Отек Квинке. Необычное течение синдрома Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Возгомент Олег Васильевич
В статье представлено описание клинического наблюдения атипичного течения синдрома отека Квинке , обусловленого отсроченным и пролонгированным течением патологического процесса с развитием молниеносного финала, неясной первопричиной аллергической реакции, отсутствием эффекта от проводимого патогенетического лечения и неблагоприятным исходом. Задержка с госпитализацией, и допущенные дефекты в проведении интенсивной терапии, в частности, перегрузка инфузируемой жидкостью послужили факторами, предопределившими фатальное развитие патологического процесса.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Возгомент Олег Васильевич
Quincke’s Edema. Unusual Course of the Disease
The article describes the clinical observation of an atypical course of angioedema caused by a delayed and prolonged course of the pathological process with fulminant end, unclear underlying cause of the allergic reaction, ineffective pathogenetic treatment and unfavorable outcome. The delay in hospitalization, as well as the shortcomings of the intensive care, the overload of the infused fluid, in particular, were the factors that predetermined the fatal development of the pathological process.
Текст научной работы на тему «Отек Квинке. Необычное течение синдрома»
Отек Квинке. Необычное течение синдрома
О.В.Возгомент Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава, Пермь
В статье представлено описание клинического наблюдения атипичного течения синдрома отека Квинке, обусловленого отсроченным и пролонгированным течением патологического процесса с развитием молниеносного финала, неясной первопричиной аллергической реакции, отсутствием эффекта от проводимого патогенетического лечения и неблагоприятным исходом. Задержка с госпитализацией, и допущенные дефекты в проведении интенсивной терапии, в частности, перегрузка инфузируемой жидкостью послужили факторами, предопределившими фатальное развитие патологического процесса.
Ключевые слова: аллергия, отек Квинке, диагностика, инфузионная терапия.
Quincke’s Edema. Unusual Course of the Disease
O.V.Vozgoment Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner, Perm
The article describes the clinical observation of an atypical course of angioedema caused by a delayed and prolonged course of the pathological process with fulminant end, unclear underlying cause of the allergic reaction, ineffective pathogenetic treatment and unfavorable outcome. The delay in hospitalization, as well as the shortcomings of the intensive care, the overload of the infused fluid, in particular, were the factors that predetermined the fatal development of the pathological process.
Keywords: allergy, angioedema, diagnosis, infusion therapy.
Ангионевротический отек (АО) или отек Квинке был описан немецким врачом Генрихом Квинке в 1882 г. 3. Различают два типа этого синдрома — аллергический и псевдоаллергический. Отличаются они механизмом развития и причинами, вызывающими опасное состояние. [2, 4, 5] Аллергический отек встречается у половины больных с крапивницей и является проявлением аллергической реакции немедленного типа. Внезапно развивается ограниченный или диффузный отек подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. Чаще всего, это результате приема лекарственных препаратов, таких как бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В, ингибиторы АПФ, миорелаксанты, рентгеноконт-растные препараты, декстран, тиазидные диуретики, стрептокиназа, а также употребления ряда пищевых продуктов — куриных яиц, цельного молока, рыбы, алкогольных напитков. [2, 6] Отеку Квинке подвер-
жены взрослые и дети, но в основном заболевание встречается в молодом возрасте. В основе аллергического отека лежит аллергическая реакция антиген-антитело. Выделяющиеся в предварительно сенсибилизированном организме биологически активные вещества — медиаторы (гистамин, кинины, простагландины, цитокины) вызывают местное расширение капилляров и вен, происходит повышение проницаемости микрососудов и развивается отек тканей [2, 7, 8]. Реже встречается неаллергический или псевдоаллергический отек Квинке с частотой в общей популяции 1:10-15 тыс. Его развитие связано с наследственностью [1, 2, 5]. При отеке Квинке псевдоаллергического генеза основные изменения сводятся к генетически обусловленному нарушению активации системы комплемента, при этом различают генетически обусловленный АО (аутосомный доминантный). В этом случае отмечается дефицит С-ин-гибитора (тип I), функциональная недостаточность С1-ингибитора (аутосомно-доминантное наследование характерно для типа II), сцепленная с Х-хромо-сомой и наблюдаемая только у женщин (тип III). Причиной возникновения псевдоаллергического отека Квинке могут быть незначительные физические, термические или химические воздействия [1, 5].
Наиболее угрожающим осложнением синдрома является отек гортани с нарастающими симптомами острой дыхательной недостаточности. Симптомы отека гортани — охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее затруднение дыхания вплоть до асфиксии. Комплекс неотложных мероприятий в этих случаях, кроме патогенетической терапии, требует готовности к проведению реанимационного пособия, что оптимальным образом может быть осуществлено в условиях реанимационного отделения, куда и должен быть госпитализирован больной [2, 6]. Отступление от существующего стандарта оказания неотложной помощи при ангионевротическом отеке чревато развитием нежелательных, даже катастрофических последствий [1, 9]. Примером тому может быть нижеследующее описание клинического случая.
Бригада СМП прибыла по вызову к пациенту К., 1983 г.р., 10.08. в 19:05. Больной жаловался на нарастающую боль давящего характера «по всей голове», общую слабость, недомогание. Заболел вчера. Данное состояние связывает с употреблением алкоголя. За медицинской помощью обращался к наркологу, который назначил лечение. Объективно: адекватен, в пространстве и времени ориентирован. Кожные покровы физиологические, чистые, сухие. АД — 120/80 мм рт. ст. Пульс ритмичный — 71 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание через нос, свободное, везикулярное, хрипов нет. SaO2 — 98%. Очаговой неврологической симптоматики нет. Мышечная сила сохраняется, d=s. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей. Видимых следов травм и повреждений не обнаружено. Аллергологи-ческий анамнез спокойный. Диагноз бригады скорой помощи: посталкогольный соматовегетативный синдром. Лечебные мероприятия (по назначению нарколога): 19:09 — глюкотест — 4,9 ммоль/л; 19:10 (глюкоза 5% — 400,0, тиосульфат натрия — 10,0, калия хлорид 10% — 10,0 мл) — в/в капельно; 19:30 (физ. раствор -500,0 мл, дротаверин — 2,0, витамин В1 — 2,0) — в/в капельно; 19:45 витамин В6 — 5,0 в/м; 19:47 MgS04 25% -10,0 в/м. Рекомендовано: эмоциональный и физический покой, контроль АД и ЧСС, консультация участкового терапевта и кардиолога. После проведения лечебных мероприятий состояние улучшилось. Головная боль уменьшилась.
В 21:20 10.08. пациент самостоятельно обратился в приемное отделение ЦРБ с жалобами на затруднение дыхания с 20:00. Состояние удовлетворительное. АД — 120/80 мм рт. ст. Пульс — 80 уд/мин. ЧД — 18 в минуту. Дыхание свободное. Слизистая зева слегка отечна, без гиперемии. Д-З: Стеноз гортани. Введено 60 мг преднизолона в/в и 2 мл супрастина. Сделана запись об отказе пациента от госпитализации, подписи пациента в отказе нет. В сопровождении отца отпущен домой.
