Зрение при беременности и в родах
Многие подходят к беременности запланировано, у кого-то случается спонтанная, но желанная беременность, но в любом случае, если вы приняли решение о вынашивании, то теперь на вас лежит двойная ответственность. Вам необходимо больше знать о своем организме, чтобы в случае необходимости заподозрить неладное и обратиться к врачу как можно раньше. Зрение – это тонкий и сложноорганизованный процесс восприятия и обработки информации, любые его нарушения должны насторожить будущую маму.
Особенности зрения у беременных
— сухость глаз (на фоне гормональной перестройки некоторые женщины испытывают дискомфорт из-за повышенной сухости глаз)
— преходящее потемнение в глазах, которое связано с резким изменением положения и сопровождается легким головокружением (особенно, если вы резко встали с постели); если это состояние проходит в течение нескольких секунд в покое, то волноваться не стоит, на ранних сроках такие жалобы преследуют многих будущих мам.
Обследование глаз у беременных
Все беременные должны посетить окулиста дважды за беременность: при постановке на учет в 12 – 14 недель, а затем в 32- 36 недель. Окулиста должны посетить все пациентки без исключения.
Это плановое мероприятие, направленное на предотвращение осложнений со стороны зрительного аппарата и один из факторов, влияющий на выбор предпочтительного метода родоразрешения.
Если у женщины исходно нормальное зрение, то обследование окулиста ограничится плановым осмотром, измерением остроты зрения и диагностикой состояния глазного дня. В этой ситуации никакого влияния на беременность и беременности на зрение не наблюдается. В случае, если вы при нормальном зрении носите косметические линзы (меняете цвет глаз), то может наблюдаться большая, чем обычно сухость глаз к концу дня или при долгой работе за монитором.
Если у пациентки есть какие-либо заболевания глаз (миопия, гиперметропия, глаукома) или соматические заболевания, которые могу иметь осложнения со стороны глаз придаточного аппарата глаза, то частота осмотров может увеличиваться. Кратность осмотра определит врач – окулист.
Заболевания, которые могут сопровождаться патологией глаз (глазного дна):
— артериальная гипертония,
— сахарный диабет,
— болезни щитовидной железы, сопровождаемые гипо- или гиперфункцией,
— тромбофилии и другие патологии гемостаза,
— тромбозы центральной вены или центральной артерии сетчатки в анамнезе,
— заболевания почек.
Миопия и беременность
Миопия или близорукость — это очень распространенное заболевание глаз. По частоте встречаемости оно занимает второе место среди всех болезней глаз у женщин детородного возраста. К моменту наступления репродуктивного возраста историей страдает до 30 % женщин, а около четверти из них имеет миопию высокой степени.
Особенности течения миопии при беременности
1. Во время беременности на глазном дне возникает преходящее сужение артериол (мелких сосудов, несущих артериальную кровь).
Если это сужение кратковременное и беременность не сопровождается другими осложнениями, то риск осложнений невелик.
В этом случае нарушения носят функциональный характер и проходят самостоятельно.
2. Миопия в сочетании с преэклампсией. Преэклампсия всегда сопровождается нарушением функции сосудов, повышением проницаемости и нарушением тонуса в особенности мелких сосудов. В результате этого происходит нарушение кровообращения на глазном дне.
Суть нарушений состоит в отеке диска зрительного нерва и риске появления участков отслойки сетчатки. И чем тяжелее протекает преэклампсия (или, как раньше называли, ОПГ-гестоз), тем более выражены изменения на глазном дне. Протеинурия (потери белка с мочой) вызывают снижение белковых фракций в крови (гипопротеинемия), поэтому кровь становится более жидкой и пропотевает через стенку сосудов. Проницаемость стенок сосудов также меняется, нарастает дисфункция эндотелия сосудов, повышается пористость и проницаемость. Нарастает отек на глазном дне. Сначала изменения носят обратимый характер, при отсутствии лечения и коррекции артериального давления и гипопротеинемии начинаются органические изменения, которые сохранятся и после родоразрешения.
Артериальная гипертензия и сама по себе постепенно вызывает поражение сосудов глазного дна (гипертоническую ангиопатию сетчатки), в сочетании с отеками и протеинурией тяжесть изменений увеличивается.
3. Миопия и анемия. При анемии возникает обеднение крови кислородом, может возникать спазм сосудов глазного дня и формирование очагов с нарушенным кровообращением.
4. Миопия и артериальная гипотензия. При склонности к артериальной гипотензии (АД ниже 90/60 мм.рт.ст.) также возникает нарушение кровенаполнения сосудов глазного дня, что ухудшает местное питание.
Миопия при длительном стаже заболевания очень часто сопровождается развитием дистрофии сетчатки, при наличии сопутствующих заболеваний и состояний этот процесс может ускориться, вплоть до острых состояний во время беременности (ПХРД).
ПХРД (периферическая хориоретинальная дистрофия) — это поражение сетчатки различных видов (очаговое, линейное, расслоение сетчатки, разрывы сетчатки).
Симптомы ПХРД у беременных
1. помутнение зрения, искаженное восприятие предметов (изогнутые, искривленные),
2. мелькание «мушек» и вспышек перед глазами — в этом случае необходимо самостоятельно измерить артериальное давление и вызвать бригаду Скорой помощи.
Диагностика
— осмотр глазного дня врачом — офтальмологом
— для исключения тяжелой сопутствующей патологии: ОАК (гемоглобин, тромбоциты), ОАМ (белок!), БАК (общий белок, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, сахар, фибриноген), коагулограмма, измерение артериального давления и пульса.
