Дифференциальная диагностика отеков нижних конечностей
Развитие отечного синдрома может являться как следствием заболеваний сосудистого русла или опорно-двигательного аппарата нижних конечностей, так и проявлением ряда внутренних болезней. Эти заболевания и патологические состояния хорошо знакомы как участковым терапевтам, так и врачам специализированных стационаров:
1) острые нарушения венозного кровообращения (тромбоз глубоких вен);
2) хроническая венозная недостаточность;
3) лимфедема;
4) хроническая артериальная недостаточность;
5) недостаточность кровообращения (ИБС, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце);
6) патология почек (острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатии беременных);
7) патология печени (цирроз, рак);
8) остеоартикулярная патология (деформирующий остеоартроз, реактивные полиартриты);
9) идиопатические ортостатические отеки.
Очень редкими причинами отечного синдрома могут быть венозные дисплазии и состояния, сопровождающиеся гипопротеинемией.
При анализе частоты встречаемости отеков нижних конечностей различного генеза мы столкнулись с весьма любопытной ситуацией. Прежде всего следует отметить, что наши данные были получены при обследовании пациентов Московского городского флебологического центра, расположенного на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова Москвы. Как наиболее крупный и хорошо оснащенный центр для большинства лечебно-профилактических учреждений является своего рода последней инстанцией в определении диагноза и тактики лечения пациентов с заболеваниями вен конечностей. Мы провели обследование 73 больных, которые предъявляли жалобы на отек нижних конечностей и в связи с этим были направлены в центр с диагнозом «тромбоз глубоких вен». Этот диагноз был подтвержден только в 16,4% случаев (12 пациентов)! Хроническая венозная недостаточность была выявлена у 21,9%, лимфедема – у 8,2% пациентов. В 11% наблюдений было выявлено сочетание венозной недостаточности и нарушений лимфооттока. Но особого внимания заслуживает тот факт, что чаще всего причиной отечного синдрома являлась патология суставов – 32,9% наблюдений (т.е. в каждом третьем случае!). Помимо этого, у нескольких больных в качестве причин отечного синдрома были выявлены недостаточность кровообращения и заболевание почек (табл. 1). В анализируемую группу мы не включили 3 пациентов с ожирением III–IV степени, увеличение объема конечностей у которых врачами поликлинического звена также было расценено как отек.
Безусловно, сложившаяся ситуация требует разрешения, поскольку большинство этих пациентов могли быть своевременно направлены к соответствующим специалистам для получения адекватного лечения, минуя «лишнее» посещение флеболога. В связи с этим особую важность приобретает правильное определение возможной причины отека врачом, к которому пациент впервые обратился с подобной жалобой.
Эту задачу нельзя назвать очень сложной, тем более, что у большинства пациентов выявление истинной причины отека нижних конечностей возможно без привлечения инструментальных диагностических методов. Ведущее значение в дифференциальной диагностике имеют анамнестические данные и результаты клинического осмотра. Сбор анамнеза и физикальных данных нужно проводить очень внимательно, не ограничиваясь простой констатацией факта наличия отека. Его локализация, время первой манифестации, ежедневная динамика и колебания объема конечности на протяжении предшествующих месяцев и даже лет могут дать практически всю информацию, необходимую для определения точного диагноза (табл. 2).
| Заболевание | Время появления и характер отека | Локализация отека | Дополнительные критерии |
| Острый тромбоз глубоких вен | Возникает при развитии тромбоза, носит нарастающий характер в первые дни и затем становится постоянным | Голень или голень + бедро(в зависимости от уровня тромбоза) | Отек развивается внезапно, сопровождается болями, поражение чаще одностороннее, варикозное расширение вен – редко |
| Хроническая венозная недостаточность | |||
| Варикозная болезнь | Во второй половине дня, преходящий | Окололодыжечная зона, нижняя треть голени | Характерно варикозное рас ширение вен, часто – двустороннее поражение |
| Посттромбофлебитическая болезнь | Постоянный | Голень или голень + бедро(в зависимости от уровня предшествовавшего тромбоза) | Варикозное расширение вен появляется спустя несколько лет от начала заболевания, поражение чаще односторонне |
| Лимфедема | Во второй половине дня (начальные стадии), впоследствии становится постоянным | Стопа и голень (бедро отекает при III–IV стадии заболевания) | Обычно одностороннее по ражение, варикозное расширение вен – редко |
| Флеболимфедема | Во второй половине дня, преходящий(постоянный только при ПТФБ) | Стопа и нижняя треть голени (при ПТФБ – может отекать вся конечность | Характерно варикозное расширение вен, трофические расстройства – часто, двустороннее поражение – часто |
| Остеоартикулярная патология | Появляется в остром периоде, впоследствии регрессирует | В области пораженного сустава | – Выраженный болевой синдром с ограничением движений в суставах, плоскостопие, Hallux valgus |
| Заболевания внутренних органов | Время появления отека зависит от выраженности основной патологии, отек постоянный | Дистальные отделы голени | Всегда двустороннее пора жжение, выраженные признаки основной патологии |
| Хроническая артериальная недостаточность | При критической ишемии, отек постоянный субфасциальный | Голень (никогда не отекает бедро) | Большинство пациентов мужчины, всегда имеются признаки артериальной ишемии |
| Идиопатические ортостатические отеки | В вертикальном положении, преходящий | Дистальные отделы голени | Отмечаются у женщин 20–30 лет |
Острый тромбоз глубоких вен
При острой тромботической обструкции венозного русла отек появляется внезапно, нередко на фоне полного здоровья. Пациенты отмечают, что за несколько часов конечность стала в объеме существенно больше, чем контралатеральная. В первые дни развитие отека имеет нарастающий характер, сопровождаясь распирающими болями в конечности, усилением венозного рисунка на бедре и в паховой области на стороне поражения. Через несколько недель отек становится постоянным и, хотя имеет тенденцию к регрессу, что связано с реканализацией тромботических масс и частичным восстановлением проходимости глубоких вен, полностью не исчезает практически никогда. Венозный тромбоз поражает, как правило, одну конечность. Очень часто отек охватывает одновременно голень и бедро – так называемый илиофеморальный венозный тромбоз. Достаточно редко отек отмечается на обеих нижних конечностях, что связано с нарастанием уровня тромбоза и переходом его в нижнюю полую вену.