В 0:15 11.08. пациент повторно самостоятельно обратился в приемное отделение ЦРБ с жалобами на затруднение дыхания. Ухудшение с 23:30, АД -120/90 мм рт. ст., пульс — 86 уд/мин, ЧД — до 20 в минуту. Дыхание свободное. Локальный статус «Слизистая зева несколько отечна. Отек мягкий, без гиперемии. Дыхательные пути сужены до 2,5 см». Проведена инфузия физ. раствора 400,0 мл + 8 мг дексаметазона, введены димедрол и лазикс в/м. Не указаны время наблюдения и результаты лечения. Пациент отпущен домой, госпитализация не предлагалась.
Далее 11.08., в 04:46 была вызвана СМП. Жалобы на чувство нехватки воздуха в покое, невозможность самостоятельного глотания, общую слабость, недомогание. Заболел примерно в 21:00 10.08. 2 раза обращался в ЦРБ, после осмотра дежурным врачом назначено лечение, после оказания помощи было улучшение. Тошноты, рвоты не отмечает. Данное состояние ни с чем не связывает. До приезда СМП никаких лекарств не принимал. С 04:00 отмечает резкое ухудшение, вызвана бригада СМП, доставлен в ЦРБ. Объективно: адекватен, в пространстве и времени ориентирован. Кожные покровы чистые, сухие, сыпи нет. АД — 140-120/80 мм рт. ст. Пульс ритмичный 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. SaO2 — 98%. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание через нос, свободное, везикулярное, хрипов нет. ЧД — 22 в минуту. Лимфоузлы не пальпируются. В зеве яркая гиперемия, слизистая зева отечная, миндалины увеличены, отечные, налетов нет. Смешанная одышка. Очаговой неврологической симптоматики нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей. Видимых следов травм и повреждений не обнаружено. Диагноз бригады скорой помощи: Аллергическая реакция по типу отека Квинке неясной этиологии. Лечебные мероприятия: 04:50. В правую локтевую вену установлен периферический катетер, 04:52 внутривенно капель-но введено: преднизолона — 90 мг + физ. раствора -10,0 мл; 04:56 — физ. раствора — 200,0 мл, преднизолона — 60 мг.
В 5: 00 госпитализирован в ГБУЗ ПК ЦРБ. Из записи врача приемного отделения: «Общее состояние ближе к удовлетворительному. Голос практически не изменен — незначительная приглушенность. АД -120/90 мм рт. ст. пульс — 84 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, жестковатое в межлопаточных областях, хрипов и одышки не выявлено. Мягкие ткани шеи слегка отечны, гортань не изменена, слизистая зева отечна. Отек мягкий. Просвет дыхательных путей 1,5 см». Диагноз: аллергическая реакция по типу отека Квинке. Госпитализирован на койку дневного стационара. Проведена инфузия 16 мг дексаметазона + 1000,0 физ. раствора. В 5:50 сделана И- графия органов грудной клетки. Из кабинета самостоятельно поднялся на 3 этаж. В 6:15 потерял сознание, диагностирована клиническая смерть. Начаты реанимационные мероприятия: НМС, ИВЛ мешком Амбу, в/в введен 1,0 мг адреналина + 20,0 мл физ. раствора, вызван реаниматолог. В 6:30 — неудач-
ная попытка интубации трахеи. Из описания реаниматолога «Выраженный отек гортани, голосовых складок. Вход в пищевод не визуализируется». Продолжен НМС, ИВЛ мешком Амбу, в/в введен 1,0 мг адреналина + 20,0 мл физ. раствора, в 6:33 выполнена трахеостомия. Вставлена канюля №8 с манжеткой. Дыхание проводится с обеих сторон. В 6:40 продолжена СЛР, 3 раза повторялось введение адреналина. Легочно-сердечная реанимация в течение 30 мин без эффекта. Констатирована смерть.
Заключительный клинический диагноз: Отек Квинке.
Судебно-медицинский диагноз: Основной. Аллергическая реакция на неизвестное вещество. Отек гортани: вход в гортань и пищевод сужен до точечного, резкий отек надгортанника, стенок гортани и голосовых связок, отек субэпителиальных слоев гортани, явления плазморрагии и лимфостаза на уровне под-слизистого слоя. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующий. Жировой гепатоз. Кардиомиопа-тия.
Медицинские манипуляции. Трахеостомия.
Вывод: Смерть гр-на К. наступила в результате аллергической реакции на неизвестное вещество, сопровождавшееся резким отеком гортани, а именно надгортанника, стенок гортани и голосовых связок, при явлениях острой дыхательной недостаточности, о чем свидетельствуют обнаруженные при исследовании трупа патогистоморфологические признаки быстро наступившей смерти.
Комментарий. Действительно, смерть пациента К. наступила от асфиксии в результате аллергической реакции, соответствующей отеку Квинке или ангио-невротическому отеку. Нельзя также исключить, что это мог быть псевдоаллергический вариант отека Квинке. Условия лечебного учреждения исключали возможность дифференциальной диагностики. Но в любом случае можно говорить об атипичном течении синдрома, что обусловлено отсроченным и пролонгированным течением патологического процесса с развитием молниеносного финала, неясной первопричиной отека, отсутствием эффекта от проводимого патогенетического лечения и неблагоприятным исходом, так как прогноз при отеке Квинке, по данным литературы, чаще благоприятный при условии своевременной и адекватной неотложной помощи. Отек же гортани без надлежащей помощи, обычно, фатален [1].
Лечение больных с отеком Квинке в остром периоде должно быть комплексным, оно направлено на ликвидацию аллергической реакции, уменьшение отека, снижение чувствительности организма к гиста-мину [1, 5, 6]. Неотложного лечения требует отек гортани, при котором необходимо немедленно ввести подкожно 0,1% раствор адреналина в дозе, соответствующей возрасту (0,3-0,5-0,8 мл); внутривенно или внутримышечно один из антигистаминных препаратов (дипразин, димедрол, супрастин и др.), гидрокортизона гемисукцинат (75-125 мг) или преднизолон ге-мисукцинат (30-60 мг) [1, 5, 6, 9]. Больной с отеком гортани нуждается в срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации. Темп развития дыхательной недостаточности может быть катастрофически быстрым, а степень выраженности сужения входа в трахею столь сильной, что даже интубация при прямой ларингоскопии имеет затрудненный характер или даже не возможна. В этих случаях жизнеспасающей манипуляцией (операцией на месте) является трахеостомия (коникотомия) [1, 2].
Что же в данном случае могло явиться причиной аллергической или псевдоаллергической реакции?