Лечение
1. Лечение неотложного состояния, к которым относится ПХРД, хирургическое. Производится коагуляция очагов поражения лазерным лучом. Проводится данная операция в центрах микрохирургии глаза и крупных многопрофильных больницах, где есть офтальмологическое отделение. Сейчас техника проведения операции позволяет оказывать экстренную помощь беременным без негативного влияния на плод.
2. Консервативное лечение (проводится при начальных признаках ангиопатии либо в качестве дополнения после оперативного лечения). Используются витамины (рибофлавин), периферические вазодилататоры (пентоксифиллин), метаболические препараты (таурин) и другие. Но применение всех перечисленных препаратов должно быть обосновано офтальмологом и совместимо с течением именно вашей беременности.
Последствия для матери
1. При развившейся ПХРД последствия могут быть от незначительных (небольшое ухудшение зрения) до полной слепоты, все зависит от обширности поражения, своевременности обращения и доступности высококвалифицированной помощи.
2. При нормальном течении беременности может наступить небольшое усиление степени миопии без изменений на глазном дне, как правило, эти изменения исчезают после родов.
Последствий для плода при миопии у матери нет, дополнительное обследование новорожденного после родов не требуется. Но миопия может иметь наследуемый характер, особенно если эта болезнь присутствует у обоих родителей.
Беременность и гиперметропия
Гиперметропия или дальнозоркость – это патология зрения, при которой снижается острота зрения в отношении близко расположенных предметов. Предметы, расположенные в отдалении воспринимаются как более четкие. Сама по себе дальнозоркость не является противопоказанием к вынашиванию и самостоятельным родам.
Дальнозоркость в меньшей степени, чем близорукость опасна дистрофическими изменениями на глазном дне, но такая вероятность есть. В плановом порядке вас осмотрит окулист и, если это будет необходимо, направит на исследование глазного дна (обычно высококвалифицированные исследования проводятся в центрах микрохирургии глаза, лабораториях лазерной коррекции и так далее). В случае наличия очагов дистрофии показано высокотехнологичное лечение лазерными методиками.
Последствия для матери: как правило, значимого изменения остроты зрения не происходит.
Последствия для плода: не выявлены, дополнительного обследования малышу не требуется.
Следует знать, что гиперметропия, также как и миопия, может иметь наследственную предрасположенность. Оценить зрения ребенка достоверно можно только в возрасте старше 2 – 3х лет, так как у младенцев может быть преходящая врожденная гиперметропия, не требующая лечения и коррекции.
Беременность и глаукома
Глаукома – это заболевание глазного аппарата, которое сопровождается повышением внутриглазного давления. У женщин репродуктивного возраста это заболевание встречается значительно реже, чем перечисленные выше. Глаукома бывает разных видов (открытоугольная, закрытоугольная), но сама по себе она не является препятствие для зачатия и вынашивания малыша.
В связи с гормональной перестройкой женского организма, повышением уровня прогестерона и изменением эластичности и растяжимости многих тканевых структур, течение глаукомы во время беременности, как правило, улучшается. Обострения редки, особенно если регулярно пользоваться предписанными каплями.
Однако, не все глазные капли можно применять во время беременности. Несмотря на кажущуюся мизерность дозы лекарства, поступающего в организм матери, последствия могут быть весьма печальными (задержка внутриутробного развития, самопроизвольный выкидыш, гипертонус матки, патологическое влияние на развитие центральной нервной системы плода).
Запрещены при беременности:
1. Ингибиторы карбоангибразы (трусопт, дорзопт)
2. Простагландины (траватан)
3. Бета – блокаторы (тимолол, арутимол, окумед, глаутам, окукэр)
Период планирования беременности посетите окулиста и проконсультируйтесь по поводу замены препарата. Глаукома не наследуется, поэтому дополнительное обследование новорожденного не требуется.
Если в ходе рутинного осмотра возникнут показания, то неонатолог назначит консультацию офтальмолога дополнительно.
Показания к кесареву сечению со стороны патологии зрительного аппарата:
1. Быстропрогрессирующая миопия (снижение зрения на 1 диоптрию и более за время беременности)
2. Патология зрительного нерва, отек, отслойка и дистрофия сетчатки
3. Миопия высокой степени (- 6.0 и более) единственного глаза
4. Глаукома любой клинической формы
5. Выпадение полей зрения
6. Совокупные показания (в сочетании с развившейся преэклампсией, сочетание миопии и неврологической патологии и многие другие, выявляемые индивидуально)
Заболевания глаз сейчас настолько распространены, что иногда им уделяется не столь пристальное внимание, как того требуется. Не игнорируйте плановые консультации у офтальмолога в женской консультации, не отказывайтесь от дополнительного исследования и прислушайтесь к рекомендациям по родоразрешению. Если вам показано кесарево сечение, то это значит, что существует реальная угроза потери или значительного ухудшения зрения с неизвестным прогнозом по его восстановлению. Задавайте вашему врачу интересующие вас вопросы и следите за собой. Будьте здоровы!
источник
Патологические изменения глаз при беременности
Эта заметка о заболеваниях глаз, возникающих во время беременности и о влиянии беременности на течение имеющихся заболеваний.
Преэклампсия
Возникновение гипертензии (>140/90 после 20 недель) у ранее нормотензивной беременной женщины с протеинурией (>300 мг/сут) является минимальным критерием, необходимым для постановки преэклампсии. Если эти изменения связаны с судорожными припадками, которые не связаны с какой-либо другой причиной, то расстройство классифицируется как эклампсия. Заболеваемость преэклампсией 5-11% [1,2,3], чаще у первобеременных, младших и старших женщин, у женщин с системными заболеваниями [2]. Обычно развивается после 20 недели.
