Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости, композитные пломбы имеют ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость композитов, отсутствие у них кариесстатического эффекта. Для уменьшения этих негативных явлений была разработана сандвич-техника.
В основе ее лежит наложение двухслойной пломбы (от англ. sandwich — бутерброд). При этом внутренний слой пломбы восстанавливается стеклоиономерным цементом, а наружный — композитом. В более широком смысле под сандвич- техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов разных групп: стеклоиономерный цемент/композит; ком помер/композит; амальгама/композит.
Сандвич-техника рассматривается как дополнение к адгезивной технике. Ее можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана у пациентов с «проблемной» полостью рта, тяжелым течением кариеса (низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ, высокая частота рецидивного кариеса). Кроме того, сандвич- техника является методом выбора при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, при больших объемах кариозной полости, при восстановлении депульпированных зубов. Этому методу следует отдать предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают надежной герметизации дентина и прочной адгезии пломбы. Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости.
При пломбировании методом сандвич-техники существуют два варианта наложения прокладки из стеклоиономерного цемента:
1. «Закрытый» сандвич — прокладка не доходит до краев кариозной полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта (рис. 294, а).
2. «Открытый» сандвич — прокладка перекрывает какую- либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения композита со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей II класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Обращаем внимание на то, что контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом (рис. 294, б).
В настоящее время применяется три варианта пломбирования методом сандвич-техники:
1.Пломбирование в одно посещение с применением гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.
2.Пломбирование в два посещения с применением «классических» или водоотверждаемых стеклоиономерных цементов.
3.Модифицированная сандвич-техника с применением «классических» или водоотверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение.
Этапы пломбирования зубов методом сандвич-техники в одно посещение с применением гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.
1. Очищение зубов от налета.
2. Подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости.
При формировании полости руководствуются принципами «профилактического пломбирования» (см. главу 4). Вопрос о необходимости создания опорных пунктов, дополнительных ретенционных нарезок и скоса эмали под углом 45° решается индивидуально с учетом особенностей клинической ситуации.
4 . Изоляция зуба от слюны.
Учитывая тот факт, что гибридные стеклоиономеры содержат полимерные компоненты, избыток влаги в кариозной полости может нарушать их адгезию и краевое прилегание. Поэтому пломбирование материалами этой группы, точно гак же, как и композитами, следует проводить только в тех случаях, когда возможно надежно изолировать кариозную полость от слюны, ротовой и десневой жидкости.
5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
При пломбировании стеклоиономерными цементами пересушивать дентин не рекомендуется. Степень его высушивания должна быть такой же, как и при пломбировании, композитами — поверхность дентина должна быть слегка влажной («искрящийся» дентин).
6. Наложение базовой прокладки.
Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости следует покрывать прокладкой из кальций-салицилатного цемента (например, «Calcimol», VOCO). При лечении среднего кариеса наложения лечебной прокладки не требуется.
Если это предусмотрено инструкцией, стенки и дно кариозной полости обрабатываются адгезивной системой стекло — иономера (праймер, кондиционер и т.п.). Затем в полость вносится стеклоиономерный цемст с таким расчетом, чтобы для слоя композита со стороны жевательной поверхности осталось пространство толщиной не менее двух миллиметров (рис. 295). Цемент отверждается светом активирующей лампы.
Следует помнить, что если применяется гибридный СИЦ двойного отверждения, то для полноценной фотополимеризации органической матрицы его следует вносить и отверждать слоями не толще 2 миллиметров.
Нел и применяется гибридный СИЦ тройного отверждения «Vitremer» (ЗМ HSPH), то его можно одномоментно вносить и отверждать слоем любой толщины. Это связано с тем, что наличие механизма химического отверждения полимерной матрицы гарантирует полноценное отверждение всех участков пломбы даже при недостаточном светооблучении.
В заключение этого этапа остатки адгезивной системы стеклоиономера удаляются со стенок кариозной полости борами.
После фотополимеризации органической матрицы стеклоиономера материал становится достаточно прочным и химически инертным. Он устойчив к химическим и механическим воздействиям, не растрескивается при высушивании полости, образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать напряжения, возникающие в процессе полимеризационной усадки композита.
Гель или жидкость для протравливания наносится на поверхность эмали и прокладки (см. рис. 296). Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ — не более 30 секунд.
После этого полость промывается водой и высушивается воздухом. В результате микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиономерной прокладки (см. рис. 297).
Далее пломбирование осуществляется по обычной методике применения композитов.
8. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.
Адгезив наносится кисточкой на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется тонким слоем и высушивается (рис. 298). Производится его полимеризация. В данном случае адгезив образует прочное микромеханическое соединение не только с эмалью, но и с стеклоиономерным цементом. Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинной адгезивной системы не обязательно, можно ограничиться нанесением одного лишь эмалевого бонд-агента.