Скорей всего, это медикаментозные препараты, которые вводились бригадой СМП по назначению врача-нарколога. Они включали в себя инъекции витамины В1, В6, тиосульфата Na и др. — препаратов, потенциальных аллергенов. Так, в инструкции по применению витамина В1 указано, что иногда инъекции В1 вызывают потливость и тахикардию, они также могут способствовать возникновению аллергической реакции. Симптомы аллергии на В1 не специфичны. У одних людей — это крапивница и сыпи, у других — более тяжелые симптомы вплоть до отека Квинке. Кроме того, витамин В1 фармакологически плохо совместим с витамином В6, что также может способствовать развитию анафилаксии. Так, что, скорей всего, ангионевро-тический отек у пациента К. явился следствием введения лекарственных препаратов, побочным действием которых могут быть аллергические реакции. Прогнозировать вероятность таких осложнений, особенно, при спокойном аллергологическом анамнезе достаточно сложно. Бригадой, обслуживающей вызов, был верно установлен диагноз осложнения. Катетеризирована периферическая вена для в/в вливания, 2 раза был введен преднизолон с физ. раствором, и больной был доставлен в лечебное учреждение. При нарушении дыхания можно было применить адреналин и ан-тигистаминные препараты. Но в данном случае это не существенно, т.к. больной был доставлен в стационар в компенсированом состоянии.
В стационаре же имела место недооценка тяжести состояния в отношении прогнозирования возможных осложнений. Во всех случаях развития клинических проявлений отека Квинке показана экстренная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии или реанимации. В данном эпизоде больной с затруднением дыхания 3 раза обращался за медицинской помощью и только на 3-й раз был госпитализирован в терапевтическое отделение. Не было обеспечено интенсивное наблюдение за больным, что привело к катастрофическому развитию событий и неготовности персонала к оказанию неотложной и эффективной помощи. Особо следует обратить внимание на то, что в течение сравнительно короткого времени (с 19 ч до 5:45) было введено 2500 мл жидкости: 2000 мл — физ. раствора и 500 мл 5% глюкозы, причем последняя порция 1000 мл физ. раствора была введена в промежутке 5:00-5:45 и к тому же недостаточно обосновано, так как показатели гемодинамики были стабильными и больному была показана противоотечная терапия. Можно с высокой степенью вероятности полагать, что введение в течение короткого времени на фоне локального отека, каковым является отек Квинке, такого количества жидкости могло способствовать катастрофическому прогрессированию отека гортани. В стационаре в качестве противоотечного средства назначен только дексаметазон — препарат не первой очереди. Показаны были адреналин, антигистаминные препараты, диуретики, оксигенотерапия. При развитии клинической смерти было потеряно время. ИВЛ мешком Амбу при таком стенозе оказалась неэффективной, а интубация — невозможной. Трахеостома была наложена через 18 мин от начала реанимации, т.е. поздно. К этому времени естественно погибла кора головного мозга и реанимационные мероприятия, проводимые к тому же не в полном объеме (нет мониторинга, не проводилась дефибрилляция) оказались безрезультатными.
Таким образом, несвоевременная и непрофильная госпитализация, отсутствие интенсивного наблюде-
ния, неполный и порой неадекватный объем терапевтических мероприятий, неготовность к проведению реанимационного пособия стали дефектами,
которые поспособствовали неблагоприятному исходу.
Анализируя данную клиническую ситуацию в части проведения интенсивной терапии и имея в виду трактовку фатальной роли инфузии физ. раствора, особенно, последней порции, можно прийти к выводу, что в этом случае был нарушен главный постулат медицины «не навреди», который мы часто декларируем, но далеко не всегда экстраполируем на свою деятельность. Роль инфузионной терапии в лечении критических больных трудно переоценить, но вместе с тем следует помнить, что это потенциально опасный метод лечения, сопряженный с возможностью развития тяжелых осложнений, требующий применения современных технологий, адекватного мониторинга, дифференцированного подхода и четкого представления о целях и задачах этого вида терапии.
1. Клинические рекомендации. Под ред. Н.Н.Денисова, Ю.Л.Шевченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 1184 с. / Klinicheskie rekomendatsii. Pod red. N.N.Denisova, Yu.L.SHevchenko. M.: GE-OTAR-Media, 2004; 1184. [in Russian]
2. Коняева Е.И. Матвеев А.В. Русанова Л.А. Анафилактические и анафилактоидные реакции при фармакотерапии (определение, классификация, этиология, патогенез клиника, диагностика, неотложная помощь при анафилактических реакциях, профилактика). Методические рекомендации для врачей. Симферополь, 2009. / Konyaeva E.I. Matveev A.V. Rusanova L.A. Anafilakticheskie i anafilaktoidnye reaktsii pri farmakoterapii (opredelenie, klassifikat-siya, etiologiya, patogenez klinika, diagnostika, neotlozhnaya po-moshch’ pri anafilakticheskikh reaktsiyakh, profilaktika). Metodich-eskie rekomendatsii dlya vrachey. Simferopol’, 2009. [in Russian]
3. Беляев А. В. Основные механизмы возникновения, клиника и терапия лекарственных анафилактических и анафилактоидных реакций. Провизор. — 1999. — Т. 28. — №15. / Belyaev A. V. Os-novnye mekhanizmy vozniknoveniya, klinika i terapiya lekarstven-nykh anafilakticheskikh i anafilaktoidnykh reaktsiy. Provizor. 1999; 28: 15. [in Russian]
4. Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Клиническая аллергология. СПб: СпецЛит. 2015. — 140 с. / Skvortsov V.V., Tumarenko A.V. Klinich-eskaya allergologiya. SPb: SpetsLit. 2015; 140. [in Russian]
5. Крапивница, отеки Квинке : учеб.-метод. пособие. Л.В.Масло-ва. Минск: БелМАПО, 2006. — 39 с. / Krapivnitsa, oteki Kvinke : ucheb.-metod. posobie. L.V.Maslova. Minsk: BelMAPO, 2006; 39. [in Russian]
6. Cooper K. D. Urticaria and angioedema: diagnosis and evaluation. J. Am. Acad. Dermatol. 1991; 25: 16.
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г N 1430н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице». / Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 24 dekabrya 2012 g. N 1430n «Ob utverzhdenii standarta skoroy meditsinskoy pomoshchi pri an-gionevroticheskom oteke, krapivnitse». [in Russian]
8. Друх В. М. Клинико-иммунологическая характеристика крапивницы и отека Квинке с применением хемилюминесцентных методов исследования. Автореф. дис. канд. Уфа. 2006. — 26 с. / Drukh V. M. Kliniko-immunologicheskaya kharakteristika krapivnitsy i oteka Kvinke s primeneniem khemilyuminestsentnykh metodov issledovaniya. Avtoref. dis. kand. Ufa. 2006; 26. [in Russian]
9. Клинические рекомендации. Под ред. Н.Н.Денисова, Ю.Л.Шевченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 1184 с. / Klinicheskie rekomendatsii. Pod red. N.N.Denisova, YU.L.SHevchenko. M.: GE-OTAR-Media, 2004; 1184. [in Russian]
Возгомент Олег Васильевич — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и СМП ФДПО ГОУ ВПО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера МЗ РФ», Пермь
источник
Идиопатические отеки: современное состояние проблемы Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пигарова Е. А., Дзеранова Л. К.
В данной статье мы попробуем осветить последние достижения в исследовании такой загадочной проблемы, как идиопатические отеки (ИО), разоблачая наиболее распространенные мифы этого заболевания. Идиопатические отеки это синдром, заключающийся в избыточной прибавке массы тела, не имеющей известной причины. Другими терминами для описания данного состояния являются: «циклические и периодические отеки», «синдром задержки жидкости» и «ортостатические отеки».
