Что представляют собой сосцевидные отростки височных костей. В каких случаях производится трепанация сосцевидного отростка
Мастоидит — болезнь, с которой сталкиваются многие люди. Но далеко не каждый человек знает о том, что представляют собой сосцевидные отростки, и где они находятся. Каково строение этой части височной кости? Насколько опасно воспаление этих структур, и чем может быть вызвано заболевание? Этими вопросами интересуются многие люди.
Где находятся сосцевидные отростки?
Сосцевидный отросток представляет собой нижнюю часть височной кости. Если говорить о его расположении, то он находится внизу и сзади от основной части черепа.
Сам отросток имеет форму конуса, основание которого граничит с областью вокруг средней черепной ямки. Верхушка отростка направлена вниз — в ней крепятся некоторые мышцы, в частности грудино-ключично-сосцевидная мышца. Основание конуса граничит с твердой оболочкой головного мозга (именно поэтому инфекционное воспаление данного участка столь опасно, ведь патогенные микроорганизмы могут проникать непосредственно в нервные ткани).
В подкожной клетчатке, которая покрывает эту часть височной кости, находятся лимфатические узлы и сосуды, заушная вена и артерия. Здесь же проходят ветви малого и большого ушного нервов.
Стоит отметить, что сосцевидные отростки могут иметь разную форму. У одних людей они длинные с узким снованием, у других — короткие, но с широким основанием. Эта анатомическая особенность во многом зависит от генетической наследственности.
Строение сосцевидного отростка
Как уже упоминалось, эта часть височной кости по форме напоминает конус. В современной анатомии принято выделять так называемый треугольник Шипо, который находится в передневерхней части отростка. Сзади треугольник ограничен сосцевидным гребешком, а спереди его граница проходит у задней части наружного слухового канала.
Внутренняя структура отростка чем-то напоминают пористую губку, так как здесь есть множество полых ячеек, которые представляют собой не что иное, как воздухоносные придатки барабанной полости. Количество и размер таких ячеек может быть разным и зависит от особенностей роста и развития организма (например, воспаление уха в детском возрасте оставляет свой след на структуре сосцевидного отростка).
В области треугольника Шипо находится самая большая ячейка, именуемая антрумом или пещерой. Это структура образуется в связи с тесным взаимодействием с барабанной полостью и присутствует у каждого человека (в отличие от меньших ячеек, количество которых может варьироваться).
Типы сосцевидных отростков
Как уже упоминалось, сосцевидный отросток височной кости может иметь разную внутреннюю структуру. В первый год жизни младенца происходит формирование антрума. До трех лет идет активная пневматизация внутренних тканей отростка, что сопровождается появлением полых ячеек. Кстати, этот процесс длится в течение всей жизни человека. В зависимости от количества и размеров полостей принято выделять несколько типов строения:
- Пневматические сосцевидные отростки характеризуются образованием крупных ячеек, которые заполняют всю внутреннюю часть этой костной структуры.
- При склеротическом типе внутри отростка практически нет ячеек.
- В диплоэтическом сосцевидном отростке находятся мелкие ячейки, которые содержат в себе небольшое количество костного мозга.
Стоит отметить, что чаще всего врачи обнаруживают следы смешанного формирования полостей в этой части височной кости. Опять же здесь все зависит от генетических особенностей организма, темпов развития, а также наличия травм и воспалительных заболеваний в детском и подростковом возрасте.
Воспаление сосцевидного отростка и его причины
Болезнь, при которой наблюдается воспаление тканей сосцевидных отростков, называют мастоидитом. Чаще всего причиной является инфекция, причем патогенные микроорганизмы могут попадать в эту область черепа разными путями.
Чаще всего подобное заболевание развивается на фоне отитов. Инфекция попадает в сосцевидный отросток височной кости из барабанной полости или слухового прохода. В некоторых случаях воспаление развивается при непосредственной травме черепа в области виска или уха. Источником инфекции могут быть воспаленные лимфатические узлы, находящиеся в этой зоне. Гораздо реже причиной заболевания является системное заражение крови.
Основные симптомы воспаления
Основные признаки мастоидита во многом зависят от степени тяжести и стадии развития заболевания. Например, на начальных этапах отличить воспаление сосцевидного отростка от обыкновенного отита очень сложно.
Пациенты жалуются на острую, стреляющую боль в ухе. Наблюдается повышение температуры, слабость и ломота в теле, головные боли. Появляются выделения из слухового прохода.
При отсутствии терапии или недостаточном лечении (например, слишком быстром прекращении приема антибиотиков) клиническая картина меняется. Сосцевидный отросток уха постепенно наполняется гноем, а под давлением разрушаются костные перегородки между ячейками. Кожа и подкожные ткани за ушной раковиной отекают и краснеют, становятся твердыми, горячими на ощупь. Ушная боль становится сильнее, а из ушного канала выделяются густые гнойные массы.