Сообщалось, что до ⅓ случаев преэклампсии имели глазные осложнения. Наиболее частая жалоба — затуманенность взора. Другие жалобы: фотопсии, дефекты полей зрения, диплопия. Преэклампсия может иметь различные негативные последствия для матери и плода. Поэтому, несмотря на то, что на фоне изменений глазного дна зрительные симптомы возникают только в 25-50% случаев, должны быть предприняты дополнительные диагностические и терапевтические меры. [3]
Гипертоническая ретинопатия
Изменения, которые происходят при ретинопатии, возникшей на почве преэклампсии, сходны с изменениями при гипертензивной ретинопатии. Эти изменения встречаются в 40-100% случаев преэклампсии. [3] Наиболее частой находкой является очаговое сужение артериол сетчатки, которое, между тем, может быть и распространенным.
Отек сетчатки обычно является первым признаком ее вовлеченности в патологический процесс. Обычно он появляется на верхних и нижних полюсах диска и прогрессирует от диска по ходу сосудов, что похоже на общий ход нервных волокон сетчатки. На самой ранней стадии отечные участки выглядят молочно-белыми и при тщательном осмотре с наилучшим фокусом офтальмоскопа, осторожным и медленным вращением руки, удерживающей офтальмоскоп, на поверхности сетчатки выявляются тонкие полосы нервных волокон. Появление кровоизлияний и экссудатов в сетчатке завершает картину ретинопатии. [19]
Другие глазные аномалии, возможные при преэклампсии и эклампсии включают ретинальные кровоизлияния (в том числе с белым центром), экссудаты, инфаркты слоя нервных волокон и кровоизлияния в стекловидное тело, папиллофлебит, пятна Эльшнига, макулярный отек, окклюзия артерии и вен сетчатки, застойный диск зрительного нерва, неврит зрительного нерва, атрофия зрительного нерва и ишемической оптической невропатии, экссудативные отслойки сетчатки. [1,3,13]
Существует взаимосвязь между тяжестью преэклампсии и степенью ретинопатии [1,3,4], которая помогает в оценке тяжести преэклампсии и рисков для плода (в исследовании на 40 беременных ретинопатия выставлялась по классификации Keith-Wagener) [16].
Преэклампсическая ретинопатия может протекать тяжелее на почве диабета, хронической гипертензии и почечной болезни. [1]
Экссудативная отслойка сетчатки
В целом эксудативные отслойки редки (1 на 18 524 беременностей или 0.005%) [3], но при тяжелой преэклампсии или эклампсии могут возникать в 10% случаев, а у женщин с синдромом HELLP (гемолиз + повышенные уровни печеночных ферментов + тромбоцитопения) риск отслойки может быть приблизительно в семь раз больше. Отслойки имеют склонность быть двусторонними, пузырчатыми и с изменениями, характерными для преэклампсической ретинопатии. Считается, что основной механизм развития связан с отсутствием хориоидальной перфузии, приводящей к субретинальной утечке. У большинства пациентов с серозными отслойками в течение нескольких недель после родов происходит самопроизвольное разрешение. [1,3] Однако, при тяжелой преэклампсии есть вероятность необратимой потери зрения. [13]
Корковая слепота
Встречается с частотой до 15% у пациентов с преэклампсией и эклампсией [1,3] (корковая слепота при эклампсии 0,06% [3]). Сопровождается головной болью, гиперрефлексией и парезами. Причиной потери зрения считается отек головного мозга. Две предложенные теории могут объяснить отек мозга. Согласно одной — вазоспазм вызывает транзиторную ишемию и цитотоксический отек. Другая теория объясняет, что преэклампсия является причиной увеличенной проницаемости сосудов вследствие циркуляторной дисрегуляции, тем самым обеспечивая вазогенный отек. Восстановление зрения обычно происходит по мере лечения или самопроизвольного разрешения преэклампсии и вызванного ею отека мозга.
Преэклампсия может быть причиной других, не угрожающих зрению, изменений глаз: спазм или извитость сосудов конъюнктивы, мидриаз, птоз и нистагм.
Поскольку большинство зрительных симптомов, как правило, обратимы в послеродовом периоде, в целом прогноз для пациентов с преэклампсией хороший. Тем не менее, появление вышеописанных жалоб и признаков может предвещать наступление судорог и должно быть оценено акушером.
