выглядят, а также их можно ремонтировать прямо в полости рта.
На металлический каркас можно также наносить керамическое покрытие. Такие металлокерамические коронки сочетают в себе прочность металла и высокую эстетику керамики, при этом более доступны, чем цельная керамика или цирконий. Комбинированные коронки на металлическом каркасе в основном толще, чем безметалловые, и чаще требуют стачивать твердые ткани зуба и депульпировать его.
Цельная керамика для зубных коронок позволяет создать максимально естественный вид протеза, подобрать любой цвет и сохранить легкую полупрозрачность, поэтому она часто используется при протезировании в зоне улыбки. При изготовлении керамических коронок может использоваться обжиг на фольге и литье, однако такие протезы более хрупкие и для жевательных зубов неудобны. Современный метод прессования позволяет создать очень плотные, прочные и довольно тонкие керамические коронки. Для них стачивать зуб можно чуть меньше.
Циркониевые безметаллические коронки не имеют в своем составе металла и максимально соответствуют по цвету зубной эмали. Также они отличаются максимальной точностью прилегания, но стоимость их по сравнению с коронками из других материалов заметно выше.
Вкладки вместо пломбы
Бывают случаи, когда пломбу поставить уже затруднительно, а надевать коронку на зуб еще рано. Например, это вариант, если:
- внутри зуба полость с тонкими стенками;
- нужно заменить старые большие пломбы;
- поражено меньше половины верхней части зуба;
- нужно подготовить зуб к установке мостовидного протеза.
В этом случае используется вкладка. Во время визита к стоматологу врач ликвидирует все очаги воспаления в ротовой полости, очищает зуб от отмерших тканей, готовит его для микропротезирования. Затем с подготовленного зуба делается слепок, по которому в лаборатории изготавливается точная «деталь» — вкладка. Ее преимущество — максимально плотное прилегание к зубу и высокая эстетичность. Вылеченный зуб практически невозможно отличить от здорового. И если материал пломбы со временем может деформироваться, то вкладка обычно прилегает очень плотно. Соответственно, и служит гораздо дольше.
Выделяют классические вкладки и культевые. Классическая восстанавливает форму области верхушки зуба. В отличие от нее культевая вкладка затрагивает область корня. Она применяется тогда, когда зуб сильно разрушен, но корень цел. В этом случае культевая вкладка создает переход от корня к верхушке и может служить опорой для коронки. В некоторых случаях, когда корень зуба сильно искривлен, очень мал или подвижен из-за поражения окружающих тканей, культевая вкладка может быть неэффективна, и врач подбирает более подходящий вариант протезирования.
Вкладки изготавливаются, как правило, из керамики или композитных материалов, и по сравнению с пломбами их стоимость выше. Кроме того, установка вкладок требует больше времени по сравнению с установкой пломбы — пациент должен минимум дважды посетить стоматолога, а также дождаться изготовления непосредственно микропротеза.
Виниры — еще одна разновидность микропротезов, которые используются для исправления эстетических недостатков, таких как темный цвет эмали, внешние повреждения, большие промежутки между зубами, небольшие неровности зубного ряда.
Фактически виниры — это тонкие пластинки, накладки, которые устанавливаются на зубы в зоне улыбки. Они могут быть изготовлены из циркония, керамики или композитных материалов.
Самым бюджетным вариантом являются композитные виниры. Однако они не отличаются высокой прочностью: как правило, срок их службы ограничивается пятью годами [1] .
Наиболее распространенными являются керамические виниры, их внешний вид абсолютно неотличим от натуральных зубов. Современная технология прессования керамики позволяет сделать такие виниры очень тонкими, поэтому в некоторых случаях врач может обойтись без обточки зуба. Если нужно выровнять поверхность под винир, то предварительно врач обтачивает зуб, делает оттиск и устанавливает временный винир для защиты зуба. По оттиску в лаборатории изготавливается постоянный микропротез, который затем прикрепляется на специальный клеящий состав.
Альтернативой являются виниры из диоксида циркония. Это очень прочный белоснежный материал, который чаще всего покрывают керамикой, хотя существуют и циркониевые виниры без керамического покрытия. В результате получаются не только очень эстетичные, но и очень прочные виниры. Технология установки сходна с керамическими винирами. Циркониевые виниры также очень тонкие и в ряде случаев позволяют обойтись без обточки зубов.
Самые тонкие и плотно прилегающие пластинки получили название люминиры. Они обычно дороже виниров, считается, что они прочнее и долговечнее. Их дополнительным преимуществом служит то, что на зуб их устанавливают, как правило, без предварительной его обточки. Отметим, что люминиры — это зарегистрированная торговая марка. Они создаются только в США, а в клиниках нашей (да и любой другой) страны проводится только их установка. С люминирами нужно быть внимательными — очень часто в клиниках под этим наименованием предлагают, к примеру, обычные керамические виниры, но по более высокой цене.
Новые технологии протезирования зубов позволяют восстановить зубной ряд, сохранить эстетическую привлекательность и жевательную функцию. Сегодня врачи предлагают несколько вариантов протезов.
Зубные съемные протезы
Съемные протезы могут быть изготовлены из различных материалов. Они обычно доступны по цене, а также подходят людям, которым нельзя выполнять операции. К недостаткам съемных протезов можно отнести развитие атрофии кости при отсутствии нагрузки, независимо от материала съемного протеза. Из-за изменений в костной ткани протез необходимо корректировать.
Распространенная разновидность съемных протезов — так называемые бюгельные протезы. Их основной элемент — металлическая дуга (бюгель), на которую крепятся искусственные зубы. Держатся бюгельные протезы на сохранившихся зубах, поэтому такой вид протезирования не подходит при полном отсутствии зубов и отсутствии крайних зубов в ряду.
Показаниями к установке этих протезов являются:
- отсутствие в зубном ряду от одного до трех и более зубов;
- заболевания пародонта, подвижность зубов.
Крепежи могут быть разными — на обычных крючках и на замках. Бюгельные протезы могут быть снабжены шинирующим элементом, который укрепляет расшатанные зубы. Шина имеет вид дуги, которая прилегает к зубам с внутренней стороны. Минусы бюгельных протезов — возможная травматизация тканей, металлический привкус.
Нередко съемные протезы делаются из акрила. Такое протезирование может применяться при полной потере зубов, протез крепится за счет присасывания к деснам и небу. При сохранении собственных зубов они также могут служить опорой для акрилового протеза. Протезы из акрила достаточно прочные и твердые, при этом они легкие, так как не содержат металл. Твердость съемного протеза требует времени для привыкания. Этот вариант протезирования также доступен по цене.
Изготавливаются съемные протезы и из гибкого специального нейлона. Эти протезы мягче, чем акрил, и более эластичные. К ним проще привыкнуть, но постепенно они растягиваются и плохо держатся. У протезов из нейлона есть еще один недостаток: особенности их крепления не позволяют обеспечить оптимальную жевательную нагрузку на все зубы, они в большей степени приводят к атрофии костной ткани. Современные альтернативы нейлона — технологии Acry Free и Quattro Ti.
Acry Free представляет собой достаточно мягкий и эластичный синтетический материал, который не теряет форму со временем, как нейлон. Его можно использовать при полном отсутствии зубов, а можно заменить участок зубного ряда. В этом случае протез крепится к соседним зубам с помощью мягких и незаметных крючков.
Протезы Quattro Ti по своему принципу можно отнести к бюгельным протезам, однако они не содержат металл. Протезы изготовлены из мягкого и легкого материала Dental D, который не вызывает аллергию, обладает высокими эстетическими характеристиками, при этом прочен и устойчив к нагрузкам.
Зубные протезы на замках, или условно-съемные
Условно-съемные конструкции устанавливаются, если в ряду отсутствует большое количество или все зубы. Для крепления используются специальные замки или кнопки (аттачменты). Перед процедурой обрабатываются зубы, которые будут использованы для опоры. Из зуба удаляют нерв, пломбируют каналы и подготавливают полость для установки абатмента — крепежного механизма для будущего протеза. Вторая часть крепления будет расположена внутри самого протеза.
Несомненным плюсом условно-съемной конструкции является ее надежная фиксация во рту и сравнительное удобство. Кроме того, никаких видимых постороннему глазу частей протеза нет, зубы выглядят естественно. Кстати, проблемы, которые возникают с условно-съемными протезами, чаще всего связаны с механизмом замков: обычно при полном съемном протезировании амортизация креплений нужна уже через год.