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пигарова Е. А., Дзеранова Л. К.
>In this article we will try to highlight recent advances in the study of this mysterious problem as idiopathic edema (IE), exposing the most common myths of the disease. Idiopathic edema a syndrome that is excess weight gain, which has no known cause. Other terms to describe this state is: «cyclic and periodic swelling,» «syndrome fluid retention» and «orthostatic edema.»
Текст научной работы на тему «Идиопатические отеки: современное состояние проблемы»
Идиопатические отеки: современное состояние проблемы
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий
В данной статье мы попробуем осветить последние достижения в исследовании такой загадочной проблемы, как идиопатические отеки (ИО), разоблачая наиболее распространенные мифы этого заболевания.
Идиопатические отеки — это синдром, заключающийся в избыточной прибавке массы тела, не имеющей известной причины. Другими терминами для описания данного состояния являются: «циклические и периодические отеки», «синдром задержки жидкости» и «ортостатические отеки».
Впервые данный диагноз был поставлен R. Mach и соавт. в 1955 г. [1]. Причем их пациент страдал вторичным гиперальдостеронизмом, который является
Критерии Торна для диагностики идиопатических отеков
1. Прибавка массы тела более 1,4 кг между утренним и вечерним взвешиванием
2. Исключение органических заболеваний, предрасполагающих к образованию отеков
3. Свидетельства значимых психологических или эмоциональных нарушений
Критерии МакКендри для диагностики идиопатических отеков
1 Непроминаемая отечность лица, туловища или верхних конечностей, не связанная с менструальным циклом 5
2 Прибавка массы тела с 8:00 до 20:00 часов более 1 кг в как минимум один из трех дней 5
3 Прибавка массы тела в какой-либо день более 2 кг, не связанная с менструальным циклом 4
4 Ухудшение или возникновение нервного напряжения, раздражимости, головных болей при возникновении отеков 4
5 Нарушения менструального цикла в анамнезе 3
6 Сахарный диабет, рождение крупных детей, глюкозурия, функциональная гипергликемия или повторные аборты в анамнезе 3
7 Семейный анамнез диабета и рождения крупных детей (более 4,5 кг) 2
8 Нервозный темперамент или вегетативно-сосудистая дистония 2
10 Появление симптомов в возрасте 20-60 лет 1
Примечание. Для диагностики ИО необходимо набрать 15 из 30 баллов.
частым осложнением первичнои патологии у пациентов с ИО. По описанию G. Thorn, синдром проявляется «отеком лица, туловища и конечностеИ при отсутствии какоИ-либо очевидной причины» [2]. Существуют две шкалы критериев диагностики синдрома идиопатических отеков. Первая разработана G. Thorn (табл. 1) и довольно неспецифична, так как при ее применении большая часть пациентов врача общей практики будет диагностирована как страдающие синдромом ИО. Более избирательна шкала критериев диагностики ИО, разработанная J.B. McKendry (табл. 2). Ее часто используют эндокринологи, но она также имеет тенденцию к гипердиагностике, учитывая трепетное отношение некоторых женщин к своему весу [3].
Термин «идиопатические отеки» чаще всего используется для описания тенденции к избыточной задержке жидкости у женщин в пременопаузе. Выраженность симптомов колеблется от минимальной преме-нопаузальной отечности до тяжелых отеков с выраженным растяжением тканей, приводящих к постановке различных клинических диагнозов. Основной жалобой пациентов является повышенная прибавка массы тела в течение дня по сравнению со здоровыми женщинами. Не выявлено зависимости распространенности ИО от принадлежности к определенной популяции.
Несмотря на то что не достигнуто консенсуса по причинам, ведению и даже существованию ИО, общим наблюдением у большого числа пациентов является наличие психологических нарушений. Психологические проблемы могут
быть как первопричиной симптомов у пациентов, так и возникать вторично вследствие недостаточного подтверждения их субъективных жалоб. Частота сопутствующих неврологических, психологических и метаболических симптомов и состояний у пациентов с ИО представлена в табл. 3. Также ИО часто имеют место при бесконтрольном применении мочегонных и слабительных препаратов, вызывании рвоты с целью снижения веса. К сожалению, положительные эмоции и повышение самооценки после применения диуретиков, «очищения» кишечника и желудка кратковременные и в дальнейшем это приводит к ухудшению течения ИО. Более того, тайное продолжение этих маневров во время клинического обследования затрудняет постановку диагноза и затуманивает диагностику синдрома как независимого заболевания.
Характерными клиническими проявлениями синдрома ИО являются периодические отеки ног, рук, лица, в сочетании с вздутием живота [3]. Ранее считалось, что такое состояние встречается исключительно у женщин и девочек. В настоящее время в мировой литературе описано несколько случаев возникновения подобной клиники и у мужчин [4]. Возникновение ИО обычно происходит на третьей и четвертой декадах жизни. ИО не встречаются до наступления менархе и редко манифестируют после менопаузы, но могут продолжаться и после менопаузы.
Отличительной чертой ИО является патологическая задержка жидкости в вертикальном положении. По рекомендации некоторых исследователей, для установления диагноза ИО необходима регистрация прибавки массы тела от утра к вечеру на 1,4 кг. Тем не менее эта цифра не основывается на данных исследования суточного колебания массы тела у нормальных женщин. В действительности невозможно провести четкую границу суточной прибавки массы тела между здоровыми женщинами и женщинами, страдающими ИО. В одном исследовании 99 женщин,
Частота сопутствующих симптомов у пациентов с идиопатическими отеками
1 Психологические (а) слабость (б)тревога (в) депрессия 86,2 % 86,2% 79,3% 10,3%
2 Вегетативные (а) покалывания (б) постуральная гипотензия (в) учащение мочеиспускания и недержание мочи 86,2% 72,4% 24,1% 10,3%
3 Желудочно-кишечные (а) неязвенная диспепсия (б) синдром раздраженного кишечника 65,5% 55,2% 10,3%
4 Сопутствующие состояния (а) ожирение (б) сахарный диабет (в) прием мочегонных препаратов 48,3% 6,9% 41,4%
первично обратившихся в гинекологическую клинику, были проанкетированы на предмет имеющихся у них симптомов задержки жидкости, суточное колебание массы тела составило от 0 до 4,5 кг (Мода — 1 кг) вне зависимости от фазы менструального цикла, также часто женщины жаловались на наличие отеков различной локализации. Обхват талии у женщин этой когорты колебался в течение суток от 0 до 15 см (Мода 2,5 см), что происходило в течение всего цикла. Напряжение груди при этом отмечалось наиболее часто перед ожидаемой менструацией, а отеки рук и пальцев в межменструальный период. Необходимо заметить, что не было обнаружено каких-либо корреляций между наличием симптомов задержки жидкости и выраженностью прибавки массы тела. Таким образом, сложно определить наличие ИО только по колебанию массы тела в течение дня [5].
Многие пациенты описывают испытываемый ими дискомфорт как напряжение в руках и пальцах рук, особенно при ношении колец. Не является необычным, что напряжение и другие симптомы избыточного накопления внеклеточной жидкости описываются без клинических признаков отека. В связи с отсутствием отчетливых объективных симптомов, большинство врачей игнорируют дискомфорт, испытываемый пациентами, что приводит к тому, что пациенты агравируют выраженность симптомов для привлечения внимания к их проблемам. Пациенты могут жаловаться на неправдоподобно большую прибавку в весе в течение дня, несмотря на утверждение о минимальном потреблении жидкости.