Когда обнаруживаются серьезные ретиноваскулярные изменения, рекомендуется родоразрешение, когда срок беременности будет достаточным для того, чтобы, не ставя под угрозу жизнь ребенка, сохранить зрение матери. [3]
Центральная серозная ретинопатия
Не свойственна, возникает в 0,008% случаев [3], но может возникать на любом сроке беременности, хотя чаще бывает в третьем триместре. Самопроизвольно разрешается через несколько недель-месяцев после родов и может снова возникать при следующих беременностях. [1,13] Механизм вероятно связан с повышенным уровнем кортизола. [3]
Ретинопатия Вальсальвы
Поскольку кровоизлияние Вальсальвы самоограничивается и обычно ассоциируется со спонтанным восстановлением зрения (хотя и через несколько месяцев), имеющиеся данные свидетельствуют о том, что дополнительное акушерское или анестезиологическое вмешательство во время беременности не является необходимым для предотвращения рецидива и иногда может быть вредным (по причине тех же кровоизлияний). Кроме того, в маловероятном случае прогрессии в макулярную область после нормальных родов может быть произведена фотокоагуляция гиалоидной мембраны над кровоизлиянием, которая может быть выполнена, чтобы позволить рассеивание крови в стекловидное тело. [4,9]
Ретинопатия Пурчера
Развивается в первые 24 часа после родов или кесарева сечения. Она характеризуется широкими ватообразными очагами с интраретинальными кровоизлияниями или без них, что представляет собой обструкцию артериол. Женщина может испытывать серьезное одностороннее или двустороннее ухудшение зрения. Сообщалось о двусторонних закупорках артериол сетчатки амниотической жидкостью. [4] Улучшение остроты зрения можно наблюдать через пару недель. Помимо лечения основного системного состояния, нет специального лечения, хотя было высказано предположение, что высокие дозы стероидов могут быть эффективны. К сожалению, ни один из зарегистрированных случаев, связанных с 6 (пре)эклампсиями, не вызвал полного восстановления остроты зрения. У одной женщины с преэклампсией острота зрения осталась 0,02 в обоих глазах через 2 месяца после родов; у другой — 0,015 после 6 месяцев. [12]
Сосудистые окклюзии
Хорошо известно, что беременность представляет собой гиперкоагуляционное состояние, посредством различных изменений, которые происходят с тромбоцитами, факторами свертывания крови и динамикой артериовенозного потока. Такие изменения могут быть связаны с развитием окклюзий артерий и вен сетчатки, диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (ДВК), тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), эмболии амниотической жидкостью и тромбоза церебральных вен.
Во время беременности встречаются окклюзии как центральной артерии сетчатки, так и ее ветвей. Хотя обследование на гиперкоагуляцию может выявить аномалию, рутинное гематологическое обследование может быть не примечательным. Есть сообщение о случае двусторонней окклюзии центральной артерии сетчатки эмболом околоплодных вод, что само по себе является потенциально смертельным заболеванием. Окклюзии вен сетчатки встречаются реже, чем артериальные окклюзии.
Диссиминированная внутрисосудистая коагулопатия
Диссиминированная внутрисосудистая коагулопатия отличается множественными тромбозами мелких сосудов, часто связанными с кровоизлиянием и некрозом тканей. Она может встречатся вместе с такими осложнениями беременности, как отслойка плаценты, тяжелая преэклампсия, осложненный аборт и внутриутробная смерть плода. Хориоидея является наиболее частым местом проявления ДВК в глазу. Пациенты часто жалуются на ухудшение зрения вследствие хориоидального инфаркта, кровоизлияния под пигментный эпителий или серозных отслоек, обычно расположенных в заднем полюсе. Восстановление зрения обычно происходит как только разрешается ДВК. Однако, незначительные пигментные изменения могут сохраняться.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Тромботической тромбоцитопеническая пурпура является редким расстройством, характеризующимся тромбозом мелких сосудов, тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, неврологическими и почечными дисфункциями и лихорадкой. Визуальные симптомы могут возникать из-за серозной отслойки сетчатки, сужения артерии сетчатки, кровоизлияний в сетчатку и отека диска зрительного нерва. Может быть вовлечена центральная нервная система, а наиболее распространенной визуальной жалобой при этом является односторонняя гемианопсия.
Синдром антифосфолипидных антител
Синдром антифосфолипидных антител является еще одним состоянием, которое заслуживает рассмотрения. При этом синдроме пациенты находятся в тромбофилическом состоянии и подвержены повторяющимся артериальным и/или венозным тромбозам. Диагностические критерии включают клиническое подтверждение повторяющихся потерь беременности или тромбозов в любом органе или ткани, а также лабораторные доказательства циркулирующих антифосфолипидных антител или волчаночного антикоагулянта. Офтальмологические проявления могут быть представлены в виде конъюнктивальных телеангиэктазий или микроаневризм, эписклерита, заднего склерита, лимбального или нитевидного кератита; ирита, витреита, центральной серозной ретинопатии, отслойки сетчатки; тромбоза сосудов сетчатки, хориоидеи, цилиоретинальных артерий, артерий зрительного нерва, зрительного пути и двигательных нервов. [1,2]
Нейро-офтальмологические изменения
Некоторые из симптомов, такие как тошнота и рвота, являются нормальными при беременности, но встречаются и при внутричерепных расстройствах. Поэтому они должны быть включены в дифференциальную диагностику у беременных женщин с потерей остроты зрения, потерей поля зрения, постоянной головной болью или параличами глазодвигательных мышц. [4]
Аденомы гипофиза
При беременности, ранее бессимптомные аденомы гипофиза или микроаденомы могут увеличиваться и приводить к различным офтальмологическим жалобам, таким как головная боль, изменение поля зрения и/или ухудшение остроты зрения. На этом основании пациентов с аменореей обследуют для исключения патологических причин (т.е. увеличения объема гипофиза — pituitary mass) до начала проовуляционных препаратов. Хотя большинство аденом гипофиза остаются бессимптомными во время беременности, небольшая часть может потребовать облучения или хирургического вмешательства, если зрение находится под угрозой. И лучевая, и хирургическая терапия эффективны и не имеют перинатальных последствий. [1,4]
У пациентов с пролактиномой альтернативным лечением является бромокриптин, который, как было показано, не имеет повышенного риска для плода. В качестве варианта лечения сообщалось о применении кортикостероидов. После беременности аденомы гипофиза регрессируют в размерах и обычно не дают зрительных осложнений. Рекомендуется, чтобы беременные пациенты с аденомами гипофиза и микроаденомами имели ежемесячный офтальмологический контроль с оценкой полей зрения для исключения увеличение. Симптоматические аденомы гипофиза могут потребовать совместных усилий офтальмолога, акушера, нейрохирурга и эндокринолога для принятия решения о проведении соответствующей медицинской, хирургической или лучевой терапии. [1,4]
Одним из возможных угрожающих зрению осложнений аденом гипофиза является внезапное увеличение размеров гипофиза вследствие инфаркта или кровоизлияния, известное как апоплексия гипофиза. Беременность является одним из нескольких возможных факторов риска для его возникновения. Это состояние может проявляться по разному в зависимости от направления сдавления: в виде внезапного появления головной боли, изменения полей зрения (64% случаев), потери зрения (52% случаев) и/или офтальмоплегии (78% случаев).
