Отек одной ноги при саркоидозе

Саркоидоз

Саркоидоз – это заболевание, при котором могут поражаться многие органы и системы, характеризуется образованием в пораженных органах гранулем, которые можно рассмотреть на микроскопическом уровне. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы, легкие и селезёнка. Не является инфекционным заболеваниям и не передаётся окружающим. Раньше саркоидоз считался редким заболеванием, но при современном улучшении диагностических возможностей, более свежим взглядом на эту патологию врачей он перестал быть редкостью.

Причины саркоидоза

Чаще саркоидоз выявляется у более молодой группы населения от 20 до 40 лет. Отмечается некоторое преобладание женщин. Это заболевание известно более 100 лет, но причины его до сих пор не известны. Есть предположения, что саркоидоз вызывают различные вирусы, например, такие как герпесвирус. Так же есть возможность того,что это заболевание является наследственным, либо вызывается различными микобактериозами (поэтому раньше саркоидозом занимались фтизиатры, саркоидоз считался разновидностью туберкулеза). Возможно, имеет место ряд факторов, которые в комплексе приводит к изменения происходящим в организме, ведущих к развитию клинических проявлений саркоидоза. На современном этапе развития медицины можно сказать, что саркоидоз является самостоятельным заболеванием, с пока еще не выясненным происхождением.

В соответствии с международной классификацией болезней выделяют:

1. Саркоидоз легких
2. Саркоидоз лимфатических узлов
3. Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
4. Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций
5. Саркоидоз неуточненный

Симптомы саркоидоза

Начало заболевания может быть как острым, так и постепенным, и бессимптомным. Бессимптомное течение заболевания чаще встречается при саркоидозе внутригрудных лимфоузлов, без поражения других органов. В таких случаях выявление заболевания происходит при профилактическом флюорографическом обследовании.

Чаще болезнь возникает постепенно с таких общих симптомов, как вялость, утомляемость, которые характерны для множества заболеваний. При вовлечении в процесс легких больные жалуются на затрудненное дыхание, кашель, боли в спине. Через 2-3 недели эти симптомы могут полностью исчезнуть. При затяжном течении эти проявления могут сохраняться длительное время. Характерен сухой кашель с трудноотделяемой мокротой. В дальнейшем при развитии фиброза (уплотнении легочной ткани) развивается дыхательная и легочно-сердечная недостаточность.

Существует острое течение саркоидоза — синдром Лефгрена. Отмечается редко, в 10% случаев. Он характеризуется повышением температуры до 38-39°С, появлением узловатой эритемы (воспалительные узлы, возвышающиеся над уровнем кожи, чаще возникает в области голеней, предплечья, реже лица), припухлостей и болей суставов, а так же двустороннем поражении внутригрудных лимфатических узлов. Эти признаки могут проявляться в не полном объёме и заболевание будет протекать в таком случае более стерто.

Узловатая эритема при саркоидозе

Помимо этого существует ещё синдром Хеерфордта характеризующийся поражением слюнных желез и глаз.

Среди внелегочных локализаций процесса, чаще всего, выделяют поражение периферических лимфоузлов, кожи и подкожной клетчатки. Шейные и подключичные узлы, реже подмышечные и паховые увеличены, плотноэластические, подвижны, кожа над ними не изменена, не осложняются свищами. Так же могут поражаться и лимфоузлы брюшной полости. В 5% случаев селезенка и печень увеличены. В крови повышен билирубин, активность аминотрансфераз. Поражение костей скелета встречается редко, характеризуется типичной рентгенологической картиной. Типично развитие множественных очагов разряжения костной ткани в фалангах пальцев кистей и стоп, связанно с вымыванием кальция и сопровождается повышенным его содержанием в анализах крови и мочи. Поражение центральной нервной системы встречается очень редко, протекает тяжело.

В 20-30% случаев встречается саркоидоз сердца, который протекает бессимптомно. Дефекты можно выявить с помощью ЭКГ, УЗИ сердца. Уменьшаются объем и размеры левых отделов сердца, увеличивается правый желудочек, аритмии.

При возникновении вышеперечисленных симптомов больной для начала должен обратиться в общую лечебную сеть, где терапевт назначит необходимые анализы и другие методы исследований. А при подозрении на саркоидоз направит к специалисту — пульмонологу. Раннее выявление и лечение заболевания обеспечивает благоприятный прогноз и выздоровление. Иначе возникают грубые изменения легочной ткани, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, слепота и другие нарушения, ведущие к инвалидности пациента.

Чаще саркоидоз своей симптоматикой очень похож на туберкулез, но причины возникновения, а соответственно и лечения этих заболеваний колоссально отличаются. И лечение противотуберкулезными препаратами, а возможно и самолечение больного, может привести к ухудшению состояния, а в особых случаях и смерти. Так же по своему течению саркоидоз похож на такие заболевания как: лимфогранулематоз, центральный рак легкого, токсоплазмоз, бруцеллез и целую группа заболеваний, объеденную под названием «гранулематозные». Поэтому своевременное обращение к врачу, диагностика и лечение у специалиста могут предотвратить нежелательные последствия.

Необходимые анализы при подозрении на саркоидоз

К анализам, которые необходимо будет сдать, относятся: общий анализ крови, биохимия крови, проба Манту, диаскинтест, общий анализ мокроты, анализ мокроты на микобактерии, фибробронхоскопия с биопсией, спирография, рентгенография (КТ, МРТ).

В крови может выявляться анемия, лейкопения, лимфопения, моноцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (чаще при остром течении). В то же время у многих больных, особенно при саркоидозе внутригрудных лимфоузлов, изменения со стороны крови не значительны, либо отсутствуют. При биохимическом исследовании можно выявить повышение фибриногена, липопротеидов, С-реактивного белка, у некоторых больных отмечается диспротеинемия. У 15%- 20% больных отмечается повышения уровня кальция в крови и моче. Оба этих анализа говорят нам о степени поражения органов при саркоидозе, о тяжести процесса.

У большинства больных саркоидозом отмечается туберкулиновая анергия, отражающая нарушения клеточного иммунитета. Отрицательные туберкулиновая проба и диаскинтест чаще встречаются при саркоидозе с поражением легких.

Общий анализ мокроты и анализ мокроты на микобактерии поможет нам провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями легких, например, такими как: аспергиллез, туберкулез. В редких случаях в анализе мокроты выявляются микобактерии туберкулеза (1% случаев сочетанной патологии саркоидоза и туберкулеза).