Одним из наиболее распространенных врачебных заблуждений является отождествление глубокого венозного тромбоза и варикозного расширения вен. Вместе с тем сочетаются они не часто и изменения в поверхностных венах («вторичное варикозное расширение») развиваются спустя несколько лет после перенесенного острого тромбоза вместе с другими симптомами хронической венозной недостаточности.
Хроническая венозная недостаточность
Этот синдром развивается при варикозной или посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Несмотря на схожесть многих клинических симптомов, особенности проявления отечного синдрома при этих заболеваниях различны.
Варикозная болезнь, как правило, осложняется отеками конечностей у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Обязательным симптомом является наличие узловатой трансформации поверхностных вен, причем при варикозной болезни очень часто отмечается двустороннее поражение. Как правило, отек развивается только через несколько лет после появления первых варикозно измененных вен. Он появляется во второй половине дня, ближе к вечеру, локализуясь в окололодыжечной зоне и нижней трети голени. Отек имеет преходящий характер, т.е. полностью исчезает после ночного отдыха.
Посттромбофлебитической болезни свойственна совсем другая картина. Отек является первым симптомом заболевания, появляется в период острого венозного тромбоза и остается «пожизненным спутником» пациента. Только по прошествии нескольких лет развивается варикозная трансформация поверхностных вен. Отек при посттромбофлебитической болезни является постоянным и часто охватывает не только голень, но и бедро. Вместе с тем могут отмечаться и суточные колебания объема конечности – нарастание отека к вечеру и уменьшение его после отдыха.
Дополнительным критерием, отличающим отечный синдром при хронической венозной недостаточности является наличие трофических расстройств поверхностных тканей (гиперпигментация, липодерматосклероз, трофическая язва), которые никогда не встречаются при остром венозном тромбозе.
Лимфедема
Нарушения лимфатического оттока чаще всего встречаются у женщин (80–90%). Они могут носить врожденный характер (первичная лимфедема) и проявляются впервые, как правило, в детском, подростковом или молодом возрасте (до 35 лет). Вначале обычно отмечается преходящий характер отека, который появляется во второй половине дня на стопе и голени. В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают на несколько недель или даже месяцев. На поздних стадиях отек становится постоянным и может охватывать всю конечность. Характерен «подушкообразный» отек стопы. Варикозное расширение вен при первичной лимфедеме встречается редко.
Вторичная лимфедема чаще всего является следствием неоднократно перенесенных рожистых воспалений. При этом отек, как правило, появляется лишь после второго или третьего острого эпизода и, однажды развившись, сохраняется уже постоянно. Поскольку рожистое воспаление часто возникает у больных с хронической венозной недостаточностью, при вторичной лимфедеме постинфекционного генеза могут быть выявлены заметные признаки патологии венозной системы – варикозное расширение вен, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки.
Флеболимфедема
Некоторую сложность для проведения дифференциальной диагностики могут представлять случаи флеболимфедемы, когда сочетаются нарушения венозного и лимфатического оттока. Почти всегда первичной патологией при этом является хроническая венозная недостаточность, которая вызывает функциональную перегрузку (недостаточность) лимфатической системы, и поэтому отек носит типичные черты такового при лимфедеме. В этих ситуациях требуется особо тщательное изучение анамнеза заболевания и клинической картины. Как правило, отечный синдром возникает через много лет после начала варикозной или посттромбофлебитической болезни у пациентов, не обращавшихся долгое время к врачу или не получавших адекватного лечения. Многие больные отмечают, что при отсутствии физических нагрузок (выходные дни, отпуск) отек существенно регрессирует и в некоторых случаях исчезает вовсе. При возобновлении обычных бытовых или рабочих нагрузок отек появляется снова.