Классическим нарушением полей зрения является двустороннее выпадение верхних височных квадрантов.
Офтальмоплегия возникает из-за сдавления кавернозного синуса. При этом в процесс вовлекаются III, IV и VI черепные нервы. Наиболее часто вовлекается глазодвигательный (III) нерв, что проявляется односторонним расширением зрачка, птозом и отклонением глазного яблока вниз и кнаружи. Вовлечение блокового (IV) нерва приводит к вертикальной диплопии. Отводящий (VI) нерв реже вовлекается, возможно, из-за его защищенного положения в пещеристом синусе. Его участие вызывает горизонтальную диплопию. При повреждении симпатических волокон возможно развитие синдрома Горнера.
После апоплексии гипофиза разрешение офтальмоплегии возникает чаще, чем восстановление зрения. Ведение таких пациентов включает в себя консультацию нейрохирурга о возможности хирургической декомпрессии. Эндокринологическое прикрытие также оправдано из-за риска гипопитуитаризма (синдром Шихана).
Менингиомы
Менингиомы являются доброкачественными, медленно растущими опухолями, которые обычно встречаются у старших женщин. Однако, они могут проявляться во время беременности из-за их обычно быстрого увеличения в размерах. Зачастую первыми проявлениями являются такие глазные симптомы как снижения зрения или утрата полей зрения. Поскольку большинство из этих опухолей уменьшаются в размерах в послеродовом периоде, тех пациентов, которые являются бессимптомными или с легкими симптомами, можно наблюдать и оставлять без лечения. Для тех пациентов, которые нуждаются в лечении — хирургическое вмешательство, поскольку эти опухоли не чувствительны к лучевой или химиотерапии. Показания для времени и типа вмешательства требуют разбора частного случая. [1,4]
Другие опухоли
Имеются сообщения о случаях других внутричерепных опухолей, возникающих во время беременности, таких как лимфоцитарный гипофизит, который может имитировать аденому гипофиза. Другие необычные внутричерепные образования включают хориоидальные гемангиомы, краниофарингиомы и орбитальные гемангиомы.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия
Доброкачественная внутричерепная гипертензия (ДВГ), также известная как псевдоопухоль мозга, определяется как повышенное внутричерепное давление и его возможные осложнения, с нормальным составом спинномозговой жидкости и нормальной нейро-визуализацией. Это обычно происходит у тучных женщин на третьем десятилетии жизни. Интересно, что беременность не увеличивает риск развития ДВГ, [1] но может усугублять существующую ДВГ (вероятно за счет увеличения массы тела) [11] и если ДВГ случается, то обычно в первом триместре, но может случиться позже. Последующая беременность не считается фактором риска рецидива ДВГ. [11] Основным симптомом является головная боль (92% случаев) и она часто встречается вместе с тошнотой и рвотой. Глазные проявления включают: затуманивание зрения, скотомы, фотопсии, диплопию и ретробульбарную боль.
ДВГ не несет никаких последствий для плода, не влияет на течение беременности и приводит к тем же исходам для зрения, что и у небеременных. [1,3,11,18] Лечение беременных аналогично лечению небеременных с несколькими соображениями. Во-первых, интенсивная потеря веса не рекомендуется из-за риска для жизнеспособности плода. Во-вторых, ингибиторы карбоангидразы противопоказаны во время беременности из-за потенциального тератогенного воздействия на плод. В-третьих, использование диуретиков создает риск изменения электролитного состава крови и плацентарного кровотока. Имеются сообщения о спонтанном улучшении без лечения и очень пристального наблюдения за функцией зрительного нерва (Reports exist of spontaneous improvement with no treatment and very close follow-up care of optic nerve function). Однако, в серьезных случаях с целью сохранения зрения, возможно проведение таких вмешательств как постельный режим, поясничная пункция, декомпрессия оболочки зрительного нерва и люмбоперитонеальное шунтирование. Решение о начале лечения зависит от наличия ухудшения остроты и полей зрения. [1,11]
Недостаточно данных о безопасном способе родов у женщин с ДВГ. В серии случаев идиопатической внутричерепной гипертензии при беременности сообщалось более чем о 50% случаев срочных вагинальных родов. Увеличение внутричерепного давления, которое происходит во время родов, является временным и не наносит вреда матери или ребенку. Кесарево сечение обычно не требуется. Способ родоразрешения должен определяться только акушерскими факторами. [11]
Женщины должны тщательно контролироваться в течение всей беременности мультидисциплинарной командой. Неврологические и офтальмологические осмотры должны проводиться регулярно во время беременности. В акушерской клинике рекомендуется обсудить обезболивание в родах. Частота проведения периметрии зависит от симптомов. Если визуальные симптомы пациента стабильны, периметрия может проводиться каждые 2-3 месяца. Однако при любом изменении зрения пациент должен немедленно обратиться за медицинской помощью. [11]
Пациент без жалоб