При фибробронхоскопии больных саркоидозом могут выявиться различные изменения. В связи со сдавлением бронхов увеличенными лимфоузлами имеет место сужение просвета бронхов. Деформация их стенок, выбухание стенки бронхов в просвет, «саркоидозные эктазии» — расширение, извитость, утолщение сосудов в виде сети либо отдельных сплетений: «паучки». У большинства больных встречается неспецифический эндобронхит, как правило двусторонний. Редко выявляются множественные бугорки. Бляшки, грануляции.

При биопсии в таких участках с помощью цитологических и гистологических методов можно обнаружить элементы саркоидной гранулемы. При морфологическом исследовании бронхов обнаруживаются различные гранулемы: типичные саркоидные и многочисленный лимфоидно-клеточные скопления. Наиболее часто в наше время используются: трансбронхиальная внутрилегочная биопсия, медиастиноскопия, трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфоузлов, видеоторокоскопия. Кроме того проводится и биопсия бронхов, периферических лимфоузлов, кожи, печени, селезенки и других, вовлеченных в процесс органов. Обнаруженные в биопсийном материале элементы саркоидозного поражения позволяет правильно и своевременно поставит диагноз.

Исследование функций внешнего дыхания (спирография, спирометрия) помогают выявить нарушения различной степени у больных саркоидозом органов дыхания. Степень нарушения бронхиальной проходимости, увеличение сопротивляемости бронхов воздушному потоку, изменение эластических свойств легочной ткани говорит о прогрессировании дыхательной недостаточности. Нарушения обструктивного характера чаще встечаются у больных при остром течении заболевания, рестриктивного- при хроническом течении.

Одним из основных методов диагностики саркоидоза внутригрудных лимфоузлов и легких является рентгенография. Лимфоузлы увеличены с обеих сторон практически всегда. Как правило больше поражаются бронхопульмональные лимфоузлы. Тени лимфоузлов выглядят на рентгенограмме как крупные конгламераты, но могут быть и в виде отдельных групп лимфоузлов. Наибольшие изменения при сочетанном поражении внутригрудных лимфоузлов и легких в острую фазу происходят в средних и нижних отделах легких, отмечаются очаги диссеминации. Они могут быть различной величины. В ряде случаев справа изменения более выражены чем слева. При хроническом течении процесса отмечаются: усиление легочного рисунка, эмфизематозность легочных полей, образования типа «булл». На этом фоне могут возникать и свежие очаги.

Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов на рентгеновском снимке

Изолированное поражение легких наблюдается не часто. После излечение саркоидоза на рентгенограмме могут выявляться остаточные изменения в виде пневмофиброза различной степени выраженности, полостных образований по типу буллезных.

Используется классификация стадий саркоидоза, связанная с рентгенологическими признаками, по ней выделяют: 1 стадия — увеличение внутригрудных лимфоузлов, 2 стадия — развитие сочетанного поражения внутригрудных лимфоузлов и легких. 3 стадия — сочетанное поражение внутригрудных лимфоузлов и легких с развитием фиброза и крупных образований.

Вся совокупность диагностических методов, анамнеза заболевания, анамнеза жизни больного ведет к выставлению точного диагноза.

Лечение саркоидоза

В лечении саркоидоза применяют: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные прапараты, пентоксифиллин, цитостатики (метотрексат, азатиоприн), иммуносупрессоры (циклоспорин), иммуномодулирующие средства, физиотерапевтические методы, плазмаферез. В настоящее время используют ряд схем гормонотерапии, которые уменьшают воспаление, улучшают клиническую картину заболевания. Как правило, назначают преднизалон, либо его аналаги (метипред). Так же применяются и ингаляциооные кортикостероиды — будесонид. Бекотид, беклометазона дипропионат. Они селективно влияют на пораженную слизистую оболочку бронхов.

В комплексную схему лечения саркоидоза включают делагил или плаквенил, они уменьшают потребность тканей в кислороде, тормозят развитие грануляционной ткани, являются иммуномодуляторами. В течении всего периода лечения назначают антиоксиданты: витамин Е, тиосульфат натрия, витамин С.

Больным с острым началом заболевания и нарушением микроциркуляции назначают ангиопротекторы. Необходимо избегать стрессов, избегать длительного пребывания на солнце и переохлаждения. У большинства больных с маловыраженными симптомами заболевания, при умеренной степени увеличения внутригрудных лимфоузлов, при отсутствии легочных поражений чаще назначают наблюдение в течении 3-6 месяцев с назначением нестероидных противовоспалительных средств и антиоксидантов: индометацина, витамина Е, натрия тиосульфата, пентоксифиллина, противомалярийных средств (хлорохин). Чаще после такого лечения у больных наступает полная или почти полная ремиссия. Редко наблюдается ухудшения процесса на фоне лечения, что вынуждает назначить гормональное лечение. При саркоидозе с ограниченным поражением других органов назначается лечение противомалярийным препаратом минимальными дозами гормона. При генерализованных формах применяют так же метотрексат, азатиоприм или циклоспорин.

Самолечение не рекомендуется. Весь период реабилитации нужно строго проходить под врачебным контролем. Рентгенконтроль проводится раз в два месяца.

На первом этапе лечения, особенно в острой стадии заболевания, рекомендовано стационарное лечение для подбора индивидуальной схемы лечения, подбора доз гормонотерапии. Лечение продлится около двух месяцев, с переходом на амбулаторный контроль. При не систематизированном лечении состояние больного может ухудшаться, прогрессировать. Сроки лечения зависят от улучшения состояния больного, анализов, рентгенологических методов исследования и зависят от степени процесса. Лечение при запущенных случаях может продлиться до двух лет.

Питание и образ жизни при саркоидозе

Диета при саркоидозе не специфическая, но имеется ряд ограничений. Так как процесс имеет воспалительный характер, а углеводы благотворно усиливают воспаление, необходимо исключить из своего рациона: сахар, конфеты, торты, изделия из дрожжевого теста, сладкие газированные напитки. Любой воспалительный процесс так же усиливается при употреблении: острых, соленых и жаренных блюд. Необходимо исключить продукты, содержащие кальции, так как его содержание увеличивается в крови и моче (молоко и кисломолочные продукты, творог, сметану). Пища должна быть полноценной и легкоусвояемой: на пару, приготовленная методом варки или тушения. Полезно употреблять плоды облепихи, черной смородины, крыжовника, вишни, гранатов, лука, чеснока, морской капусты, гречневой и овсяных каш, фасоли, гороха. При гормональной терапии следует ограничить прием соли, так как происходит задержка жидкости в организме. Усиленно распадается белок, поэтому нужно использовать белковую диету.