Остеоартикулярная патология
Отек при деформирующем остеоартрозе или реактивных полиартритах отличить достаточно просто. Он практически всегда является локальным и возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания, сочетаясь с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. После проведения курса лечения отек исчезает, хотя при длительном течении и частых обострениях деформация окружающих тканей («псевдоотек») становится постоянной. Характерным для больных с суставной причиной отека является наличие плоскостопия и вальгусной деформации стопы.
Заболевания внутренних органов
Тяжелая патология внутренних органов (недостаточность кровообращения, нефротический синдром) может приводить к появлению отека, который локализуется в дистальных отделах обеих (всегда!) конечностей. Вместе с тем выраженность клинических признаков основной патологии (одышка, олигурия и др.) практически никогда не оставляет сомнений в природе отечного синдрома.
Хроническая артериальная недостаточность
Нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей могут сопровождаться отеком только при критической ишемии. Характерным является субфасциальный характер отека, который затрагивает только мышечный массив голени. Подавляющее большинство пациентов составляют мужчины с предшествующим длительным анамнезом хронической артериальной недостаточности (перемежающаяся хромота, ночные ишемические боли и др.). При осмотре обращают на себя внимание бледность и похолодание кожных покровов, снижение оволосения пораженной конечности, отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий (берцовых, подколенной, бедренной).
Идиопатические ортостатические отеки
Одной из редких, но сложных для диагностики форм отечного синдрома являются идиопатические ортостатические отеки. Они встречаются только у молодых (20–30 лет) женщин и появляются в вертикальном положении в дистальных отделах голени. Даже в специализированной научной литературе идиопатические отеки совсем недавно стали темой для обсуждения, поэтому неудивительно, что при обращении к врачу общего профиля наиболее частым диагнозом у таких пациенток является хроническая венозная недостаточность. Между тем тщательное физикальное и инструментальное обследование не выявляет у этих пациенток никаких признаков патологии венозной или лимфатической системы. В настоящее время высказывается предположение, что возможной причиной таких отеков являются нарушения капиллярной проницаемости в результате колебаний гормонального фона, однако эта теория еще требует своего подтверждения.
Инструментальная диагностика
Необходимость в привлечении средств инструментальной диагностики для дифференциации причин отечного синдрома возникает, как правило, при неоднозначной клинической картине. Чаще всего это обусловлено сочетанием заболеваний, каждое из которых может сопровождаться отеками нижних конечностей. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой и радионуклидной визуализации венозного и лимфатического русла.
Ультразвуковые допплерография и дуплексное ангиосканирование позволяют с высокой точностью определить состояние венозной системы и выявить острое тромботическое поражение или хроническую патологию вен. Помимо этого, при УЗ-сканировании по характеру изменений подкожной клетчатки можно судить о причине отека. Для лимфедемы характерна визуализация «каналов», заполненных межтканевой жидкостью. При хронической венозной недостаточности сканографическую картину подкожной жировой клетчатки можно сравнить со «снежной бурей».
Радионуклидные методы исследования (флебо- или лимфосцинтиграфия) для дифференциальной диагностики используют прежде всего в случаях флеболимфедемы. Их данные дополняют полученную ранее информацию и помогают установить, патология какой системы (венозной или лимфатической) играет ведущую роль в генезе отечного синдрома.
Если клиническое и инструментальное обследование указывает на интактность венозной и лимфатической системы, необходимо дополнительное исследование функции сердца, печени, почек, опорно-двигательного аппарата.
В заключение необходимо сказать, что залогом точного определения причины отечного синдрома являются тщательный сбор анамнеза, взвешенная оценка клинических симптомов и оправданное применение инструментальных диагностических методов. Именно корректно проведенная дифференциальная диагностика обеспечивает своевременное назначение этиотропных и патогенетических средств терапии выявленного заболевания.
источник
Дифференциальная диагностика отеков нижних конечностей
Развитие отечного синдрома может являться как следствием заболеваний сосудистого русла или опорно-двигательного аппарата нижних конечностей, так и проявлением ряда внутренних болезней. Эти заболевания и патологические состояния хорошо знакомы как участковым терапевтам, так и врачам специализированных стационаров:
1) острые нарушения венозного кровообращения (тромбоз глубоких вен);
2) хроническая венозная недостаточность;
3) лимфедема;
4) хроническая артериальная недостаточность;
5) недостаточность кровообращения (ИБС, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце);
6) патология почек (острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатии беременных);
7) патология печени (цирроз, рак);
8) остеоартикулярная патология (деформирующий остеоартроз, реактивные полиартриты);
9) идиопатические ортостатические отеки.
Очень редкими причинами отечного синдрома могут быть венозные дисплазии и состояния, сопровождающиеся гипопротеинемией.