Воспаление из полостей сосцевидного отростка может распространяться под надкостницу — гной накапливается уже в слое подкожной клетчатки. Довольно часто гнойник разрывается самостоятельно, в результате чего на коже образуется свищ.
Насколько опасным может быть заболевание? Самые распространенные осложнения
Как уже упоминалось, расположен сосцевидный отросток за ухом и граничит с важными органами. Поэтому отсутствие своевременной терапии чревато опасными последствиями. Если очаг прорывается в полость среднего и внутреннего уха, развивается лабиринтит. Воспаление внутреннего уха сопровождается шумом в ушах, снижением слуха, а также поражением органа равновесия, что ведет к нарушению координации движений.
Сосцевидные отростки граничат с твердыми оболочками головного мозга. Инфекция может распространяться на нервные ткани, что приводит к развитию менингитов, энцефалитов, а иногда и абсцессов.
Опасным является проникновение инфекций в сосуды, отвечающие за кровообращение головного мозга — это чревато не только воспалением сосудистых стенок, но также образованием тромбов, закупоркой артерий и даже летальным исходом.
К осложнениям мастоидита можно отнести и поражение лицевого нерва. Ведь сосцевидный отросток за ушами находится очень близко к нервным волокнам.
Как лечат мастоидит?
Как видно, мастоидит — крайне опасное заболевание, поэтому адекватная терапия здесь просто необходима. Любое промедление и попытки самолечения могут повлечь за собой массу опасных осложнений.
Как правило, лечение проводится в условиях стационара, где у врача есть возможность постоянно наблюдать за состоянием пациента. Больным назначают внутривенное введение антибиотиков, помогающих бороться с бактериальной инфекцией. Кроме того, нужно создать условия для свободного выхода гнойных масс из слухового прохода.
Когда нужна трепанация сосцевидного отростка?
К сожалению, консервативная терапия эффективна лишь на начальных стадиях мастоидита. Если гной начал накапливаться в полостях нижней части височной кости, то хирургическое вмешательство простой необходимо. Трепанация сосцевидного отростка начинается с вскрытия костной стенки отростка. После этого хирург с помощью инструментов очищает ткани от гноя, обрабатывает их антисептиками и антибактериальными растворами. Затем устанавливается специальная дренажная система, которая обеспечивает легкое и быстрое удаление выделений, а также местное введение антибиотиков.
источник
Отек клеток сосцевидного отростка
Наиболее частым осложнением воспаления среднего уха является мастоидит, развивающийся в результате распространения инфекции из полости среднего уха на воздухоносные ячейки височной кости. В отличие от воспаления слизистой оболочки, которое всегда сопутствует среднему отиту, инфекция распространяется на кость и разрушает ее.
Инфекция богато пневматизированной кости может распространиться на пирамиду височной кости и реже — на губчатое вещество, вызывая остеомиелит.
а) Клиническая картина мастоидита. Мастоидит проявляется клинически в тех случаях, когда острый средний отит начинает идти на убыль.
Общие симптомы: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, лейкоцитоз и выраженное повышение СОЭ.
Местные симптомы: нарастающая боль в ухе, иррадиирующая в висок и затылок и сопровождающаяся учащением пульса; усиление гнойных выделений из уха (сливкообразный гной без запаха) или появление их вновь. Утрачивается слух.
Мастоидит у ребенка
б) Этиология и патогенез. Острый средний отит без сопутствующего мастоидита обычно проходит без осложнений. Развитие осложнений зависит от таких факторов, как:
• анатомические взаимоотношения между дыхательной системой и полостью среднего уха. Из-за узкого сообщения между сосцевидной пещерой и сосцевидными ячейками аэрация через слуховую трубу происходит слабо;
• вирулентность и резистентность микроорганизмов;
• местный иммунитет;
• состояние иммунной системы больного;
• общее состояние больного и системные заболевания, такие как сахарный диабет, иммунодефициты, аллергические болезни, заболевания печени и почек.
в) Диагностика мастоидита:
• Оторея.
• Болезненность при надавливании на сосцевидный отросток.
• Ретроаурикулярный отек, оттопыренное ухо.
Приведенная классическая триада симптомов в настоящее время встречается редко, так как появилась возможность лечения антибиотиками. Это особенно важно для критического периода, который до внедрения в клиническую практику антибиотиков соответствовал 3-й неделе заболевания.
Поднадкостничный абсцесс,
осложнивший течение острого среднего отита.
Симптомы мастоидита в настоящее время проявляются более отчетливо и характеризуются более постепенным появлением, чем раньше, в связи с чем это осложнение легко просматривают. Поэтому к приведенным ниже отоскопическим признакам следует отнестись особенно внимательно:
• бледная, но утолщенная барабанная перепонка;
• утолщение задневерхнего квадранта барабанной перепонки, который имеет четко очерченные границы воспаления;
• утолщенная мутная барабанная перепонка;
• образование сосочка на барабанной перепонке, на котором открывается крошечное устье свищевого отверстия;
• пролабирование задней стенки наружного слухового прохода, которое сравнительно часто происходит у маленьких детей.