Народные методы лечения

Народные методы лечения включают в себя лечение травами (корень алтея, календула, подорожник, душица, шалфей), если на них нет аллергии. В принципе, такое лечение допускается, оно не ведет к нарушению органов и систем. А вот, например, лечение водкой с маслом, может повлиять на функцию печени, которая при саркоидозе может и так ухудшатся. Барсучий жир способствует ухудшению процесса в легких, усилению воспалительного процесса, его применение при саркоидозе только ухудшит ситуацию. Алоэ, мед являются естественными иммуномодуляторами, так что в комплексе лечения саркоидоза их можно использовать.

Реабилитация после лечения саркоидоза

Немедикаментозная реабилитация: внутритканевой электрофорез, магнитотерапия, электрофорез гепарина или лидазы, ультразвук , лазеролечение, лечебная физкультура, мануальная терапия. Длительность общего лечения зависит от течения заболевания и состояния пациента.

Осложнения саркоидоза

Самыми частыми осложнениями саркоидоза являются: выраженная эмфизема, дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, бронхообструктивный синдром, легочное сердце. То есть возникновением необратимых процессов, которые в последующем становятся хроническими и сопровождают больного уже всю жизнь, требуют лечения. Поэтому своевременное обращение к врачу, ежегодное прохождение флюорографического обследования способствует раннему выявлению заболевания и исключает появление осложнений.

Прогноз при саркоидозе

Примерно у 60% больных через два года возникает самопроизвольная ремиссия. 25% больных полностью выздоравливают после лечения. В 10% случаев ремиссии достичь не удается. Лечение внелегочного саркоидоза и центральной нервной системы чаще всего малоэффективно. Саркоидоз редко является причиной стойкой утраты нетрудоспособности, особенно при современном уровне медицины. Чаще инвалидность связанна с развитием легочно-сердечной недостаточности, легочного сердца, в следствии длительно протекающего саркоидозного процесса. Летальный исход наступает редко — в 0,5-7% случаев.

Профилактика саркоидоза

Так как возможные причины заболевания саркоидоза до конца так и не известны сложно рассуждать о профилактике данного заболевания. Можно говорить о соблюдение здорового образа жизни: исключить курение и алкоголь, длительное нахождение на солнце, избегать контакта с химикатами, парами, веществами, влияющими на функцию печени и легких. Проходить ежегодное флюорографическое исследование.

источник

Отек одной ноги при саркоидозе

Мужчина 65 лет поступил в больницу по поводу обморока, удушья и отека на ноге. Пациент считает себя больным около месяца, с того момента, как начался кашель. Неделю спустя появились отеки на ногах, стали появляться язвы на коже. Удушье вследствие нагрузки без признаков ортопноэ нарастало и возникало при подъеме тяжести весом от 7 кг. Пациент был осмотрен лечащим врачом. При осмотре были обнаружены сердечные шумы. Лабораторные тесты показали результаты, которые можно увидеть в таблице. Было решено начать лечение фуросемидом и лизиноприлом, была записана ЭхоКГ, выполнен снимок грудной клетки. Четыре дня назад была проведена контрастная компьютерная томография грудной клетки, на которой была выявлена диффузная массивная лимфаденопатия средостения и обеих прикорневых областей легких, ячеистость легочной ткани, признаки перенесенного гранулематоза в средней доле правого легкого, увеличенное сердце, тиреоидные узлы и патологическое увеличение левого надпочечника.

Мужчина проходил процедуру посадки на утренний авиарейс, но неожиданно почувствовал, как стало нарастать головокружение. Через некоторое время он потерял сознание и упал в проход самолета на левый бок. Признаков черепно-мозговой травмы не наблюдалось. Его жена заметила, что он был без сознания с открытыми глазами и подергиваниями около 10 минут. После того, как мужчина пришел в себя, у него возникла боль в грудной клетке, сердцебиение, тошнота, рвота, недержание мочи, кала, спутанность сознания. Был доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи.

Тем утром он ничего не ел. Страдает гипертензией около 3 лет. Постоянно принимает карведилол, лизиноприл, фуросемид, аспирин. Аллергологический анамнез не отягощен. Женат, часто путешествует по работе. Алкоголем не злоупотребляет, не принимает наркотики. Ранее курил около 20 сигарет в день, 5 лет назад бросил, сейчас курит время от времени. В семейном анамнезе: сестра страдает болезнью Крона, нет сведений о сердечных заболеваниях, аритмиях, внезапных смертях.

На момент осмотра сознание ясное, внешне – признаки хронического заболевания, истощение. Артериальное давление 113/31 мм рт. ст., пульс 53 уд./мин, температура тела 36,3°C, частота дыхания 20 уд/мин, сатурация 94%. Слизистые оболочки сухие. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены и доступны пальпации. Определяется пульсация шейных вен, ЦВД = 15 см.вод.ст. Аускультативно определяется диффузная крепитация легочной ткани. Сокращения сердца ритмичны, медленны, с акцентом второго тона, средний систолический тон самый громкий на основании, голосистолический слева снизу от грудины ослаблен на вдохе, верхушечный голосистолический. Правый желудочек выбухает, выявляется пульсация печени. Нижние конечности отечны, при надавливании безболезненны, в дистальных отделах имеются трофические изменения. Остальные показатели в норме. ЭКГ без отклонений, за исключением признаков гипертрофии левого желудочка. Показатели ОАК, липидного спектра в норме, уровень кальция, фосфора, общий белок и его фракции, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, тропонин и гликированный гемоглобин в норме.

На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено расширение правого корня легкого с дольковым контуром, диссеминированная лимфаденопатия средостения, признаки отека легкого. На КТ не было выявлено поражение легочных артерий, что исключает диагноз ТЭЛА. Были обнаружены кальцифицированные узелки в нижних долях обоих легких, что говорит о перенесенном гранулематозном заболевании. Также подтверждается массивная лимфаденопатия. Левые отделы сердца увеличены. Присутствуют коронарные атеросклеротические кальцифицированные бляшки, кальцификация митрального и аортального отверстий. Были выявлены признаки диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (остеофиты спереди грудных позвонков, нарушение структуры позвонков).

Через три дня по причине брадикардии с паузами более 3 секунд, пациенту был отменен карведилол. Однако на фоне отмены препарата пациент отмечал приступы тахикардии. Было предписано заменить лизиноприл каптоприлом.
Тесты на ВИЧ и туберкулез отрицательные.
Были высказаны предположения о возможном наличии амилоидоза или саркоидоза.

После взятия биопсийного материала гранулем, было решено провести тест на саркоидоз, проявления которого очень похожи на туберкулез. Также морфологически не был обнаружен амилоид при окраске конго-красным. После гистологического исследования был поставлен окончательный диагноз – саркоидоз с вовлечением сердца и шейных лимфатических узлов.

Саркоидоз — это системное воспалительное заболевание неизвестной природы, характеризующимся образованием неказеифицирующихся гранулём, мультисистемным поражением с определённой частотой вовлечения различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF-альфа).