Эмоциональная лабильность часто сочетается с ИО, наряду с навязчивым желанием снизить вес, несмотря на нормальные показатели массы тела. Длительное голодание, рвоты, мочегонные и слабительные средства применяются женщинами для снижения веса. Часто это сопровождается компенсаторным перееданием и приводит к выраженной задержке соли и воды. При целенаправленном расспросе пациентов о применении ими «очистительных» мероприятий после эпизодов переедания они обычно все отрицают. Порочный круг очень трудно разорвать из-за сильного желания быстрого снижения веса и отсутствия откровенности пациента относительно своего поведения.
Диагноз ИО устанавливается по исключению других причин задержки соли и воды (табл. 4). Необходим тщательный анализ анамнеза, объективного статуса и данных предварительного обследования. В анамнезе необходимо прицельно выяснять прибавку
Причины периферических отеков
Повышение абсорбции натрия или повышение давления жидкости
Вторичный альдостеронизм •Сердечная недостаточность •Рестриктивная болезнь сердца •Констриктивный перикардит •Печеночная недостаточность •Дегидратация:
— хроническая диарея Почечная недостаточность Метаболические нарушения
Синдром компрессии подвздошных вен Венозный тромбоз Недостаточность венозных клапанов Наружное сдавливание или травма Киста надколенника Разрыв головки гастрокнемикус Дистрофия симпатических рефлексов
Снижение онкотического давления
Снижение синтеза альбумина:
Выброс гистамина (крапивница)
Потеря мышечного тонуса артериол
Васкулит (узелковая эритема)
Опухолевые (особенно рак простаты и лимфома)
Врожденные или семейные (болезнь Милроя)
Повышение потерь альбумина: •Ожоги
•Заболевания почек •Болезнь раздраженного кишечника •Синдромы гипопротеинемии •Синдром или болезнь Кушинга •Преэклампсия
Дилятация артериол и нарушение проницаемости сосудов
Инфекция (болезнь кошачьих царапин)
Идиопатические отеки Гипертиреоз или гипотиреоз
массы тела в течение дня, количество потребляемой жидкости, время и объем выделяемой мочи, а также частоту и консистенцию стула. В дальнейшем необходимо попросить пациента вести дневник массы тела утром и вечером, параллельно с менструальным циклом и появлением симптомов. В случае расхождения показателей прибавки массы тела и потребления жидкости, рекомендовать пациенту регистрировать также и объем выделяемой мочи. Необходимо исключить прием препаратов, способных вызвать в качестве побочного эффекта периферические отеки. Также необходимо обратить внимание на особенности питания пациента: количество потребляемой соли и углеводов, равноценность и калорийность блюд, наличие разгрузочных дней или более продолжительных периодов голодания. Далее обследование должно быть направлено на активное выявление патологии почек, сердца, легких и печени, если исключение заболеваний этих органов не проводилось на предшествующих визитах. Мальабсорбция, приводящая к гипопротеинемии, тоже должна быть отвергнута. Исключения требуют: дебют сахарного диабета, гипотиреоз, сосудистые отеки, изолированные пременопаузальные отеки, а также обструкция
венозных или лимфатических сосудов. Рекомендуемый алгоритм представлен на рисунке.
Лабораторная диагностика синдрома ИО включает полный электролитный спектр, креати-нин плазмы, альбумин, уровни трансаминаз, билирубин, глюкозу, св.Т4, св.ТЗ, ТТГ, клинические анализы мочи и крови. Редко в диагностике могут помочь определение отношения альдостерон/ренин. Увеличение этого отношения может выявить первичную патологию — гипер-альдостеронизм, даже при нормальном уровне калия в крови. Уровень АДГ также вряд ли сможет помочь, учитывая короткий период жизни гормона в крови, сложности методики взятия анализа крови и его лабораторного определения, а также возможные ошибки, которые могут при этом возникнуть. Для исключения синдрома неадекватной секреции АДГ, проявляющегося задержкой жидкости при нормальном или немного повышенном объеме внеклеточной жидкости, сопровождающегося необъяснимым (без наличия печеночной и сердечной недостаточности, опухоли или другого поражения головного мозга) снижением осмоляльности и уровня натрия в крови и повышением осмоляльности мочи, совершенно необязательно определять уровень АДГ в крови. Достаточно определения вышеуказанных показателей, которые косвенно, но точно отражают биологическое действие АДГ. Скрининг на диуретики, предоставляемый некоторыми лабораториями, может оказаться полезным при подозрении на злоупотребление определенным препаратом. К сожалению, широкий скрининг на применение диуретиков может быть очень дорогим.
По определению электролитов в стуле, при его водянистости, можно определить низкую осмоляль-ность, что позволит заподозрить диарею и/или свидетельствовать о злоупотреблении слабительными средствами. Фенолфталеин, компонент многих слабительных препаратов, может быть легко определен в стуле при добавлении щелочи, при этом появляется розовый хромоген. Бисакодил, сенна/каскара также могут быть обнаружены лабораторными методами. Концентрация магния более 50 ммоль/л с высокой вероятностью указывает на причину вызываемой им диареи. Микробиологический посев кала, как и при других случаях диареи, также может несколько прояснить общую картину [6].
Алгоритм дифференциальной диагностики отечного синдрома
Рисунок. Алгоритм дифференциальной диагностики отечного синдрома
Тест с водной нагрузкой (см. табл. 5) является специфичной методикой для выявления возможной задержки жидкости у пациентов с симптомами ИО. Тест проводится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении тела. Для пациентов с ИО характерно выделение менее 70% вводимой жидкости при вертикальном положении тела [7].
Научные исследования синдрома ИО затруднительны ввиду отсутствия достоверных данных прибавки массы тела в течение дня, которая разделяла бы здоровых людей и пациентов, страдающих от ИО. Нередко пациенты не могут остановиться в своих попытках снизить вес, например отказаться от применения мочегонных средств и вызывания рвоты. D.W. Denning и соавт. продемонстрировали, что прибавка массы тела на 1,4 кг характерна для 1 из 6 женщин, обратившихся в гинекологическую клинику, но при этом жалобы на отечность у них отсутствовали [5]. Таким образом, синдром ИО может представлять собой аггравацию нормальных механизмов задержки жидкости, характерных для большинства женщин, а не отдельное патологическое состояние.
Тем не менее к настоящему времени предложено несколько теорий патогенеза синдрома ИО, которые мы и обсудим далее.