Локальные изменения в сосцевидном отростке и окружающих его тканях:
• Поднадкостничный абсцесс: тестоватый отек кожи, вызванный распространением микробно-воспалительного процесса. Сосцевидный отросток гиперемирован, эластичен, отмечается флуктуация отека кожи над сосцевидным отростком.
• Воспаление скуловой кости: отмечается отек скулового отростка, распространяющийся на щеку и веко в сильно пневматизированной кости. У детей эти изменения наблюдаются относительно редко.
• Мастоидит Бецолъда: видимый и пальпируемый отек и болезненность в области бокового треугольника шеи в сочетании с кривошеей. Это осложнение возникает в результате распространения абсцесса с верхушки сосцевидного отростка вдоль фасциального пространства двубрюшной, грудино-ключично-сосцевидной, ременной мышц и длиннейшей мышцы головы.
• К рентгенологическим признакам, выявляемым на снимках в проекции Шюллера и на КТ височной кости, относятся снижение рентгенопрозрачности из-за уменьшения содержания воздуха в дыхательной системе, матовое затемнение сосцевидных ячеек, нечеткое изображение тонкой структуры кости в результате декальцификации и разжижения костных септ между сосцевидными ячейками, деструкция кости с очагами разжижения и эрозии соседних структур.
в) Дифференциальный диагноз (псевдомастоидит). Фурункул наружного слухового прохода, паротит, шейный лимфаденит.
КТ при мастоидите с тромбозом сигмовидного синуса
г) Лечение мастоидита. P.S. Мастоидит, при котором воспалительный процесс уже не ограничивается слизистой оболочкой и распространяется на кость, следует лечить хирургическим путем.
Ошибочно полагать, что воспаление системы воздухоносных ячеек височной кости, когда она вовлечена в воспалительный процесс, можно вылечить антибиотиками. Слабое кровоснабжение слизистой оболочки и кости делает невозможным поддержание достаточной концентрации антибиотиков в тканях.
Слабо аэрируемые воздухоносные ячейки, выполненные гиперплазированной слизистой оболочкой и грануляциями, создают идеальную среду для размножения бактерий, особенно анаэробов.
Показания к мастоидэктомии. Оперативное вмешательство показано при подозрении на инфицирование кости независимо от стадии среднего отита, в частности, когда имеются:
• симптомы отогенных интракраниальных осложнений;
• признаки поднадкостничного абсцесса;
• очаг расплавления воздухоносных ячеек сосцевидного отростка на КТ височной кости;
• паралич лицевого нерва.
На стадии заживления, т.е. на 3-й неделе среднего отита, также могут возникнуть показания к операции. К ним относятся:
• возобновление выделений из уха, боли и появление субфебрильной температуры;
• ухудшение общего состояния и увеличение титра С-реактивного белка;
• выделения из уха, длящиеся в течение 4-5 нед. и не поддающиеся лечению, при хорошей пневматизации височной кости, сниженном содержании воздуха на рентгенограммах и отсутствии серьезных общих симптомов.
Принципы мастоидэктомии. Пораженную ткань в сосцевидных ячейках иссекают из ретроаурикулярного разреза под общим обезболиванием. Создают широкое сообщение между сосцевидной пещерой и полостью в сосцевидном отростке и между последней и полостью среднего уха.
Принцип радикальной мастоидэктомии.
Выявлена эбурнеация сосцевидного отростка: пещера (1), аттик (2),
полость среднего уха (3) и небольшая воздухоносная полость в сосцевидном отростке (4) широко вскрыты.
Канал лицевого нерва вскрыт до уровня второго коленца (барабанный сегмент) (5).
Эти образования соединены в одну полость, открывающуюся в наружный слуховой проход.
Если планируется выполнить тимпанопластику, радикальную операцию модифицируют:
полость среднего уха отгораживают от сосцевидной полости и восстанавливают звукопроводящий аппарат.
д) Течение и прогноз мастоидита. При среднем отите могут развиться две формы мастоидита с деструкцией кости даже на фоне лечения антибиотиками:
• Острый мастоидит: эта форма характеризуется гнойным расплавлением костных септ в системе воздухоносных ячеек и прорывом в ткани с образованием поднадкостничного или ретроаурикулярного абсцесса. Эта форма абсцесса характеризуется быстрым течением и выраженной клинической симптоматикой вплоть до симптомов паралича лицевого нерва.
• Хронический мастоидит: для этой формы абсцесса характерно отчасти продуктивное воспаление с облитерацией воздухоносных ячеек грануляционной тканью и отчасти длительный воспалительный процесс с деструкцией кости. Эта форма характеризуется постепенным течением и вначале скудной симптоматикой.