Существуют данные, что на поверхности гибридного стеклоиономерного цемента после фотополимеризации образуется слой, ингибированный кислородом, близкий по составу к ингибированному слою, образующемуся на поверхности композита. Поэтому многие исследователи считают, что композит можно накладывать на поверхность полимеризованного гибридного СИЦ сразу, без кислотного протравливания и даже без обработки адгезивной системой. Адгезивом в таком случае покрываются только открытые участки эмали и дентина.
9. Внесение в полость и отверждение композитного материала.
Этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами применения композитов. Особенностью является лишь то, что дентин в данном случае защищен достаточно толстым слоем стеклоиономера, поэтому риск дебондинга, постоперативной чувствительности и возникновения микроподтеканий на границе дентина с пломбой сведен к минимуму. Следовательно, данная техника позволяет в какой-то мере уменьшить возможные негативные последствия технических погрешностей, допущенных врачом в процессе наложения композита.
10. Окончательная обработка пломбы, допустимо проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.
11. Рекомендации пациенту.
12. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2—3 суток после лечения.
Этапы пломбирования зубов методом сандвич-техники в два посещения с применением «классических» или водоотверждаемых стеклоиономерных цементов.
При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в два посещения.
Необходимость такой тактики диктуется тем, что «созревание» этих материалов длится около 24 часов. При протравливании, промывании водой и высушивании поверхности «несозревшего» стеклоиономера, изменяется течение химической реакции отверждения цемента, нарушается формирование трехмерной пространственной структуры полимера и образование химических связей эмалью и дентином. В результате свойства цемента нарушаются. Кроме того, композит, быстро образующий прочную связь с протравленной стеклоиономерной прокладкой, «отрывает» за счет полимеризационной усадки «несозревший» стеклоиономер от дна кариозной полости (рис. 299). Это приводит к дебондингу, аспирации тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток. Создаются условия для микробной инвазии в пульпу и развития воспалительных осложнений — пульпита или периодонтита.
Чтобы избежать перечисленных выше негативных явлений, при применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники проводят в два посещения.
1 посещение (вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом).
1. Очищение зубов от налета.
2. Подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости.
Иногда врач вынужден оставлять в полости пигментированный и даже размягченный дентин (что крайне нежелательно). В таких ситуациях необходимо принять меры, направленные на реминерализацию неудаленного пораженного дентина. Этого можно добиться наложением прокладки из «классического» или водоотверждаемого СИЦ. В основе такой методики лежит тот факт, что степень выделения фтора этими стеклоиономерами значительно превосходит выделение фтора гибридными СИЦ, компомерами и композитами, содержащими фтор.
4. Изоляция зуба от слюны.
При применении «классических» и водоотверждаемых стеклоиономерных цементов к высушиванию полости не предъявляются такие жесткие требования, как в случае пломбирования гибридными СИЦ или композитами. Эти стеклоиопомеры полноценно твердеют и обеспечивают адгезию к твердым тканям зуба даже в тех случаях, когда сохраняется небольшая влажность полости. Поэтому «классическим» и водоотверждасмым стеклоиономерным цементам следует отдавать предпочтение именно в таких клинических ситуациях, например, при поддесневом расположении полости, при невозможности се полноценною высушивания и изоляции от слюны, ротовой или десневой жидкости.
5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
При пломбировании стеклоиономерными цементами пересушивать полость не рекомендуется. Степень высушивания должна быть такой же, как и при пломбировании композитами, — дентин должен быть «искрящимся», cjici ка влажным.
6. Поверхностное кондиционирование стенок кариозной полости.
Кондиционер (10—25% водный раствор полиакриловой кислоты) наносят на стенки кариозной полости на 30 секунд (см. рис. 300), затем смывают большим количеством воды и полость подсушивают струей воздуха (не пересушивать!).
Следует отметить, что обязательность проведения данного этапа рядом стоматологов и фирм-производителей ставится под сомнение, гак как они считают, что для обеспечения химической связи стеклоиономера с твердыми тканями зуба вполне достаточно кислоты, содержащейся в цементной массе.
7. Пломбирование полости стеклоиономерным цементом.
В полость с небольшим избытком вносится стеклоиономерный цемент (см. рис. 301).
При пломбировании цементная масса должна иметь тонкую пастообразную консистенцию и блестящую поверхность. Отверждение стеклоиономера должно проходить в условиях отсутствия влаги (не должна попадать слюна), желательно — под давлением. Некоторые стоматологи для ускорения отверждения стеклоиономерного цемента рекомендуют нагревать пломбу светом фотополимеризационной лампы. Мы считаем такой прием допустимым и вполне оправданным.
8. Обработка пломбы, изоляция от слюны.
Обработка и моделирование пломбы из стеклоиономера производятся острым скальпелем через 4—7 минут после начала замешивания. Затем на открытые поверхности цемента наносится защитный лак, который предназначен для предотвращения обезвоживания или, напротив, излишней гидратации цементной массы на начальном этапе «созревания» (рис. 302). Если этого требует инструкция, лак отверждается светом активирующей лампы.