Если у пациента не найдено дисфункции зрительного нерва и визуальные поля полностью нормальны (за исключением расширения слепых пятен, которые не считаются маркерами, угрожающими зрению, если они не объединены с дефектами слоя нервных волокон), целесообразно обратиться к контролю веса. Если нет жалоб, было бы уместно увидеть пациента через 1 месяц и провести повторную оценку. Хотя эти пациенты обычно хорошо себя чувствуют, ограничивая набор веса, им все же требуется мониторинг функций зрительного нерва, включая периметрию, до разрешения процесса. [18]
Легкая степень
Если у пациента незначительные изменения поля зрения при автоматической периметрии (например, легкое сужение, назальная ступенька или небольшое дугообразная скотома), а конфронтационный тест на расстоянии 1,5 метров от пациента ненормален, можно было бы рассмотреть лечение с помощью мочегонных средств и провести повторную оценку через 1 неделю, чтобы определить, улучшаются, ухудшаются или стабилизируются нарушения поля зрения. Разумно, однако, повторять периметрию в следующие 1-2 дня, чтобы контролировать эффект обучения. Если визуальные параметры ухудшаются, должна применяться новая стратегия лечения в соответствие с уровнем нарушения функции. [18] 
Средняя степень
Целесообразно проводить различие между умеренно и тяжело пострадавшим пациентом тем, что при средней степени пациент не демонстрирует потерю поля зрения при конфронтационном тесте на расстоянии 1,5 метров, но автоматическая периметрия показывает значительные потери. Кроме того, при средней степени не должно быть потери центрального зрения (если только отек диска не распространился на макулу — экссудат, серозная отслойка или кровоизлияние). Важно немедленно начать снижение веса и мочегонные средства, а пациент должен вернуться в клинику через 1-2 дня для повторной периметрии. Если состояние стабильное или улучшается, пациент может вернуться через 1 неделю для повторной оценки. Если есть ухудшение, пациенту может потребоваться проведение срочного хирургического вмешательства, предпочтительно шунтирования, даже если есть головная боль, но это требует независимой оценки (If worse, the patient may need to undergo rapid ONSF preferable to shunt, even if headache is a factor, but this must be judged on an independent basis). [18]
Тяжелая степень
Если есть свидетельства серьезной потери поля зрения при конфронтационном тесте на расстоянии 1,5 метров, с потерей центрального зрения или без нее, было бы уместно назначить этому пациенту диуретики и внутривенные стероиды (если они одобрены акушером) и организовать срочную хирургическую помощь. Фенестрация в области зрительного нерва — предпочтительный подход, с рассмотрением возможности шунтирования. Этот пациент может потребовать ежедневного наблюдения, пока зрение не улучшится и не стабилизируется. С такими тяжелыми ситуациями лучше всего справляются нейро-офтальмологи. [18]
Застой должен устраняться по мере снижения внутричерепного давления. Крайне важно, понимать, что картина может выглядеть так, как будто застой разрешается, когда на самом деле развивается атрофия зрительного нерва, а внутричерепное давление остается высоким. Это происходит потому что, когда повреждается зрительный нерв, он теряет аксоны, а способность нерва к набуханию уменьшается по мере того, как аксоны умирают и больше не могут задерживать застойную аксоплазму. Таким образом, устранение застойного диска зрительного нерва может дать ложное ощущение, что пациент поправляется, когда на самом деле развивается слепота. [18]
Единственный способ гарантировать, что уменьшение отека диска представляет собой восстановление, а не последующую атрофию зрительного нерва — контролировать функцию зрительного нерва с уже описанными параметрами (острота зрения, цветоощущение, зрачковые рефлексы, поля зрения, и т.д.). Любое ухудшение этих параметров должно сопровождаться терапевтическим вмешательством, которое будет дополнительно снижать внутричерепное давление или снижать давление вокруг заднего полюса глазного яблока (как в случае с ONSF) достаточно быстро, чтобы предотвратить или обратить вспять дальнейшую потерю зрения. Уменьшение калибра артерий является зловещим признаком при хроническом застойном диске и также является показателем для более агрессивного лечения, но может указывать на необратимость. [18]
Тромбоз венозных синусов
Беременность и послеродовой период считаются периодами повышенной восприимчивости к тромбозу венозных синусов. Значительное повышение риска тромбоза связано с родоразрешением, кесаревым сечением, увеличением материнского возраста, рвотой беременных, интеркуррентной инфекцией и гипертензией. Общие признаки и симптомы — головная боль, очаговые или генерализованные судороги, парезы и папиллоэдема. В большинстве случаев диагноз может быть подтвержден магнитно-резонансной томографией. Первоначальным лечением должен быть внутривенный гепарин; тромболизис для женщин, у которых развивается вторичное ухудшение. [4]
Неврит и нейропатия зрительного нерва
По-видимому, во время беременности наблюдается уменьшение частоты невритов зрительного нерва, возможно, из-за иммуносупрессивного эффекта. Сообщается о нейропатии зрительного нерва у женщин со рвотой беременных. У женщин с рассеянным склерозом частота рецидивов может снизиться в третьем триместре и увеличиться в раннем послеродовом периоде.