Фенотипы (особенные варианты течения) саркоидоза:

• По локализации:
  • Классический, с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений;
  • С преобладанием внелёгочных поражений;
  • Генерализованный.
• По особенностям течения:
  • С острым началом заболевания (синдромы Лёфгрена, Хеерфордта-Вальденстрёма и др.);
  • С изначально хроническим течением;
  • Рецидив;
  • Саркоидоз детей в возрасте до 6 лет;
  • Саркоидоз, рефрактерный к лечению.

Эпидемиология

Распространенность саркоидоза в России малоизучена. Причины этого кроются в полиморфной клинической картине заболевания, затрудняющей диагностику, недостаточности знания врачей о саркоидозе. По имеющимся публикациям заболеваемость саркоидозом находится в пределах от 2 до 7 на 100 тысяч взрослого населения. Распространённость саркоидоза в России имеет вариации от 22 до 47 на 100 тыс. взрослого населения и зависит от наличия центров и специалистов.

Саркоидоз — это заболевание с неизвестной этиологией. Тем не менее существует множество предположений о причинах саркоидоза. К триггерам саркоидоза могут быть отнесены:

• микобактерии (классические и фильтрующиеся формы)
• Chlamydophila pneumoniae ;
• Borrelia burgdorferi — возбудитель болезни Лайма;
• Propionibacterium acnes — бактерии-комменсалы кожи и кишечника здорового человека;
• отдельные виды вирусов: вирус гепатита С, вирус герпеса, вирус JC (John Cunningham).

Значимость теории триггера подтверждается возможностью передачи саркоидоза от животного к животному в эксперименте, при трансплантации органов у человека

• Вдыхание металлической пыли или дыма
• Влияние курения. Среди курильщиков саркоидоз встречается реже, но болеют они тяжелее.
• Наследственность (гены HLA, TNF–альфа, АПФ, рецепторов к витамину D)

Основу иммунопатогенеза саркоидоза лёгких составляет реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Классическая реакция ГЗТ включает следующие процессы иммунореактивности: активацию цитокинами сосудистого эндотелия, рекрутирование моноцитов и лимфоцитов из кровяного русла и тканей в очаг ГЗТ, активацию функций альвеолярных макрофагов лимфокинами, элиминацию причинного антигена и повреждение тканей продуктами секреции активированных макрофагов и лимфоцитов. Наиболее часто эффекторным органом воспаления при саркоидозе являются лёгкие, также могут наблюдаться поражения кожи, сердца, печени, глаз и других внутренних органов.

Клиническая картина

Острый саркоидоз. Выделяют две формы острого саркоидоза. Первая – синдром Лефгрена, который легко распознаётся на основании остро возникшей лихорадки, узловатой эритемы, увеита, острого артрита голеностопов и двусторонней лимфаденопатии корней лёгких, хорошо видимой на прямой и боковой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. Вторая форма – синдром Хеерфордта или «увеопаротидная лихорадка», когда у больного наряду с лихорадкой есть увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла).

Саркоидоз легких. Поражение легких выявляют в 90% случаев. Характерные симптомы: одышка и сухой кашель. При фиброзно-кистозном саркоидозе легких кашель будет влажным, возможно кровохарканье. У некоторых больных возможна нетипичная боль в грудной клетке, которая не купируется глюкокортикостероидами. Эта боль может появляться как при нагрузке, так и в покое. Ее возможная причина – выраженная медиастинальная лимфоаденопатия. При аускультации в 20% случаев выслушиваются свистящие сухие или влажные хрипы.

Хронический саркоидоз кожи. Встречается с частотой 10-30%. Поражение кожи может быть первым замеченным проявлением заболевания. Специфичны для саркоидоза узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio, рубцовый саркоидоз. К редким проявлениям относят лихеноидные, псориазоподобные, язвы, ангиолюпоид, ихтиоз, алопецию, гипопигментированные пятна, поражение ногтей и подкожный саркоидоз. Саркоидоз также может проявляться аннулярными, индуративными бляшками — granuloma annulare.

Саркоидоз придаточных пазух и верхних дыхательных путей. Дыхательные пути страдают часто. Основные симптомы – стойкая заложенность носа и боль в области придаточных пазух. Возможно поражение гортани, что проявится охриплостью голоса и стридором.

Саркоидоз глаз. Глаза бывают поражены при саркоидозе примерно в 25–36% случаев. 75% из них имеют передний увеит, 25-35% — задний увеит. Возможно поражения конъюнктивы, склеры и радужной оболочки.

Поражение опорно-двигательного аппарата. Поражение суставов при саркоидозе входит в симптомокомплекс синдрома Лёфгрена. Чаще всего артриты локализуются в голеностопах, коленях и локтях, нередко артриты сопровождает узловатая эритема. Известны 2 типа артритов, различающихся по клиническому течению и прогнозу. Острый артрит при саркоидозе часто проходит спонтанно и разрешается без последствий. Хронический артрит, хоть и менее типичен (менее 1% случаев), может прогрессировать и вызывать деформации суставов. При этом происходят пролиферативные и воспалительные изменения в синовии, а неказеифицирующиеся гранулёмы встречаются у половины пациентов. Саркоидоз костей с различной частотой встречается в разных странах — от 1% до 39%. Наиболее часто встречается бессимптомный кистоидный остеит малых костей рук и ног. Литические поражения были редки, локализуются в телах позвонков, длинных костях, тазовой кости и лопатке и обычно сопровождаются висцеральными поражениями. Саркоидоз мышц проявляется образованием узлов, гранулёматозным миозитом и миопатией.

Абдоминальный саркоидоз. У каждого второго больного саркоидозом обнаруживают гранулематозное воспаление в биоптатах печени, но клинические проявления есть только у 10% больных. Хронический гранулематозный гепатит может переходить в цирроз печени. ЖКТ страдает редко, возможно нарушение моторики.

Другие проявления. У трети больных саркоидозом выявляют гематологические нарушения. Возможна лимфоаденопатия, спленомегалия, анемия, лимфопения.