Прогноз при правильном лечении благоприятный, в противном случае существует опасность поздних отогенных осложнений.
Принцип кортикальной мастоидэктомии.
Заднюю стенку наружного слухового прохода (1) и стенку аттика (2) оставляют нетронутыми,
в то время как систему воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (3) удаляют ретроаурикулярным доступом.
При данной операции анатомия наружного слухового прохода не нарушается.
4 — сигмовидный синус; 5 — сосцевидная пещера; 6 — лицевой нерв (сосцевидный его сегмент).
источник
Острое воспаление среднего уха и сосцевидного отростка
Острый катар среднего уха (otitis catharralis media)
Под этим заболеванием понимают воспаление среднего уха, развивающееся вследствие перехода воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы и барабанной полости. Синонимами катара среднего уха являются экссудативный средний отит, сальпингоотит, тубоотит, туботимпанит, туботимпанальный катар, секреторный отит.
В зависимости от состава экссудата различают серозно-катаральное и гнойно-катаральное воспаление.
Этиология и патогенез. Основной причиной катарального воспаления среднего уха являются воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и нарушение ее вентиляционной функции. Воспаление слуховой трубы, в свою очередь, возникает в результате распространения в нее инфекции из носоглотки (аденоидит, ринофа-рингит и т. п.). Этиологическим фактором воспалительного процесса в носоглотке могут выступать стрептококки, стафилококки, пневмококки или микробные миксты. В результате нарушения вентиляционной функции слуховой трубы и возникновения в барабанной полости пониженного давления в барабанную полость пропотевает межтканевая жидкость. Одновременно воспалительный процесс стимулирует секрецию слизистых желез и дает начало процессу экссудации. Инфицирование экссудата вызывает острое гнойное воспаление среднего уха.
Симптомы и клиническая картина: заложенность уха, ушной шум, аутофония и тугоухость различной степени, боли в ухе. Отоскопические признаки соответствуют стадиям развития воспалительного процесса (рис. 1).
Рис. 1. Виды барабанной перепонки на разных стадиях развития острого катарального воспаления среднего уха: 1 — транссудат в нижнем отделе барабанной полости, 2 — инъекция сосудов в расслабленной части барабанной перепонки и вдоль рукоятки молоточка, 3 — радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки
Стадия гиперемии характеризуется инъекцией сосудов вдоль рукоятки молоточка, втянутостью и радиальной инъекцией сосудов барабанной перепонки, укорочением светового конуса. В стадии катарального воспаления в барабанной полости появляется выпот различного характера (матово-серый или ксантоматозный). При геморрагическом характере экссудата барабанная перепонка приобретает синюшный или лиловый цвет. Наличие выпота в барабанной полости служит патогномоничным признаком острого катарального воспаления среднего уха. При жидком состоянии и хорошей подвижности выпота его уровень остается горизонтальным независимо от положения головы.
Характерные признаки заболевания: втянутость барабанной перепонки, при которой рукоятка молоточка приобретает почти горизонтальное положение, а его короткий отросток резко выступает в просвет слухового прохода (симптом указательного пальца); расслабленная часть, если она не выпячена выпотом, втянута и непосредственно прилегает к медиальной стенке надбарабанного пространства, световой конус резко укорочен или вовсе отсутствует.
При исследовании слуха выявляется кондуктивный тип тугоухости преимущественно на низкие частоты. При осложнившейся острым гнойным средним отитом форме возникает также и прецептивная тугоухость, обусловленная интоксикацией внутреннего уха. Исследование слуха живой речью выявляет понижение слуха на низкооктавные слова, при этом шепотная речь может восприниматься у раковины, или с расстояния не более 1-2 м, разговорная речь — 3-6 м.
Исходы: самоизлечение, быстрое излечение при целенаправленном лечении, излечение с остаточными явлениями в виде интратимпанальных рубцов и перехода процесса в тимпаносклероз, инфицирование экссудата и развитие острого гнойного среднего отита. Чаще всего при своевременном лечении заболевание ликвидируется бесследно через 1-2 недели.
Диагноз основан на жалобах и отоскопической картине. Дифференцировать заболевание следует с острым гнойным воспалением среднего уха в доперфоративной фазе, для которого характерны сильная боль в ухе и ряд других клинических и отоскопических симптомов, описанных далее. Труднее дифференцировать данное заболевание с латентными формами отитов у младенцев и острым воспалением среднего уха у стариков.
Прогноз зависит от характера патологического состояния носоглотки и слуховой трубы, общего аллергического фона, вирулентности и качества лечебных мероприятий.
Лечение: ликвидация хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей; проведение лечебных мероприятий при наличии аллергического фона и хронических воспалительных процессов в придаточных пазухах носа; нормализация носового дыхания при наличии обструкционной патологии (полипы, искривление перегородки носа, гипертрофический ринит и др.); проведение местного лечения, направленного на санацию слуховой трубы, а при его неэффективности применение «малых» хирургических вмешательств (парацентез, миринготомия, тимпанотомия, шунтирование барабанной полости).