Случается во время и после нормальной беременности и обычно является односторонним. Механизм, как полагают, обусловлен слабостью апоневроза леватора в результате жидкостных, гормональных и других изменений, возникающих от напряжения при потугах и родах. Это состояние должно быть дифференцировано от паралича глазодвигательного нерва (птоз + мидриаз + диплопия/косоглазие). [1,2,3]
Синдром Горнера
Возникает после эпидуральной анестезии в 0,4% до 2,5% случаев. [3] Может произойти в начале беременности и во время срочных родов. Обратимое состояние, но может быть связан с гипотензией. [4]
Транзиторный паралич лицевого нерва
Вероятность развития во время беременности 38-45 на 100 000 родов (0.045%). [3] Также может быть связан с эпидуральной анестезией. [4]
Мигрень
Наблюдается как увеличение, так и уменьшение частоты приступов. [4]
Эндогенный кандидозный эндофтальмит
Несмотря на редкость, встречается у беременных или послеродовых женщин с постоянными внутривенными катетерами, системным использованием антибиотиков и хирургией. Однако, сообщалось также о послеродовых эндогенных эндофтальмитах при неосложненных родах.
Влияние беременности на ранее существовавшие заболевания глаз
Диабетическая ретинопатия
Беременность может неблагоприятно влиять на состояние имеющейся диабетической ретинопатии. Ухудшение заболевания зависит от множества факторов: тяжелая ретинопатия существовавшая при зачатии, длительность диабета, адекватность гликемического контроля и наличие сопутствующей гипертензии.
Исследования пациентов, у которых не было диабетической ретинопатии, показывают, что примерно у 10% беременных с диабетом появляются некоторые признаки ретинопатии. Менее 0,2% беременных женщин с диабетом перешли к пролиферативной стадии болезни. Гестационный сахарный диабет представляет очень низкий риск для развития ретинопатии. [1,4] Одного офтальмологического обследования в первом триместре может быть достаточно, если в последующем не возникают жалобы на зрение.
Было продемонстрировано, что гликемический контроль в родах (intrapartum glycemic control) является лучшим показателем потенциального благополучия плода, чем степень диабетической ретинопатии в начале беременности. Поэтому, дополнительная акушерская и эндокринологическая помощь имеет решающее значение для будущего благополучия матери и плода. [20]
Непролиферативная диабетическая ретинопатия
Исследования пациентов, у которых была непролиферативная диабетическая ретинопатия, продемонстрировали, что у 50% из них может наблюдаться ухудшение непролиферативной ретинопатии, которая затем часто улучшается в третьем триместре и в послеродовом периоде. Приблизительно у 5-20% пациентов развиваются пролиферативные изменения, причем риск выше у тех пациентов, у которых была тяжелая непролиферативная ретинопатия в начале беременности. Пациентам с непролиферативной диабетической ретинопатией рекомендуется офтальмологическое обследование по крайней мере один раз в триместр.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия
Исследования пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией показали, что прогрессирование заболевания возможно у 45% беременных. Однако у пациентов, получивших лазерную фотокоагуляцию до беременности, риск прогрессирования был снижен на 50%. Более того, если общая регрессия пролиферативных изменений произошла до наступления беременности, то случаев рецидива во время беременности не было зарегистрировано. Следовательно, лазерную фотокоагуляцию рекомендуется проводить перед беременностью, если нет, то в начале первого триместра происходят серьезные непролиферативные или пролиферативные изменения (Hence, initiation of laser photocoagulation is recommended prior to pregnancy if not during the early trimester once severe nonproliferative or proliferative changes occur). Пролиферативная ретинопатия может регрессировать в конце третьего триместра или после родов без лечения. У пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией ежемесячные офтальмологические осмотры являются оправданными.
Макулярный отек
Макулярный отек может развиваться или ухудшаться во время беременности. Было показано, что макулярный отек часто встречается у беременных, страдающими диабетом вместе с протеинурией и гипертонией. Исследований, посвященных началу лечения во время беременности не проводилось. Есть основания ограничиться наблюдением таких пациентов до тех пор, пока они не достигнут послеродового периода, особенно учитывая, что исследования показали, самопроизвольное разрешение большинства случаев после родов.
Глаукома
Аргументы, приводившиеся в поддержку кесарева сечения у женщин с глаукомой, связаны с повышенным внутриглазным давлением и потенциальным уменьшением глазной перфузии маневрами Вальсальвы, которые происходят во время нормальных вагинальных родов. Тем не менее, изучение этого вопроса не показало снижения перфузии глаз во время родов, а повышение внутриглазного давления во время маневров Вальсальвы было незначительным, со средним значением 4 мм рт.ст. и максимальным значением 12 мм рт.ст. Эти кратковременные колебания давления были бы беспроблемными даже для уже поврежденных зрительных нервов. [3]
Увеальные меланомы
Увеальные меланомы редки у беременных, так как они обычно встречаются у пожилых людей. Из имеющихся ограниченных сообщений о случаях выяснилось, что увеальные меланомы не ведут себя по другому во время беременности, а те, которые были подвергнуты лечению, показывают 5-летние показатели выживаемости, сходные с показателями в популяции небеременных пациентов. Нет повышенного риска метастазов при беременности, и нет сообщений о случаях метастазов в плаценту и плод.
Увеиты и воспалительные состояния
Синдром Фогта-Коянаги-Харада
Синдром Фогта-Коянаги-Харада представляет собой двусторонний пануэвит с вовлечением центральной нервной системы и кожи. Существуют сообщения об улучшении и даже полной ремиссии во время беременности и после родов.
Саркоидоз, анкилозирующий спондилит и ювенильный ревматоидный артрит
Имеются обширные сообщения о случаях улучшения как глазных, так и системных проявлений вышеуказанных заболеваний во время беременности. Это улучшение, возможно, связано с увеличением количества эндогенных кортикостероидов во время беременности. Послеродовые повторы или обострения заболеваний не являются редкостью.