У здоровых людей в ответ на вертикальное положение тела в пространстве запускается хорошо изученный кардиоренальный рефлекс (см. табл. 6) [8]. У пациентов с ИО проявления данного рефлекса преувеличены. Влияние положения тела на объем выделяемой мочи, функциональное состояние почек, экскрецию электролитов, уровни альдосте-рона и ренина плазмы изучались Н. Suzuki и соавт. у 8 пациентов с ИО и 5 здоровых людей. По сравнению со здоровыми людьми у пациентов с ИО отмечалось значительное снижение экскреции мочи и электролитов, а также повышение активности аль-достерона и ренина в исходном вертикальном положении без изменения функции почек [9]. Подобные данные были получены и другими исследовательскими группами [10, 11]. Необходимо учитывать, что в этих исследованиях не проводилось исключения дефицита объема жидкости всем пациентам, принимавшим участие в исследованиях. При этом дефицит жидкости в организме может приводить к похожим результатам путем вторичного усиления эффектов альдостерона и ренина. Например, прием диуретиков, которые являются наиболее частой причиной снижения объема жидкости в организме в амбулаторных условиях, ограничивался лишь незадолго до начала клинического обследования. Так
как не проводилось исследовании, направленных на изучение влияния положения тела на выведение воды и солей у нормально гидратированных пациентов, на стандартизированной диете, которые не принимали бы мочегонные или слабительные препараты, абсолютного подтверждения данной теории в настоящее время не существует.
Повышение уровней ренина и альдостерона в крови, а также избыточный их синтез в ответ на вертикальное положение тела в пространстве часто связывались с первопричиной ИО у пациентов. Подтверждением этой теории стало наблюдение, когда при назначении каптоприла или спиронолак-тона происходило повышение объема выделяемой мочи и экскреции натрия в вертикальном положении у пациентов с ИО, что превосходило таковые показатели, характерные для здоровых людей. Как уже указывалось ранее, по мнению некоторых исследователей, повышенная активность ренина плазмы и альдостерона при данном состоянии скорее представляет собой результат сопутствующего снижения объема циркулирующей жидкости после применения диуретиков или слабительных средств, чем первичную патологию. И наоборот, предшествующее продолжительное или эпизодическое снижение циркулирующего объема также способно повышать активность ренина плазмы (АРП) и уровни ренина, нарушая реактивность этой гормональной оси. Длительное применение диуретиков, вероятно, может способствовать гипертрофии юкстагло-мерулярного аппарата почек, что и будет приводить к усиленному ответу секреции ренина и альдостеро-на в вертикальном положении, несмотря на отмену мочегонных препаратов.
В то же время уровни альдостерона могут быть абсолютно нормальными у пациентов с ИО, что подтолкнуло к предположению, что в данном случае имеет место повреждение механизмов уклонения от действия альдостерона при его нормальных уровнях в крови. Тем не менее в случае применения больших объемов флудрокортизона у девяти пациентов с ИО, у восьми наблюдались нормальные механизмы уклонения от действия альдостерона. Более того, выраженных отеков у этих пациентов не наблюдалось [10]. Несмотря на то что каптоприл и спиронолактон могут способствовать снижению отеков в короткие сроки, клинический опыт говорит, что при длительном приеме эти препараты не эффективны. Таким образом, в настоящее время доказательств, подтверждающих первичное поражение ренин-альдо-стероновой оси при ИО, еще недостаточно.
Неадекватная секреция АДГ или повышенная чувствительность к его почечным эффектам часто связывается причинно-следственной связью с ИО. По данным, полученным M. Thibonшer и соавт. [12], у пациентов с ИО отсутствует нормальное подавление секреции АДГ при проведении теста с водной нагруз-
кой, по сравнению со здоровыми людьми. Причем это отличие наблюдалось только при вертикальном положении тела. И наоборот, D. Streeten и P. Speller [13] обнаружили, что подавление секреции АДГ под воздействием алкоголя оказывало только незначительный эффект на низкий свободный водный клиренс в вертикальном положении у пациентов с ИО. И даже этот незначительный эффект исчезал через 30 минут. В другом исследовании не было обнаружено соответствующих данной теории взаимосвязей между уровнями АДГ и задержкой соли и воды, что возможно было связано с небольшим количеством пациентов [14]. Даже на уровне теории не вполне ясно, каким образом повышение секреции АДГ при вертикальном положении тела может приводить к отекам. Например, несмотря на то что синдром неадекватной секреции АДГ ассоциирован с умеренным повышением массы тела, при нем не наблюдается задержки натрия, а также диффузных или периферических отеков [15]. Таким образом, маловероятно, что именно нарушение секреции АДГ играет ведущую роль в патогенезе ИО.
Предсердный натрийуретический фактор
Предсердный натрийуретический фактор (ПНФ) представляет собой белок, синтезируемый в предсердиях в ответ на изменение объема и давления крови в них. При введении ПНФ в кровь наблюдается натрийурез и кальциурез [16]. В сосудистой системе почек он приводит к вазодилятации, особенно в случае сужения сосудов под воздействием прессорных агентов [17]. При вертикальном же положении тела происходит снижение уровней ПНФ в плазме крови [18]. В исследовании G.Anderson и D. Streeten [19] были обследованы 65 пациентов с отеками неясной этиологии, которым давали пить по 150 мл 0,14%-ного хлорида натрия каждые полчаса в течение 6 часов. В дальнейшем проводилось сравнение экскреции натрия и уровней ПНФ в горизонтальном (4 часа) и вертикальном положении тела (2 часа). Считалось, что у пациентов имеются идиопатические отеки, если отношение натрия мочи в вертикальном положении к натрию мочи в горизонтальном менее 33%. Отношение более 33% расценивалось, как нормальный ответ.
Уровни ПНФ плазмы были одинаковыми в обеих группах пациентов. При этом каких-либо корреляций между изменениями уровня ПНФ и экскрецией натрия с мочой в вертикальным положением тела обнаружено не было [19]. Действительно, пациенты, у которых уровень ПНФ повышался в положении стоя, экскретировали меньше натрия с мочой, чем те, у кого уровень ПНФ снижался. Таким образом, эти результаты не подтверждают роль ПНФ в патогенезе ИО.
Различные патологии гипоталамо-гипофизарной системы, особенно проявляющиеся повышением секреции пролактина, предлагались различными авторами в качестве причины ИО [20]. Было показа-
1. Пациент инструктируется выпить жидкость (низкоминерализированную столовую воду) из расчета 20 мл/кг массы тела, но не более 1,5 л в течение 15-20 минут в 8:00 часов утра после ночного голодания.
2. Немедленно опорожнить мочевой пузырь.
3. Собирать мочу в течение последующих 4 часов.
4. Пациент находится в течение исследования в горизонтальном положении. День 2
Провести тест так же, как в первый день, но в вертикальном положении пациента. Интерпретация результатов теста
Пациент выделил более 70% выпитой жидкости, несмотря на положение тела в течение теста ИО
Пациент выделил менее 70% выпитой жидкости на второй день в вертикальном положении. Положительный результат теста вследствие наличия следующих состояний:
• Заболевания щитовидной железы
• Синдром неадекватной секреции АДГ
• Уменьшение объема жидкости в организме (обезвоживание)
Примечание. Диуретики должны быть прекращены по крайней мере за 2 недели до проведения теста.