Диагностика

Рекомендуемое начальное обследование больного саркоидозом:

• Анамнез (воздействие факторов окружающей среды и профессии, симптомы)
• Физикальное обследование
• Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
• РКТ органов грудной клетки
• Исследование функции дыхания: спирометрия и DLco
• Клинический анализ крови: белая кровь, красная кровь, тромбоциты. Наблюдается повышение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитопения
• Содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), креатинин, азот мочевины крови
• Общий анализ мочи
• ЭКГ (по показаниям мониторирование по Холтеру)
• Обследование у офтальмолога
• Туберкулиновые кожные пробы

Основной принцип лечения — исключить угрожающие жизни проявления заболевания. В случаях ограниченной кожной формы или синдрома Лефгрена достаточно назначения НПВП. Больным с поражением жизненно важных органов необходимо получать высокие дозы глюкокортикостероидов. Подбирая лечение, необходимо ориентироваться на объективные показатели (легочные пробы, рентгенограммы грудной клетки, анализы крови, МРТ). Стартовая терапия глюкокортикостероидами должна продолжаться 8-12 месяцев, затем можно постепенно снижать дозу. Начальная доза — 20–40 мг/сут, после первого месяца лечения дозу можно снижать на 5 мг каждые 2 недели до 20 мг/сут, затем дозу снижают на 2,5 мг через 1–2 месяца до поддерживающей дозы 5–15 мг/сут.

1. Диагностика и лечение саркоидоза (Федеральные согласительные клинические рекомендации), 2014;
2. Ревматические заболевания под редакцией Дж. Х. Клиппела и др., 2011.
3. Moore S. A. et al. Case 22-2016: A 65-Year-Old Man with Syncope, Dyspnea, and Leg Edema //New England Journal of Medicine. – 2016. – Т. 375. – №. 3. – С. 262-272.

источник

Отек одной ноги при саркоидозе

Перевод А. Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Саркоидоз: поражение суставов, мышц и костей

T.L.Th.A. Jansen, P.P.M.M. Geusens
Medical Centre Leeuwarden, Dept of Rheumatology, Leeuwarden, and University Hospital Maastricht, Dept of Rheumatology, Sarcoidosis Management Center, Maastricht, The Netherlands and Biomedical Research Institute, University Hasselt, Belgium. Correspondence: T.L.Th.A. Jansen, Medical Centre Leeuwarden, Dept of Rheumatology, POB 888, 8901 BR Leeuwarden, The Netherlands. E-mail: t.jansen@znb.nl

Саркоидоз — мультисистемная гранулематозная болезнь с поражением различных органов, включая опорно-двигательную систему 2. Костно-суставные проявления саркоидоза могут быть специфическими или неспецифическими. Они могут начальными проявлениями или происходить позднее в течение болезни, быть изолированными или происходить в комбинации с другими клиническими проявлениями. Клинические признаки комбинированного поражения были найдены в 14 % случаев при постановке диагноза и в 38 % при наблюдении пациентов [5]. Частота клинически очевидного поражения мышц и костей при постановке диагноза низка (менее 1 %). Однако, поражение мышц и костей было идентифицировано у 5-13 % пациентов позднее в течение болезни [5]. Поражение опорно-двигательной системы часто является продромальным или не обнаруживается из-за умеренных или неспецифических симптомов, несмотря на высокую частоту поражения мышц при биопсии [6]. Другое системное повреждение опорно-двигательной системы — вторичный остеопороз, происходит главным образом вследствие глюкокортикоидной терапии [1].

Поражение суставов, включая артрит и периартрит, происходят у 14-38 % пациентов 3. Артралгии еще более обычны (70 %) [5]. Ревматические проявления саркоидоза разделяются на острые и хронические 5. Между острым и хроническим артритом имеется так много различий, что возникли сомнения, являются ли они проявлениями одной и той же саркоидной болезни суставов [2].

Наиболее обычная форма поражения суставов при саркоидозе — острый полиартрит / периартрит. Артрит может быть блуждающим или перемежающимся, происходить позднее или предшествовать проявлениям саркоидоза, которые развиваются через несколько месяцев. Эти клинические проявления могут походить на реактивный артрит [7], ревматоидный артрит или даже спондилоартропатию [3]. Однако, более обычно, эти клинические проявления сопровождаются другими признаками саркоидоза [5], это состояние известно как синдром Лёфгрена 7.

Классический синдром Лёфгрена состоит из триады двусторонней внутригрудной лимфаденопатии, узловатой эритемы и артрита (периартрита) крупных суставов, особенно голеностопных и коленных, хотя другие суставы также могут быть поражены 8. Подобные проявления острого саркоидоза наиболее часто происходят у белых женщин и редко у афро-американцев [2]. Острый саркоидный артрит обычно сопровождают лихорадка и другими конституциональными симптомами. Сообщалось о сезонной группировке острого саркоидного артрита, наиболее часто в весенний период [7, 9].

В группе из 186 испанских пациентов с синдром Лёфгрена, 93 % имели узловатую эритему и/или периартикулярное воспаление голеностопного сустава как первичные проявления болезни [9, 10]. Во время постановки диагноза, 81 % пациентов не имел респираторных симптомов. 81 % пациентов имел рентгенографическую стадию I, 16 % стадию II и 3 % стадию 0. Ультрасонографическое исследование 24 пациентов показало суставной выпот, совместимый с артритом у 33 %, периартрит у 80 % и тендосиновит у 33 % пациентов [11].

Синдром Лёфгрена не является продолжительным в большинстве случаев. В 17 случаях, наблюдавшихся более 2 лет, средняя продолжительность артрита была 11 недель (диапазон 2-107 недель), узловатая эритема имела умеренный и переходной характер [7]. Из 133 пациентов, которые наблюдались в среднем почти 5 лет, 8 %, продолжали иметь активную болезнь и 6 % имели несколько рецидивов после полного разрешения (диапазон от 18 месяцев до 20 лет), обычно с умеренной дисфункцией органов [9]. Таким образом, острый саркоидоз, в форме синдрома Лёфгрена имеет благоприятный прогноз, за исключением афро-американцев и азиатов [2]. В случаях, где прогноз не является настолько хорошим, необходимо длительное наблюдение.

О клинических особенностях острого или подострого артрита, иных, чем при синдроме Лёфгрена, сообщалось редко [2]. В синовиальной жидкости наблюдался лимфоцитоз [2]. Синовиальная биопсия может показать гранулематозные повреждения [2]. Курс болезни может быть длительным, с рецидивами артрита [2].

Хронический саркоидный артрит

Хроническое поражение суставов при саркоидозе является редким и наблюдается только у 0.2 % пациентов [12, 13], обычно вместе с другими осложнениями саркоидоза, особенно хроническим кожным саркоидозом [3] и у чернокожих пациентов [2, 3]. Крупные и средние суставы часто поражаются симметрично, одновременно может происходить тендосиновит. Было описано несколько случаев с серьезной деструктивной артропатией, потребовавшей проведения артропластики [14]. Синовиальная биопсия обычно демонстрирует неказеозные гранулемы. В некоторых случаях, может подозреваться ревматоидный артрит, особенно когда у пациента обнаружен ревматоидный фактор, что наблюдается в примерно 30 % случаев. Курс хронического саркоидного артрита характеризуется периодическими усилениями и улучшениями, с хорошим функциональным результатом [2]. Однако, иногда наблюдаются деструкция и деформация суставов, включая синдром Жакку [2]. У детей, хронический ювенильный артрит может походить на комбинацию полиартрита, увеита и повреждений кожи [15]. Положительная синовиальная биопсия может помочь установить диагноз.