Имплантация
Если зуб отсутствует полностью или качество корня не позволяет использовать его при протезировании, тогда выходом является имплантация. Это современный способ протезирования зубов, позволяющий восстановить их на долгие годы. Фактически имплантация — это замена зуба на искусственный. В костную ткань устанавливается металлический элемент — имплант, на который можно закрепить искусственную коронку или съемный протез для всей челюсти (в этом случае имплантов нужно несколько).
По технике выполнения имплантация может быть одноэтапной и двухэтапной.
Одноэтапная имплантация позволяет быстро восстановить эстетику и функцию зуба. На первом приеме врач тщательно обследует пациента, обязательно проводится компьютерная томография. По результатам обследования и снимкам можно создать компьютерную визуализацию, разработать модель протеза, точно спланировать расположение имплантов в костной ткани. На втором приеме производится установка имплантов особой конструкции. Для одноэтапной имплантации используются специальные по дизайну импланты, которые фиксируются в том числе и в глубоких отделах кости. Десну обычно разрезать не требуется, через небольшое отверстие в десне имплант вкручивается в кость, прямо или под углом. Через 2–3 дня врач оценивает результат операции, качество приживления импланта. Если все в порядке, то на имплант фиксируется несъемный протез, чаще всего из акрила. Протез имеет участок искусственной десны, который закрывает верхушку импланта. Это так называемый адаптационный протез, который может прослужить до 3–5 лет, но обычно его носят полгода–год. За это время имплант полностью приживается, и протез заменяют на постоянный, с акриловым основанием и циркониевыми или металлокерамическими коронками.
Двухэтапная имплантация отличается тем, что от момента установки импланта до закрепления на нем коронки проходит 3–4 месяца. В этот период эстетический дефект закрывают с помощью съемного протеза. Импланты ставятся строго вертикально и требуют достаточного количества костной ткани для установки. Поэтому на первом этапе при необходимости производится наращивание объема костной ткани. После того как кость приживается, врач отслаивает лоскут десны, устанавливает имплант, закрывает его специальной заглушкой и накладывает швы. Через 3 и более месяца происходит интеграция импланта, заглушку снимают и ставят на ее место формирователь десны, который остается в среднем на 2 недели. Наконец, после этого на имплант фиксируется постоянный протез из металлокерамики или диоксида циркония. В результате получается очень эстетичный и естественный результат с собственной десной.
Одним из способов не допустить атрофии костной ткани является одномоментная имплантация. Она проводится непосредственно при удалении зуба. Имплант сразу фиксируется в обработанной лунке зуба, пространство вокруг него заполняется искусственной костной тканью, устанавливается временный протез. Одномоментная имплантация требует подготовки и не подходит для экстренных ситуаций.
Имплантация позволяет получить красивую улыбку и восстановить жевательную функцию надолго, импланты не требуют такого привыкания, как съемные протезы. Большим преимуществом имплантации является сохранение нагрузки на кость и профилактика костной атрофии.
Современная стоматология предлагает множество вариантов восстановления зубов — от простых пломб до полного протезирования, когда можно восполнить все зубы в ряду. Выбор варианта протезирования зависит от индивидуального состояния пациента, и врач в каждом конкретном случае предлагает оптимальную методику. Однако единственной возможностью восстановить зубы на долгие годы была и остается имплантация, которая сегодня дает все больше возможностей для сохранения и комфорта, и эстетики улыбки.
Как выбрать клинику для протезирования зубов, рассказывает стоматолог-ортопед клиники Smile-at-Once Васин Юрий Александрович:
«Выбирая клинику для полного или частичного протезирования зубов, обратите внимание на то, какие услуги она оказывает и каким школам следует. Современная стоматология располагает самыми широкими возможностями для протезирования, и применение мирового опыта — это несомненный плюс для клиник. Например, Smile-at-Once применяет в работе опыт мировых лидеров имплантационных систем — компаний Straumann и Nobel Biocare. Наши пациенты могут продолжать вести привычный образ жизни, сохраняя эстетику улыбки и не испытывая дискомфорта при жевании.
Мы также обеспечиваем постоянное обслуживание установленных конструкций, что служит своего рода пожизненной гарантией качества восстановленных зубов».
Лицензия № ЛО-77-01-013995 выдана 14 марта 2017 года Департаментом здравоохранения г. Москвы.
- 1 https://ultrasmile.ru/4-sovremennyih-materiala-dlya-sozdaniya-vinirov/
- 2 https://cyberleninka.ru/article/v/pokazateli-obraschaemosti-naseleniya-za-stomatologicheskoy-pomoschyu-i-vozrastnoy-sostav-bolnyh
Не забывайте, что к любому виду восстановления зубов есть свои противопоказания и не всегда они связаны со стоматологией. Например, имплантация противопоказана при наличии стимуляторов сердечного ритма, заболеваниях крови и т.д.
источник
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Патологическая стираемость твердых тканей зубов наблюдается довольно часто. По данным В.А. Алексеева и A.M. Брозголь (1970), она встречается у 23% лиц в возрасте 30-40 лет. Наибольшая частота этой патологии (35 %) отмечается в возрастной группе 40-50 лет.
Согласно данным В.В. Маргвелашвили (1995), средняя распространенность патологической стираемости твердых тканей зубов среди взрослого населения составляет 23,1 ± 1,05%, наиболее подвержены ей люди в возрасте 5160 лет. Данный вид патологии не является абсолютным противопоказанием к применению металлокерамических протезов. Однако ему должна предшествовать соответствующая ортопедическая (ортодонтическая) подготовка зубочелюстной системы.
Без такой подготовки могут возникнуть серьезные осложнения — функциональная травматическая перегрузка пародонта, обострение пародонтита, расшатывание опорных зубов и их внедрение в альвеолярный отросток, нарушение функции жевательных мышц, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также откол керамической облицовки. Все эти осложнения нередки в клинической практике. В связи со сказанным мы считаем патологическую стираемость относительным противопоказанием к применению протезов из металлокерамики.
Стираемость зубов может быть физиологической и патологической. Физиологическая стираемость носит приспособительный характер, предупреждая функциональную перегрузку зубов и обусловленные ею патологические изменения в тканях пародонта. Это медленно текущий компенсационный процесс, направленный на улучшение функции жевания, создание условий для свободного движения нижней челюсти и плавного скольжения зубных рядов в разных фазах артикуляции.
Патологическая стираемость — процесс сравнительно быстротечный, сопровождающийся изменениями в зубных и околозубных тканях, нарушением функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Нужно сказать, что не всегда удается провести четкую грань между этими двумя видами стираемости зубов. Поэтому нередко возникают затруднения при дифференциальной диагностике и определении показаний к ортопедическому лечению. Причинами патологической стираемости зубов могут быть как эндогенные, так и экзогенные факторы.
К первым относятся наследственная предрасположенность, расстройства обмена веществ, нейродистрофические и эндокринные нарушения, сопровождающиеся неполноценным обызвествлением эмали и дентина зубов. Одной из причин является бруксизм. При этом заболевании осуществляется очень сильное давление на зубы, и производятся длительные нецеленаправленные трансверсальные и сагиттальные скользящие движения нижней челюсти при сомкнутых зубных рядах, нередко они сопровождаются скрежетом зубов; это и является причиной механического истирания эмали дентина.
Патологическая стираемость твердых тканей зубов может быть обусловлена и другими особенностями функции жевания, а также чрезмерными по величине и продолжительности сокращениями жевательных мышц. Из экзогенных причин патологической стираемости зубов наибольшее значение имеют вид прикуса и функциональная перегрузка зубов.
Установлено, что при прямом прикусе стирание твердых тканей зубов происходит значительно быстрее, чем при других его видах. Это особенно заметно при потере большого числа зубов (премоляров и моляров), когда сохранившиеся передние зубы несут повышенную, несвойственную им функциональную нагрузку: ими не только откусывают, но и пережевывают пищу. При этом наблюдаются типичная (горизонтальная) форма стираемости всех имеющихся в окклюзии зубов и уменьшение межальвеолярной высоты.
Для глубокого блокирующего прикуса типична вертикальная стираемость нёбных поверхностей верхних и вестибулярной поверхности нижних передних зубов. Функциональная перегрузка зубов является одной из важных причин патологической стираемости эмали и дентина. Она может быть обусловлена зубочелюстными аномалиями, потерей большого числа зубов, парафункциями жевательных мышц, нерациональным протезированием и другими факторами.