Физиологические эффекты на вертикальное положение тела
Периферическое сопротивление сосудов Частота пульса Активность ренина плазмы Норэпинефрин Вазопрессин Симпатическая активность почек Эффективный объем сердечного выброса Кардиальный индекс Экскреция натрия, калия, кальция Уровень клубочковой фильтрации Кровоснабжение почек Предсердный натрийуретический гормон
но, что пролактин может вызывать изотонический ток воды из внутриклеточного во внеклеточное пространство [21]. Несмотря на то что прямой связи между пролактиномами и периферическими отеками не наблюдается, описано несколько случаев ИО, связанных с повышением базальных уровней про-лактина, а также исчезновения отеков на терапии бромокриптином [22, 23]. В наиболее детальном исследовании проверки данной гипотезы принимали участие 14 женщин с распространенными отеками и дневной прибавкой массы тела более чем 1,4 кг и 6 здоровых женщин [20]. Последняя группа была того же возраста, но легче (61,5 против 67 кг). Был обнаружен значительно более высокий выброс про-лактина, ЛГ и ФСГ после введения ТРГ и ЛГРГ у женщин с ИО [20]. К сожалению, прибавка массы тела, объем мочи и экскреция натрия в данном исследовании не определялись; и, таким образом, невозможно выявить корреляции уровней пролакти-на или его секреции с диагностическими параметрами ИО для определения причинно-следственной связи. Более того, общим для такого рода исследова-
ний является широкое применение диуретиков среди пациентов. Например, в данном исследовании применение диуретиков в течение 3 предшествующих месяцев было зарегистрировано у 11 из 14 женщин, входивших в группу ИО.
Некоторые симптомы ИО, такие, как ожирение и олиго-менорея, наблюдаются также и при других синдромах, например, синдроме поликистозных яичников, связанных с избыточной секрецией лютеонизи-рующего гормона вследствие гиперстимуляции лютеонизи-рующий гормон релизинг гормоном [22].
Также нарушения гипотала-мо-гипофизарной оси описаны при больших депрессивных расстройствах, которые объясняются дисрегуляцией функции нейротрансмиттеров в гипоталамусе [23]. Психологические и эмоциональные проблемы, сопровождающие ИО, могут представлять собой аналогичные нарушения гипо-таламических функций, не охарактеризованные в настоящее время.
Гормоны щитовидной железы
Пациенты с гипотиреозом, даже его субклинической формой, которая определяется по гиперэргическому ответу тирео-тропного гормона (ТТГ) на стимуляцию тиреотро-пинрелизинг гормоном (ТРГ), могут страдать симптомами, наблюдаемыми при ИО [20]. Возникновение ИО уже давно теоретически связывалось с действием тиреоидных гормонов, так как исследования показали, что гормоны щитовидной железы влияют на проницаемость мелких сосудов [24]. Данные по распространенности гипотиреоза у пациентов с ИО весьма противоречивы. Ранние исследования обнаруживали гипотиреоз у 6 из 11 пациентов с ИО [25]. D. Streeten [26] обнаружил, что 16 из 169 пациентов с ИО были в гипотиреозе. W. Jeffcoate и J. Davis [27] обнаружили низкие или низко-нормальные уровни Т3 у всех 9 обследованных ими пациенток с ИО. Наконец, смена заместительной терапии с Т4 на Т3 у одной пациентки с ИО, которая была клинически в эутиреозе, привела к снижению выраженности отечного синдрома; интересно, что при переводе на начальную терапию, т.е. Т4, наблюдался рецидив [27]. Конечно, это могло иметь место в связи с влиянием Т3 на сосудистую проницаемость, но также не исключено его
действие через повышение катаболических процессов и снижение массы тела у описанной пациентки.
D. Б1гее1еп [26] в своем исследовании регистрировал не только гипотиреоз, но гипертиреоз, который обнаружился у 8 из 169 пациентов (4,7%) с ИО, тем не менее лечение гипертиреоза никак, по наблюдению автора, не уменьшало выраженность симптомов. В наиболее свежем исследовании базальная функция щитовидной железы оценивалась у 44 пациентов с ИО и у 44 человек из контрольной группы, подобранных по полу и возрасту [28]. После исключения трех пациенток контрольной группы с изменением функциональных тестов щитовидной железы и одной пациентки из группы ИО, которая получала заместительную терапию тиреоидными препаратами, в обеих группах уровни Т3, Т4, св. Т3 и ТТГ были одинаковыми. Среднее значение св. Т4 в группе обследования было значимо больше, чем в контрольной группе. Тем не менее при исключении пациентов, которые принимали эстрогены из группы с ИО и контрольной, это отличие нивелировалось. Среднее значение отношения Т4 к Т3 было одинаково в обеих группах, что исключает дефект дейодирования в генезе ИО. Таким образом, первичная тиреоидная патология не является причиной ИО, но имеющийся гипотиреоз может усиливать задержку соли и воды, характерную для ИО, и заслуживает активного исключения.
Нарушения взаимодействия факторов, помимо ренина, контролирующих секрецию альдостерона, были предложены как первопричина ИО. Правомочность такого предположения поддерживается определяемыми несоответствиями активации РАС и секреции альдостерона в ответ на изменение положения тела [26]. Наиболее вероятным альтернативным фактором является дофамин [47].
Дофамин является сильным натрийуретическим гормоном и обладает более выраженным подавляющим эффектом на синтез альдостерона, чем на секрецию ренина [29, 30]. При этом снижение экскреции дофамина с мочой должно коррелировать с повышением уровней альдостерона и ренина, а также задержкой натрия. Данную теорию подвергли проверке О. КиЛе1 и соавт. [31]; они сравнили снижение мочевой экскреции натрия в вертикальном положении с экскрецией дофамина и катехола-минов с мочой у 16 пациенток с ИО и 16 человек группы контроля. Было обнаружено снижение экскреции дофамина и натрия с мочой у женщин с ИО, по сравнению с группой контроля и в вертикальном и в горизонтальном положении тела. Не было найдено каких-либо значимых различий в экскреции норадреналина или адреналина между группами в обоих положениях. После инъекции фуросемида пациенты с ИО также экскретировали меньше натрия и дофамина [31]. После статистической обработки данных действительно была обнаружена значимая корреляция между экскрецией дофамина и натрия с мочой у пациентов группы контроля
(г=0,57) и группы ИО (г=0,78) до и после введения диуретика [31].
В 1976 г. D. Evered и соавт. описали успешное применение агониста дофамина бромокриптина у пациента с ИО [32]. Подобные наблюдения описаны также и отечественными авторами [53, 54]. В последующем исследовании было отмечено значимое улучшение самочувствия и симптоматики у 3 из 5 пациентов при приеме бромокриптина, причем снижение дневной прибавки массы тела было небольшим, но статистически значимым. У пациентов обнаружены более низкие уровни альдосте-рона и АРП, повышение экскреции натрия с мочой [33]. Противоположный эффект на уровни альдо-стерона и ренина наблюдается при приеме антагониста дофамина, метоклопрамида. По данным D. Norbiato и соавт., метоклопрамид более выражено повышал уровень альдостерона, чем АРП, и у пациентов с ИО, и у группы контроля. Интересно, что нормосолевая диета (130 мЭкв/сут) предотвращала этот эффект у здоровых женщин. Тем не менее, когда подгруппа из 5 здоровых женщин была переведена на низкосолевую диету (20—40 мЭкв/сут), базальные уровни АРП и альдостерона, а также их уровни после стимуляции метоклопра-мидом значимо повышались [34].