Токсоплазмоз
Toxoplasma gondii является паразитом, который может быть приобретен врожденно через остро зараженную мать или при употреблении зараженной еды. Врожденная инфекция возникает при трансплацентарной передаче от матери, зараженной непосредственно перед или во время беременности, к развивающемуся плоду. Тяжесть врожденной инфекции наиболее высока, когда она приобретается в течение первого триместра беременности, хотя частота передачи к плоду наибольшая в третьем триместре, когда контакт материнского и эмбрионального кровообращения более вероятен. Как только материнский иммунитет развился, считается, что все будущие плоды защищены от развития врожденного токсоплазмоза.
Скрытый глазной токсоплазмоз у матери может активизироваться во время беременности. Эти пациенты обычно лечатся подобно пациентам, которые не беременны. Однако, поскольку пириметамин является потенциально тератогенным, в качестве более безопасной и одинаково эффективной альтернативы рекомендуется спирамицин. Риск врожденного токсоплазмоза для плода в этих случаях почти ничтожен (is almost negligible).
Офтальмопатия Грейвса
Обострение болезни Грейвса может произойти в течение первого триместра беременности или даже после родов. Во время поздних сроков беременности болезнь обычно стихает. Пациентов с орбитопатией Грейвса лечат подобно пациентам, которые не беременны. Офтальмолог должен быть осведомлен о симптомах тиреотоксикоза (тахикардия, потеря веса, лабильные эмоции, тремор, потливость), потому что они олицетворяют собой эндокринологическую чрезвычайную ситуацию как для матери, так и для плода. [1]
Важная роль в диагностике принадлежит специальным методам исследования: эхографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии орбит. С помощью этих методов определяют протяженность ретробульбарного пространства, толщину глазодвигательных мышц и их плотность. Чаще всего обнаруживают патологические изменения в нижней и медиальной прямых мышцах, в том числе и при отсутствии клинически выраженной офтальмопатии. Кроме того, эти методы позволяют исключить другие причины экзофтальма, компрессию зрительного нерва. При выраженных формах ЭОП прямые глазодвигательные мышцы утолщаются до 7-7,5 мм (в норме 4-4.5 мм), при отечном экзофтальме имеет место снижение плотности мышц, для стадии фиброза характерно ее увеличение.
Сообщается, что частота случаев гипертиреоза у беременных женщин составляет около 0,2%. Информация о ведении тиреоидной орбитопатии во время беременности не является широко доступной.
Нет литературы, которая поддерживает кесарево сечение у женщин с этим заболеванием. Если у беременной с тиреоидной орбитопатией имеется компрессионная оптическая нейропатия, можно вводить стероиды по согласованию с акушером и эндокринологом. В идеале, хирургическое вмешательство следует отложить до рождения ребенка, когда это возможно. Однако, если требуется экстренная декомпрессия, нужно помнить, что неабдоминальная хирургия менее рискована для плода, чем абдоминальная.
Пигментный ретинит
Существуют немногочисленные сообщения о случаях прогрессирования пигментного ретинита во время беременности. Эти сообщения являются анекдотичными и не предполагают четкого механизма.
Рассеяный склероз
Известно, что рассеянный склероз, так же как воспалительные заболевания, стабилизируется или даже улучшается во время беременности. Однако существует повышенный риск повтора в послеродовом периоде. Беременность, по-видимому, не влияет на общее течение рассеянного склероза и наоборот (рассеянный склероз не влияет на течение беременности).
Высокая миопия
В прошлом была озабоченность разрывами и отслойками сетчатки у пациентов с высокой миопией, переносивших самопроизвольные роды. Однако, одно исследование женщин с миопией от -4,5 D до -15 D и различной предсуществующей патологией сетчатки (например, решетчатая дегенерация сетчатки, леченные разрывы или отслойки сетчатки) не показало вредного воздействия самопроизвольных родов на сетчатку. [1,4,6]
Переферические дистрофии сетчатки и разрывы сетчатки
Показания к лазерной коагуляции сетчатки такие же как для небеременных женщин с последующим контрольным осмотром на 35-37 неделе беременности. После успешного лечения и отсутствия ухудшения возможно естественное родоразрешение. [6]
Регматогенная отслойка сетчатки
Предыдущая хирургическая операция по поводу отслойки сетчатки не считается противопоказанием к вагинальным родам. Если отслойка сетчатки имеется на момент родов, была бы предпочтительна помощь во время родов (например, кесарево сечение, наложение щипцов). [4,6,7,14]
Если отслойка произошла до беременности и была успешно пролечена, проводится контрольный осмотр на 35-37 неделе. При отсутствии ухудшения возможно естественное родоразрешение. [6,14]
Если отслойка произошла во время беременности ранее 35 недель, проводится лечение как у небеременных и контрольный осмотр на 35-37 неделе. После успешного лечения и отсутствия ухудшения возможно естественное родоразрешение. [6,14]
Родоразрешение кесаревым сечением по офтальмологическим показаниям рекомендуется проводить:
- в случае выявления регматогенной отслойки сетчатки или потенциально опасных (клинически значимых) форм ПВХРД, когда лечение по каким-либо причинам невозможно, или изменения (особенно регматогенная отслойка сетчатки) диагностированы на сроке беременности 35–37 недель и более (лечение рекомендуется выполнить в послеродовом периоде, когда женщина еще находится в стационаре или сразу после выписки из родильного дома). [6]
- если имеется оперированная отслойка на единственном видящем глазу. [6]
источник