9. Рекомендации пациенту.
Учитывая динамику отверждения и «созревания» стеклоиономерного цемента, пациенту рекомендуют не принимать пищу и не подвергать зуб механическим нагрузкам в течение двух часов.
Кроме того, пациент назначается на следующее посещение. В зависимости от клинической ситуации сроки второго посещения могут быть различными — от одних суток до пяти- шести месяцев.
II посещение (производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, и пломбирование композитом).
10. Удаление части стеклоиономерной пломбы.
После оценки состояния зуба, бором иссекается часть пломбы из стеклоиономерного цемента с таким расчетом, чтобы для слоя композита со стороны жевательной поверхности осталось пространство толщиной не менее двух миллиметров (рис. 303), а контактный пункт также восстанавливался бы композитом.
11. Протравливание.
«Созревший» стеклоиономер устойчив к химическим и механическим воздействиям, не трескается при высушивании, образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать напряжения, возникающие в процессе полимеризационной усадки композитов.
Гель или жидкость для протравливания наносится на поверхность эмали и прокладки (рис. 304). Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ — не более 30 секунд.
После этого полость промывается водой и высушивается воздухом. В результате поверхность эмали и стеклоиономерной прокладки становятся микрошероховатыми (рис. 305) и создаются условия для микромеханического сцепления с ними адгезивной системы композитного материала.
Далее пломбирование осуществляется по «стандартной» методике применения композитов.
12. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.
Адгезив наносится кисточкой или аппликатором на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется тонким слоем и высушивается (рис. 306). Производится его полимеризация. Адгезив образует прочное микромеханическое соединение не только с эмалью, но и с стеклоиономерным цементом. Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение гидрофильного дентинного адгезива не обязательно, можно ограничиться нанесением одного лишь эмалевого адгезива (бонд-агента).
13. Внесение в полость и отверждение композитного материала.
Этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами применения композитов. Учитывая тот факт, что дентин защищен достаточно толстым слоем стеклоиономера, а слой композита тонкий, в данном случае уменьшается риск дебондинга, постоперативной чувствительности и других негативных последствий полимеризационной усадки.
14. Окончательная обработка пломбы, возможно проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.
15. Рекомендации пациенту.
16. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2-3 суток после лечения.
Этапы пломбирования зубов методом модифицированной сандвич-техника с применением «классических» или водоогверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение
Методика основана на том, что если после препарирования полости сначала протравить эмаль и дентин, а затем нанести стеклоиономерный цемент, то на него сразу же можно наносить адгезив, избежав, таким образом, протравливания, промывания водой и высушивания поверхности «несозревшего» сгеклоиономера. Это позволяет провести пломбирование полости с применением «классических» или водоогверждаемых СИЦ в одно посещение.
1. Очищение зубов от налета.
2. Подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости.
При формировании полости руководствуются принципами «профилактического пломбирования» с учетом клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.
4. Изоляция зуба от слюны.
Как уже отмечалось выше, в связи с тем, что для наложения базовой прокладки используется «классический» или водоотверждаемый стеклоиономер, к высушиванию полости не предъявляются такие жесткие требования, как в случае пломбирования гибридными СИЦ или композитами.
5.Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
Рекомендуемая степень высушивания полости — такая же, как и при пломбировании композитами, — дентин должен быть «искрящимся», слегка влажным.
6.Поверхностное кондиционирование дентина и кислотное протравливание эмали зуба.
На поверхность дентина наносится кондиционер — 10—25% водный раствор полиакриловой кислоты (эту операцию допускается не проводить). Сразу после этого на поверхность эмали наносится гель для протравливания — 37% фосфорная кислота (рис. 307)
Через 30 секунд от начала кондиционирования дентина полость тщательно промывается большим количеством воды и подсушивается струей воздуха (не пересушивать!).
7. Наложение базовой прокладки из стеклоиономерного цемента.
При данной методике, по нашему мнению, лучше использовать конденсируемые быстротвердеющие СИЦ, например, «Ketac-Molar» (ЗМ ESPE), «lonofil Molar» (VOCO) и т.д.
Стеклоиономерный цемент вносится в полость и распределяется в ней (рис. 308). Ждать, пока цемент затвердеет, не следует. Дальнейшее пломбирование проводится сразу после наложения СИЦ.
8. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.
Адгезив, не дожидаясь отверждения стеклоиономера, наносится кисточкой или аппликатором на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется гонким слоем, высушивается и полимеризуется (рис. 309).
9. Внесение в полость и отверждение композитного материала.
Внесение композита в полость осуществляется, не дожидаясь отверждения стеклоиономера. В целом же этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами применения композитов. Как и при других модификациях метода сандвич-техники, в данном случае уменьшается риск дебондинга, иостоперагивной чувствительности и других негативных последствий полимеризационной усадки.