Во всех этих случаях повышается давление на зубы, что и приводит к повышенному стиранию эмали и дентина. Данное положение подтверждается результатами экспериментов на животных [Х.А. Каламкаров, 1984]. Однако необходимо помнить, что нередко функциональная перегрузка зубов приводит не к патологической стираемости твердых тканей, а к патологическим деструктивным изменениям в пародонте. В его тканях нарушается кровообращение (трофика), происходят сдавление и разрыв волокон периодонта, рассасывание костной ткани лунок, деструктивные изменения нервных волокон.
В результате зубы приобретают подвижность, а эмаль и дентин не только не подвергаются повышенной стираемости, но даже физиологическая стираемость их прекращается. Об этом свидетельствуют часто наблюдаемые в клинике хорошо выраженные бугры при пародонтите, хотя здесь очевидна функциональная перегрузка зубов. Следовательно, функциональная перегрузка зубов может вызвать либо патологическую стираемость твердых тканей, либо поражение тканей пародонта — в зависимости от их исходного состояния.
При структурной неполноценности эмали и дентина и повышенной сопротивляемости тканей пародонта происходит патологическая стираемость зубов, при морфологической полноценности эмали и дентина сниженной толерантностью пародонта — поражение его тканей. Повышенную стираемость зубов могут вызвать также профессиональные вредности.
Описаны типичные формы этой патологии у рабочих химических производств, угольных шахт. Провоцирующим фактором может быть и употребление очень жесткой пищи (сырого мороженого мяса, рыбы). Морфологические изменения в зубных и околозубных тканях При патологической стираемости зубов происходит отложение заместительного дентина, который, наслаиваясь по периферии пульпы, способствует уменьшению размера зубной полости. Для заместительного дентина характерно некоторое сужение и извилистое направление его канальцев.
Отмечается также частичная облитерация корневого канала, нередко обнаруживаемая на рентгенограмме. Изучение ультраструктуры дентина зубов при их патологической стираемости [В.К. Патрикеев, 1969] показало, что большинство дентинных канальцев облитерированы, вокруг них определяется зона гиперминерализации, причем расположение гидроксиапатита более плотное, чем в норме.
Пульпа обеднена кровеносными сосудами, отмечаются склероз их стенок, гиалиноз, очаговые и диффузные отложения солей кальция, образование низкоорганизованных дентиклей и кист, вакуолизация слоя одонтобластов, сетчатая атрофия пульпы. В нервных волокнах пульпы наблюдаются дегенеративные изменения: гипераргентофилия, разволокнения, четкообразные утолщения, зернистый распад осевых цилиндров. Эти морфологические изменения объясняют снижение электровозбудимости пульпы зубов и чувствительности их к термическим и химическим раздражителям.
Не менее типичным для патологической стираемости, обусловленной функциональной перегрузкой, является отложение вторичного цемента (гиперцементоз). Морфологические изменения в периодонте выражаются в деформации, сужении периодонтальной щели в зоне давления и расширении ее в зонах тяги. Это сопровождается нарушением кровообращения в периодонте. В костной ткани лунок стертых перегруженных зубов наблюдаются процессы перестройки.
 |
| Рис. 16. Гипсовые модели челюстей пациента 52 лет со смешанной формой патологической стираемости зубов. |
Клиника патологической стираемости твердых тканей зубов Клиническая картина патологической стираемости зубов зависит от возраста пациента, реактивности организма, вида прикуса, величины и топографии зубных рядов, степени выраженности патологического процесса и потому весьма многообразна. И все же можно выделить общие для данной патологии признаки. Характерным является то, что процесс повышенного стирания эмали и дентина зубов не сопровождается их размягчением.
К наиболее типичным признакам патологической стираемости зубов относятся нарушение их анатомической формы (из-за стираемости), гиперестезия дентина, уменьшение высоты прикуса, укорочение нижней трети лица, нарушение функции жевательных мышц, в тяжелых случаях — болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
Однако далеко не всегда эти признаки присутствуют одновременно и четко выражены — все зависит от вида стираемости зубов. На протяжении многих десятилетий предпринимаются попытки систематизировать виды патологической стираемости зубов. A.JI. Грозовский (1946) выделяет три клинические формы этой патологии: горизонтальную, вертикальную и смешанную (рис. 16).
В зависимости от протяженности патологического процесса В.Ю. Курляндский [35] различает локализованную и генерализованную формы патологической стираемости. Е.И. Гаврилов [9] выделяет ограниченную и разлитую формы патологии. Соответственно глубине поражения различают три степени патологической стираемости зубов: I степень — до 1/3 длины коронки, II степень — до 2/3 ее длины, III степень — полная стертость коронки зуба.
При патологической стираемости твердых тканей зубов наблюдаются различные морфологические и функциональные нарушения в зубочелюсгной системе: гиперестезия твердых тканей зубов, деформации зубных рядов, укорочение межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, функции жевательных мышц, болевая дисфункция височно-нижнечелюстных суставов. Нарушения функции жевательных мышц проявляются болями при их сокращении. Повышается их биоэлектрическая активность, причем она отмечается и в фазе физиологического покоя, появляются асинхронные сокращения, нарушается регионарное кровообращение в пародонте.
Эти симптомы отмечаются преимущественно при резко выраженной патологической стираемости твердых тканей зубов и только при декомпенсированной форме, когда имеет место укорочение нижней трети лица. У пациентов с компенсированной формой стираемости, сопровождающейся гипертрофией альвеолярного отростка челюстей, таких нарушений нет. При вертикальных деформациях зубных рядов, уменьшении межальвеолярного расстояния и бруксизме нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются значительно чаще и более резко выражены.
Это объясняется блокированием сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в патогенезе нарушений функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов большую роль играют три фактора: уменьшение высоты прикуса и укорочение нижней трети лица, блокирование движений нижней челюсти, ее боковое и дистальное смещение. Нами установлено, что нарушения функции жевательных мышц имеются у 41,5% пациентов с патологической стираемостью зубов и укорочением межальвеолярного расстояния.
В патогенезе укорочения межальвеолярного расстояния большую роль играют: 1) патологическая стираемость твердых тканей зубов (генерализованная, декомпенсированная форма),
2) обширные дефекты зубных рядов в боковых отделах (области премоляров и моляров),
3) аномалии прикуса (глубокий, прогнатический),
4) снижение толерантности тканей краевого пародонта (при пародонтите, заболеваниях центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, нарушениях эндокринной регуляции, коллагенозахидр.), 5) нарушение функции жевательных мышц (прежде всего бруксизма). Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава наблюдается далеко не у всех больных с патологической стираемостью зубов и не при всех ее формах [20, 21, 23].
Существует тесная связь между наличием патологической стираемости зубов и снижением высоты прикуса, нарушением функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава [25, 26]. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава при патологической стираемости твердых тканей зубов наблюдается в 9,4% случаев.
Следовательно, нарушения функции жевательных мышц и болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава имеются не у всех таких больных. Учитывая это, мы выделяем две формы данной патологии: без нарушения и с нарушением функции жевательных мышц. Первую можно рассматривать как неосложненную, вторую — как осложненную.
Выявлена также четкая взаимосвязь между нарушением функции жевательных мышц и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при указанной патологии. В патогенезе дисфункции этого сустава большую роль играют уменьшение высоты прикуса и нижней трети лица, наличие преждевременных контактов (супраконтактов) и блокирование сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти, боковое и дистальное смещение челюсти, парафункция жевательных мышц (бруксизм). Взаимодействие этих факторов в каждом случае индивидуально.
Установлено, что только уменьшение высоты прикуса в сочетании со снижением нижней трети лица не всегда приводит к болевой Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Это свидетельствует, с одной стороны, о больших компенсаторных возможностях данного сочленения, с другой — о том, что для возникновения дисфункции указанных факторов недостаточно — нужен патологический фон, а именно сниженная толерантность тканей.
Наш опыт показывает, что болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава значительно чаще встречается у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов и аномалиями прикуса (глубокий, прогнатический), осложненными патологической стираемостью твердых тканей зубов, уменьшением высоты прикуса, наличием преждевременных контактов (супраконтактов), боковым и дистальным смещением челюсти. Особую роль в патогенезе дисфункционального синдрома играет парафункция жевательных мышц (бруксизм).
Клиническая картина дисфункции височно-нижнечелюстного сустава весьма многообразна и зависит от возраста пациента, его общего состояния, психического статуса, а также от вида прикуса, величины и топографии дефектов зубных рядов, формы и глубины патологической стираемости твердых тканей зубов, состояния тканей пародонта.