При анализе частоты встречаемости отеков нижних конечностей различного генеза мы столкнулись с весьма любопытной ситуацией. Прежде всего следует отметить, что наши данные были получены при обследовании пациентов Московского городского флебологического центра, расположенного на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова Москвы. Как наиболее крупный и хорошо оснащенный центр для большинства лечебно-профилактических учреждений является своего рода последней инстанцией в определении диагноза и тактики лечения пациентов с заболеваниями вен конечностей. Мы провели обследование 73 больных, которые предъявляли жалобы на отек нижних конечностей и в связи с этим были направлены в центр с диагнозом «тромбоз глубоких вен». Этот диагноз был подтвержден только в 16,4% случаев (12 пациентов)! Хроническая венозная недостаточность была выявлена у 21,9%, лимфедема – у 8,2% пациентов. В 11% наблюдений было выявлено сочетание венозной недостаточности и нарушений лимфооттока. Но особого внимания заслуживает тот факт, что чаще всего причиной отечного синдрома являлась патология суставов – 32,9% наблюдений (т.е. в каждом третьем случае!). Помимо этого, у нескольких больных в качестве причин отечного синдрома были выявлены недостаточность кровообращения и заболевание почек (табл. 1). В анализируемую группу мы не включили 3 пациентов с ожирением III–IV степени, увеличение объема конечностей у которых врачами поликлинического звена также было расценено как отек.
Безусловно, сложившаяся ситуация требует разрешения, поскольку большинство этих пациентов могли быть своевременно направлены к соответствующим специалистам для получения адекватного лечения, минуя «лишнее» посещение флеболога. В связи с этим особую важность приобретает правильное определение возможной причины отека врачом, к которому пациент впервые обратился с подобной жалобой.
Эту задачу нельзя назвать очень сложной, тем более, что у большинства пациентов выявление истинной причины отека нижних конечностей возможно без привлечения инструментальных диагностических методов. Ведущее значение в дифференциальной диагностике имеют анамнестические данные и результаты клинического осмотра. Сбор анамнеза и физикальных данных нужно проводить очень внимательно, не ограничиваясь простой констатацией факта наличия отека. Его локализация, время первой манифестации, ежедневная динамика и колебания объема конечности на протяжении предшествующих месяцев и даже лет могут дать практически всю информацию, необходимую для определения точного диагноза (табл. 2).
| Заболевание | Время появления и характер отека | Локализация отека | Дополнительные критерии |
| Острый тромбоз глубоких вен | Возникает при развитии тромбоза, носит нарастающий характер в первые дни и затем становится постоянным | Голень или голень + бедро(в зависимости от уровня тромбоза) | Отек развивается внезапно, сопровождается болями, поражение чаще одностороннее, варикозное расширение вен – редко |
| Хроническая венозная недостаточность | |||
| Варикозная болезнь | Во второй половине дня, преходящий | Окололодыжечная зона, нижняя треть голени | Характерно варикозное рас ширение вен, часто – двустороннее поражение |
| Посттромбофлебитическая болезнь | Постоянный | Голень или голень + бедро(в зависимости от уровня предшествовавшего тромбоза) | Варикозное расширение вен появляется спустя несколько лет от начала заболевания, поражение чаще односторонне |
| Лимфедема | Во второй половине дня (начальные стадии), впоследствии становится постоянным | Стопа и голень (бедро отекает при III–IV стадии заболевания) | Обычно одностороннее по ражение, варикозное расширение вен – редко |
| Флеболимфедема | Во второй половине дня, преходящий(постоянный только при ПТФБ) | Стопа и нижняя треть голени (при ПТФБ – может отекать вся конечность | Характерно варикозное расширение вен, трофические расстройства – часто, двустороннее поражение – часто |
| Остеоартикулярная патология | Появляется в остром периоде, впоследствии регрессирует | В области пораженного сустава | – Выраженный болевой синдром с ограничением движений в суставах, плоскостопие, Hallux valgus |
| Заболевания внутренних органов | Время появления отека зависит от выраженности основной патологии, отек постоянный | Дистальные отделы голени | Всегда двустороннее пора жжение, выраженные признаки основной патологии |
| Хроническая артериальная недостаточность | При критической ишемии, отек постоянный субфасциальный | Голень (никогда не отекает бедро) | Большинство пациентов мужчины, всегда имеются признаки артериальной ишемии |
| Идиопатические ортостатические отеки | В вертикальном положении, преходящий | Дистальные отделы голени | Отмечаются у женщин 20–30 лет |
Острый тромбоз глубоких вен
При острой тромботической обструкции венозного русла отек появляется внезапно, нередко на фоне полного здоровья. Пациенты отмечают, что за несколько часов конечность стала в объеме существенно больше, чем контралатеральная. В первые дни развитие отека имеет нарастающий характер, сопровождаясь распирающими болями в конечности, усилением венозного рисунка на бедре и в паховой области на стороне поражения. Через несколько недель отек становится постоянным и, хотя имеет тенденцию к регрессу, что связано с реканализацией тромботических масс и частичным восстановлением проходимости глубоких вен, полностью не исчезает практически никогда. Венозный тромбоз поражает, как правило, одну конечность. Очень часто отек охватывает одновременно голень и бедро – так называемый илиофеморальный венозный тромбоз. Достаточно редко отек отмечается на обеих нижних конечностях, что связано с нарастанием уровня тромбоза и переходом его в нижнюю полую вену.