10. Окончательная обработка пломбы, возможно проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.
11. Рекомендации пациенту.
Учитывая динамику отверждения и «созревания» «классических» и водоотверждаемых стеклоиономерных цементов, пациенту рекомендуют не принимать пищу и не подвергать зуб механическим нагрузкам в течение двух часов.
12. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2—3 суток после лечения.
Модифицированная сандвич-техника с применением «классических» или водоотверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение имеет ряд преимуществ. Во-первых, нсзатвердевший полностью цемент за счет повышенной эластичности и «остаточной» текучести компенсирует полимеризационную усадку композита. Во-вторых, лечение заканчивается в первое же посещение, при этом обеспечивается экономия времени, необходимою для наложения пломбы, от 5 до 10 минут. Кроме того, при данной методике мягкий, «несозревший» стеклоиономерный цемент не подвергается ни кислотному протравливанию, ни промыванию водой, пи высушиванию. Это обеспечивает оптимальные условия для его отверждения и предупреждает разрушение материала на границе композит/стеклоиономер.
Однако пломбирование методом модифицированной сандвич-техники является технически сложным и требует достаточно высокого уровня квалификации врача-стоматолога. Поэтому начинающим врачам мы рекомендуем проводить сандвич-технику при использовании «классических» или водоотверждаемых СИЦ в два посещения. При необходимости закончить лечение в одно посещение, мы рекомендуем им применять гибридные стсклоиономеры двойною и тройного отверждения.
Сандвич-техника имеет ряд положительных сторон.
Во-первых, слой стеклоиономера играет роль амортизирующей подушки под относительно хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность и долговечность пломб, особенно на окклюзионных поверхностях моляров. Применение стеклоиономера в качестве базовой прокладки решает проблему адгезии пломбы к дентину — между цементом и твердыми тканями зуба образуется химическая связь, а с композитом стеклоиономер образует прочное микромеханическое сцепление. Кроме того, стеклоиономер на длительное время обеспечивает герметичность и отсутствие микроподтеканий на границе пломба/дентин зуба.
Во-вторых, выделение фтора стеклоиономером способствует «уплотнению» твердых тканей зуба, снижает риск возникновения рецидивного кариеса. А покрытие его слоем композита позволяет устранить такие отрицательные свойства СИЦ, как недостаточная эстетичность и низкая устойчивость к истиранию.
В-третьих, наложение толстой (базовой) прокладки из стеклоиономера позволяет уменьшить объем вносимою композитного материала, что уменьшает полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход более дорогостоящего композитною материала.
В-четвертых, применение стеклоиономерной прокладки в ряде случаев позволяет повысить эстетичность наложенной пломбы за счет естественной опаковости и цвета стеклоиономера (хорошо имитирует дептип).
В-пятых, в ряде клинических ситуаций, как уже говорилось, применение сандвич-техники более предпочтительно, чем адгезивной техники. В первую очередь это относится к лечению кариеса зубову пациентов с «проблемной» полостью рта и тяжелым течением кариеса (низкий уровень гигиены, высокий показатель КГ1У, высокая частота рецидивного кариеса). ‘Это связано со способностью стеклоиономеров выделять в окружающую среду фтор, «укрепляя» прилежащие к пломбе ткани зуба. Кроме того, установлено, что кариесонные микроорганизмы, например, стрептококки, па поверхности стеклоиономера растут в десять раз медленнее, чем па поверхности композита.
Однако следует помнить, что при несоблюдении пациентом правил гигиены полости рта, в межзубных промежутках происходит длительное и довольно значительное снижение рН. Это может приводить к кислотной эрозии стеклоиономерного цемента и растворению некоторой части пломбы через несколько лет. Поэтому при пломбировании контактных кариозных полостей пациентам, не выполняющим рекомендаций врача по гигиене полости рта, предпочтение следует отдавать гибридным СИЦ двойного и тройного отверждения, более устойчивым к кислотным воздействиям.
В-шестых, применение сандвич-техники показано в случаях, когда площадь эмали по краям кариозной полости недостаточна для обеспечения надежной адгезии пломбы или когда эмаль на некоторых стенках вообще отсутствует. С такими ситуациями врач-стоматолог сталкивается при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба. Техника наложения пломбы, схема которой изображена на рисунке 310, обеспечивает высокую адгезию пломбы и герметичность ее соединения с зубом, в том числе и на границе с цементом корня.
источник
Сэндвич-Техника Более Дешевый И Быстрый Способ Реставрации Жевательных Зубов В Условиях Экономического Кризиса
Прямые реставрации с помощью сэндвич-техники боковой группы зубов являются эстетически эффективным и экономически целесообразным методом восстановления дефектов твердых тканей. Но в подавляющем большинстве случаев применяются композиционные материалы.