Дофаминэргический контроль секреции ренина, альдостерона и пролактина изучался учеными под руководством J. Sowers [39]. В группу исследования вошли 7 пациентов с ИО и 9 здоровых лиц, подобранных по весу. Как и предполагалось, у пациентов с ИО обнаружена более высокая ортостатическая прибавка массы тела и более активный ответ секреции альдостерона и пролактина на вертикальное положение тела и изометрические физические упражнения на верхний плечевой пояс, что также сочеталось со снижением среднего артериального давления. Подобно работе D. Norbiato и соавт. [34], после приема бромокриптина, ортостатический ответ у пациентов с ИО был такой же, как и в контрольной группе, наблюдалось снижение дневной прибавки массы тела. В отличие же от исследования D. Norbiato и соавт. применение агонистов дофамина не влияло на уровни АРП как в горизонтальном, так и в вертикальном положении тела в обеих группах исследования, также как и не менялась суточная экскреция натрия с мочой. Бромокриптин не оказывал влияния на уровни альдостерона и его ответ на введение мето-клопрамида в положении лежа, что может свидетельствовать о том, что снижение дофаминэргической активности и гиперэргический ответ секреции альдостерона наблюдается только в вертикальном положении тела [34].
Дефект, приводящий к снижению экскреции натрия с мочой, скорее всего, лежит не в системной или нейрональной секреции дофамина, приводящей к увеличению объема циркулирующей жидкости у пациентов с ИО. Существуют и другие объяснения данного феномена. Недавно была обнаружена секреция и активность дофамина в проксимальном отделе собирательных трубочек. Например, по
данным исследований О. Пшига, снижение внутри-почечной дофаминергической активности и рецеп-торное связывание с дофамином ассоциированы с дебютом эссенциальной гипертензии, особенно при ее низкорениновой форме или увеличении объема циркулирующей жидкости [35]. Также, по данным другого исследования, агонисты дофамина или дофаминового рецептора 1 типа (ДА-1) снижают экспрессию рецепторов к ангиотензину II типа 1 (АТ-1) в системе клеток проксимальных трубочек [36]. Активация АТ-1 рецепторов повышает абсорбцию натрия, а активация ДА-1 рецепторов вызывает натрийурез. Таким образом, увеличение объема жидкости объясняется снижением продукции или секреции дофамина, нарушением функции дофаминовых рецепторов почечных трубочек, нарушением механизмов передачи сигнала в системе О — белков рецептора к дофамину или дефектом дофа-минзависимой модуляции экспрессии АТ-1 рецепторов в проксимальных трубочках [35—38]. Необходимо заметить, что диуретический ответ у некоторых животных моделей требует дофаминер-гической активности для развития максимального диуреза. Возможно, потеря внутрипочечной дофаминовой эффективности, объясняет трудности мочегонной терапии у некоторых пациентов с ИО. Снижение внутрипочечной дофаминергической активности также может приводить к повышению числа АТ-1 рецепторов и тем самым повышать задержку натрия и сопровождаться более выраженным снижением артериального давления при приеме каптоприла у пациентов с ИО, чем у контрольной группы. Ангиотензин II может модулировать функции центральных нейротрансмиттеров, включая дофамин, и, возможно, влиять на проявления ИО в центральной нервной системе. Для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования для изучения связи ИО с семейной гипертензией, которые прольют свет на физиологию внутрипочечного дофамина. Также изучение повышенной чувствительности к антигипертензивным препаратам, например, повышенной чувствительности к ингибиторам ангиотен-зин превращающего фермента, наблюдаемой в некоторых семьях, может помочь указать на возможную причину ИО. И наконец, при исследовании агонистов ДА-1 рецепторов, например фенол-допама и блокаторов АТ-1 рецепторов, должен изучаться не только терапевтический эффект, но и их влияние на патофизиологию ИО.
Исследования описывают роль ингибирования дофамина в активации альдостерона и ренина на фоне внутрисосудистого недостатка натрия. Данные также свидетельствуют о том, что бромо-криптин и другие дофаминергические агенты могут предотвращать ортостатическую прибавку массы тела, а также секрецию альдостерона и ренина у пациентов с ИО. Но, принимая во внимание то, что у большинства пациентов влияние на экскрецию натрия весьма умеренно, маловероятно, что бромокриптин будет клинически востребо-
ванным в течение длительного времени. Более того, так как бромокриптин взаимодействует также и с а-адренергическими рецепторами, некоторые эффекты, приписываемые к дофаминергическим, могут на самом деле принадлежать к симпатомиме-тическим эффектам, а терапевтический эффект может быть более выраженным от мидодрина, декстроамфетамина и эфедрина. Необходимо изучение селективных дофаминергических агонистов, таких, как фенолдопам, и блокаторов АТ-1 рецепторов у пациентов с ИО.
Нарушение сосудистой проницаемости
Первичное повышение сосудистой проницаемости предлагалось как одна из причин возникновения ИО. P. Valensi и A. Behar [39] обследовали 51 пациентку с жалобами на «постуральные отеки». Двадцать шесть из них страдали избыточной массой тела (индекс массы тела более 26). Внеклеточный объем, по импедансометрии, был повышен (более 107% от предполагавшегося) у 45 из 51 пациентки. Капиллярная проницаемость для альбумина определялась после внутривенного введения меченного технецием альбумина с определением радиоактивности области предплечья [39]. Повышение капиллярной проницаемости наблюдалось у половины из 22 женщин с ожирением с повышением внеклеточной жидкости. Это также наблюдалось у 18 из 23 (78%) женщин с нормальной массой тела и повышением внеклеточной жидкости. Для сравнения — у 65 из 163 пациентов с диабетом (40%) также обнаружены данные нарушения. Но, в связи с тем что проницаемость к альбумину в группе здоровых не изучалась, также, как и у пациентов с ранними или поздними стадиями заболеваний, для которых характерен отечный синдром (например: цирроз, сердечная недостаточность, нефротический синдром), непонятно, является ли длительная задержка альбумина в тканях, продемонстрированная в данном исследовании, причиной или следствием отеков.
Белковая составляющая отечной жидкости у некоторых пациентов с ИО напоминает отделяемое, наблюдаемое при повреждении сосудов при ожогах или ангионекротическом отеке [40]. Более того, повышение сосудистой проницаемости, определяемое по короткому времени равновесия для вводимого альбумина и увеличенному объему распределения альбумина, ассоциировано с утолщением, разрывом, расслоением базальных мембран сосудов кожи [40]. Такая же микроангиопатия обнаруживается при диабете, болезнях соединительной ткани и васкулитах [41—42]. В работе E. Sims и соавт. [42] подобные изменения отмечены и в капиллярах мышечных тканей пациентов с ИО. Более того, данное исследование также выявило высокую наследственную отяго-щенность по сахарному диабету, нарушение показателей глюкозотолерантных тестов или и того и другого одновременно у пациентов с ИО.
Другой потенциальной патологией микроцирку-ляторного русла у пациентов с ИО возможно является дисфункция прекапиллярного сфинктера.
источник