Одним из наиболее распространенных врачебных заблуждений является отождествление глубокого венозного тромбоза и варикозного расширения вен. Вместе с тем сочетаются они не часто и изменения в поверхностных венах («вторичное варикозное расширение») развиваются спустя несколько лет после перенесенного острого тромбоза вместе с другими симптомами хронической венозной недостаточности.
Хроническая венозная недостаточность
Этот синдром развивается при варикозной или посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Несмотря на схожесть многих клинических симптомов, особенности проявления отечного синдрома при этих заболеваниях различны.
Варикозная болезнь, как правило, осложняется отеками конечностей у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Обязательным симптомом является наличие узловатой трансформации поверхностных вен, причем при варикозной болезни очень часто отмечается двустороннее поражение. Как правило, отек развивается только через несколько лет после появления первых варикозно измененных вен. Он появляется во второй половине дня, ближе к вечеру, локализуясь в окололодыжечной зоне и нижней трети голени. Отек имеет преходящий характер, т.е. полностью исчезает после ночного отдыха.
Посттромбофлебитической болезни свойственна совсем другая картина. Отек является первым симптомом заболевания, появляется в период острого венозного тромбоза и остается «пожизненным спутником» пациента. Только по прошествии нескольких лет развивается варикозная трансформация поверхностных вен. Отек при посттромбофлебитической болезни является постоянным и часто охватывает не только голень, но и бедро. Вместе с тем могут отмечаться и суточные колебания объема конечности – нарастание отека к вечеру и уменьшение его после отдыха.
Дополнительным критерием, отличающим отечный синдром при хронической венозной недостаточности является наличие трофических расстройств поверхностных тканей (гиперпигментация, липодерматосклероз, трофическая язва), которые никогда не встречаются при остром венозном тромбозе.
Лимфедема
Нарушения лимфатического оттока чаще всего встречаются у женщин (80–90%). Они могут носить врожденный характер (первичная лимфедема) и проявляются впервые, как правило, в детском, подростковом или молодом возрасте (до 35 лет). Вначале обычно отмечается преходящий характер отека, который появляется во второй половине дня на стопе и голени. В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают на несколько недель или даже месяцев. На поздних стадиях отек становится постоянным и может охватывать всю конечность. Характерен «подушкообразный» отек стопы. Варикозное расширение вен при первичной лимфедеме встречается редко.
Вторичная лимфедема чаще всего является следствием неоднократно перенесенных рожистых воспалений. При этом отек, как правило, появляется лишь после второго или третьего острого эпизода и, однажды развившись, сохраняется уже постоянно. Поскольку рожистое воспаление часто возникает у больных с хронической венозной недостаточностью, при вторичной лимфедеме постинфекционного генеза могут быть выявлены заметные признаки патологии венозной системы – варикозное расширение вен, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки.
Флеболимфедема
Некоторую сложность для проведения дифференциальной диагностики могут представлять случаи флеболимфедемы, когда сочетаются нарушения венозного и лимфатического оттока. Почти всегда первичной патологией при этом является хроническая венозная недостаточность, которая вызывает функциональную перегрузку (недостаточность) лимфатической системы, и поэтому отек носит типичные черты такового при лимфедеме. В этих ситуациях требуется особо тщательное изучение анамнеза заболевания и клинической картины. Как правило, отечный синдром возникает через много лет после начала варикозной или посттромбофлебитической болезни у пациентов, не обращавшихся долгое время к врачу или не получавших адекватного лечения. Многие больные отмечают, что при отсутствии физических нагрузок (выходные дни, отпуск) отек существенно регрессирует и в некоторых случаях исчезает вовсе. При возобновлении обычных бытовых или рабочих нагрузок отек появляется снова.
Остеоартикулярная патология
Отек при деформирующем остеоартрозе или реактивных полиартритах отличить достаточно просто. Он практически всегда является локальным и возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания, сочетаясь с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. После проведения курса лечения отек исчезает, хотя при длительном течении и частых обострениях деформация окружающих тканей («псевдоотек») становится постоянной. Характерным для больных с суставной причиной отека является наличие плоскостопия и вальгусной деформации стопы.
Заболевания внутренних органов
Тяжелая патология внутренних органов (недостаточность кровообращения, нефротический синдром) может приводить к появлению отека, который локализуется в дистальных отделах обеих (всегда!) конечностей. Вместе с тем выраженность клинических признаков основной патологии (одышка, олигурия и др.) практически никогда не оставляет сомнений в природе отечного синдрома.