к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ
А. М. Романов
к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)
В настоящее время в большинстве случаев для прямой реставрации зубов применяются композитные материалы. В случаях с большими реставрациями адгезия композита к эмали зуба помогает заново укрепить его структуру, в отличие от металлических реставраций, которые не имеют таких преимуществ. Однако наряду с преимуществами у них есть ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [3]. Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).
Учитывая вышеизложенное, большее внимание следует обратить на стеклоиономерные цементы (СИЦ), которые имеют физическое и химическое сродство к твердым тканям зуба [1, 2]. Благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину стеклоиономерный цемент является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его [4].
В практической деятельности врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Поскольку композиты являются гидрофобными материалами (т.е. боятся присутствия влаги), невозможно добиться их хорошей адгезии к твердым тканям зуба в вышеперечисленных случаях [3].
Поэтому в ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами. Кроме того, у пациентов с «проблемной» полостью рта (имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту «рецидивного» кариеса) они могут применяться самостоятельно.
Целесообразно отметить, что наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток — высокую опаковость, не позволяющую получать высокоэстетические реставрации при применении только одних этих материалов.
В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности.
Применение такого транслюцентного реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с его аналогами за счет снижения опаковости и повышения прозрачности. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых стеклоиономеров выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики.
Кроме того, еще одним преимуществом «Ионофил Моляра» является удобство его внесения и легкость адаптации ко дну и стенкам полости. Он также имеет невысокую себестоимость. Так, на одну реставрацию (в зависимости от размеров восполняемой полости) материала уходит в среднем на 20—40 рублей, что делает этот цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.
Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализируя его.
Пациентка Т., 24 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.7 зуба (рис. 1). При объективном исследовании зуба 4.7 была обнаружена реставрация, не отвечающая клиническим требованиям. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня кариесрезистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику.
Рис. 1. Зуб 4.7: исходная клиническая ситуация.
Выполнена проводниковая анестезия UbistesiniForte 1, 5 ml , очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» ( VOCO ), определен цвет будущей реставрации. Наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформирована полость. После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр» (рис. 2).
Рис. 2. Наложена прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр».
Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио» ( VOCO ), который имеет сниженную полимеризационную усадку, улучшенные физико-механические характеристики и высочайшую цветостабильность. Затем был снят коффердам и выполнена финишная обработка реставрации (рис. 3).
Рис. 3. Зуб 4.7: окончательный вид после реставрации.
Стеклоиономерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс» ( VOCO , Германия), появившийся относительно недавно на стоматологическом рынке, уже успел завоевать любовь многих врачей-стоматологов. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его превосходные свойства.
Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде.
В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что, чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.
Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на ночные самопроизвольные боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.6 зуба. При объективном исследовании зуба 3.6 была обнаружена кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягченным дентином. При зондировании — резкая болезненность в одной точке. Вначале было проведено эндодонтическое лечение (рис. 4).
Рис. 4. Зуб 3.6 после эндодонтического лечения.
Учитывая наличие у пациента значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику (рис. 5). Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио». После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации.
Рис. 5. Наложена прокладка из СИЦ «Ионолюкс».
Для этой цели использовались пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности ( SSWhite ), а также универсальные полировочные головки Dimanto ( VOCO ) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 6). Окончательный вид реставрации зуба 3.6 представлен на рисунке 7.
Рис. 6. Зуб 3.6: этап полировки при помощи полировочной головки «Диманто».
Рис. 7. Зуб 3.6: окончательный вид после реставрации.
Таким образом, восстановление дефектов в области боковой группы зубов с помощью композита является весьма популярным методом лечения кариеса. Однако не следует забывать о том, что в ряде клинических ситуаций более предпочтительной является сэндвич-техника. Кроме того, сэндвич-техника, использованная в данных клинических случаях, обеспечивает не только терапевтический эффект, но и удешевляет стоимость реставрации за счет меньшего использования более дорогостоящего композитного материала, что особенно важно в условиях экономического кризиса.
источник
В начале 70-х годов Alan Wilson разработал новый стеклоиономерный цемент (СИЦ) на основе известного силикатного цемента. С первыми СИЦ было трудно работать, они были очень чувствительны к водопоглощению и дегидратации. Материал получил истинное признание лишь в 1984 г. , когда стал поставляться на рынок в капсулах (Ketac Aplicap system, ESPE). Прошло некоторое время, прежде чем этот материал стали комбинировать с более прочным композитом. С применением так называемого «сэндвич-метода» устранялись такие отрицательные качества композита, как сжатие, утечка и вторичный кариес. Впервые этот метод описал W. McLean в 1977 г.