Нередко она настолько сложна и запутанна, что установить причинно-следственную связь между нарушениями окклюзии и состоянием мышечного тонуса не представляется возможным. Однако даже в самых сложных клинических случаях выявляется четкая зависимость между состоянием твердых тканей зубов, состоянием тканей пародонта, тонусом жевательных мышц и функцией височно-нижнечелюстного суставов.
Для клинической картины дисфункционального синдрома типичны следующие симптомы: боль, хруст, щелканье в суставе, лицевые головные и невралгические боли, утомляемость жевательной мускулатуры, боль в жевательных мышцах, смещение нижней челюсти в сторону, ощущение заложенности в ухе, понижение слуха, чувство прилива крови при наклоне головы, ощущение пересыпания песка в голове, головокружение. Иногда присоединяются глоссалгия, парестезия, сухость во рту.
Один из самых частых симптомов — боль в височно-нижнечелюстном суставе, жевательных мышцах, разных отделах лица, головы, шеи, языка. Боль в височно-нижнечелюстном суставе появляется во время жевания и разговора, при открывании и закрывании рта, боковых движениях нижней челюсти. Быстрая утомляемость жевательных мышц и боль в них обусловлены необычными условиями их функционирования при уменьшенном межальвеолярном расстоянии, а также раздражением так называемых курковых зон (см. ниже).
Иногда пациент жалуется на боли сверлящего характера с иррадиацией в ухо и заушную область, частую головную боль, а Т&КЖ6 боли в языке (глоссалгия). Боль в височно-нижнечелюстном суставе обусловлена уменьшением высоты прикуса и дистальным смещением суставной головки нижней челюсти в суставной ямке, а также асинхронным сокращением жевательных мышц.
В результате атипичных движений и смещения суставных головок в суставных ямках происходит травмирование суставных поверхностей, сдавление отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемление задних и боковых отделов суставной сумки с большим числом нервных рецепторов, а также ветви п. auriculotemporalis, иннервирующего височно-нижнечелюстной сустав.
Боль может быть вызвана также перерастяжением мышечносвязочного аппарата и спастическим сокращением латеральной крыловидной мышцы, обусловленным дистальным смещением суставной головки нижней челюсти и растяжением мышцы. Межсуставной мениск смещается вперед, задний отдел его, богатый нервными окончаниями, сдавливается суставной головкой — возникает боль.
Боль при закрывании рта может быть обусловлена сдавлением смещенной дистально суставной головкой заднего отдела мениска, где находятся нервные окончания, а также п. chorda tympani, который выходит через каменисто-барабанную (глазерову) щель.
Во время спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы отдельные веточки этого нерва могут ущемляться и сдавливаться между костным краем каменисто-барабанной щели и фиброзными тяжами суставного мениска.
При этом возникают резкие боли невралгического характера. Боли в лице, горле и языке могут быть обусловлены сдавлением чувствительных миофасциальных участков, которые называются курковыми зонами (Freese). Так, при сдавлении курковой зоны двубрюшной мышцы возникают боли в языке, которые симулируют глоссалгию. Сдавление курковых зон латеральной крыловидной мышцы вызывает боли в горле, жевательной мышцы — боль в височно-нижнечелюстном суставе.
Атипичные движения нижней челюсти, которые нередко наблюдаются при патологической стираемости зубов, часто сопровождаются спазмом жевательной мускулатуры и раздражением курковых зон в местах прикрепления сухожилий жевательных мышц, особенно латеральной крыловидной.
Сдавление и травмирование этих зон вызывает боли в различных отделах лица, шеи, уха, языка [L. Schwartz, С.М. Chayers, 1969]. Нередко боли носят характер невралгических. Чаще всего ими страдают больные со смещением нижней челюсти в сторону и с односторонними спазмами жевательной или латеральной крыловидной мышцы.
Боль часто иррадиирует в ухо, висок, заушную область, шею, ключицу. Она сочетается с шумом в ушах, ощущениями пересыпания песка, прилива крови, парестезией, глоссодинией, головной болью. Эти боли необходимо дифференцировать с болями при невралгии тройничного нерва, воспалении поверхностной височной артерии (артериит), евстахиите.
Если дисфункция височно-нижнечелюстного сустава сопровождается явлениями бруксизма, боль бывает разлитой. При пальпации она определяется в области скуловой дуги, у угла нижней челюсти, т.е. в местах прикрепления собственно жевательной мышцы.
Иногда боль возникает в этих зонах при сильном сжатии челюстей и смыкании зубных рядов. Боли в языке (глоссалгия) иногда наиболее мучительны для больных. Они не бывают острыми, приступообразными, а чаще незначительны, усиливаются при приеме острой пищи и имеют различные оттенки (например, боль в сочетании со жжением или покалыванием кончика, боковой поверхности или корня языка).
Но эта боль и сопутствующие ей неприятные ощущения мешают работать и отдыхать. Больные постоянно думают о ней, а иногда теряют сон и покой, страдают канцерофобией. У одних больных эти боли постоянные, у других появляются к вечеру и усиливаются ночью.
Нередко они сочетаются с парестезией и сухостью во рту. Часто боль в языке и парестезии исчезают при разобщении зубных рядов и чтобы хоть на некоторое время избавиться от них, многие больные прокладывают между зубными рядами свернутую в несколько слоев марлю или валик из ваты.
Вторым по частоте симптомом дисфункции височнонижнечелюстного сустава являются хруст и щелканье в нем — от еле уловимых при приеме пищи и разговоре до громкого щелканья при широком открывании рта. Иногда хруст напоминает звук сминаемого пергамента или царапанья.
Щелканье в суставе слышится как хлопок и легко воспроизводится при пальпации височно-нижнечелюстного сустава через кожу лица впереди козелка уха или через наружный слуховой проход при введении в него II пальца. Эти симптомы могут появляться в разных фазах открывания или закрывания рта. Часто они возникают при боковом смещении нижней челюсти.
Появление хруста при незначительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти объясняется смещением и частичной деформацией мениска, который, возвращаясь в исходное положение, выпрямляется и издает хлопающий звук. Во время широкого открывания рта суставная головка выходит из суставной ямки и увлекает за собой мениск, который при преодолении суставного бугорка издает хлопающий звук.
При резко выраженной патологической стираемости твердых тканей зубов и снижающемся прикусе хруст и щелканье особенно часто возникают в момент закрывания рта и полного смыкания зубных рядов. В это время суставная головка значительно смещается, преодоление ею утолщенного заднего края мениска сопровождается хрустом или щелканьем.
Дистальное смещение суставной головки нижней челюсти обусловливает ряд других типичных симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при патологической стираемости зубов: понижение слуха, головные боли, головокружение, ощущение заложенности и шума в ухе, прилива крови или пересыпания песка при наклоне головы вниз.
Такие больные нередко обращаются к оториноларингологу, терапевту, невропатологу, предполагая заболевание уха, повышение артериального давления, невралгию. Возникновение этих опасных симптомов объясняется тем, что при дистальном смещении суставной головки нижней челюсти сдавливается задний отдел височно-нижнечелюстного сустава, богатый сосудами и нервными рецепторами,
Сдавление сосудов может привести к застою крови и лимфы и повышению интратимпанического давления. Последнее может возникнуть и при нарушении лимфооттока из среднего уха. Сдавление нервных рецепторов вызывает боли и другие симптомы.
Кроме того, при дистальном смещении нижней челюсти происходит сдавление п. chorda tympani, в результате чего, кроме болей в суставе, могут возникнуть парестезия в полости рта и секреторные нарушения (сухость во Рту). Боковое смещение нижней челюсти может быть вызвано точечным (преждевременным) контактом на бугре одного или нескольких зубов вследствие неравномерной стираемости зубов, потери премоляров и моляров с одной стороны, а порой является результатом неудачного протезирования дефектов зубных рядов.
Длительное латеральное смещение нижней челюсти со временем приводит к парафункции жевательных мышц компенсаторного происхождения и формированию так называемого скользящего прикуса, при котором больной стремится установить нижнюю челюсть в правильное положение, но в момент смыкания зубных рядов она вновь уходит в сторону (привычная окклюзия).
У этих больных при открывании рта нижняя челюсть смещается к средней линии в правильное положение, а при смыкании зубных рядов вновь возвращается в неправильное положение, возникает асимметрия лица. Средние линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей не совпадают. Смещение нижней челюсти составляет от 2 до 10 мм.