Хроническая артериальная недостаточность
Нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей могут сопровождаться отеком только при критической ишемии. Характерным является субфасциальный характер отека, который затрагивает только мышечный массив голени. Подавляющее большинство пациентов составляют мужчины с предшествующим длительным анамнезом хронической артериальной недостаточности (перемежающаяся хромота, ночные ишемические боли и др.). При осмотре обращают на себя внимание бледность и похолодание кожных покровов, снижение оволосения пораженной конечности, отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий (берцовых, подколенной, бедренной).
Идиопатические ортостатические отеки
Одной из редких, но сложных для диагностики форм отечного синдрома являются идиопатические ортостатические отеки. Они встречаются только у молодых (20–30 лет) женщин и появляются в вертикальном положении в дистальных отделах голени. Даже в специализированной научной литературе идиопатические отеки совсем недавно стали темой для обсуждения, поэтому неудивительно, что при обращении к врачу общего профиля наиболее частым диагнозом у таких пациенток является хроническая венозная недостаточность. Между тем тщательное физикальное и инструментальное обследование не выявляет у этих пациенток никаких признаков патологии венозной или лимфатической системы. В настоящее время высказывается предположение, что возможной причиной таких отеков являются нарушения капиллярной проницаемости в результате колебаний гормонального фона, однако эта теория еще требует своего подтверждения.
Инструментальная диагностика
Необходимость в привлечении средств инструментальной диагностики для дифференциации причин отечного синдрома возникает, как правило, при неоднозначной клинической картине. Чаще всего это обусловлено сочетанием заболеваний, каждое из которых может сопровождаться отеками нижних конечностей. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой и радионуклидной визуализации венозного и лимфатического русла.
Ультразвуковые допплерография и дуплексное ангиосканирование позволяют с высокой точностью определить состояние венозной системы и выявить острое тромботическое поражение или хроническую патологию вен. Помимо этого, при УЗ-сканировании по характеру изменений подкожной клетчатки можно судить о причине отека. Для лимфедемы характерна визуализация «каналов», заполненных межтканевой жидкостью. При хронической венозной недостаточности сканографическую картину подкожной жировой клетчатки можно сравнить со «снежной бурей».
Радионуклидные методы исследования (флебо- или лимфосцинтиграфия) для дифференциальной диагностики используют прежде всего в случаях флеболимфедемы. Их данные дополняют полученную ранее информацию и помогают установить, патология какой системы (венозной или лимфатической) играет ведущую роль в генезе отечного синдрома.
Если клиническое и инструментальное обследование указывает на интактность венозной и лимфатической системы, необходимо дополнительное исследование функции сердца, печени, почек, опорно-двигательного аппарата.
В заключение необходимо сказать, что залогом точного определения причины отечного синдрома являются тщательный сбор анамнеза, взвешенная оценка клинических симптомов и оправданное применение инструментальных диагностических методов. Именно корректно проведенная дифференциальная диагностика обеспечивает своевременное назначение этиотропных и патогенетических средств терапии выявленного заболевания.
источник
Дифференциальная диагностика отёков
Ты можешь знать много болезней, при которых развиваются те или иные симптомы, но если ты неспособен дифференцировать их на практике, то клиницистом ты будешь неважным. А уметь это должны не только терапевты, но и хирурги. Думаю, у тебя не осталось сомнений в необходимости прочтения статьи, поэтому без излишней прелюдии и сложных объяснений приступим к разбору отёков.
Итак, что такое отёк? Это задержка жидкости в межклеточных пространствах. Жидкость эта, как правило, содержит воду, электролиты и немного белка. Она пропотевает из сосудов. Наличие отеков почти всегда указывает на развитие патологии. Только у беременных на поздних сроках могут наблюдаться физиологические отёки — и то только на лодыжках.
При каких состояниях развиваются отеки?
1. Сердечная недостаточность
2. Заболевания почек
3. Заболевания печени
4. Отеки беременных
5. Циклические отеки
6. Отеки, связанные с нарушением венозного оттока
7. Отеки, связанные с нарушением лимфатического оттока
8. Ортостатический отек
9. Суставной отек
10. Отеки медикаментозного генеза
11. Заболевания ЖКТ и алиментарные факторы
Этиология и патогенез
Теперь быстро пробежимся по патогенезу каждого из перечисленных состояний, это поможет нам понять (а не зубрить) детальную клинику заболеваний, при которых они встречаются.
Сердечная недостаточность бывает острой и хронической. Острая СН развивается быстро, характеризуется артериальной гипотензией, тахикардией, бледностью и потливостью кожи и сопряжен с риском развития кардиогенного шока. Наиболее частой причиной КШ является обширный инфаркт миокарда. Отеки здесь играют не ключевую роль, поэтому подробно рассматривать ОСН в этой статье мы не будем.