Однако, традиционный сэндвичный метод имел много недостатков. Общая продолжительность такой реставрации значительно превышала время, затрачиваемое на амальгамовое восстановление. Время полного отверждения СИЦ (24 часа) – одна из основных причин, по которой клиницисты отказались от применения данного метода. Еще одним существенным недостатком было протравливание неполностью отвержденного СИЦ. Интенсивное высушивание приводило к разрушению цемента. Кроме того, связующие средства являлись водоотталкивающими веществами (гидрофобные средства), что не позволяло получить прочного связывания. Чаще всего, проблемы возникали в контактных пунктах, и касались окклюзионного износа композита и растворения СИЦ в месте соединения с композитом. Последнее было обусловлено длительным травлением, промыванием и особенно высушиванием СИЦ до нанесения композита. Поэтому, пришлось модифицировать сэндвичный метод.
После препарирования полости сначала очищали дентин и протравливали эмаль, а затем наносили СИЦ. Процедуру травления цемента можно было не выполнять, а сразу же начинать наносить связующее средство на СИЦ и протравленную эмаль. Затем, не дожидаясь затвердения цемента, сразу после нанесения связующего средства размещали композит. Преимуществом такого модифицированного сэндвичного метода является экономия времени и то, что не затвердевший полностью цемент может компенсировать полимеризационную усадку композита. Однако, наибольшее преимущество заключается в том, что еще мягкий СИЦ не подвергается промыванию и высушиванию, чем обеспечиваются наилучшие условия для его отверждения и исчезновения цемента на границе раздела композит-СИЦ.
Модифицированный сэндвичный метод является очевидным достижением, обеспечивающим более высокое качество реставрации и экономию времени. Однако, и этот метод имеет существенные недостатки. В первую очередь, это связано с тем, что слой СИЦ находится под композитом и не имеет связи с окружающей средой, (закрытый сэндвич). Как известно, СИЦ обладают противокариозным и минерализирующим эффектом, за счет возникающего на продолжительное время довольно обширного потока ионов фтора. Однако СИЦ, находящийся под композитом, не проявит полностью свои профилактические свойства, связанные с выделением фтора, поскольку для этого необходимо восполнение запасов ионов фтора при применении фторсодержащих препаратов. Кроме того, поглощение воды СИЦ ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Выполнению этих важных условий, по сути дела, препятствовал слой композита, который полностью закрывал СИЦ.
Позднее был предложен метод открытого сэндвича – СИЦ перекрывает какую-либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения на него композита, со средой полости рта. Открытый сэндвичный метод является более надежным. Но, к сожалению, и этот метод имеет недостатки. В случае несоблюдения гигиены полости рта (т.е. низкое значение рН), некоторая часть СИЦ в течение нескольких лет может исчезнуть, вследствие его растворения. Этому особенно способствует близость десневого сосочка и затрудненный доступ к апроксимальным поверхностям для полноценной гигиенической очистки.
Хочу поделиться своими соображениями относительно этой проблемы. Однако, для этого необходимо рассмотреть некоторые физические свойства СИЦ.
Эти цементы содержат от 12% до 18% воды. В клинических условиях вода может поглощаться из дентина или слюны. Поглощение воды ведет к набуханию, которое может компенсировать сжатие материала. При отверждении, когда СИЦ не могут абсорбировать воду, они сжимаются на 3-4%. Коэффициент теплового расширения СИЦ примерно совпадает с коэффициентом расширения эмали и дентина, следовательно эти цементы имеют хороший показатель теплоизоляции. По прочности на изгиб и износоустойчивость СИЦ уступают композитам. Несмотря на то, что СИЦ имеют высокую биологическую совместимость, они все же обладают определенными недостатками, такими, как степень кислотности (рН), эмиссия небольших количеств алюминия, длительность созревания пломбы (24 часа), шероховатость поверхности, изменение цвета и т.д.
Одним же из наиболее важных достоинств СИЦ является то, что они в течение длительного времени выделяют фтористые соединения. Кроме фторидов выделяются и другие минералы, такие, как силикаты и ионы кальция, которые также участвуют в процессе минерализации. После созревания стеклоиономерные цементы могут снова поглощать фториды, а затем медленно их выделять. Это может происходить, например, при употреблении фторсодержащих зубных паст или пастилок. Таким образом, СИЦ действуют, как резервуар фторидов. Именно этим фактором можно объяснить их бактериостатический и минерализирующий эффект, в результате которого не возникает рецидивов кариеса. Следует отметить, что СИЦ могут вступать в химическую связь с твердыми тканями зуба за счет образования ионных и ковалентных связей между карбоксилатными группами полиакриловой кислоты с гидроксиапатитом. Связь дентина с коллагеном до сих пор не доказана. Заслуживают внимания и такие положительные свойства СИЦ, как хорошее краевое прилегание и минимальная усадка.