Местное лечение: введение в нос сосудосуживающих растворов и аэрозолей (нафтизин, санорин, галазолин и др.); продувание слуховых труб с предварительной анемизацией их глоточного устья; введение в слуховую трубу суспензии гидрокортизона; при наличии в барабанной полости вязкого содержимого в нее через слуховую трубу вводят свежеприготовленный протеолитический фермент; внутрь — антигистаминные и противоотечные препараты (димедрол, диазолин, пипольфен и др.) в сочетании с аскорбиновой кислотой и глюконатом кальция; при подозрении на гнойные осложнения (появление пульсирующей боли в ухе, усиление гиперемии барабанной перепонки и ее выпячивание) назначают внутрь антибиотики широкого спектра действия.
Для скорейшего рассасывания содержимого барабанной полости применяют различные физиотерапевтические процедуры (согревающий компресс, соллюкс, УВЧ, лазеротерапию и др.).
Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta)
Заболевание характеризуется воспалением слизистой оболочки барабанной полости, включая пещеру и слуховую трубу. Возникает в основном при распространении инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов и при тяжелых общих инфекционных заболеваниях в период высыпания. В барабанную полость инфекция может также попасть из наружного слухового прохода, но лишь при нарушении целости барабанной перепонки. Заболевание чаще возникает в детском и юношеском возрасте.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается наиболее часто на фоне ОРЗ и гриппа. Этиологическими факторами выступают гемолитический стрептококк, стафилококк нередко в сочетании с синегнойной палочкой, вульгарным протеем и различными видами кишечной палочки.
Возникновению заболевания способствует множество причин: аденоидит, тубоотит, риносинусит, хронический тонзиллит, озена. Нередко заболевание возникает при наличии «сухой» перфорации барабанной перепонки после промывания наружного слухового прохода или купания, приема душа.
Способствуют воспалительным заболеваниям уха и ряд неблагоприятных условий производственной среды: перепады атмосферного давления (у водолазов, летчиков, подводников, работников кессонных установок), сырость, охлаждение, утомление и т. п.
Патологическая анатомия. В начале заболевания слизистая оболочка барабанной полости гиперемирована и инфильтрирована. С развитием воспаления она сильно утолщается и в ней возникают кровоизлияния. Одновременно в барабанной полости скапливается серозный и гнойный экссудат, выпячивающий барабанную перепонку (рис. 2).
Рис. 2. Виды барабанной перепонки при двух формах острого среднего отита: 1 — диффузный острый средний отит (мезотимпанальная форма); 2 — острый средний отит (эпитимпанальная форма)
В дальнейшем, на высоте клинических проявлений, в барабанной перепонке возникает очаг размягчения, и вследствие давления экссудата в этом месте возникает перфорация, чаще всего щелевидная, которая при отоскопии выдает себя пульсирующим рефлексом. При выздоровлении воспалительные явления в слизистой оболочке идут на убыль, гиперемия уменьшается, экссудат из барабанной полости рассасывается или частично эвакуируется через слуховую трубу. Прободное отверстие закрывается рубцом либо преобразуется в стойкую перфорацию с уплотненным соединительнотканным краем. Перфорация, возникшая в натянутой части барабанной перепонки, называется ободковой, или центральной. Перфорация в области расслабленной части называется краевой (при эпитимпанальной форме отита) (рис. 3).
Рис. 3. Виды перфораций барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите: 1 — ободковая перфорация в задневерхнем квадранте; 2 — ободковая перфорация в передне-нижнем квадранте; 3 — краевая перфорация в расслабленной части барабанной перепонки; 4 — полное разрушение расслабленной части с обнажением головки молоточка
При значительном развитии грануляций в барабанной полости и отсутствии эвакуации экссудата и гнойного содержимого в ней образуются рубцы (тимпано-фиброз). При таком завершении воспалительного процесса барабанная перепонка может припаиваться к медиальной стенке барабанной полости и полностью утрачивать подвижность. Организация экссудата приводит к обездвиживанию слуховых косточек, что препятствует воздушному типу звукопроведения и приводит к выраженной кондуктивной тугоухости.
Симптомы и клиническая картина в зависимости от возраста больного могут отличаться рядом особенностей.
У новорожденных это заболевание встречается исключительно редко и возникает на 3-4-й неделе после рождения. Его причиной могут быть или проникновение околоплодных вод в родах в барабанную полость через слуховую трубу, или возникшая в первые дни после родов носоглоточная инфекция, например, с молоком матери, содержащим стафилококки. Исход обычно благоприятный. При просачивании экссудата из барабанной полости через неконсолидированный в этом возрасте скалисто-чешуйчатый шов в заушную область здесь может возникнуть субпериосталъный абсцесс, вскрытие и дренирование которого приводит к выздоровлению без последствий.