В запущенных случаях, кроме асимметрии лица, наблюдается неправильное положение суставных головок в суставных ямках: на стороне смещения они как бы проваливаются во впадину, а на противоположной стороне, наоборот, выступают. Латеральное смещение нижней челюсти сопровождается нарушением морфологической структуры, эстетических норм и функции зубочелюстной системы.
Нередко наблюдается асинхронное сокращение жевательных мышц и атипичное движение суставных головок в суставных ямках. Это приводит к травмированию отдельных участков височно-нижнечелюстного сустава и возникновению болевого синдрома.
Атипичные движения челюсти нередко сопровождаются спазмом жевательной мускулатуры, раздражением курковых зон и появлением резких отраженных болей в разных отделах головы и шеи. В связи со сложностью клинической картины и многообразием симптоматики больные с тяжелыми, сочетанными формами нервно-мышечного и окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома должны быть обследованы не только стоматологом, но и другими специалистами — терапевтом, оториноларингологом, невропатологом, психиатром. Ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов
Лечение пациентов с патологической стираемостью зубов представляет значительные трудности.
Это обусловлено тем, что патогенез заболевания окончательно не выяснен. В связи с этим не разработана консервативные методы патогенетической терапии, которые позволили бы остановить процесс стирания твердых тканей зубов. Для лечения патологической стираемости зубов предложено два метода — медикаментозный и ортопедический. Медикаментозное лечение направлено главным образом на устранение гиперестезии твердых тканей и эффективно лишь в начальных стадиях патологического процесса.
Оно предусматривает втирание фторсодержащих паст. Клинические наблюдения показывают, что такое лечение гиперестезии твердых тканей эффективно у многих, но не у всех пациентов. Что же касается убыли (стирания) твердых тканей зубов, то при медикаментозном лечении она не прекращается, а продолжает прогрессировать с разной интенсивностью. Поэтому основным методом лечение именно стираемости зубов и ее осложнений является ортопедический.
При планировании ортопедического лечения следует учитывать клиническую разновидность патологической стираемости зубов (горизонтальная, вертикальная, локализованная, генерализованная, компенсированная, некомпенсированная), глубину поражения (I, II и III степень стираемости), наличие осложнений (нарушение функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава). Принципы планирования и проведения ортопедического лечения при наличии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и в случае ее отсутствия существенно различаются.
Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов, не осложненной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава В случае отсутствия признаков дисфункции височнонижнечелюстного сустава ортопедическое лечение менее продолжительно и проводится значительно легче, чем при наличии такого осложнения.
При патологической стираемости твердых тканей зуба I степени (до 1 /3 длины коронки) лечение зависит от клинической разновидности стираемости, возраста пациента и функционального состояния жевательных мышц. У пациентов с генерализованной стираемостью зубов без нарушения функции жевательных мышц (неосложненная форма) лечение заключается в рациональном протезировании с одномоментным восстановлением высоты прикуса без предварительной перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц.
Основными целями протезирования при патологической стираемости твердых тканей зубов являются:
1) восстановление эстетических норм;
2) обеспечение множественного равномерного контакта на всем протяжении зубных рядов;
3) восстановление высоты прикуса;
4) предотвращение рецидива снижающегося прикуса;
5) профилактика функциональной перегрузки пародонта;
6) сохранение нормального положения нижней челюсти.
Для достижения этих целей можно применять как несъемные (коронки, мостовидные протезы), так и съемные бюгельные протезы с окклюзионными накладками (см. рис. 17,18). Нецелесообразно применение штампованных коронок и паяных мостовидных протезов, так как коронки, особенно золотые, протираются по жевательной поверхности, а мостовидные протезы нередко ломаются в местах спайки.
 |
| Рис. 17. Бюгельный протез с окклюзионными накладками на жевательные поверхности премоляров и моляров нижней челюсти. |
Что касается несъемных протезов с пластмассовой жевательной поверхностью, то мы считаем их приемлемыми, но лишь временными, гак как акриловая пластмасса не обладает достаточной твердостью и не может длительное время противостоять повышенному окклюзионному давлению, которое нередко имеет место при этой патологии.
Со временем пластмасса истирается, что ведет к снижению межальвеолярного расстояния со всеми его осложнениями. Несъемные протезы должны быть цельнолитыми и изготовленными из не подверженных повышенному стиранию материалов. К ним в первую очередь относятся металл и фарфор. Можно применять и высокопрочную пластмассу (изозит).
Металлокерамические протезы (коронки и мостовидные протезы) удовлетворяют этим требованиям. Они наилучшим образом восстанавливают эстетические нормы. В отличие от акриловой пластмассы фарфор не истирается, и поэтому длительное время сохраняется восстановленная высота прикуса. Это в свою очередь предотвращает дистальное смещение нижней челюсти.
 |
| Рис. 18. Бюгельный протез с окклюзионными накладками на премоляры и моляры верхней челюсти: а — общий вид; б — вид на модели. |
Однако при применении протезов из металлокерамики у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов чаще, чем обычно, наблюдаются откол керамической облицовки и функциональная травматическая перегрузка пародонта опорных зубов. Для предупреждения этих осложнений мы рекомендуем применять металлокерамические протезы только в области передних зубов и премоляров, а для области моляров, если они не видны при разговоре и улыбке, лучше изготовить цельнолитые металлические коронки.
Необходимо иметь в виду, что в области передних зубов окклюзионная нагрузка значительно меньше, чем в области вторых премоляров и моляров, поэтому и риск откола фарфора меньше. Кроме того, при изготовлении цельнолитых металлических коронок на моляры вместо металлокерамических сошлифовывается значительно меньше твердых тканей опорных зубов, что в свою очередь уменьшает опасность перегрева пульпы и возникновения травматического пульпита.
При изготовлении мостовидных протезов в области антагонистов нужно применять такие сплавы металлов, которые обладают достаточной твердостью и могут длительное время противостоять повышенному окклюзионному давлению. Не рекомендуются штампованные коронки из сплава золота. Определенное значение имеет и последовательность протезирования. Целесообразно вначале возместить дефекты зубных рядов в области премоляров и моляров цельнолитыми мостовидными или бюгельными протезами с окклюзионными металлическими накладками, стабилизировать высоту прикуса, а затем изготовить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов.
При этом значительно уменьшается опасность откола фарфора (см. рис. 19). Чтобы избежать функциональной травматической перегрузки пародонта и внедрения опорных зубов, важно правильно составить план ортопедического лечения и выбрать рациональную конструкцию протезов. Большое значение для профилактики рецидива укорочения межальвеолярного расстояния после установки протезов имеют выбор их конструкции и последовательность протезирования.
При выборе конструкции необходимо учитывать величину и топографию дефектов зубных рядов, а также состояние тканей краевого пародонта. У пациентов с интактным пародонтом или пародонтитом легкой и средней степени тяжести при наличии небольших (1-2 зуба) включенных дефектов зубных рядов можно в боковых отделах применить цельнолитые мостовидные протезы. Для достижения множественного контакта можно дополнительно изготовить одиночные коронки.
При пародонтите легкой и средней степени количество опорных зубов следует увеличить. При пародонтите тяжелой формы мостовидные протезы противопоказаны. В этих случаях целесообразно применение шинирующих бюгельных протезов. При наличии больших (3 зуба и более) включенных дефектов зубных рядов целесообразно применение бюгельных протезов с окклюзионными накладками. Они показаны и при концевых дефектах зубных рядов (I и II класс по Кеннеди).
Бюгельные протезы передают часть окклюзионной нагрузки на слизистую оболочку альвеолярного отростка челюсти. Тем самым разгружается пародонт опорных зубов и предупреждается их расшатывание и внедрение в альвеолярный отросток. Предотвращению функциональной перегрузки пародонта, внедрения опорных зубов и рецидива укорочения межальвеолярного расстояния (снижающегося прикуса) при применении бюгельных протезов способствует также гингивомускулярный рефлекс, о котором говорилось выше.
 |
| Рис. 19. Металлокерамические коронки на верхние передние зубы и бюгельный протез с окклюзионными накладками в области премоляров и моляров. |
Клинический опыт показывает, что при комбинации бюгельных протезов в области премоляров и моляров и металлокерамических коронок и мостовидных протезов в области передних зубов достигается высокий функциональный и эстетический эффект.
После протезирования дефектов зубных рядов в боковых отделах, восстановления и стабилизации высоты прикуса можно приступить к изготовлению и укреплению металлокерамических протезов в области передних зубов. Однако можно изготовить и наложить протезы в области боковых зубов (премоляров и моляров) и передних зубов одновременно (см. рис. 20).