СИЦ состоит из двух компонентов – порошка и жидкости. Порошок состоит из кальций-алюминий-силикатного стекла с включением насыщенных фторидом кальция капелек. Жидкость состоит из дистиллированной воды или одной из разновидностей поликарбоновой кислоты, которая содержит около 5% винной кислоты. После смешивания порошка и жидкости на первом этапе образуется карбоксилатный гель, чувствительный к влаге и высыханию. В случае первоначального попадания влаги увеличивается время связывания, уменьшается прочность и твердость СИЦ. Поэтому, необходима защита посредством лаков или матриц. Если на этом этапе пересушить СИЦ, он становится матово-непрозрачным, растрескивается и неполностью связывается. Однако, через несколько часов, когда ионы алюминия проникают в матрицу, образуя при этом водорастворимый кальций-алюминий-карбоксилатный гель, дальнейшее проникновение воды способствует окончательной стабилизации цемента. Все эти факторы необходимо учитывать клиницисту при работе с СИЦ.
Предпринимались попытки повысить прочность и износостойкость материала путем добавления металлов, таких, как серебро и амальгама. Однако, это приводило к противоположному эффекту. Единственным преимуществом таких СИЦ является их высокая восприимчивость к рентгеновским лучам. К другим разработкам относятся СИЦ, укрепленные пластмассой (модифицированные пластмассой СИЦ) и «компомеры». Точное название последней группы — «модифицированные поликислотой пластмассы». Название указывает на то, что по сути, это композиционные материалы, которым пытались придать свойства СИЦ. Однако, и эти новые материалы не оправдали наших надежд. Ни один из этих материалов не мог непосредственно связаться со структурой зуба, а это означает, что нужна связующая система. Кроме того, компомеры отверждаются только под воздействием света. Механизм реакции сходен с механизмом для композитов: практически отсутствует кислотно-основная реакция. Исходя из этого компомеры прочнее СИЦ, но зато слабее композитов. Вызывает сомнение, достаточен ли такой уровень выделения фторидов для обеспечения защиты зубных тканей, поскольку величина эмиссии фторидов и их абсорбции определяются кислотно-щелочной реакцией. Необходимо отметить, что светоотверждаемые СИЦ более удобны в применении, но имеют неприятные побочные эффекты. Эти материалы вследствие водопоглощения значительно расширяются (до 5%), а полимеризационная усадка составляет 7%. Кроме того, СИЦ светового отверждения имеют недостаточную глубину затвердевания слоев толщиной более 2 мм.
В последнее время появились модифицированные пластмассой СИЦ. Эти материалы отверждаются химически и не требуют воздействия света. Преимущество такого сочетания заключается в том, что стеклоиономерный компонент (кислота-основание), в отличие от светоотверждаемого варианта, приобретает свойство отверждаться должным образом. К положительным качествам таких цементов относятся высокая прочность, низкая растворимость и очень высокая сила связи. Данный материал особенно удобен для закрепления протезов с очень слабой ретенцией. Недостатком такого цемента является наличие в его составе материала НЕМА. Отсюда очень велика вероятность разбухания в результате абсорбции воды. Исходя из вышесказанного можно заключить, что далеко не все новшества являются достижением и что укрепленные пластмассой СИЦ приобретают все больше свойств композитов, а композиты – все больше и больше свойств СИЦ.
В течение 20 лет использования стеклоиономер получил широкое признание, как пломбировочный материал. Несмотря на то, что за это время мы так и не смогли полностью устранить его недостатки и получить совершенный пломбировочный материал, СИЦ можно справедливо отнести к одному из первых в истории стоматологии «биомиметичных» пломбировочных материалов. Этому он обязан, в первую очередь, таким феноменальным свойствам, как выделение фторидов, реминерализация, бактериостатический эффект и полноценное химическое соединение с тканями зуба. Этими качествами не может «похвастаться» ни один современный пломбировочный материал. Однако надо найти новые способы для преодоления существенных недостатков этого материала и более рационально использовать его уникальные возможности. Поэтому, я хочу предложить свои разработки сэндвич-технологии, которые отличаются от ранее предложенных.
Прежде всего, мне кажется неверным мнение авторов, которые считают одним из вариантов базовых подкладок сэндвич-технику. Под сэндвич-техникой обычно подразумевают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов. Общеизвестно, что для прокладок применяются специальные прокладочные СИЦ, а для сэндвич-техники – восстановительные СИЦ для реставрации коронок зубов.
Следует ли в данном случае называть базовой подкладкой постоянный пломбировочный материал, который заполняет полость до эмалево-дентинной границы, и его количество больше или равно количеству композита? Важно отметить, что сэндвич-техника применяется не для защиты тканей зуба от токсического воздействия композита (разделительная функция), а, наоборот, как средство связывания композита с тканями зуба. Сэндвич-технику можно рассматривать как альтернативу адгезивной технике при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены, и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы, и, следовательно, слой СИЦ, находящийся под композитной пломбой, нельзя считать прокладкой. Поэтому, в данном случае более корректным будет определение – стеклоиономерная пломба, покрытая композитом.