У грудного ребенка до 8 месяцев возникающие в этом возрасте отиты составляют одно из наиболее частых заболеваний.
В подростковом, юношеском возрасте и у взрослых развивается типичная клиническая картина, описанная далее.
У стариков острый средний отит возникает реже, симптомы менее выражены, температурная реакция умеренная (38-38,5 °С) при относительно удовлетворительном общем состоянии. Особенностью отоскопической картины является то, что в результате естественного уплотнения барабанной перепонки, наступающего в пожилом и старческом возрасте, в ней практически не наблюдается гиперемия, которая иногда носит островковый характер.
Клиническое течение острого среднего отита делится на три периода, длящихся обычно от 2 до 4 недель. Первый период (от нескольких часов до 4-6 дней) характеризуется нарастанием боли, гиперемией барабанной перепонки, образованием экссудата и его нагноением, выраженными общими реактивными явлениями. Боль в ухе иррадиирует в темя, висок, зубы.
Температура тела повышается до 38-38,5 °С, а у детей иногда до 40 °С и выше. В крови отмечаются значительный лейкоцитоз, исчезновение эозинофилов, резко повышенная СОЭ. Выраженность этих симптомов может быть не столь яркой, если в самом начале заболевания произошло прободение барабанной перепонки и создались условия для оттока гноя из барабанной полости. Если же произошла закупорка перфорации, воспалительный процесс вновь обостряется, нарастает температура тела, усиливаются боли в ухе и головная боль.
В остром периоде нередко наблюдается своеобразный реактивный отклик со стороны сосцевидного отростка, особенно при пневматическом типе его строения. Это обусловлено тем, что в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка ячеек сосцевидного отростка, что проявляется припухлостью и болезненностью в области его площадки. Обычно эта реакция исчезает после прободения барабанной перепонки и выделения гноя из уха.
Второй период (около 2 недель) характеризуется прободением барабанной перепонки и гноетечением из уха, литическим снижением боли в ухе, снижением общих реактивных явлений.
Третий период (7-10 дней) — период выздоровления: снижается количество выделений из барабанной полости, уменьшение перфорации и ее закрытие посредством рубцевания.
До образования перфорации могут наблюдаться явления раздражения вестибулярного аппарата в виде головокружения, тошноты и рвоты. Однако основные нарушения проявляются со стороны органа слуха. В этом и последующем периоде
имеет место выраженная тугоухость: шепотная речь не воспринимается или воспринимается только у раковины, разговорная речь — у раковины или на расстоянии не более 0,5 м. Отчасти такое снижение слуха зависит от ушного шума, однако в основном тугоухость определяется значительным нарушением механизма воздушного звукопроведения. В тяжелых случаях при возникновении индуцированного лаби-ринтоза (токсическое поражение рецепторов улитки) могут наблюдаться и явления перцептивной тугоухости (повышение порогов восприятия высоких частот).
В третьем периоде выделения из уха постепенно прекращаются, края небольшой перфорации слипаются и еще через 7-10 дней наступают полное выздоровление и восстановление слуха.
Перфорация среднего размера может закрываться посредством рубцевания с последующим пропитыванием рубца солями кальция (рис. 4, 1) или становиться стойкой с каллезными краями, находясь в разных квадрантах барабанной перепонки (см. рис. 3, 1, 2).
Рис. 4. Отоскопическая картина барабанной перепонки: 1 — остаточные явления после острого среднего отита: рубцовая ткань пропитана солями кальция; 2 — герпетический отит (пузырьки содержат геморрагический выпот)
Латентные формы острого гнойного среднего отита чаще возникают у младенцев с еще не развитыми иммунобиологическими защитными реакциями или у стариков, у которых эти реакции находятся на низком уровне. Иногда такие гиперергические формы возникают как следствие инфицирования слизистым пневмококком (мукозный отит). Эти формы имеют тенденцию к развитию хронического воспалительного процесса, обладают свойством ползучего распространения на всю ячеистую систему височной кости с поражением эндоста, костной ткани и распространением в полость черепа, вызывая поражение мозговых оболочек. Преобладание в микрофлоре энтерококка нередко обусловливает тяжелые формы отита, чреватые серьезными внутричерепными осложнениями. Фузоспириллезная ассоциация микробов вызывает тяжелые язвенно-некротические отиты со значительными разрушениями в барабанной полости и выходом воспаления в наружный слуховой проход. Гнойные выделения кровянистого вида и обладают гнилостным тошнотворным запахом.