Клинические этапы конструирования и установки металлокерамических протезов при патологической стираемости твердых тканей зубов имеют особенности. Препарирование зубов под металлокерамические коронки следует проводить в условиях полноценного обезболивания (лидокаин, ксилэстезин, ксилокаин и др.) и водяного охлаждения. В связи со значительной стертостью и укорочением коронок опорных зубов конусность их боковых стенок по направлению к режущему краю или жевательной поверхности после завершения препарирования должна быть минимальной (5°).
 |
| Рис. 20. Патологическая стираемость зубов у пациента 46 лет: а — до лечения; Ь — после протезирования. |
На уровне десны следует формировать циркулярный уступ. Правда, некоторые специалисты допускают препарирование без уступа. Поддесневое препарирование и расположение в дальнейшем края металлокерамической коронки на этом уровне при патологической стираемости твердых тканей зубов нецелесообразно, так как опасность внедрения опорных зубов после укрепления мостовидных протезов полностью исключить не всегда удается.
Края коронок из металлокерамики при внедрении опорных зубов будут травмировать окружающие мягкие ткани пародонта в пришеечной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препарированных без уступа. Поэтому, повторяем, опорные зубы при данной патологии лучше препарировать с уступом.
Если же по какойлибо причине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коронок не следует подводить под десну. При препарировании опорных зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы не следует укорачивать их по режущему краю или жевательной поверхности — нужно сошлифовать острые истонченные края этих зубов. При значительном разрушении коронок зубов целесообразно депульпировать их и изготовить литые культевые штифтовые вкладки (см. главу 2), а затем приступить к изготовлению металлокерамических коронок или мостовидных протезов.
Расширение канала корня под штифтовую вкладку следует проводить с большой осторожностью и под контролем прицельной рентгенографии. Как уже указывалось выше, при патологической стираемости зубов имеет место облитерация канала корня и гиперминерализация твердых тканей зуба, что нередко приводит к перфорации канала во время его подготовки под штифт.
И еще одна особенность изготовления и применения металлокерамических протезов у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов: при получении двухслойных оттисков можно не производить ретракцию десны. Необходимости в этой травматичной манипуляции нет, поскольку при данной патологии металлокерамические коронки не подводят под десну.
После препарирования и получения двухслойных оттисков опорные зубы с живой пульпой обязательно накрывают временными пластмассовыми коронками. Это связано с тем, что при патологической стираемости чувствительность твердых тканей зуба после препарирования максимально повышена. Особенностью клинических этапов изготовления металлокерамических протезов при патологической стираемости твердых тканей зубов является необходимость определения центральной окклюзии.
Применение направляющих валиков из оптозила или в качестве первого слоя другого оттискного материала либо воска нецелесообразно. При патологической стираемости зубов восстанавливается межальвеолярная высота (высота прикуса) в процессе протезирования. На втором клиническом этапе особенно важно точно определить высоту прикуса и мезиодистальное соотношение челюстей. С помощью направляющих валиков это сделать довольно трудно, не исключена возможность ошибок.
Лучше определить центральную окклюзию общепринятым способом. При определении межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) нужно исходить из высоты физиологического покоя нижней челюсти и уменьшить ее на 2-3 мм. На этом же этапе окончательно определяются конструкция и число необходимых металлокерамических протезов, а также количестве опорных зубов в каждом из них. Третий клинический этап изготовления металлокерамических протезов — проверка конструкции металлического каркаса.
Прежде всего необходимо, чтобы он свободно накладывался на опорные зубы. При правильном препарировании зубов, полноценных двухслойных оттисках и соблюдении всех правил технологии изготовления каркаса зубным техником он свободно, без напряжения садится на опорные зубы и плотно охватывает их шейку.
Если возникли затруднения при посадке каркаса из хром-кобальтового сплава, допускается незначительная коррекция внутренней поверхности коронок. Для этого следует замешать небольшую порцию второго слоя оттиска, например ксантопрена, вложить ее в коронки и плотно прижать к опорным зубам. В участках, препятствующих свободному наложению металлического каркаса, оттискная масса продавится.
Эти участки в металлических коронках и следует сошлифовать алмазной головкой небольшого размера, если толщина коронки позволяет это сделать, т.е. если она больше 0,4 мм. Если края коронок в каком-либо участке подходят под десну, что проявляется побелением десневого края, нужно проверить этот участок зубоврачебным зондом, очертить карандашом и сошлифовать. Если опорный зуб (зубы) препарировался с уступом, край коронки должен располагаться на нем и плотно прилегать к зубу.
После проверки каркаса металлических коронок опорных зубов и при необходимости их коррекции проверяют соотношение промежуточной части (тела) протеза и тканей протезного ложа. В переднем отделе зубного ряда тело металлического каркаса не должно прилегать к слизистой оболочке десны — между ними должна быть щель 1-1,2 мм (на толщину будущей фарфоровой облицовки).
В боковых отделах зубных дуг эта щель должна быть больше (до 1,5-2 мм), так как при патологической стираемости твердых тканей зубов все же не исключена опасность внедрения опорных зубов после укрепления металлокерамических мостовидных протезов. По той же причине в области боковых зубов, которые у пациента не видны при разговоре и улыбке, промежуточную часть металлокерамического протеза иногда делают промывной.
Поэтому щель между металлическим каркасом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка должна быть еще больше. Тело протеза в этом участке нельзя делать седловидным: оно должно иметь сферическую форму. Завершается проверка конструкции протезов определением величины щели между металлическим каркасом (коронками и фасетками) и зубами-антагонистами.
Эта щель по размеру должна соответствовать толщине будущей керамической облицовки, т.е. составлять 1-1,2 мм. При необходимости можно сошлифовать металлический каркас коронок и фасеток по режущему краю или жевательной поверхности. Перед этим микрометром проверяют толщину коронок по жевательной поверхности: она должна быть не меньше 0,4 мм. Затем определяют цвет фарфоровой облицовки.
Необходимо предупредить зубного техника, чтобы он при моделировании жевательной поверхности не создавал высоких и слишком рельефных бугров, которые могут блокировать боковые и сагиттальные движения нижней челюсти и стать причиной функциональной травматической перегрузки пародонта, нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
На четвертом клиническом этапе проверяют конструкцию металлокерамического мостовидного протеза и коронок с уже нанесенной на каркас керамической облицовкой. Желательно делать это в присутствии зубного техника. Обращают внимание на форму и цвет коронок и фасеток, контуры зубной дуги в переднем и боковом отделах. При необходимости проводят коррекцию протеза. Излишки керамической облицовки, нарушающие форму коронок и фасеток, сразу сошлифовывают. В случае необходимости добавить в каком-либо участке керамическую массу указывают на это технику.
Весьма важно провести коррекцию металлокерамических коронок и фасеток по их окклюзионной поверхности. С помощью копировальной бумаги проверяют соотношение металлокерамического протеза с антагонистами не только в центральной, но и в трансверсальных (правой и левой) окклюзиях и во всех фазах артикуляции зубных рядов. Делают это в определенной последовательности. Вначале пациенту предлагают сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии.
Если в каком-либо участке жевательной поверхности протеза выявляются преждевременные контакты, этот участок сошлифовывают алмазными головками, а затем сглаживают мелкозернистым абразивом. Затем, проложив копировальную бумагу между протезом и антагонистами, предлагают пациенту, не размыкая зубных рядов, скользить зубами вперед до достижения контакта режущих краев резцов верхней и нижней челюстей. При выявлении преждевременных контактов эти участки сошлифовывают.
Таким путем устраняют преждевременные контакты при передней (сагиттальной) окклюзии. Завершают коррекцию жевательной поверхности металлокерамического протеза (протезов) выявлением и устранением преждевременных контактов при трансверсальных окклюзиях и артикуляции зубных рядов. Для этого, проложив копировальную бумагу между протезом и антагонистами, пациенту предлагают, сомкнув челюсти, скользить зубами вправо и влево.
Выявляемые при этом места преждевременных контактов сошлифовывают указанным выше способом. При необходимости процедуру избирательного пришлифовывания при каждом виде окклюзии повторяют. После тщательной коррекции окклюзии металлокерамический протез передают зубному технику для глазурования. После него вносить какие-либо поправки в металлокерамический протез (протезы) нежелательно — все необходимые изменения делаются до глазурования.