Синовиальное и сухожильное поражение при саркоидозе

Периартикулярные проявления являются намного более частыми, чем считается, и в некоторых сообщениях наблюдались у более 60 % пациентов [2, 16, 17]. Сообщалось о тендосиновите, суставных кистах или инфильтрации подкожной ткани, вызывающей повреждения, подобные слоновости [17]. Тендосиновит более часто поражает сухожилия экстензоров пальцев, чем сухожилия флексоров, также может наблюдаться запястный туннельный синдром [2]. Биопсия синовиальной оболочки, синовиального влагалища или подкожной ткани может показывать неказеозные гранулемы. Иногда дактилит и воспаление крестцово-подвздошного сустава связаны с клиническими и/или рентгенографическими признаками генерализованной болезни. Они описаны в секции, посвященной поражению костей при саркоидозе (см. ниже).

Лечение суставного поражения при саркоидозе

В случаях острого саркоидного артрита, часто достаточно использовать холодные тампоны три раза в день вместе с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (таблица 1) [2]. Исход суставной болезни как правило благоприятен, поскольку ремиссия обычно происходит в пределах 1-6 месяцев [2]. Острый саркоидный артрит также эффективно лечили системными глюкокортикоидами и колхицином (орально или внутривенно) [12]. Периартрит часто отзывчив к покою, холодным апликациям и НПВС, принимая во внимание, что глюкокортикоиды как правило не необходимы и не рекомендуются.

Таблица 1. Выбор лечения при саркоидозе опорно-двигательной системы

+++ настоятельно показаны; ++ показаны; + могут быть использованы; — не показаны; # модифицируют течение болезни, использование должно рассматриваться

Хронический деструктивный синовит может нуждаться в лечении внутрисуставными или системными глюкокортикоидами, в последнем случае вероятно лучше всего в комбинации с метотрексатом или азатиоприном, хотя рандомизированные исследования этой терапии не проводились 5. Возможно, в ближайшем будущем, в отдельных случаях хронического деструктивного артрита будут использоваться анти-ФНО стратегии. У детей, иногда необходима намного более агрессивная терапия, часто комбинация глюкокортикоидов с иммунодепрессантами [15].

Поражение мышц при саркоидозе

Имеются несколько причин, по которым у некоторых пациентов с саркоидозом развиваются проблемы с мышцами. Они включают поражение скелетных мышц, индуцированную стероидами миопатию, невропатию мелких волокон и уменьшение толерантности к физической нагрузке. Поражение мышц при саркоидозе обычно является бессимптомным и разрешается спонтанно, хотя гранулемы бывают обнаружены при биопсии в 50-80 % случаев [6]. В группе из 29 пациентов с саркоидозом, которые имели жалобы на усталость, слабость скелетных мышц была связана с ухудшением статуса здоровья и отсутствием толерантности к физической нагрузке [18]. Сцинтиграфия с галлием 67 рассматривается как основной метод, который может демонстрировать поражение мышц [19]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть полезна для постановки диагноза, но небольшие повреждения могут быть не обнаружены [2].

При саркоидозе были описаны острая воспалительная миопатия, походящая на полимиозит, пальпируемые узелки в мышцах и хроническая прогрессирующая миопатия [6, 20-23]. Прогрессирующая миопатия в основном происходит у пожилых женщин, с болезненным двусторонним поражением мышц и часто приводит к слабости, атрофии и даже контрактуре [23].

Редчайший тип поражения мышц при саркоидозе — острый саркоидный миозит, был описан всего в 18 случаях [20, 22]. Обычно он происходит у более молодых пациентов со слабостью проксимальных мышц и походит на острый полимиозит.

Также при саркоидозе могут поражаться диафрагма и межреберные мышцы. Было показано, что пациенты с поражением скелетных мышц, имели нарушение функции дыхательных мышц [18, 24]. При отсутствии корреляции с субъективными симптомами, то есть одышкой и/или усталостью и ненормальностями рентгенограммы легких, ухудшение функции легкого можно объяснить ухудшением функции дыхательных мышц. Уместность ухудшения функции дыхательных мышц у пациентов с саркоидозом подчеркнута существенной корреляцией между одышкой, статусом здоровья и качеством жизни 25. Кроме того, было показано, что у пациентов с усталостью часто обнаруживается невропатия мелких волокон [28].

Лечение поражения мышц при саркоидозе

В настоящее время, исследований терапии поражения мышц при саркоидозе выполенено не было. В серьезных случаях, используются глюкокортикоиды и иммуносупрессоры (таблица 1). Для пациентов со слабостью мышц при различных болезнях, разработаны программы лечебной физкультуры [17, 29].

Поражение костей при саркоидозе

В 1928 г. Jungling описал множественный туберкулезный кистозный остеит (osteitis tuberculosa multiplex cystica) с заболеваемостью 1-13 %, в зависимости от используемых радиологических или клинических критериев [30]. Поражение кости происходит в возрасте 30-50 лет и более часто у чернокожих. Это редкая особенность саркоидоза при постановке диагноза (наблюдается у менее 1 % пациентов) [5] и обычно происходит у пациентов с мультисистемной болезнью, при хроническом легочном или мультивисцеральном саркоидозе и у пациентов с хроническими повреждениями кожи, особенно с озноблённой волчанкой [1]. Чаще всего повреждения отмечаются в костях рук и ног, но другие локализации, например кости черепа, носа и позвоночника, также были описаны. Обычно эти повреждения бессимптомны, иногда могут быть болезненны, в случае серьезных повреждений могут поражаться смежные суставы [3]. Радиологические исследования часто показывают кистозные повреждения, перфорационные повреждения, остеолиз, ретикуляризацию кости или кортикальные дефекты и, редко, периостит, склеротические или деструктивные повреждения [4, 31-33].

Биопсия обычно демонстрирует гранулемы в костных кистах и деструкцию смежной кости 32. Таким образом, могут формироваться сливные лакуны и полости переменных размеров, окруженные нормальной костью. Гранулематозное воспаление может поражать надкостницу и может вторгаться в близлежащие мягкие ткани. Гистоморфометрия показывает увеличенную резорбцию кости около костных саркоидных узелков, вероятно вследствие действия локальных медиаторов резорбции [4].