У новорожденных и грудных детей заболевание чаще протекает незаметно для окружающих вплоть до появления выделений из уха. В некоторых случаях ребенок беспокоен, просыпается ночью, плачет, вертит головой, тянется рукой к больному уху, отказывается от груди, поскольку при сосании и глотании боль в ухе усиливается. При выраженной клинической картине могут наблюдаться явления менингизма (клинический синдром, развивающийся вследствие раздражения мозговых оболочек), проявляющегося головной болью, ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига и Брудзинского, головокружением и рвотой. При этом у ребенка отмечаются повышение температуры тела, бледность кожных покровов, диспепсические явления, припухлость мягких тканей заушной области. Нередко у детей грудного возраста при остром среднем отите возникает воспаление слизистой оболочки антрума (в этом возрасте сосцевидный отросток и его ячеистая система еще не развиты).
Диагноз в большинстве случаев не вызывает затруднений и основан на описанной клинической картине. Решающее значение для диагностики заболевания имеет отоскопическая картина, которая позволяет оценить стадию заболевания, его остроту и определить возможный прогноз.
Большое значение в установлении локализации и распространенности воспалительного процесса и возможных осложнений имеет рентгенологическое исследование височной кости в стандартных проекциях либо компьютерная томография. На рис. 5 приведены рентгенограммы височных костей в проекции Schüller в норме и отражающие картину острого гнойного среднего отита, осложнившегося острым воспалением сосцевидного отростка.
Рис. 5. Рентгенограммы височных костей (в укладке по Schüller): а — нормальная картина, б — острое гнойное воспаление среднего уха справа с вовлечением в воспалительный процесс ячеистого аппарата сосцевидного отростка (отомастоидит). Аспект радиографической эволюции костных повреждений при остром гнойном мезотимпаните I стадии с переходом ко II стадии. Воспалительный процесс распространился на слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка: декальцификация межъячеистых перегородок и кортикального слоя ячеек (+); клеточный рисунок смазан и размыт (-»); видны повреждения межъячеистых перегородок и кортикального слоя ячеек, обусловленные остеитом, характерным для I рентгенологической стадии. В более продвинутой II стадии возникает лизис межъячеистых перегородок и кортикального слоя ячеек (1)
Дифференциальный диагноз проводится в отношении мирингита (воспаления барабанной перепонки как осложнения острого наружного отита), острым катаральным средним отитом, наружным средним отитом и фурункулом наружного слухового прохода, герпетическим воспалением (herpes simplex seu zoster oticus) и обострением хронического гнойного среднего отита.
При мирингите отсутствуют общие явления воспалительного процесса и слух сохраняется практически на нормальном уровне. При наружном диффузном отите и фурункуле наружного слухового прохода наблюдается резкая болезненность при надавливании на козелок и во время жевания, боль локализуется в области слухового прохода, в то время как при остром отите — в глубине уха и иррадиирует в темя и в височно-затылочную область.
При герпетическом поражении барабанной перепонки на ней определяются высыпания везикул (см. рис. 4, 2), при вскрытии которых появляются кровянистые выделения. Боль при гриппозном отите локализована в наружном слуховом проходе, носит жгучий постоянный характер. При вирусном отите могут наблюдаться временный паралич лицевого нерва, головокружение, понижение слуха по перцептивному типу. При zoster oticus герпетические везикулы располагаются не только на барабанной перепонке, но и на коже наружного слухового прохода и ушной раковины. Одновременно могут наблюдаться высыпания на слизистой оболочке мягкого неба и глотке.
Особое значение имеет дифференциальный диагноз между острым средним отитом и обострением хронического гнойного среднего отита, поскольку последний может протекать торпидно и незаметно для больного, а при сухой перфорации — и без существенного нарушения слуха или даже быть вовсе не известным больному. Признаки обострения хронического гнойного среднего отита изложены далее.
Аллергическая форма острого среднего отита отличается отсутствием температурной реакции и гиперемии барабанной перепонки, наличием аллергического отека слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. В барабанной полости и клетках сосцевидного отростка содержится вязкая слизь, насыщенная большим количеством эозинофилов. Эта форма отита характеризуется вялым длительным течением и встречается у лиц, страдающих общей аллергией, бронхиальной астмой, аллергической риносинусопатией.
Прогноз. Наиболее частым исходом острого воспаления среднего уха является полное выздоровление (restitutio ad integrum), нередко спонтанное, без существенных терапевтических мероприятий. В других случаях даже при интенсивном лечении клиническая картина может быть тяжелой с различными осложнениями или с переходом воспалительного процесса в хроническую форму. При возникновении внутричерепных осложнений, в том числе и тромбофлебита сигмовидного и поперечного венозных синусов, прогноз в отношении жизни осторожный и определяется своевременностью хирургического вмешательства, эффективностью последующего лечения и общим состоянием организма. Прогноз в отношении слуховой функции определяется степенью разрушения барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и развития рубцового процесса в барабанной полости.
Лечение направлено на снижение боли, ускорение рассасывания воспалительного инфильтрата в полостях среднего уха, на его дренирование посредством улучшения проходимости слуховой трубы либо путем создания искусственной перфорации барабанной перепонки, а также на восстановление слуховой функции и предупреждение внутричерепных осложнений. Характер лечения зависит от стадии воспалительного процесса и подразделяется на общее и местное.