Готовый металлокерамический протез (протезы) у пациентов с патологической стираемостью нужно укрепить временно с помощью временного цемента (Temp bond), репина или разработанного нами состава для временной фиксации протезов (а.с. № 1526694). Срок временной фиксации металлокерамических протезов у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов целесообразно увеличить до 3 мес., и все это время пациент должен находиться под диспансерным наблюдением.
Временная фиксация протезов при данной патологии необходима, так как в случае осложнений (травматический пульпит, периодонтит, внедрение и функциональная перегрузка пародонта опорных зубов, откол облицовки и др.) есть возможность провести соответствующее лечение или коррекцию протеза. Если за этот срок осложнений не возникнет, протез (протезы) после тщательного осмотра тканей протезного ложа и при необходимости коррекции краев коронок, тела можно укрепить постоянным цементом.
Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов II-III степени с нарушением функции жевательных мыши (осложненная форма) При данной патологии лечение должно проводиться в два этапа: первый этап — перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц, второй — зубное протезирование. Двухэтапное лечение показано также при патологической стираемости твердых тканей зубов I—II степени (более чем на 1/3, но менее чем на 2/3 длины коронок), осложненной нарушением функции жевательных мышц.
Применение металлокерамических протезов с восстановлением на них высоты прикуса без перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц может привести к внедрению опорных зубов, уменьшению высоты прикуса до исходной, отколу керамической облицовки в разные сроки после протезирования.
При этом края коронок погружаются в мягкие ткани пародонта, а промежуточная часть металлокерамического мостовидного протеза внедряется в слизистую оболочку десны. В результате травмируются круговая связка и мягкие ткани десны, постепенно развивается хронический маргинальный пародонтит, который приводит к резорбции костной ткани альвеолярного отростка, поражению тканей периодонта, расшатыванию и потере зубов.
Внедрение тела протеза в слизистую оболочку десны может вызвать глубокие пролежни (декубитальные язвы). Во избежание этих серьезных осложнений некоторые авторы [1, 9, 10] предлагают при патологической стираемости зубов окклюзионные поверхности коронок и мостовидных протезов, как и вестибулярные, покрывать пластмассой.
Мы считаем, что такие протезы вполне приемлемы, но могут использоваться лишь как временные, поскольку акриловая пластмасса не обладает достаточной твердостью и не может длительно противостоять окклюзионному давлению, повышенному после увеличения межальвеолярного расстояния на протезах. С течением времени высота прикуса будет уменьшаться со всеми негативными последствиями.
Поэтому после стабилизации межальвеолярного расстояния на протезах с пластмассовой жевательной поверхностью их целесообразно заменить постоянными с цельнолитой металлической поверхностью смыкания или облицованными металлокерамикой либо изозитом. Такие протезы полностью удовлетворяют функциональным и эстетическим требованиям и способны длительное время противостоять повышенному окклюзионному давлению.
Для восстановления высоты прикуса, нормализации положения нижней челюсти и перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц можно также использовать пластмассовую каппу. Чаще ее накладывают на нижний зубной ряд, но можно применять и на верхней челюсти (см. рис. 21, 22). С той же целью можно использовать съемные протезы, которыми пользуется пациент.
 |
| Рис. 21. Назубная пластмассовая каппа на нижний зубной ряд для восстановления высоты прикуса и перестройки функции жевательных мышц. |
 |
| Рис. 22. Пластмассовая зубодесневая каппа (протез) для перестройки функции жевательных мышц. |
Мы в течение 25 лет успешно применяем методику перестройки функции жевательных мышц путем постепенного (поэтапного) восстановления высоты прикуса на пластмассовой каппе. Вначале прикус повышаем не более чем на 3-4 мм, через 1 мес. наслаиваем быстротвердеющую пластмассу и восстанавливаем высоту прикуса до нужной — на 2 мм меньше высоты физиологического покоя.
Срок пользования каппой — 3 мес. Как показывает опыт, сокращение срока перестройки функции жевательных мышц может привести после протезирования к внедрению опорных зубов, функциональной травматической перегрузке пародонта, рецидиву так называемого снижающегося прикуса и необходимости переделки протезов. При сочетании укорочения межальвеолярного расстояния с дистальным смещением нижней челюсти мы осуществляем сагиттальный сдвиг нижней челюсти.
У пациентов с вертикальными деформациями зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение или выдвижение зубов) перед сагиттальным сдвигом челюсти такие зубы депульпируем и укорачиваем, устраняя тем самым блокирование движений нижней челюсти. Если перестройка функции жевательных мышц и сагиттальный сдвиг челюсти осуществляются на съемных протезах, которыми пользуется больной, быстротвердеющую пластмассу наслаивают на их жевательную поверхность. После ортопедической подготовки зубочелюстной системы и перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов II и III степени можно приступать к протезированию.
Основные задачи его: восстановление межальвеолярной высоты и достижение множественного равномерного контакта на всем протяжении зубного ряда. Можно применять как съемные, так и несъемные конструкции протезов в зависимости от величины и топографии дефектов зубных рядов и состояния тканей пародонта. Металлокерамические протезы показаны в области передних зубов и премоляров. Перед изготовлением их для стертых зубов необходимо сделать литые культевые штифтовые вкладки.
При патологической стираемости II степени использование штифтовых вкладок улучшает условия фиксации металлокерамических коронок и мостовидных протезов. Подготовку (расширение) канала корня под литую культевую штифтовую вкладку проводят с большой осторожностью и под контролем прицельной рентгенографии, учитывая возможность перфорации канала корня по причине его облитерации и гиперминерализации с чрезмерным уплотнением твердых тканей зубов.
Принципы протезирования, последовательность его этапов, выбор конструкции металлокерамических протезов при II степени патологической стираемости твердых тканей зубов в основном те же, что и при I степени (см. выше). При III степени стираемости без использования литых культевых штифтовых вкладок изготовление и применение металлокерамических протезов просто невозможно. Если такие вкладки по какой-либо причине не могут быть изготовлены, делают литые или штампованные колпачки, укрепляют их на стертых зубах фосфат-цементом, а затем изготавливают полные съемные протезы.
Для лучшей фиксации таких протезов их границы доводят до нейтральной зоны как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Если отдельные зубы не до конца стерты, можно изготовить на них коронки и предусмотреть другую конструкцию протезов — съемные пластиночные с кламмерной фиксацией или бюгельные, но площадь их желательно не уменьшать. Изготовление зубодесневых протезов не представляет больших трудностей и включает обычные клинические и технические этапы.
В процессе их припасовки и коррекции необходимо следить за состоянием слизистой оболочки десны вокруг колпачков, особенно в участках, прилегающих к покрытым колпачками шейкам зубов. Ортопедическое лечение локализованной патологической стираемости зубов. При локализованной патологической стираемости передней группы зубов и интактности зубных рядов нижняя треть лица не укорачивается и обычно не наблюдается дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
В связи с вакантной гипертрофией альвеолярного отростка стертые зубы находятся в окклюзионном контакте с антагонистами и для наложения коронок (фарфоровых, металлокерамических, металлоакриловых и др.) нет места (промежутка). Это затрудняет протезирование стертых зубов и восстановление их нормальной анатомической формы. Для создания промежутка необходимо добиться обратного развития альвеолярного отростка. С этой целью на стертые зубы накладывают пластмассовую каппу для временного мостовидного протеза и увеличивают межальвеолярное расстояние (высоту прикуса) на 1-3 мм — в зависимости от степени стираемости.
Каппой больной должен пользоваться 3-6 мес. В этот период происходит перестройка альвеолярного отростка. В области стертых зубов, на которых восстанавливается высота прикуса, происходит резорбция костной ткани и атрофия альвеолярного отростка, а в области всех остальных выключенных из окклюзии зубов протекают процессы построения костной ткани (зубоальвеолярное удлинение). В результате через 3 мес. появляется промежуток, позволяющий осуществить зубное протезирование и восстановить оптимальную анатомическую форму стертых зубов путем наложения коронок.
Необходимо подчеркнуть, что такая перестройка альвеолярного отростка возможна в молодом возрасте. У пациентов пожилого возраста она может и не произойти. В этих случаях следует незначительно увеличить высоту прикуса и провести томографию сустава, чтобы определить топографические взаимоотношения его элементов.
При локализованной стираемости передних зубов и наличии концевых дефектов зубных рядов на одной или обеих челюстях наблюдается уменьшение межальвеолярного расстояния и укорочение нижней трети лица. Кроме того, нередко имеет место зубоальвеолярное удлинение в области зубов, лишенных антагонистов.