Сцинтиграфия с технецием демонстрирует увеличенное поглощение, иногда походящее на опухоль [2]. Чтобы дифференцировать опухоль от саркоидных повреждений, может быть необходимо дополнительное исследование. Компьютерная томография (КТ) показывет деструкцию кости или склероз, часто незначительный, без экстра-костных масс или поражения мягких тканей. Результаты МРТ являются неспецифическими, с уменьшенной интенсивностью сигнала на T1 и увеличенной интенсивностью на T2-взвешенных изображениях при использовании контрастирования с гадолинием. Комбинация этих исследований не устраняет возможность опухоли или инфекции [2]. Показаний для проведения рутинного радиоизотопного сканирования кости у пациентов с саркоидозом нет, эта экспертиза должна быть ограничена пациентами с подозрением костного саркоидоза [34].

Поражение пальцев рук, особенно 2-го и 3-го, и, менее часто, пальцев ног, является наиболее частым проявлением костного саркоидоза [4]. Дактилит может быть бессимптомным, но также может вызывать умеренную боль и ригидность. Опухание дистальных фаланг связано с изменением цвета на пурпурно-фиолетовый с дистрофией или трещинами ногтей. Акроостеолиз может производить вид псевдо-утолщения концевых фаланг пальцев или »сосиска-подобных» (sausage-like) пальцев [33].

Поражение костей таза проявляется костным склерозом, иногда с литическими повреждениями. У большинства пациентов это состояние является симптоматическим, то есть сопровождается болями [4]. Истинный сакроилеит редок, в литературе сообщалось только об одном случае [4]. Крестцово-подвзошная патология как правило является вторичной к повреждениям как крестца так и подвздошной кости. При такой локализации должна быть проведена биопсия, чтобы исключить туберкулез или другие инфекционные процессы [4].

Повреждения свода черепа при саркоидозе редки, в литературе сообщалось о менее 30 случаях [35]. Частота такого состояния может быть недооценена, поскольку симптомы как правило отсутствуют или минимальны, например головная боль или местная опухоль. Костные лакуны бывают различными по размеру и локализации. Рентгенограмма обычно демонстрирует остеолиз с уменьшением толщины черепа, без уплотнений вблизи повреждений. Сообщалось о случаях частичного или полного регресса повреждений, спонтанного или после лечения. Поражение других черепных костей, то есть пазух, каменистой части височной кости, глазниц, нижней челюсти и носовой кости, часто обнаруживается при использовании КТ [4].

Поражение позвоночного столба является редким [4]. Наиболее частой жалобой у большинства пациентов является боль, связанная с ригидностью, наиболее часто в люмбарном и дорсальном отделе. Компрессия позвоночного столба является редкой и может быть последствим цервикальных повреждений.

Рентгенограмма обычно демонстрирует остеолитические повреждения с периферическим уплотнением, компрессией спинного мозга и повреждениями, напоминающими спондилодисцит, особенно когда на изображении ошибочно идентифицируются признаки повреждения паравертебральных ганглиев [4]. Как правило, сужения междискового пространства не наблюдается. Сообщалось о нескольких случаях поражения позвоночника, походящих на болезнь Педжета [4].

Лечение поражения кости при саркоидозе

Поражение кости при саркоидозе плохо отвечает на глюкокортикоиды и на другие средства (таблица 1) [4]. Симптоматическое улучшение может быть получено при использовании НПВС, колхицина и хлорохина [4].

Метаболизм кальция и остеопороз при саркоидозе

Гиперкальциемия и гиперкальциурия

Гиперкальциемия наблюдается у 10 % пациентов с саркоидозом. О гиперкальциурии сообщалось в более 50 % случаев, нефролитиаз встречается в менее 1 % случаев саркоидоза. Гиперкальциемия вызвана увеличенным экстраренальным производством 1,25 дигидроксивитамина D3 активизированными макрофагами. Является ли гиперкальциемия и гиперкальциурия при саркоидозе факторами риска остеопороза, неизвестно. Этиология, симптомы и лечение гиперкальциемии и гиперкальциурии описаны в главе 14.

Кроме локальных повреждений кости, у пациентов с саркоидозом было описано генерализованное уменьшение плотности кости 39. Этиология остеопороза является мультифакторной. У пациентов с саркоидозом, специфические факторы риска остеопороза включают продолжительное лечение глюкокортикоидами, гиперкальциемию и гиперкальциурию, методики их лечения (низкое потребление кальция) и уменьшение физической активности. Однако, относительная важность этих факторов риска остеопороза при саркоидозе не была оценена. О риске переломов при саркоидозе данных нет. Однако, продолжительное лечение глюкокортикоидами связано с увеличенным риском переломов. Только два исследования сообщили о минеральной плотности кости у нелеченных пациентов с саркоидозом [36, 37]. У 18 нелеченных женщин в пременопаузе, минеральная плотность кости была нормальной в позвоночном столбе и шейке бедра, но у 5 женщин в постменопаузе, минеральная плотность кости была более низкой в позвоночном столбе и немного сниженной в шейке бедра [36]. В другом исследовании, 36 пациентов с нелеченным саркоидозом имели нормальную среднюю минеральную плотность кости, которая была самой низкой при продолжительной болезни [37].

Многих пациентов с саркоидозом лечат глюкокортикоидами. Продолжительное лечение глюкокортикоидами приводит к подавлению остеогенеза, ускоренной потере кости и увеличению риска переломов [38]. Исследований влияния глюкокортикоидов при саркоидозе на плотность кости мало. В исследовании чернокожих пациентов с саркоидозом, низкая минеральная плотность кости была обычной и была связана с низким индексом массы тела (BMI) [39]. При использовании количественной КТ, через 2 года потеря кости составляла 15 % и была еще больше у женщинах в постменопаузе (26 %) [40].

Предотвращение и лечение остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами при саркоидозе

Индивидуальные факторы риска для каждого пациента должны быть рассмотрены до начала глюкокортикоидной терапии [41]. Факторы риска, которые влияют на потерю кости и риск переломов, включают дозировку глюкокортикоидов и другие факторы, включая возраст, пол, низкий индекс массы тела, предыдущую персональную и семейную историю переломов, низкое потребление кальция, дефицит витамина D (изоляция от действия солнца и/или низкое потребление с пищей), низкую физическую активность, курение, чрезмерное потребление алкоголя, постменопаузу у женщин, гипогонадизм у мужчин, ухудшение общего статуса здоровья и низкую минеральную плотность кости. Эти факторы должны рассматриваться у всех пациентов, у которых планируется лечение глюкокортикоидами.