Основной целью применения СИЦ при сэндвич-технике является его профилактическое действие, минерализирующий и бактериостатический эффект, надежная химическая связь с дентином, особенно в реставрациях, испытывающих повышенную окклюзионную нагрузку. Основной целью применения композита при сэндвич-технике является предотвращение таких недостатков СИЦ, как незначительная прочность, износоустойчивость и изменение цвета. Сэндвич-техника будет необходима до тех пор, пока клиницисты не будут иметь в своем арсенале совершенный пломбировочный материал. Сегодня же мы вынуждены комбинировать СИЦ и композит, которые успешно дополняют друг друга.
Основным достижением сэндвич-технологии является метод открытого и закрытого сэндвича. В начале статьи были отмечены недостатки обоих этих методов. Чтобы как-то компенсировать эти недостатки, хочу предложить метод полуоткрытого сэндвича (рис.1). Сущность метода заключается в том, что СИЦ сообщается с ротовой полостью при помощи маленького отверстия, проделанного в центре композита. Через это отверстие происходит как выделение ионов фтора, так и его последующее накопление при использовании фторсодержащих паст и пастилок, что позволяет рационально использовать профилактические свойства СИЦ. Основную окклюзионную нагрузку берет на себя композит, а стирание СИЦ в данном случае минимальное. Необходимо учитывать, что жевательная поверхность зуба является наиболее доступной и очищаемой с гигиенической точки зрения, что в какой-то степени предотвращает растворение СИЦ.
Однако, в клинике возникают такие ситуации, когда необходим иной подход. Например, если в результате препарирования кариозных поражений, расположенных на жевательной и вестибулярной поверхностях моляра отпрепарированные полости сообщаются между собой, в этой ситуации композитом покрывается жевательная поверхность до эмалево-дентинного соединения, а остальная полость заполняется СИЦ, который сообщается с окружающей средой полости рта. В данном случае можно вести речь о комбинированном сэндвич-методе.
Рис.1. Различные варианты сэндвич-техники
Применение сэндвич-техники возможно:
- При обширной потере зубных тканей с сохранившимся эмалевым краем.
- При полостях большого размера, распространяющихся на цемент корня.
- При замене пломб из амальгамы с недостаточной удерживающей конфигурацией полости.
- При пломбировании некариозных дефектов и полостей выраженной минерализацией.
Особенно необходима эта методика, когда свод пульпарной камеры (дентинный мостик) представляет собой тонкую и упругую перегородку, иногда с признаками деминерализации. В пульпе, при этом, как правило, отмечаются проявления очагового воспаления, а последствия полимеризационной усадки пломбировочного материала в подобной ситуации для нее особенно губительны.
В этой ситуации трудно гарантировать стабилизацию процесса, т.к. Применение гидроксида кальция в качестве прокладки вызывает сомнение. Научно доказано, что гидроксид кальция является сильным основанием и его применение может привести к некрозу пульпы, а других лечебных прокладок, которые могли бы вызвать надежную минерализацию тканей зуба, пока не существует. Поэтому, если клиницист стремится избежать депульпации зуба, следует провести метод сэндвича. Хочу предложить методику, которая несколько отличается от вышерассмотренных и ее целесообразно назвать поздним сэндвичем. На первых этапах этого метода по возможности убираем распавшиеся ткани и покрываем всю полость СИЦ на шесть месяцев. При благоприятном течении процесса ткани зуба подвергаются минерализации за счет выделения СИЦ фтористых соединений. Диффузия фтора в ткани зуба вызывает не только их минерализацию, но и уменьшает проницаемость дентина, остановку или замедление остаточного кариеса, а также ухудшает условия жизнедеятельности микроорганизмов.
В отличие от метода закрытого сэндвича, отсутствие слоя композита способствует поглощению воды СИЦ, что ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Это очень важно, так как полимеризационная усадка материала может отрицательно повлиять на состояние пульпы зуба. Следует также отметить, что некоторые СИЦ, как например, 3М ТМ ЕSРЕ ТМ Ketac MoLar, способны не только выделять ионы фтора, но и абсорбировать их из зубных паст, жевательных резинок и т.д. с последующим их выделением в период снижения рН слюны.
По истечении этого срока при благоприятном течении процесса, частично удаляем слой СИЦ и покрываем оставшуюся полость более прочным композитом. В данном случае, метод позднего сэндвича можно рассматривать как профилактический, так и диагностический, позволяющий определить возможность сохранения пульпы зуба.
Промышленность, основываясь на последних достижениях науки, будет постоянно предлагать все новые и новые стоматологические материалы, и только через несколько лет после их применения станет ясно, насколько они удовлетворительны. Традиционные стеклоиономерные цементы еще не сказали своего последнего слова. Возможно, уже в скором времени появятся универсальные стеклоиономерные цементы или композиты, в результате чего отпадет необходимость использовать сэндвич-технику.
Материал взят из монографии автора «Современная кариесология».
источник