В доперфоративный период назначают антибиотики широкого спектра действия, при появлении выделений из уха определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначают соответствующий препарат. Местно применяют согревающие компрессы, грелки, соллюкс, токи СВЧ, лазерное облучение сосцевидной области. Если тепло усиливает боль, назначают холод на заушную область. Для уменьшения болевого синдрома в доперфоративном периоде применяют ушные капли отипакс и отинум. При возникновении перфорации эти препараты отменяют, так как они обладают прижигающим действием на слизистую оболочку.
Если в течение суток в доперфоративном периоде применяемое лечение эффекта не приносит, при этом барабанная перепонка резко гиперемирована, выбухает в наружный слуховой проход, а общее состояние больного продолжает ухудшаться, следует прибегнуть к парацентезу барабанной перепонки. Эта процедура ускоряет выздоровление, предотвращает отогенные осложнения, разрушение звукопроводящей системы барабанной полости и способствует сохранению слуха.
У грудных детей при соответствующих показаниях также не следует медлить с парацентезом, однако эти показания у них установить сложнее. Барабанная перепонка у маленьких детей при остром гнойном воспалении иногда мало изменяется, в то время как в барабанной полости содержатся гной и воспалительный экссудат. С другой стороны, когда ребенок кричит, у него возникает физиологическая гиперемия перепонки. Перепонка может быть закрыта десквамациями эпидермиса, и наконец, у ребенка с общим токсикозом отит может протекать вяло без выраженных местных изменений.
Техника парацентеза. Процедура весьма болезненна. За несколько минут до операции в наружный слуховой проход впускают капли отинум или отипакс. Вместо аппликационной анестезии можно провести инфильтрационную анестезию заушным введением 2% новокаина малыми порциями, проводя иглу по поверхности задней костной стенки наружного слухового прохода. Допустимо применение «короткого» общего обезболивания. Парацентез производят только под контролем зрения в положении больного сидя или лежа при жесткой фиксации его головы.
Перед операцией кожу наружного слухового прохода обрабатывают спиртом. Используют специальные копьевидные парацентезные иглы (рис. 6). Как правило, прокол барабанной перепонки производят в задних ее квадрантах, расположенных на большем расстоянии от внутренней стенки барабанной полости, чем передние квадранты, или в месте наибольшего выпячивания барабанной перепонки. Прокол скальпелем стараются провести одномоментно через всю толщу перепонки, начиная с нижнезаднего квадранта и продолжая разрез к верхнезаднему квадранту. Через получившийся линейный разрез немедленно под давлением выделяется гнойно-кровянистая жидкость. Следует иметь в виду, что при воспалении слизистой оболочки среднего уха, в том числе и слизистой, покрывающей барабанную перепонку, она может утолщаться в десять и более раз, поэтому парацентез может оказаться неполным. Стараться достичь полости среднего уха не следует, так как сама инцизия ускорит спонтанное прободение перепонки и эффект при неполном парацентезе будет все же достигнут.
Рис. 6. Парацентезная игла и левая барабанная перепонка: 1 — лезвие иглы; 2 — винт-фиксатор иглы; 3 — рукоятка; 4 — линия разреза (задние квадранты); 5 — радиальная гиперемия
После операции парацентеза в наружный слуховой проход вкладывают сухую стерильную турунду и фиксируют ее рыхло у входа в проход комочком ваты. Несколько раз в день проводят туалет наружного слухового прохода, обрабатывая его борным спиртом. Допускается легкая «накачка» лечебных капель в среднее ухо путем продавливания козелка в наружный слуховой проход. В состав капель могут входить антибиотики в смеси с гидрокортизоном. После парацентеза или при спонтанной перфорации допустима нефорсированная катетеризация слуховой трубы с введением в нее и барабанную полость смеси раствора антибиотика и гидрокортизона. Применение кортикостероида снижает вероятность образования грубых рубцов и анкилозирования суставов слуховых косточек.
Профилактика имеет особую важность в детском возрасте, поскольку именно у детей возникают частые рецидивы острого отита и хронизация воспалительного процесса, нередко приводящие к выраженной тугоухости и связанным с этим недостаткам в развитии речи. Меры профилактики включают санацию ВДП, укрепление иммунитета, предотвращение простудных заболеваний, реабилитацию носового дыхания, закаливание, исключение вредных бытовых привычек, а также минимизацию действия вредных профессиональных факторов (влажность, охлаждение, перепады барометрического давления и др.). В детском возрасте частой причиной острых отитов являются хронический аденоидит и гипертрофия глоточной миндалины, которые способствуют возникновению воспаления слизистой оболочки слуховой трубы, ее обтурации и проникновению инфекции в среднее ухо.
Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин
источник