Лечение этой формы локализованной стираемости зубов проводят`по обычной схеме в два этапа. На первом этапе восстанавливают высоту прикуса и перестраивают функцию жевательных мышц. При необходимости исправляют деформации зубных рядов. На втором этапе по показаниям осуществляют зубное протезирование.
У пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной уменьшением межальвеолярного расстояния, укорочением нижней трети лица и нарушением окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей, лечение должно быть направлено на нормализацию высоты прикуса, положения нижней челюсти, окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов.
Это в свою очередь способствует нормализации функции жевательных мышц, внутрисуставных связей элементов височно-нижнечелюстного сустава и его функции. Однако, несмотря на то, что в основе дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при этой патологии лежат окклюзионные нарушения, лечение должно проводиться комплексно, с применением медикаментозных, физиотерапевтических и специальных ортопедических методов.
У пациентов, страдающих психастенией, повышенной реактивностью, имеющих агрессивный характер, нередко отмечается генерализованное напряжение мышц [6]. В таких случаях необходимо проводить комплексное лечение с привлечением психиатра, невропатолога, терапевта. Больным назначают транквилизаторы, миорелаксанты и другие средства, корригирующие психоэмоциональные реакции.
Ортопедическое лечение при спазме мышц включает:
1) устранение его причины (если она продолжает действовать);
2) специальные гимнастические упражнения для жевательных мышц;
3) аппаратное лечение для нормализации межальвеолярного расстояния, положения нижней челюсти и перестройки функции жевательных мышц;
4) рациональное зубное протезирование.
Для устранения спазма и нормализации функции жевательных мышц предложены различные комплексы гимнастических упражнений. Так, рекомендуется открывание и закрывание рта при умеренном давлении на подбородок.
При наличии бокового смещения нижней челюсти следует дополнительно надавливать ладонью на угол и ветвь челюсти для установления ее в правильное положение, при этом нужно следить за соотношением передних зубов. Упражнения следует выполнять перед зеркалом — плавно, медленно, без резких усилий — в течение 5-10 мин 3-4 раза в день, постепенно увеличивая их продолжительность до появления ощущения легкого утомления.
Такую гимнастику проводят на протяжении 4-6 нед. За это время восстанавливаются синхронность сокращения жевательных мышц, их координированное, гармоничное функционирование. При дистальном сдвиге нижней челюсти рекомендуется выдвинуть ее до положения ортогнатического или прямого прикуса и, удерживая в этом положении, производить вертикальные движения (открывание и закрывание рта).
При резком, болезненном спазме жевательных мышц целесообразно применять анальгетики и блокаду двигательных ветвей нижнечелюстного нерва. Некоторые авторы рекомендуют вводить анестетик непосредственно в болезненный участок мышц [13].
Одновременно с медикаментозным лечением, блокадой двигательных ветвей нижнечелюстного нерва, введением анестетика в мышцу и выполнением упражнений для жевательных мышц проводят физиотерапевтическое и аппаратное ортопедическое лечение. Последнее имеет целью нормализацию высоты прикуса и положения нижней челюсти. Межальвеолярное расстояние (высоту прикуса) восстанавливают пластмассовой каппой или временной съемной пластинкой.
Одномоментно его можно увеличить на каппе не более чем на 3-4 мм. Иногда у пациентов с повышенной возбудимостью увеличение межальвеолярного расстояния на 4 мм вызывает боль и дискомфорт в суставе, мышцах.
В этих случаях следует сошлифовать пластмассу по жевательной поверхности каппы примерно на 2 мм. После адаптации такой высоте можно на жевательную поверхность каппы наслоить быстротвердеющую пластмассу. При необходимости эту манипуляции повторяют 1-2 раза, повышая прикус на 2 мм, и постепенно доводят высоту прикуса до необходимой, не причиняя пациенту дополнительных страданий.
При сочетании укорочения межальвеолярного расстояния с боковым или дистальным смещением нижней челюсти необходимо нормализовать не только высоту прикуса, но и положение челюсти (методика сагиттального сдвига описана выше). Если боковое смещение нижней челюсти незначительно (до 4 мм), можно использовать ту же пластмассовую каппу.
После наложения на ее жевательную поверхность тонкого слоя быстротвердеющей пластмассы больному предлагают медленно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. В это время врач, положив ладонь правой руки на подбородок больного, направляет челюсть в правильное положение. На поверхности каппы остаются отпечатки зубов нижней челюсти.
При закрывании рта больному неудобно поставить челюсть в прежнее, привычное положение (привычная окклюзия) — этому мешают отпечатки зубов-антагонистов и увеличение высоты прикуса на противоположной стороне, и он вынужден устанавливать ее в правильное положение. У пациентов со значительным смещением нижней челюсти (более 4 мм) лучше применить пластмассовую каппу или съемный протез с наклонной плоскостью.
Каппой следует пользоваться 6 мес., пока не произойдет перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц, полная адаптация височно-нижнечелюстного сустава и всей зубочелюстной системы к новому, нормальному положению нижней челюсти (в вертикальном, сагиттальном и трансверсальном направлениях).
После этого результаты ортопедического лечения следует закрепить рациональным зубным протезированием. Если же не выдержать этого срока, может произойти рецидив дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава — возврат нижней челюсти в смещенное положение. Иными словами, к моменту начала протезирования должна быть восстановлена высота прикуса и закреплено нормальное положение нижней челюсти.
Что касается конструкции протезов, то в данном случае могут применяться как съемные (бюгельные), так и несъемные (коронки и мостовидные) протезы.
Металлокерамические несъемные протезы можно применять только после полного исчезновения болей и других симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, адаптации жевательных мышц и элементов сустава к новому положению нижней челюсти и высоте прикуса.
Оптимальным вариантом протезирования является применение в области моляров, которые не видны при разговоре и улыбке, цельнометаллических несъемных протезов, а в области передних зубов и премоляров — металлокерамических коронок или мостовидных протезов.
При наличии больших (3 зуба и более) включенных или концевых дефектов зубных рядов в боковых отделах целесообразно применять бюгельные протезы. В области передних зубов вначале следует установить временные протезы, облицованные пластмассой или изозитом.
После полной стабилизации межальвеолярного расстояния и пришлифовки пластмассы в соответствии с индивидуальными особенностями движений нижней челюсти эти протезы можно заменить металлокерамическими. Но можно изготовить и применить бюгельные протезы с окклюзионными накладками и металлокерамические протезы одновременно, без использования временных протезов. При этом достигается высокий функциональный и эстетический эффект.
Для предупреждения рецидива снижения прикуса в бюгельных протезах увеличивают количество окклюзионных накладок на всю жевательную поверхность боковых зубов. При необходимости эти зубы (на которых будут накладки) можно покрыть коронками. Металлокерамические коронки при указанной патологии должны доходить только до десны, их поддесневое расположение недопустимо.
Промежуточная часть (тело) металлокерамического протеза не должна излишне плотно прилегать к подлежащей слизистой оболочке альвеолярного отростка челюсти. Моделирование металлокерамических коронок и мостовидных протезов лучше всего проводить в артикуляторе.
При этом есть возможность моделировать бугры на коронках и фасетках в соответствии с особенностями движений нижней челюсти у данного пациента. Если же такой возможности нет и моделирование проводится в окклюдаторе, не следует создавать высоких и рельефных бугров, так как они будут блокировать сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, особенно при встречных металлокерамических протезах на верхней и нижней челюстях. При этом нарушится функция жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Кроме того, на таких высоких буграх нередко возникают преждевременные контакты (супраконтакты), которые могут провоцировать обострение (рецидив) болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. На этапе примерки перед глазурованием металлокерамического протеза (протезов) особенно важно тщательно выверить его окклюзию с антагонистами не только в центральной, но и в передней и трансверсальных (правой и левой) окклюзиях, а также во всех фазах артикуляции зубных рядов.
Это делается с помощью копировальной бумаги. Все выявленные преждевременные контакты устраняют, сошлифовывая эти участки алмазными абразивами разной величины и формы. Коррекция окклюзионной поверхности металлокерамических протезов должна обеспечить плавное, беспрепятственное скольжение зубных рядов во всех фазах артикуляции.
Готовый металлокерамический протез укрепляют вначале временно для проверки субъективных ощущений пациента и устранения разного рода дисгармоний окклюзии. После всесторонней проверки и при отсутствии жалоб со стороны пациента по истечении 2-3 мес. протез (протезы) можно укрепить на опорных зубах цементом постоянно. Пациенты с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава после комплексного лечения и протезирования должны находиться под диспансерным наблюдением.
источник