Нас больше интересует хроническая сердечная недостаточность. Развивается она при ИБС, кардиомиопатиях, системных заболеваниях соединительной ткани, атеросклерозе, врожденных и приобретенных пороках сердца и огромном множестве других заболеваний. Но всех их объединяет одно — патогенез развития отеков. При ХСН постепенно нарушается сократительная функция сердца, в результате чего оно неспособно перекачивать кровь в необходимом объеме. При правосторонней ХСН кровь не «идет» в малый круг и задерживается в большом круге кровообращения, проявляясь отеком нижних конечностей, гепатомегалией, болезненностью в правом подреберье, асцитом, гидротораксом, у мужчин — отеком мошонки. Кожа над отеками синяя, так как кровь бедна кислородом и богата углекислым газом. Поражение левых отделов сердца приводит к отеку легких, вследствие чего выслушиваются хрипы, больной принимает вынужденное положение (приподнятая головная часть), наблюдается тяжелая одышка. Это состояние представляет опасность для жизни пациента и требует срочного лечения.
Заболевания почек, характеризующиеся потерей большого количества белка с мочой, приводят к гипоонкотическим отекам. Главную роль в поддержании онкотического давления играют альбумины (так как они гидрофильны), и они же первыми теряются организмом при почечной недостаточности (потому что они небольшого размера). Отеки появляются на участках с рыхлой подкожной клетчаткой: веки, наружные половые органы, живот; кожа над ними — теплая и бледная. В тяжелых случаях может развиться анасарка. Наиболее частой причиной отеков почечного генеза являются острые и хронические гломерулонефриты.
Печень осуществляет белоксинтезирующую функцию, поэтому различные циррозы, острые гепатиты и обострение хронических гепатитов приводят к гипопротеинемии и гипоонкотическим отекам.
Суставные отеки возникают только в области сустава, то есть они локальные. Выявляются при множестве системных и суставных заболеваний: ревматоидный артрит, реактивный артрит, артрит при СКВ, псориазе и т. д. Пациенты могут жаловаться на утреннюю скованость в суставах.
У беременных небольшие отеки лодыжек на поздних сроках считаются нормой, а вот если припухлость наблюдается на голенях и бедрах, можно предположить водно-электролитный дисбаланс.
Циклические отеки. Многие слышали о ПМС (предменструальном синдроме). В основе изменений в самочувствии женщин лежат циклические гормональные изменения. При относительной недостаточности прогестерона развиваются небольшие отеки, как следствие наблюдается небольшая припухлость голеней и стоп, головокружение, головные боли, раздражительность.
Венозный отток нарушается при острых и хронических заболеваниях вен. Хронической патологией является варикозное расширение вен нижних конечностей.
Чаще выявляется у женской половины населения после родов и в менопаузе, что связано с гормональными изменениями. Причиной болезни является слабость клапанов между глубокими и поверхностными венами, кровь через перфорантные вены перетекает в поверхностные вены из-за действующей на нее силы тяжести. Заболевание прогрессирует постепенно. На ранних стадиях наблюдаются ноющие боли, чувство тяжести в ногах, быстрое утомление при ходьбе или стоянии, ночные судороги, зуд; позже присоединяются трофические язвы, из-за постоянных отеков подкожная клетчатка уплотняется. Варикозное расширение вен, как правило, наблюдается на обеих ногах, но степень выраженности проявлений может различаться.
Тромбоз глубоких вен голеней. Больная конечность резко отличается от здоровой. В зависимости от течения (острое или хроническое) нарастают отеки, появляются боли в икроножной мышце при ходьбе, пальпации, температура кожи над отеками повышена.
Ортостатические отеки возникают при длительном нахождении в одном положении. Поэтому если предстоит долгая поездка на авто, то лучше делать частые остановки и разминаться. Это состояние не требует лечения.
Отеки, связанные с нарушением лимфатического оттока возникают как результат врожденных и приобретенных заболеваний лимфатической системы. При врожденных аплазиях лимфатических капилляров отеки расположены симметрично на голенях и бедрах, кожа в этой зоне бледная с трофическими поражениями — лимфедемой. Совсем другие симптомы указывают на поражение коллекторов. При ней одна нога становится в несколько раз толще другой, кожа изменяется стадийно — от лимфедемы до тотального фиброза тканей. Эта патологии называется слоновостью. Приобретенные нарушения лимфатического оттока наблюдаются при лимфангите, который может перейти во вторичную слоновость. Лимфангиит характеризуется лихорадкой, слабостью, местно — краснотой (сетчатой или в виде полос), припухлостью, гипертермией.
Медикаментозные отеки могут возникнуть вследствие приема следующих групп препаратов: минералкортикостероидов, кортикостероидов, НПВС, андрогенов, эстрогена, блокаторов кальциевых каналов и др.
При таких заболеваниях ЖКТ, как хронический гастрит, энтерит, колит, кишечная лимфангиэктазия (экссудативная энтеропатия), спру, нарушено расщепление белков или всасывание аминокислот.
При недостаточном потреблении белков могут развиться «голодные» отеки. В наше время они встречаются редко (в военное время и у веганов). Отеки при кахексии — при онкологических и инфекционных болезнях.