Был опубликован способ вычисления риска остеопороза при лечении глюкокортикоидам [42], который основан на возрасте, поле, BMI, дозировке глюкокортикоидов, статусе курения, наличия переломов в прошлом и основной болезни. Эти факторы риска позволяют вычислить индивидуальный риск перелома. Например, женщина в возрасте 65 лет, с низким BMI, предыдущей историей переломов, леченная 15 милиграммами глюкокортикоидами ежедневно, имела риск перелома 45 % в течение 5 лет. Мужчина с подобной историей имел риск перелома 29 % [42].

Были разработаны руководящие принципы для предотвращения и лечения остеопороза у пациентов, у которых ожидается проведение или уже проводится продолжительная терапия (более 3 месяцев) глюкокортикоидами [43]. В качестве примера, на рис. 1 приведен алгоритм Голландских руководящих принципов [44]. Измерение плотности кости не является необходимым у пациентов с высоким риском (более 15 мг глюкокортикоидов в день, имевших перелом позвоночника, принимающих промежуточные дозы глюкокортикоидов 7.5-15 милиграмм в день вместе с наличием других факторов риска — пожилые мужчины и женщины в постменопаузе). Для таких пациентов показано лечение дифосфонатами, независимо от уровня минеральной плотности кости.

Рис. 1. Алгоритм предотвращения глюкокортикоидного остеопороза при саркоидозе [43].

В других случаях, измерение плотности бедренной кости и/или позвоночного столба, рекомендуется у всех пациентов, которые, как ожидается, будут принимать глюкокортикоиды в течение более 3 месяцев и у пациентов, которые находятся на продолжительной глюкокортикоидой терапии. Если минеральная плотность кости является низкой, должно рассматриваться лечение дифосфонатами. Если минеральная плотность кости нормальна, измерения должны быть повторены через 6-12 месяцев и затем ежегодно [44]. Кроме того, рентгенограмма позвоночника показана, когда подозревается перелом позвоночника (в присутствии кифоза, уменьшения роста более чем на 2 см, при расстоянии затылок-стена более 0 см или расстоянии таз-ребра менее ширины 2 пальцев) [45].

Общие мероприятия при длительной глюкокортикоидной терапии включают изменение образа жизни, хорошее питание, прекращение курения, уменьшение употребления алкоголя, адеквантную физическую активность, максимально возможное уменьшение дозировки глюкокортикоидов, рассмотрение возможности режима терапии через день и использования альтернативных иммуносупрессивных средств [41].

Использование кальция и витамина D в случае саркоидоза должно рассматриваться только когда гомеостаз кальция нормален (нормальный серологический кальций и нормальная кальциурия) [43]. Использование продолжительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе в настоящее время является спорным, так как результаты исследования Women’s Health Initiative Study показали, что преимущества гормональной терапии у женщин в постменопаузе меньше, чем риск сердечно-сосудистых проблем и рака груди [46].

У пациентов с саркоидозом, леченных глюкокортикоидами, кальцитонин лосося (назальный спрей у 11 пациентов или внутримышечное введение у 18 пациентов) стабилизировал минеральную плотность кости [47]. Однако, кальцитонин не рекомендуется в большинстве руководящих принципов или предложен как альтернатива в случае противопоказаний или отсутствия толерантности к дифосфонатам [43].

Алендронат изучался в течение более 1 года у 15 пациентов с саркоидозом, леченных глюкокортикоидами и продемонстрировал стабилизацию минеральной плотности кости [48]. Мощные дифосфонаты (алендронат и ризедронат) рекомендуются для предотвращения глюкокортикоидного остеопороза (рис. 1) [41, 44]. В исследовании алендроната и ризедроната было обнаружено уменьшение риска переломов при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе (GIOP) [49, 50]. Это предполагает, что дифосфонаты, предотвращающие или уменьшающие GIOP, должны использоватьтся, пока глюкокортикоидная терапия продолжается [41, 44]. После прекращения глюкокортикоидной терапии, дальнейшее использование дифосфонатов показано, если риск переломов остается высоким, на основании клинических факторов риска и измерений минеральной плотности кости [43]. Многие пациенты с саркоидозом молоды. Использование дифосфонатов должно быть ограничено у женщин детородного возраста, так как дифосфонаты имеют большой период полураспада и их влияние на рост костей эмбриона неизвестно.

Сосуществование саркоидоза и аутоиммуннной болезни

Если поражены слюнные и/или слезные железы с клинической картиной синдрома Сьёгрена, это состояние может походить на аутоиммуннную болезнь с синдромом сухого глаза и рта [51]. Сообщалось примерно о дюжине случаев сосуществования саркоидоза и синдрома Сьёгрена. В группе 464 из пациентов с первичным синдромом Сьёгрена, только 5 выполнили критерии для сосуществующего саркоидоза (1 %). В течение продолжительного периода наблюдения, эти 5 пациентов имели другие проявления болезни: четыре — полиартрит и один — васкулит [51]. Поскольку частота саркоидоза находится в диапазоне 10-80 на 100,000, частота саркоидоза у пациентов с синдромом Сьёгрена в 500 раз выше, чем у здоровых индивидуумов. У пациентов с поражением слюнных и/или слезных желез, низкие дозы кортикостероидов вызывали регресс лимфаденопатии, но синдром сухого глаза остался, вместе с анти-ssa и-или анти-ssb аутоантителами [51].

Саркоидоз — мультисистемная болезнь с широким спектром клинических проявлений, от бессимптомного поражения органов до явного клинического поражения суставов, мышц и костей, от острого до хронического. Имеются данные, что симптоматическая и иммуносупрессивная терапия могут быть полезны при лечении некоторых из проявлений саркоидоза опорно-двигательной системы, но ясно, что необходимо большее количество исследований, особенно анти-ФНО терапии. Так как многих пациентов лечат глюкокортикоидами, особое внимание необходимо уделять предотвращению глюкокортикоид-индуцированного остеопороза.

Саркоидоз — системная гранулематозная болезнь, которая может поражать опорно-двигательную систему. Наиболее обычным проявлением является острый саркоидоз с синдромом Лёфгрена. Альтернативные проявления включают хроническую болезнь суставов, синовиальная болезнь, поражение мышц, сухожилий и костей, например дактилит, поражение костей черепа и позвоночника. Системное поражение может отражать сосуществующую аутоиммуннную болезнь и нарушение метаболизма кальция, что приводит к нарушению остеогенеза или остеопорозу.

Кортикостероиды обычно используются для лечения более серьезных случаев, но могут приводить к увеличению риска остеопороза, который можно уменьшить дифосфонатами. Современные методы лечения, направленные на блокирование фактора некроза опухоли, эффективны при хроническом саркоидном воспалении. Однако, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить их полезность при лечении саркоидоза опорно-двигательной системы.

Ключевые слова: артрит, метаболизм кальция, дактилит, глюкокортикоиды, миозит, остеопороз, саркоидоз.

источник