Идиопатические отеки возникают у женщин средних лет. Полиэтиологичны (гормональные сдвиги, стресс, беременность в анамнезе). Сумма этих факторов приводит к центральной дизрегуляции водно-солевого обмена. Утром отеки более выражены на верхних конечностях и лице, вечером они «спускаются» на нижние конечности. Задержка жидкости чередуется с периодами обильного мочеотделения. Дифференцируют этот вид отеков только методом исключения выше перечисленных причин.
Мы кратко повторили этиологию и патогенез отеков, немного затронули клинику. Сейчас мы проведем их дифференциальную диагностику, и Хаус будет нервно курить в сторонке.
Дифдиагностика
Итак, из 11 видов отеков мы можем сразу исключить ортостатический отек, так как он не требует лечения и быстро проходит. Почти то же самое делаем при циклических отеках: применяем выжидательную тактику, только подольше. Ведь если пациентка предъявляет и другие жалобы на предменструальный синдром, то возможно с ним же связаны и отеки. Но, вообще, пусть идет к гинекологу. Выраженный ПМС может указывать на гинекологическую патологию. Далее, отек беременных. Как и договорились, если опухли лодыжки, то не лечим. Если в анализах мочи не выявится почечная патология, будем контролировать водно-солевой баланс. Обширные отеки, протеинурия и прочие «почечные радости» — отправляем к акушерам-гинекологам и нефрологам.
Разберемся с суставными отеками. Если у пациента в анамнезе СКВ, псориаз и всякие другие системные болезни соединительной ткани, то пусть сдает общий анализ мочи и идет к ревматологу. К нему же нужно идти, если опухли, перегрелись, гиперемировались только суставы.
Отеки (как правило асцит) при заболеваниях печени развиваются только в далеко зашедших случаях. Большинству пациентов уже известно о наличии у них цирроза и гепатита. И на печеночную этиологию указывают другие клинические симптомы. При гепатитах — это лихорадка в период обострений, геморрагический и диспепсический синдром, гепатоспленомегалия, иногда желтуха. При циррозах — желтуха, гигантские размеры печени, «голова медузы» (редко), геморррагии, диспепсии и прочее.
Отеки при сердечной и почечной недостаточности различаются цветом, температурой, локализацией, зависимостью от положения тела и времени суток, консистенцией, наличием одышки, возможностью развития трофических изменений. Теперь по порядку.
При сердечной недостаточности: кожа над отеками синяя, холодная, припухлость распространяется снизу вверх, у ходячих больных больше выражена на ногах, у лежачих — на пояснице, нарастают к вечеру, тестоватой консистенцией, при надавливании ямка долго не проходит, наблюдается одышка, впоследствии развиваются трофические язвы, дерматиты и пр.
При почечной недостаточности: кожа надо отеками бледная и теплая, припухлость выражена на участках с выраженной подкожной клетчаткой (веки, живот, половые органы), нет зависимости от положения тела, утром отеки выражены сильнее, чем вечером; припухлости мягкие и подвижные, одышки нет, трофические нарушения не развиваются.
Осталось продифференцировать отеки при нарушениях венозного и лимфатического оттока.
Варикозную болезнь вен нижних конечностей нетрудно выявить: она почти у всех женщин старше 40, иногда и младше;над поверхностью кожи выступают расширенные венозные узелки неправильной формы, клиника «уставших ног», отеки, исчезающие к утру. Хирурги проводят пробу Тренделенбурга-Троянова, Претта и др.
Отек при варикозном расширении вен
Слоновость вы точно не перепутаете с венозной недостаточностью — одна нога в разы толще другой, на ней висят мешковатые бугры, разделенные глубокими складками. На ранних стадиях кожа бледная или нормальной окраски.
Врожденная аплазия лимфатических капилляров и варикозное расширение вен. Оба заболевания характеризуются отеками, но кожа над ними разного цвета: при первом — бледная или нормальной окраски, при втором над поверхностью кожи возвышаются извитые синие вены. Также лимфостаз проявляется в раннем возрасте и часто сочетается с другими пороками развития, варикоз — в возрасте старше 40 лет, При варикозе часты дерматиты и трофические язвы, а при лимфостазе образуются бугры в ПЖК.
Лимфангит и ТГВ. Лимфангит проявляется гиперемией по ходу воспаленных сосудов в виде сетки или полосы в зависимости от строения воспаленного сосуда, а ТГВ — синюшностью над тяжистой плотной веной и вокруг нее. При ТГВ наблюдается болезненность при ходьбе и глубокой пальпации голени, то есть мышечные боли, а при лимфангите — болезненность по ходу воспаленного лимфатического сосуда.
Мы разобрали одну из важнейших клинических тем и повторили патогенез и симптоматику многих заболеваний. Теперь доктор Хаус нервно курит в сторонке.
Источники: Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней
Хили П.М., Джекобсон Э.Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней
источник